АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Акушерский анамнез

1. Беременность вторая.

2. Окончание предыдущей беременности (первой) – выкидыш.

3. Токсикозов первой и второй половины беременности не было, дважды была госпитализирована в стационар по поводу преждевременной отслойки плаценты.

4. Срок гестации – 39 недель.

5. Продолжительность первого периода родов – 5 часов. При поступления в родильный дом был проведен амниоцентез, и через 20 минут начался второй период родов, продолжительностью 25 минут. Третий период родов продолжался 40 минут. Акушерских вмешательств не производилось.

6. Нормальная длительность безводного периода.

7. Без осложнений, пособия не проводились.

8. Оценка по шкале Апгар – 7 – 8 баллов.

9. После рождении ребенок в удовлетворительном состоянии, без особенностей.

Status preasens.