 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Социально-этические дилеммы вакцинопрофилактикиТекст к.б.н. Г. П. Червонской, а также точки зрения различных специалистов (биологов, врачей), солидаризирующихся с основным содержанием доклада, несомненно, заслуживают самого пристального внимания, компетентной научной экспертизы поднимаемых в них вопросов и широкого общественного обсуждения. Проблемы вакцинирования населения характеризуются следующими, с нашей точки зрения, специфическими особенностями. Во-первых, огромной социальной значимостью иммунизации как давно признанного метода профилактики опасных инфекционных болезней, применение которого сопряжено со многими открытыми до сих пор научными вопросами. Во-вторых, решение этих вопросов требует, как правило, комплексного, междисциплинарного подхода, предполагающего попутное обсуждение возникающих здесь методологических затруднений и сомнений. В-третьих, практика вакцинирования во всех странах является частью государственной политики в области здравоохранения, в определении которой сочетаются максимальное использование собственного научного потенциала в каждой стране и учёт соответствующего опыта других стран, и рекомендаций авторитетных международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ и др.). В-четвёртых, в последние два десятилетия междисциплинарный характер проблем вакцинирования обнаружил ещё один аспект - биоэтический, в контексте которого эта медицинская практика рассматривается, прежде всего, с точки зрения уважения автономии личности пациента, ценности его прав. Это последнее обстоятельство и определило, почему мы, члены Национального комитета по биоэтике, также решились сформулировать свою позицию относительно сложившейся практики вакцинирования населения в нашей стране. Иммунизация есть не только наиболее действенное, но и экономически эффективное средство предупреждения инфекционных болезней в современной медицине. Не случайно, широкомасштабное применение в 1959 году пероральной полиомиелитной вакцины в нашей стране стало началом решительной борьбы с этой болезнью во всем мире (США этому примеру последовали в 1960-1961 гг.). Давая высокую оценку этой отечественной вакцине, Г. П. Червонская оправданно видит далее начало едва ли не всех научных, социальных и морально-этических проблем иммунизации в качестве (соответствии стандартам) используемых вакцин. В связи с этим приведём, конечно же, хорошо известный специалистам пример из истории создания и применения полиомиелитной вакцины. Необходимость строжайшего соблюдения технологии производства вакцин была продемонстрирована сразу после получения разрешения на выпуск инактивированной (убитой) вакцины Д. Солка в 1955 г.: в нескольких партиях вакцины вирус остался живым, что стало причиной развития полиомиелита у реципиентов и их контактов. Согласно тексту Г. П. Червонской, применяемая в течение многих лет отечественная вакцина АКДС не просто не отвечает соответствующим стандартам, но содержит недопустимые токсические компоненты и все ещё не изучена на иммуногенность (в связи с этим, представляет некоторый - а, может быть, большой - интерес следующая информация: "Сотрудники лаборатории биомедицинских технологий Московской Медицинской академии им. И. М. Сеченова впервые в товарных количествах получили сверхчистую вакцину для профилактики дифтерии и столбняка" - Медицинская газета, 1993, 22 дек.). Разумеется, мы отдаём себе отчет в том, что неспециалисты в данной области не могут быть арбитрами в решении вопроса, требующего самой высокой научной компетентности. Но уже сама по себе такая постановка вопроса к.б.н. Г. П. Червонской требует незамедлительного на него ответа. В самом деле, трудно найти другое, сравнимое с вакцинами, медицинское средство, плановому воздействию которого подвергалось бы большее число людей. Учитывая давность спора о качестве вакцины АКДС, присутствие в нём очевидных ведомственных интересов и личных пристрастий отдельных специалистов, необходимо, с нашей точки зрения, для разрешения этого спора создание независимой экспертной группы, желательно - с приглашением авторитетных зарубежных специалистов. Ответ на вопрос о качестве вакцины АКДС необходимо дать в любом случае. Если права Г. П. Червонская, то, наконец-то, надо прекратить этот затянувшийся преступный "эксперимент на людях", прежде всего - миллионах наших детей. (Т.о., необходимо незамедлительно восстановить право на жизнь, право на охрану здоровья каждого из нас). Если правы её оппоненты, то они обязаны дать компетентный ответ миллионам наших сограждан, читателям "Комсомольской правды", "Совершенно секретно", "Новой ежедневной газеты", "Московских новостей", "Российской газеты", "Курантов", "Столицы" и др. изданий, опубликовавших некоторые материалы данного доклада Г. П. Червонской и, конечно, её "бьющие в набат" суждения и заявления (т.е., ответ нужен хотя бы в целях защиты права на охрану психического здоровья наших сограждан). Следующий исключительно важный вопрос, поставленный Г. П. Червонской, касается эпидемиологического аспекта и связанного с этим последним - выбора той или другой стратегии, государственной политики в осуществлении планируемой искусственной иммунизации населения. С нашей точки зрения, ключевым моментом при обсуждении государственной политики вакцинации населения в нашей стране следует считать постоянные ссылки и Г. П. Червонской, и её оппонентов на соответствующие "рекомендации ВОЗ". Положение, что ВОЗ не даёт универсальных схем иммунизации, представляется нам азбучной истиной, ибо эти схемы разрабатываются на национальном, а то и региональном уровне с учетом биологической активности используемых вакцин, местной эпидемиологической ситуации, структуры и ресурсов здравоохранения, а также психосоциальных факторов. Надеемся, что в таком общем виде приведённое положение известно всем, кто определяет политику вакцинации в нашей стране. Но ведь суть дела лежит гораздо глубже. Мало помнить постоянные предупреждения экспертов ВОЗ, что универсальной, идеальной схемы вакцинации не может быть, но, разрабатывая национальную стратегию иммунизации, необходимо активно владеть исходным научным материалом, на основе которого ВОЗ дает свои "рекомендации". Мы не сомневаемся, что в нашей стране есть специалисты, профессионально мыслящие на таком уровне, но ведь определяют практическую политику совсем другие люди. И это нормально, поскольку научная и управленческая (тем более государственная) деятельность одинаково требуют разного профессионализма. Но в связи с этим возникает естественный вопрос: имеется ли у нас компетентный научный орган, аналогичный, например, Консультативному комитету по практике иммунизации в США? Что проблемы стратегии иммунизации имеют фундаментально-научное содержание, а решение их может быть различным с учетом фактора времени, проиллюстрируем, опять сославшись на опыт США. Определяя в 1980 году стратегию борьбы с полиомиелитом и, исходя из охвата к тому времени вакцинацией 60-70% населения, там рекомендовали именно пероральную полиомиелитную вакцину. Однако, далее американские ученые подчеркивали, что спустя 5 лет (или даже ранее) - при условии охвата вакцинацией 90% населения - эти рекомендации необходимо пересмотреть. Пусть компетентные специалисты определят, права ли Г. П. Червонская, когда утверждает, что стратегия вакцинации в нашей стране всего лишь сводится к формальному "охвату" населения прививками, когда фетишистски бюрократическая трактовка самого этого понятия "охват" оборачивается недооценкой многих других аспектов борьбы с инфекционными болезнями и оправдывает неграмотную тактику проведения самой вакцинации (когда не учитывается иммунный статус вакцинированных и т д.). Однако, разве невозможна профессионально-грамотная трактовка понятия "охват населения" в деле вакцинации? Разве не правы по-прежнему авторы следующего заявления: "Основной принцип любой программы иммунизации - обеспечить детям первого года жизни защиту до того, как риск заболевания станет высоким" - это мнение проф. F. Marc La Force из Университета штата Колорадо, США; д-ра R. H. Henderson - директора Расширенной программы иммунизации, ВОЗ и д-ра J. Keja - медицинского специалиста вышеназванной программы? ("Всемирный форум здравоохранения", 1988 г., т. 8, № 2, с. 73)? Каковы действительные итоги и уроки этой Расширенной программы иммунизации ВОЗ (намеченной в 1974 г.), согласно которой планировалось к 1990 г. провести вакцинацию всего детского населения земного шара против 6 инфекций (кори, дифтерии, полиомиелита, коклюша, столбняка и туберкулёза)? Каковы резоны точки зрения несомненно компетентного специалиста, когда он заявлял, что с помощью иммунизации корь и полиомиелит можно полностью ликвидировать теоретически, а дифтерию и коклюш - практически (мнение М. Рэя - проф. инфекционной и тропической патологии в Клермон-Ферран, Франция, автора книги "Vaccinations", 1980 г., "Курьер ЮНЕСКО", 1987, сент., c. 13)? Во всяком случае, акценты при освещении проблем вакцинации только на критике "политики охвата населения" легко вступают в противоречие с такими, например, фактами, как этот: "В Швеции и Финляндии паралитический полиомиелит был полностью ликвидирован в результате осуществления программы иммунизации несколькими дозами инактивированной вакцины; программой было охвачено почти 100% детского населения" ("Всемирный форум здравоохранения", 1984 г., т. 4, № 3, с. 74)? Профессионально-грамотное осуществление вакцинации, конечно же, требует учитывать медицинские противопоказания к применению тех или других вакцин. Опять оставляя специалистам собственно медико-клинические аспекты данной темы, обратим внимание на саму эту в корне противоречивую ситуацию, и которой здесь сталкивается врач. С одной стороны, являясь представителем научной медицины, он вынужден придерживаться доктрины максимально большого "охвата прививками" (хотя бы детского населения), а с другой - памятуя об этической заповеди "Прежде всего - не навреди'", он обязан учитывать все возможные медицинские противопоказания и, тем самым, всемерно суживать круг вакцинируемых. Речь идёт о подлинно драматической стороне врачевания, поскольку эпидемиологические истины имеют вероятностно-статистический характер и прямо не могут быть руководством при выборе решения, касающегося судьбы данного конкретного пациента. Поиск оптимальных стратегий для разрешения данной проблемной ситуации - вот конкретное направление для междисциплинарного диалога заинтересованных в нём "узких специалистов". Эти оптимальные стратегии должны вырабатываться с учетом состояния массового сознания населения (отдельных его групп), на которое в современных условиях оказывают сильное влияние средства массовой информации. Здесь мы хотели бы прямо сослаться на работу Агнуса Николла (работающего в педиатрическом отделении Королевского медицинского центра, Нотингем, Англия) "Противопоказания к иммунизации против коклюша: миф или реальность?". Автор четко связывает распространение настороженного отношения в обществе к иммунизации против коклюша с выходом в 1974 г. в одном из специальных медицинских журналов статьи М. Куленкампфа с соавторами, которая привлекла внимание средств массовой информации. Газеты и телевидение стали всячески подчеркивать несогласованность мнений специалистов и подвергать сомнению официальную точку зрения относительно необходимости противококлюшной прививки. Подчеркивая негативную роль слухов, неправильного истолкования медицинских фактов в массовом сознании, автор далее обращает внимание на слишком расплывчатые и трудновыполнимые рекомендации по вакцинации, даваемые работниками здравоохранения. Думаем, что вывод, сделанный английским специалистом в 1985 году (когда его статья была напечатана в журнале "Ланцет") остается вполне актуальным и сегодня: "Следует помнить о различии между серьезными противопоказаниями (например, тяжёлая реакция на первую прививку) и второстепенными факторами, в отношении которых медицинские работники могут иметь разные точки зрения (например, сроки иммунизации)... Важно убедить общественность в эффективности иммунизации. Но, прежде всего, нужно добиться того, чтобы профессиональные работники пришли к единому мнению по этому вопросу". Драматический характер вакцинации во многих конкретных случаях медицинской практики достигает особой остроты, когда мы сталкиваемся с поствакцинальными осложнениями. Можно сказать, что мы подошли к той части Доклада, в которой наиболее выражены морально-этические напряжения, порожденные практикой вакцинации. Сразу же подчеркнем фундаментальный смысл, который придает данной проблеме автор доклада, рассматривая "ятрогенные повреждения, обусловленные введением вакцинно-сывороточных препаратов", в контексте международной классификации болезней. Морально-этические напряжения, возникающие здесь, имеют, по крайней мере, следующее содержание. Во-первых, речь идет о профилактической мере, а не о терапевтической и даже не о диагностической, когда медицинское вмешательство диктуется реальными, объективными обстоятельствами болезни. Во-вторых, инициатива проведения вакцинации в подавляющем числе случаев принадлежит медикам, а не пациентам. В-третьих, эпидемиологический подход, свидетельствующий, что в случае отказа от вакцинации ребенку грозит опасность заболеть, скажем, коклюшем (который в 0.1-4% случаев заканчивается смертью), говорит всё-таки о возможной, потенциальной опасности. Если же у ребенка (до этого практически здорового) в результате поствакцинального осложнения развивается энцефалит, то это грозное заболевание возникает реально, в действительности. В-четвёртых, инфекционное заболевание (та же дифтерия) есть природный факт (а природные явления находятся вне моральных оценок), в то же время поствакцинальные осложнения - это ятрогенная патология (которая нередко бывает следствием ошибки врача или другого медика). Так или иначе, но в условиях современной медицины поствакцинальные осложнения (в том или другом проценте случаев) неизбежны. Г. П. Червонская приводит множество фактов, подтверждающих этот тезис и конкретизирующих два исходных положения её позиции в целом: недопустимо низкое качество отечественной вакцины АКДС и отсутствие научно обоснованной доктрины, а также кадрового и материально-технического обеспечения (соответствующего требованиям современной медицины) при проведении массовой иммунизации населения в нашей стране. С нашей точки зрения, суть дела заключается в следующем. Если этот "брак медицинской работы" неизбежен, допустим ли он с точки зрения политики здравоохранения, далее - можно ли оправдать его с морально-этических позиций, наконец - корректно ли рассматривать причиненные вакцинацией повреждения здоровью пациентов в контексте нравственной и правовой категории "ответственность". Итак, допустим ли в принципе этот "медицинский брак"? Если мыслить только в понятиях эпидемиологии, то, конечно, да, ведь (как мы уже отмечали) коэффициент летальности при коклюше составляет от 0,1% до 4%, плюс к этому коклюш может приводит к необратимым поражениям мозга в 0,6-2% случаев (вероятность других серьезных осложнений мы здесь опускаем). В то же время, согласно исследованиям английских ученых-медиков, 1 тяжелое неврологическое заболевание, ассоциируемое с введением вакцины КДС, приходилось на 110 000 доз, а 1 стойкое неврологическое расстройство - на 310 000 доз. По данным американских исследователей, 1 случай паралитического полиомиелита встречается на 1 млн. вакцинированных, а среди лиц, тесно контактировавших с вакцинированными и заболевшими в результате вакцинации -1 случай на 2,5 млн доз ("Всемирный форум здравоохранения", 1985, 5, № 3, стр. 75, 104). К сожалению, на многих страницах доклада Г. П. Червонской мы не найдём такой строгой статистики (кажется, её просто нет в отечественной литературе); чаще речь идёт просто о констатации фактов поствакцинальных осложнений - что в житейском смысле всегда является драматическими или даже трагическими фактами, но в научно-эпидемиологическом плане непременно нужна статистическая взвешенность каждого факта. Апелляция к отдельным фактам поствакцинальных осложнений едва ли не единственным следствием будет иметь всё более настойчивые предложения, требования педиатров увеличивать и увеличивать число противопоказаний к вакцинации. Если всё, что утверждает автор доклада о качестве отечественной вакцины АКДС, соответствует действительности, то, может быть, это единственная альтернатива, остающаяся честным врачам, если они хотят быть верными гиппократовой этической заповеди ''Не навреди!" Однако, с точки зрения стратегий борьбы за общественное здоровье (с точки зрения политики здравоохранения), это тупиковый путь. Когда после резкого снижения числа случаев кори в США в 1969-1970 гг. федеральное правительство сократило средства на проведение вакцинации, это сразу же вызвало увеличение заболеваемости корью. Восстановление в 1971 г. соответствующей расходной статьи бюджета сразу же привело опять к снижению заболеваемости (там же). Во всём мире вакцинация считается по-прежнему приемлемым средством профилактики, эффективным и подчас исключительно экономичным способом повышения уровня общественного здоровья, вот почему масштабы её имеют тенденцию расширяться. В США в настоящее время применяется более 50 типов вакцин. Бросается в глаза, что в нашей стране дебаты идут вокруг иммунизации против 6 (преимущественно - детских) инфекций. Это обстоятельство можно, в частности, объяснить отсутствием самостоятельно вырабатываемой политики на этом направлении здравоохранения, излишне жесткой привязанностью к стратегическим решениям ВОЗ в этой области, которые, в свою очередь, прежде всего, ориентированы на потребности развивающихся стран. В это же самое время, например, в США, много внимания также уделяют иммунизации пожилых людей, обеспечивая им профилактику пневмококковых инфекций и реально способствуя, тем самым, увеличению продолжительности жизни. Таковы бесспорные в своей доказательности аргументы эпидемиологического подхода к проблеме вакцинации. Вернемся, однако, к поставленным выше вопросам оправдывается ли вакцинация тем самым и нравственно? Ясно, что при таком повороте проблемы к ней следует подходить и с другого, так сказать, конца, т. е., в контексте судьбы каждого отдельного пациента. И тогда вряд ли будет правильным давать столь однозначный, прямолинейный ответ. Теперь самостоятельное, и более того - решающее, значение приобретают как выбор врача (его профессиональная подготовка, предполагающая, разумеется, хорошее знание "эпидемиологических истин", его опыт, нравственные качества, этические стандарты выбора решений и т. д.), так и выбор пациента (при условии уважения его моральной автономии, строгого исполнения принятых в современной медицине процедур при получении "информированного согласия" и т. д.). Мы согласны с Г. П. Червонской, когда она говорит о праве пациентов (наших граждан) на информацию при проведении вакцинации. Однако и здесь, с нашей точки зрения, проблема имеет гораздо более глубокое содержание. Противоречие интересов общественного здоровья (показатели которого могут существенно снизиться при условии массового отказа пациентов от вакцинации) и права каждого пациента на суверенное принятие такого рода решений просто-напросто игнорируется в нашем обществе до сих пор. Данная проблема усугубляется ещё больше, если ее рассматривать в юридическо-правовом контексте. Законодательное решение этой дилеммы до августа 1993 г. было сугубо патерналистским. Закон РСФСР "О здравоохранении" (1971 г.) в своей ст. 41 всё решение проблемы относил к компетенции Минздрава, который и определял "порядок и срок проведения прививок". Противоположный подход следует из "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993 г.), где в статьях 30, 32 и 33 имеются нормы о праве граждан на согласие или отказ от медицинского вмешательства. Если коллизии, возникающие с осуществлением этого права в некоторых исключительных случаях психиатрической практики, всесторонне и компетентно осмыслены в Законе РФ "О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании", то к аналогичной проработке столь же сложной ситуации с вакцинацией населения мы почти ещё не приступали (если не считать опыта, накопленного при подготовке "Закона РФ о профилактике заболевания СПИД", работа над которым практически завершена). Каким должно быть конкретное правовое решение (на уровне законодательства) означенной выше коллизии, здесь можно сказать лишь в самом общем виде: приоритет права пациента на проведение вакцинации только на основе информированного согласия диктует признать такую медицинскую практику общим правилом. В то же время случаи обязательного вакцинирования, даже при наличии отказа самого пациента (разумеется, когда нет "медотводов"), составили бы тот ряд исключений в рамках Закона, которые были бы несомненно социально и морально оправданны для лиц, например, работающих в детских, медицинских и каких-либо других учреждениях. Ясно, что мы не ратуем за введение нового вида социальной практики, аналогичной, скажем, принудительной стерилизации в фашистской Германии. Просто невыполнение условия обязательной вакцинации для отдельных граждан станет непреодолимым препятствием (на законных основаниях!) заниматься определенной профессиональной деятельностью. Т. е., в конце концов, исходя из своих личных приоритетов, человек все равно даёт (или не даёт, но тогда обсуждение этой ситуации на том и заканчивается) свое "согласие" на вакцинацию, но это "согласие", будучи осознанным, не является в полном смысле добровольным. Обсуждаемая проблемная ситуация отнюдь не новая в контексте опыта профессиональной медицинской этики и, в особенности, современной биоэтики. Можно сказать, что существует некий общий алгоритм разрешения содержащихся в таких ситуациях противоречий. Взять классическую проблему врачебной тайны. Да, врачи и все медицинские работники обязаны хранить ставшие им известными сведения о болезни и частной жизни своих пациентов в силу оказанного им доверия. В то же время строго определенные случаи (определенные или традицией профессиональной медицинской этики или даже буквой Закона) представляют собой исключения, когда информация о болезни и частной жизни больного может и должна быть сообщена третьим лицам, независимо от согласия или несогласия на то самого больного. Или другой пример. Проведение биомедицинских экспериментов допустимо лишь на основе добровольного осознанного согласия больного (испытуемого), но этой социальной практике, согласно современной биоэтике и международным этическим стандартам, положены ограничения в отношении несовершеннолетних и лиц с глубокими психическими расстройствами, определенных недееспособными по суду. Следует особо подчеркнуть важность процедурной стороны в определении демаркационной линии, отделяющей социальные практики в рамках "правила" и в рамках "исключения". Строгость юридических процедур общеизвестна и понятна, однако в современном обществе всё большую роль приобретают контрольные функции соответствующих общественных организаций, например, "этических комитетов". Как раз в случаях биомедицинских экспериментов должна превалировать роль таких комитетов, а в случаях, предусматривающих по Закону обязательность вакцинации для представителей каких-то профессий, может быть, окажется достаточным соблюдение только юридических процедур при заключении трудового соглашения. Совершенно ясно, что вся острота вопроса об осознанном добровольном согласии на вакцинацию, прежде всего, связана с риском, который она может представлять для пациента. Сообщая пациенту адекватную информацию о вероятности поствакцинальных осложнений (и, конечно, об оправданности вакцинации, ожидаемой от неё пользе) врач не только проявляет уважение к его моральной автономии, но и стремится разделить с ним моральную ответственность. Что же касается каждого отдельного случая поствакцинальных осложнений, эта моральная ответственность и врача, и пациента может быть конкретизирована и уточнена. Для пациента принятое им решение, может быть, обернется раскаянием и дополнительными душевными страданиями. Такой финал представляется вдвойне несправедливым, и поэтому особую актуальность приобретает решение вопросов компенсации за нанесенный ему ущерб. Принципиальная правовая база для этого уже создана в нашем обществе. Гораздо более трудной задачей, конечно, является создание соответствующих юридических механизмов (и даже шире - социальных практик), способных обеспечить реализацию права пациента на возмещение ущерба, в частности, в случаях поствакцинальных осложнений. А с нашей точки зрения, в становлении служб и структур страхового здравоохранения решение таких вопросов должно стать одной из главных задач. Во всяком случае, в теоретическом плане можно уже найти конкретизацию самой постановки этой задачи: "Содержание ущерба, наносимого пациенту в случае неблагоприятного исхода его лечения (мы бы здесь сказали - "медицинского вмешательства" - авт.): 1. потери от временной утраты трудоспособности вследствие стационарного лечения; 2. потери общей трудоспособности на определенное число лет; 3. потери профессиональной трудоспособности на определенное число лет; 4. потери вследствие смертельного исхода; 5. потери в результате морального ущерба (Саркисян А., Громов А., Шиленко Ю. "Риск врача и пациента на весах медстраха", Медицинская газета, 17 сентября 1993 г., с. 9). Но ведь здесь есть и другая сторона проблемы - своеобразному риску подвергается и врач, любой медицинский работник, участвующий в осуществлении вакцинации. Мы здесь оставляем за скобками случаи недобросовестности (халатности, преступной небрежности, невнимательности, самонадеянности и т.д.) медиков, но имеем в виду лишь те неблагоприятные исходы вакцинирования, которые судебно-медицинские эксперты относят к группам "врачебных ошибок", "несчастных случаев", а также те, что обусловлены отсутствием надлежащих условий медицинской деятельности. Один лишь морализаторский подход к случаям неизбежных в условиях современной медицины осложнений при вакцинации (даже при соблюдении стандартов качества вакцин) социально бесплоден. В определенных масштабах зло ятрогенных осложнений в практике иммунизации населения приходится признать как неизбежную реальность, однако вместо пафоса "морального негодования" по этому поводу необходимо, в частности, разработать и обосновать системы страховых мероприятий, решать проблему формирования источников фондов страхования медработников, накапливать опыт использования различных форм экономической поддержки медработников в случаях наступления профессионального риска (Там же). Раздел текста Г. П. Червонской, посвящённый испытаниям новых вакцин на заключительных стадиях их научной апробации, представляет для нас особый интерес, поскольку тема экспериментов на живых объектах (прежде всего людях, но также и на животных) относится к числу важнейших в биоэтике. Собранный автором материал, отражающий нарушения этики при проведении экспериментальных биомедицинских исследований преимущественно на детях, с нашей точки зрения, невозможно переоценить. Чтобы не создалось впечатление, что мы здесь впадаем в ложный пафос, напомним следующие два исторических факта. Именно преступные медицинские эксперименты фашистских медиков на людях (в основном - военнопленных) стали причиной появления знаменитого "Нюрнбергского кодекса" (1947 г.), который с тех пор считается "этической азбукой" для каждого, кто планирует и проводит биомедицинские эксперименты. Спустя 15 лет, в 1962 г., публикация сравнительно небольшой статьи Pappworth "Человек как морская свинка: предупреждение" (где была собрана строго документированная информация о нескольких десятках экспериментальных исследований на людях, в которых грубо нарушались этические нормы) опять оказалась потрясением для всего научного сообщества на Западе. В ответ Всемирная медицинская ассоциация приняла в 1964 г. известную "Хельсинкскую декларацию", которая по сей день (с дополнениями, сделанными в Токио в 1975 г. и в Венеции в 1983 г.) является основой огромного множества этических и юридических нормативных документов во всём мире, регулирующих биомедицинские эксперименты. В нашей стране (насколько нам известно) "Нюрнбергский кодекс" был опубликован лишь в прошлом году ("Врач", 1993, № 7), а Хельсинкская и Токийская декларации, хоть и были переведены на русский язык ранее ("Хроника ВОЗ", 1965, № 1; 1977, № 1), так и остаются неизвестными подавляющей массе врачей, биологов, психологов и т. д., каждодневно проводящих экспериментальные исследования с привлечением людей в качестве объектов. Не вдаваясь пока в детали приводимого в этой части материала, мы целиком соглашаемся с морально-этической тональностью в изложении этого материала: нашей научной общественности, нашей интеллигенции, всем мыслящим людям нашего общества надо пережить своеобразный шок, потрясение под впечатлением фактов, приводимых Г.П. Червонской (а также несчетного количества аналогичных других фактов, о которых мы не знаем и не узнаем, но, мы уверены, они имели место). Вопросы этики биомедицинских экспериментов разрабатываются непрерывно вот уже почти полвека (хотя постановку некоторых из них мы найдём и у К. Бернара в 1871 г., и у И.И. Мечникова и В. Вересаева на рубеже XX века), поэтому для подробного обсуждения хотя бы основополагающих из них здесь, конечно же, нет места. Ниже мы коснемся лишь тех конкретных вопросов, которые отражают наше отношение к теме. При проведении биомедицинского эксперимента на совершеннолетнем дееспособном человеке ("больном" или "испытуемом" - строгие термины, используемые в Хельсинкской декларации и обозначающие участников терапевтических или нетерапевтических клинических экспериментов) основное этическое напряжение хотя бы сглаживается, смягчается благодаря получению добровольного осознанного согласия испытуемого. В случаях с детьми в аналогичных ситуациях это смягчающее в моральном смысле обстоятельство отпадает. Этически более приемлемыми оказываются терапевтические эксперименты (в особенности, когда применяется "героическая терапия", "терапия отчаянья" - уже исчерпаны все рутинные методы, и при этом сравнение нового метода идет обязательно с лучшими из уже широко применяющихся). Но ведь при испытании вакцин речь, как правило, идет о профилактических средствах, т.е., объектом вмешательства являются здоровые дети. Относительно таких экспериментальных исследований мы можем лишь ставить вопросы: допустимы ли вообще такие эксперименты; если они проводятся, какими должны быть гарантии, что до этого исчерпаны все альтернативные методы исследований, каков международный опыт в решении таких вопросов, какой общественный орган вправе санкционировать такие эксперименты (Хельсинкско-Токийская декларация этот трудный вопрос целиком относит к компетенции национального законодательства), и т.д.? Далее. Знакомясь с материалами Г. П. Червонской, отражающими нарушения этики при проведении испытаний вакцин на детях, обращаешь внимание на то, что отечественные врачи, специалисты, официально опубликовавшие в научных журналах результаты своих исследований, никогда не рассматривают свои данные, свой научный материал в контексте ключевого этического понятия, которое Хельсинкско-Токийская декларация определяет как "разумное равновесие между важностью поставленных задач и возможным риском для испытуемых". Это не удивительно, редакции отечественных журналов до сих пор остаются глухи к запрету, сформулированному в этой же Декларации еще в 1975 г.: "Отчеты об экспериментах, выполненных в обход принципов настоящей Декларации, не должны приниматься для опубликования" ("Хроника ВОЗ", 1977, № 1, с. 19). Т. е. ведущие отечественные учёные (как правило, составляющие редколлегии научных журналов) просто-напросто не знают об этом прямо-таки революционном нововведении для всего мирового научного сообщества. Наконец, отметим ещё один момент в этой части текста Г. П. Червонской, когда она подчеркивает, что совместные биомедицинские исследования наших ученых с зарубежными коллегами, если в роли объектов выступают наши дети, заслуживают особого внимания. В случаях грубейшего нарушения этики проведения биомедицинского эксперимента (например, отсутствие добровольного осознанного согласия хотя бы родителей или опекунов) упрек можно сделать и зарубежным партнерам наших исследователей. Международные этические требования предписывают в таких ситуациях: где бы ни проводились эксперименты, этические стандарты не должны быть ниже тех норм и правил, которые приняты в государстве, гражданином которого является тот или другой исследователь. Не только в этом разделе своего текста Г. П. Червонская вполне справедливо говорит об этических аспектах отношения к экспериментальным животным (биологическим моделям). Суждения и оценки автора о плачевном состоянии большинства вивариев в наших институтах, вероятно, справедливы. В то же время, нам здесь хотелось бы добавить следующее. В 70-е годы в нашей научно-медицинской литературе (в частности, в "Медицинской газете") была интересная дискуссия о гуманистических, этических аспектах отношения к экспериментальным животным. В 1975 г. Минздравом СССР при Ученом медицинском совете министерства была создана Комиссия по экспериментальной работе с использованием животных, а в 1977 г, был издан приказ Минздрава СССР № 755 и Приложение к нему "Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных". Вряд ли эти Правила везде и во всём являются каждодневно "работающим" нормативным документом; скорее, об их существовании большинство учёных и руководителей медико-биологических НИИ или вообще не знали, или уже забыли. Однако сравнение их содержания с "Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных", 1985 г., говорит о том, что эти Правила до сих пор во многом не устарели, но только нуждаются в некоторых дополнениях. И, конечно, гораздо более трудной задачей является приведение в соответствие с современными международными этическими стандартами собственно практики экспериментально-исследовательской деятельности с использованием животных. Заключение Изложенное в докладе позволяет, как представляется, зафиксировать две главные проблемы, которые возникают в связи с проводимой ныне политикой в области профилактики инфекционных заболеваний. Каждая из них, помимо специально-технического, имеет и очевидное социально-этическое и юридическое содержание. Именно этим и объясняется обращение РНКБ к теме вакцинопрофилактики. Первая проблема - качество вакцин, применяемых для массовой иммунизации населения. Характерно, что в федеральной программе "Вакцинопрофилактика" на 1993-1997 гг. отмечается низкий уровень контроля за качеством выпускаемых вакцин, крайне неудовлетворительное состояние материальной базы и технического оснащения предприятий, производящих иммунобиологические препараты. Немало конкретного материала по этому поводу представлено и в докладе. Очевидно, что низкое качество вакцин является фактором риска, обусловливающим вероятность ятрогенных патологий при проведении прививок. Дело специалистов - определить, соизмерить статистику риска распространения инфекционных заболеваний, с одной стороны, и ятрогений, обусловленных низким качеством вакцин, - с другой. Можно допустить, что руководители служб здравоохранения и санэпиднадзора владеют статистикой, убедительно показывающей, что величина первого из названных факторов риска неизмеримо меньше величины второго (хотя, судя по разбросу приводимых в тексте Г. П. Червонской статистических данных о заболеваемости дифтерией, в это поверить трудно). Но, в таком случае, соответствующие службы должны были бы максимально широко информировать население об этих данных. Отказ или нежелание делать это является очевидным нарушением норм этики, а с введением в действие "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", в статье 19 которых зафиксировано право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье, и нарушением юридических норм. Ещё более серьёзным нарушение норм этики и права будет в том случае, если сколько-нибудь убедительной статистики такого рода у соответствующих служб нет. Вообще говоря, хотя федеральной программой "Вакцинопрофилактика" на 1993-1997 гг. и предусмотрены меры по улучшению качества вакцин, очевидно, что эти меры дадут эффект, в лучшем случае, через несколько лет, тогда как кампания по массовой вакцинации против дифтерии развернулась уже сейчас. Вторая острая проблема, поставленная в докладе - проблема индивидуального подхода при проведении прививок. Наличие большого числа противопоказаний, в частности, к противодифтерийным вакцинам, само по себе подтверждает риск, которому подвергается каждый прививаемый. Этот риск, очевидно, тем более велик, что установить основания для отвода от прививок по некоторым противопоказаниям технически очень непросто, особенно - в условиях кампании по массовой вакцинации, и детей, и взрослых. Но и эта проблема вовсе не является только технической. Этическая её сторона связана с тем, что, в конечном счёте, именно гражданин, которому предлагается вакцинация, подвергается двоякому риску - либо согласиться на прививку, с определённой вероятностью более или менее серьёзных поствакцинальных осложнений, либо, отказавшись от прививки, он будет рисковать заразиться дифтерией больше, чем если пройдет вакцинацию. Представляется, таким образом, неэтичным отказывать самому гражданину в праве на выбор, притом - на выбор информированный. И, опять-таки, после вступления в силу "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", в соответствии со ст. 30, пп.7,8,9 и ст.32, это право приобрело и юридическую силу. В этой связи важно иметь в виду следующее обстоятельство. Сейчас нередко приходится читать и слышать ностальгические сетования по прошедшим временам, когда государство через посредство своих служб здравоохранения якобы эффективно обеспечивало эпидемиологическое благополучие населения, пусть даже это и достигалось преимущественно принудительными мерами. Более того, на уверенность в исключительной эффективности государственно-патерналистских мер в борьбе с инфекционными болезнями неявно, а порой и явно опирается и нынешняя политика принудительной массовой вакцинации. Мы не можем вдаваться сейчас в обсуждение того, в какой мере эта политика действительно была эффективной в прошлом (а сомнения в этом возникают как вследствие недоверия к легко манипулировавшейся статистике прошлых лет, так и из-за отсутствия сколько-нибудь четких критериев оценки её эффективности). Подчеркнем лишь то, что сегодня, после принятия ряда новых законов в области здравоохранения и новой Конституции, в ходе тех преобразований субъектов практики здравоохранения, которые уже произошли и продолжают происходить, и о которых пишет в настоящем докладе П. Д. Тищенко, продолжение такой политики представляется, по меньшей мере, бесперспективным. Главное здесь заключается в том, что государственные службы здравоохранения и санэпиднадзора ныне попросту не в состоянии оставаться единственной инстанцией, директивно формирующей и монопольно осуществляющей политику в этой области. Как показывает настоящий доклад, реализация установки на принудительную массовую вакцинацию населения фактически создает питательную почву для взяток и поборов, и открывает дорогу массовому же очковтирательству - как в завышении процента реально прошедших вакцинацию, так и в том, что таким образом стимулируется искажение информации о поствакцинальных осложнениях. Особенно безнравственным в этой связи представляется экономическое стимулирование местных служб за массовый охват прививками и факты взимания платы с граждан за проведение прививок. Совершенно иным становится и статус населения, граждан во взаимодействии со службами здравоохранения, и санэпиднадзора. Гражданин получает возможность из позиции объекта, подчинённого этим службам, перейти в позицию и юридически, и фактически независимого субъекта, принимающего решение и действующего в соответствии со своими собственными интересами. А это значит, что реалистическая политика должна основываться не столько на принуждении (о нём может идти речь лишь применительно к чётко оговоренному и ограниченному кругу ситуаций), сколько на убеждении. Меняющиеся взаимоотношения сторон, далее, позволяют в полной мере осознать и оценить то обстоятельство, что, скажем, Госсанэпиднадзор - это ведомство, имеющее и отстаивающее, помимо всех прочих, и свои специфические ведомственные интересы, которые далеко не автоматически и не всегда соответствуют интересам граждан и отдельных групп населения. Рассмотрим - ради иллюстрации - такой сценарий, который можно воспринимать как чисто гипотетический. Ведомство широко оповещает об эпидемиологической опасности, возникающей в связи с распространением некоторого инфекционного заболевания. После соответствующей пропагандистской обработки и населения, и властных структур - а успех этой обработки будет предопределен в той мере, в какой ведомство монопольно владеет и распоряжается статистикой по данному вопросу - само же ведомство предлагает программу выхода из кризисной ситуации. Естественно, на реализацию этой программы оно запрашивает - и получает - определенный объем полномочий и ресурсов - финансовых, кадровых и иных. По прошествии какого-то времени ведомство сообщает о несомненных успехах в реализации программы, о преодолении кризиса и пр. Опять же монопольное владение статистической информацией позволяет сделать это достаточно просто. В результате же ведомство убедительно демонстрирует как властям, так и обществу и свою незаменимость, и свою эффективность. Подчеркнем, что возможность действовать по такому сценарию определяется не злокозненностью руководителей ведомства, а той объективной ситуацией, в которую оно поставлено. И именно это объективное положение дел будет побуждать ведомство в каких-то случаях ставить свои специфические интересы выше интересов тех, кого оно по идее должно обслуживать, т. е., российских граждан. Единственный возможный способ предотвратить перерастание этих ведомственных интересов в самодовлеющие - эффективный контроль над ведомством со стороны общества. А такой контроль предполагает, во-первых, наличие независимой от ведомства и достоверной статистики и, во-вторых, независимую от ведомства оценку целей, средств реализации и эффективности предлагаемой программы. Иначе говоря, ведомство должно быть подчинено обществу, а не наоборот. Таким образом, обществу, отдельным слоям и группам населения надлежит стать самостоятельными участниками процесса выработки и реализации политики в области здравоохранения. И, опять-таки, вполне естественно, что ведомство в силу своих специфических интересов не очень-то склонно идти на участие общества в принятии решений, которые, по существу своему, являются политическими, хотя, по видимости, и относятся к очень далекой от сегодняшних политических баталий сфере медицины и здравоохранения. Ведомству проще продолжать действовать в духе традиционного для нашей страны государственного патернализма по отношению к гражданам, чем идти на равноправный диалог с общественностью, который ведь может оказаться острым и нелицеприятным. Самый очевидный и обычно используемый аргумент в пользу этого - то, что неспециалисты не поймут технических вопросов, связанных с политикой вакцинопрофилактики. Но, не менее, очевиден и контраргумент, который мы уже приводили: коль скоро именно граждане подвергаются тем или иным рискам при вакцинации, они имеют полное право - и моральное, и юридическое - знать об этих рисках и делать осознанный выбор. Тем более, что частью общественности являются сами врачи и другие медицинские работники, способные независимо, заинтересованно и профессионально отстаивать свои собственные права как пациентов. В современных условиях ведомство уже не в состоянии тотально контролировать информацию о негативных последствиях вакцинирования; не лучшей будет и тактика игнорирования материалов об этом, появляющихся в средствах массовой информации. При этом не лучшей она будет с точки зрения интересов (не сиюминутных, а долгосрочных) самого же ведомства, поскольку такое игнорирование неизбежно повлечет за собой - и уже влечет - падение доверия к ведомству со стороны населения. И коль скоро ведомство не может дальше полагаться исключительно на методы тоталитарного контроля и принуждения, уровень общественного доверия становится важным параметром, определяющим позиции и реальные возможности ведомства. Следует также учесть, что новые "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан", и, в частности, статьи 66 (часть первая) и 68, закрепляют права граждан на возмещение вреда, причинённого их здоровью, и ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья. По мере того, как эти законоположения будут входить в реальную жизнь, ведомство при игнорировании прав граждан начнет нести не только моральный, но и материальный ущерб. В конечном счёте, таким образом, установление равноправного диалога соответствует коренным интересам и общества, и ведомства, хотя, надо сказать, сегодня в обществе ещё не оформились те структуры, которые могли бы стать достаточно авторитетным партнером (со стороны общества) в этом диалоге. В целом, по материалам данного доклада РНКБ считает необходимым сформулировать следующие рекомендации. 1. В России пока что не создана в полной мере правовая база, необходимая для надежной защиты прав человека при проведении вакцинопрофилактики - безусловно, самой массовой формы медицинского вмешательства. В частности, требуют пересмотра те нормы закона РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии", которые противоречат и "Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан", и новой Конституции РФ, а, может быть, и вся концепция этого закона. Нет ни чётких оснований, ни законного порядка для принятия решений о недобровольной вакцинации. 2. Серьезным фактором, препятствующим выработке такой политики в области вакцинопрофилактики, которая защищала бы права человека и одновременно обеспечивала бы эпидемиологическое благополучие населения, является отсутствие надёжной и достоверной статистической информации. Более того, и объективное положение дел, и ведомственные интересы толкают на искажение статистики в сторону недоучета заболеваемости, вызываемой поствакцинальными осложнениями. 3. Представляется важным привлечение к проблемам вакцинопрофилактики внимания со стороны структур, занимающихся медицинским страхованием. Создание надежной статистической базы, объективная оценка соотносительных рисков для граждан являются необходимым условием их деятельности, и потому именно со страховыми компаниями можно связывать надежды на изменение характера взаимоотношений между ведомствами и гражданами. 4. В соответствии с требованиями вновь принятых законов должна быть проведена специальная работа по определению объёма и содержания той информации, которую в обязательном порядке надлежит сообщать гражданам перед проведением вакцинации. 5. Как свидетельствуют приводимые в докладе данные, односторонний акцент на массовый охват населения прививками ведёт к тому, что службы санэпиднадзора уделяют недостаточное внимание работе по локализации очагов инфекции и контролю состояния тех, кто находится в контакте с заболевшим. 6. Факты негуманного обращения с людьми как объектами биомедицинских экспериментов, свидетельствуют об актуальности создания независимой от исследователей федеральной этико-правовой экспертизы научных проектов. РНКБ мог бы взять на себя ответственность за координацию работы по подготовке пакетов документов для организации подобного рода системы. 7. В докладе сообщается об экспериментах на людях, в том числе на детях, проводимых с нарушением этических, а после принятия новых законов - и юридических норм. РНКБ считает необходимым в этой связи создание банка данных о таких экспериментах и проводящих их авторах. Предполагается сделать сведения, содержащиеся в этом банке данных, доступными для фондов и иных структур, финансирующих биомедицинские исследования. 8. Особенно настораживают содержащиеся в докладе сведения, касающиеся качества вакцин, которые поставляют в Россию зарубежные фирмы, и сообщения об участии западных ученых в экспериментах, проводимых в России с нарушением этических норм. РНКБ считает необходимым в этой связи привлечь к таким фактам внимание международных биоэтических организаций. Имеет смысл и проведение независимой экспертизы с участием зарубежных специалистов по вопросу о качестве импортируемых в Россию вакцин, а также разработка эффективных механизмов этического и правового контроля международных научных проектов, использующих человека и животных в качестве объекта экспериментов или клинических испытаний.
Г. П. Червонская, Российский Национальный комитет по биоэтике РАН, Международная Организация прав человека, г. Москва Приложение: Медицина и права ребёнка В последние десятилетия мы живём в таких условиях, когда государственным органам России, правда, пока ещё не очень охотно, приходится считаться с мнением общества. В частности, растёт озабоченность самих граждан не только ухудшающейся окружающей средой, но и состоянием здоровья, как собственного, так и отсутствием здоровья у детей, а также крайне низким качеством оказания "детской" медицинской помощи. Наряду с этим, "Конвенция о правах ребёнка" /1/, сертифицированная Россией, провозглашает "права детей на пользование наиболее совершенными услугами систем здравоохранения и новейших технологических достижений, способствующих сохранению индивидуальности, здорового физического и психического развития ребёнка... чтобы ни один ребёнок не был лишён своего права на доступ к подобным услугам системы здравоохранения" /1, статьи 8, 17, 24/. Очень трудно отстаивать у нас "право на сохранение индивидуальности" при полном отрицании индивидуального подхода к каждому ребёнку, например, в самом массовом медицинском вмешательстве в природу человека - в вакцинопрофилактике. Это тем более важно в условиях, когда, по официальным данным /в зависимости от регионов/ в России рождается всего 2-7 процентов "практически здоровых детей", да и те - "условно здоровы" /2 - 4/. Каждый современный человек не просто имеет право, но обязан знать всё, что касается особенностей его генов /6/, а также клеток иммунной системы /5-Ю/. Обдуманно принимать решения, обеспечивающие возможность иметь качественное здоровье и жизнеспособное, не болеющее потомство. При этом каждый из нас должен обладать свободой выбора для принятия решения, как мы того хотим, и столь рационально, насколько это в наших силах /10 - 13/. Но не по приказам чиновников: "На прививку, шагом марш!", а сообразно индивидуальности, т. е. после предварительной диагностики, отвечающей на вопросы - НАДО ли и МОЖНО ли вводить чужеродный белок, именуемый иммунобиологическим препаратом. Вакцины со времён Дженнера считались и продолжают считаться небезопасными /14 -17/. Усиливающаяся неблагоприятная тенденция в ухудшении здоровья детей России тоже, как известно, началась не вчера и даже не 10 лет назад, а с 60-х годов уходящего столетия /18 - 20/. Уже в те времена к "нарастающей детской лейкемии в последние годы" пытался привлечь внимание отечественный вирусолог-онкоиммунолог Л. А. Зильбер /21/. Его не услышали у нас, но сведения очень быстро стали достоянием других стран. Очевидно, ещё и поэтому "у них" лечат от лейкемии до 80% заболевших детей, а у нас - всего 5% при наличии прекрасных специалистов, которые не так давно признались в том, что были уверены в своих методах лечения, как в "лучших в мире", до момента посещения западных клиник /22/. Непросто ещё и потому, что трагедия отечественного здравоохранения в нескольких поколениях состояла в необходимости медперсонала выступать в роли чиновников /!/, назначенных государством для управления здоровьем масс как казённой собственностью и по единой схеме. Не обошло это стороной и прививки - иммунопрофилактику, т.е., буквально, профилактику иммунной системы по принципу "всех детей подряд" /23/. Обоснование массового охвата примитивно, безнравственно и неэтично: "поскольку это удобно с организационной точки зрения". Увы! Многим медицинским работникам, согласно их нравственной категории, и по сей день не хочется расставаться с положением "начальника": приказывать и наказывать, не принимать и не выписывать, скажем, рецепт на детское питание (если ребёнок не привит), низводить детей и родителей до отсутствия у них всякого человеческого достоинства. "О каких правах на собственного ребёнка можно с ними говорить?", - пишут нам родители. О таких врачах "не очень добросовестных и малокомпетентных", однако, продолжающих практиковать, написано теперь предостаточно /25 - 27/. Тем не менее, всё больше профессия медработника приобретает новое качество, становясь основой не только законодательного регулирования, но и повсеместного юридического и правового контроля со стороны граждан /10 -13/. Само собой, "скоро сказка сказывается", народная же мудрость гласит: "Дерево можно вырастить за 10 лет, а изменить человеческую психологию - лишь за 100". Предыдущие 100 лет прошли. Новые времена для будущих поколений России только наступают, и мы, специалисты, должны сделать всё возможное, от нас зависящее, чтобы содействовать развитию индивидуальности, сознательно /1/ подменённой в нашей стране понятием "всех подряд". Нет в природе одинаковых людей! Разве что однояйцовые близнецы, хотя и здесь, как теперь известно, не без индивидуальных проблем /5-Ю, 28/. Принимая во внимание сказанное и факт ратификации "Конвенции о правах ребёнка" нашей страной, а также законодательные акты в области здравоохранения, принятые Российской Федерацией /Ю -13/, необходимо: - пропагандировать медицинские знания среди школьников; - готовить детей к пониманию ими законов и прав человека в сфере здравоохранения; - информировать о правовых положениях для развития, поддержания и формирования сознания ребёнка; понимания им прав на сохранение своей индивидуальности; - добиваться осуществления в полной мере доступа ребёнка к информации и материалам из различных национальных и международных источников, "особенно к таким, которые направлены на здоровое физическое и психическое развитие" /1, ст. 8, 17. 24/ Совершенно очевидно, что передача школьникам правовых знаний, в том числе и в медицине, должна строиться с учетом наиболее распространённых жизненных ситуаций /29/. Самой "распространённой жизненной ситуацией" в той области здравоохранения, которой я занимаюсь более 30 лет, будучи вирусологом /Ю, 30, 31/, является массовое "иглоукалывание", осуществляемое у нас под лозунгом великой добродетели - "всех привьём - спасемся от инфекционных болезней". Вроде бы только так охраняется здоровье детей против инфекций и обеспечивается "санитарно-эпидемиологическое благополучие населения" всей страны /23, 24, 32/. Однако не всё так просто и однозначно. Как известно, даже при самом тотальном и безнравственном охвате всех подряд новорождённых противотуберкулёзной вакциной БЦЖ, туберкулёз растёт /2-4, 33/. Дифтерия тоже не хочет ликвидироваться и, по официальным сведениям, во время эпидемии, продолжающейся 7 лет/?/, 80 - 85% заболевших... были привитые дети /34/. Эпидемия привитых? Во-первых, 7 лет "эпидемии" выходит за рамки всех классических представлений и положений об эпидемиях /7, 10, 17,21,24-36/. Во-вторых, привить не всегда означает - защитить. Прививка может и не состояться, прежде всего в организме нездоровых, иммуноослабленных детей /2,3 - Ю, 14 - 17, 33 - 36/. В-третьих, вакцинировать следует лишь незначительный процент детей, исключительно /!/ восприимчивых к туберкулёзу, дифтерии, полиомиелиту и другим возбудителям инфекционных болезней. Если все /!/ были бы одинаково чувствительны ко всем патогенным агентам, человечество давно бы вымерло только от инфекционных болезней. Вакцинам всего 200 лет /1796 г/, а человечеству? Основному контингенту детей присуща природная сопротивляемость к инфекции. Ещё её называют врождённо-конституциональной, генетически закреплённой настроенностью против туберкулёза, дифтерии, кори и т.д. /3,5 - 10, 14 -17, 34-36/. Кроме того, легендарный Гастон Рамон, автор дифтерийного анатоксина, входящего в состав АКДС-вакцины и её модификаций, предостерегал: "Уничтожить и не ждать ответного удара, не подумать, а не займут ли освободившееся под солнцем место другие, более агрессивные микробы?" /цит. по 17, с. 23/. Занимают! Известно угрожающее распространение ВИЧ-инфекции /7/. Вакцина может и разрушить приобретенную специфическую невосприимчивость в случаях, когда ребенок, переболев, предположим, дифтерией в клинически выраженной или скрытой формах приобретает к ней так называемый естественный иммунитет /10, 14- 17, 34-36/. В-четвёртых, прививать можно было и раньше /14-17, 36/ далеко не всех даже восприимчивых. Поэтому и существуют общие противопоказания к введению любых вакцин /сердечная недостаточность, заболевания почек и др./ и специфические - к КАЖДОЙ вакцине; например, категорически противопоказано использовать живые вакцины, если ребёнок /или взрослый пациент/ с ослабленной иммунной системой /7,10,17,35,36/. Видимо, в нашей стране нет таких детей... Значительный процент генетически предрасположен к своеобразному, неадекватному реагированию на разного рода факторы окружающей среды, поступающие в организм даже естественным путём - через рот, нос. Но, может, и такие у нас не родятся? Вакцина в любом случае чужеродна, даже если она высокоочищена. Прививка - искусственно привносимая профилактическая "забота", следовательно, как ни рассуждай - насилие над природой человека. Укол, боль - тем более антифизиологичны для организма ребёнка, поэтому являются стрессом для всех клеток организма, не только иммунной системы /2, 3, 5-10, 14-17, 35-36/. В-пятых, теперь уже одно законодательство РФ /32/ входит в явное противоречие с другим /12/, а также существующими общечеловеческими и принципиально важными международными положениями о правах человека и пациентов /1, 10-13/. Так, в законодательстве "Об охране здоровья граждан" /12/ сказано: "Любое медицинское вмешательство может быть осуществлено после информированного, осознанного и добровольного СОГЛАСИЯ гражданина, начиная с 15 лет, а до 15 - только с разрешения родителей или других законных представителей" /ст. 30-33/, отнюдь не по приказам! Приказы - подзаконные акты, которым совершенно необязательно повиноваться. Представляется, что это касается, прежде всего, парентеральных, чрезкожных, инъекционных процедур, посредством которых проводят и прививки. Так что, принуждение к уколу - нарушение теперь уже отечественного законодательства. Существующая в нашей стране система прививок - физическое, психологическое насилие и, как правило, небрежное обращение с детьми в момент проведения вакцинации, противоречит одновременно и "Конвенции" в статье 19 /1/. Подобная "профилактика" здоровья сравнима во многом с бывшей психиатрической "помощью" во "имя спасения окружающих" /27, 32/. Даже предпосылки одни и те же: и в том, и в другом случаях опасения за разрушение благополучия, ни больше - ни меньше - всей страны /23, 24. 27, 32/. Такой подход нередко оборачивается трагедией для здоровья ребёнка. По сути, нет ни одной области медицины, куда бы прививки не привнесли ятрогенную патологию - "обилие поствакцинальных осложнений" /10, 17, 35, 37, 38/. Это - детская инвалидность, о которой у нас мало кто знает. История применения вакцин /10, 14-17, 35/ донесена до жителей нашего государства в искажённом и даже в значительной степени - в фальсифицированном варианте /23, 24, 32, 39 - 41/. С одной стороны, десятилетиями вдалбливали, мол, вакцинируем "как во всём мире" и согласно Расширенной Программы Иммунизации /РПИ/ ВОЗ /23, 24, 32, 39-41/. На самом деле, в каждой стране свои программы, свои инфекционные болезни, свои эпидемии /в основном экологические/, календари прививок отличаются от страны к стране и меняются 3 - 8 лет. У нас календарю прививок не менее 40 лет! Во многих государствах не прививают детей против туберкулёза, тем более - новорождённых /10/. И что уж совсем странно - там нет и туберкулёза. С другой стороны, вроде бы РПИ была рассчитана на Африку и прочие "слаборазвитые страны" /4I/. Ну, а с третьей - было известно диаметрально противоположное первой и второй версиям: "Советский Союз всегда занимал ведущее место в мире по массовости планового использования вакцин, что является оригинальностью нашей позиции" /39/. "…Такого нигде не было" /40/. Я склонна доверять двум последним утверждениям, поскольку имеющаяся у меня специальная литература /10/, частично приводимая здесь, а также законодательства США. Швейцарии, Германии, Японии и других государств, подтверждают систему "всех детей подряд" /23, 24, 32, 39-41/ советским изобретением. Ни одна страна не борется с возбудителями инфекционных болезней только с помощью прививок. Документы и специальная литература свидетельствуют о том, что в конце 18 столетия - начале применения вакцин - непременным условием являлся комплекс противоэпидемических мероприятий. "Необходимо поэтому, чтобы каждый член общества был воспитан на уважении к общественному здравию, в убеждении необходимых личных гигиенических мер, что чистота жилища и чистое содержание тела - главные условия здоровья, что чистота предохраняет человека от заразительных болезней". /15, с. 2/ Мы же совершенно забыли об элементах личной гигиены! А приведённое выше относится к 1887 г. 1875 г.: "Оспопрививание должно быть для практического врача делом чести... Простой укол настолько же заслуживает внимания врача, насколько и все другие важные хирургические операции" /15/. Сам Эдвард Дженнер считал: "Знакомство в общих чертах с прививкой далеко не достаточно для того, чтобы сделать врача способным выполнить оспопрививание: он должен обладать точными знаниями его, и я настаиваю на этом как на главнейшем условии", - слова эти врачи приводили в каждой монографии, в каждой лекции, помнили в повседневной практике /14-17/. С великой благодарностью цитирую основоположников прививок и старых докторов, отдавая им дань уважения, в том числе за то, что, не имея в руках современных эффективных методов иммунодиагностики, опираясь на данные анамнезов vitae et morbi, опыт, интуицию, они осторожно относились к прививкам и брали на себя ответственность, не вакцинируя слабых, болезненных детей, "с тонкой жировой, клетчаткой и в первые 2-3 месяца жизни" /14-17, 35, 36/. Вакцины готовятся по технологии времен Дженнера и Пастера. Детей здоровых нет. Вакцинируем так, будто задались целью самоуничтожения, будто все предыдущие 100 лет страна не выходила из эпидемий "по всем ликвидированным инфекциям" /39-41/. Ну, нельзя же сдерживать эпидемию, создавая искусственную "напряжённость иммунитета"… в течение 100 лет! Всех привьём - не будет эпидемий - иллюзия, не имеющая никаких научных обоснований. Будто бы: "прививки против оспы, предохранившие каждого из нас /? - Г. Ч./ от вероятности заболеть оспой привели к полной ликвидации этой страшной болезни потому, что ВОЗ завершила выполнение глобальной программы поголовной вакцинации всех жителей всех стран" /?!/. Даже странно, что написано это известным отечественным иммунологом /42/. В то же время именно такие заблуждения и привели к отсутствию в отечественных программах по иммунопрофилактике методов новой иммунологии, Предвижу извечный вопрос: разве не прививки ликвидировали оспу? Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1103 | Нарушение авторских прав |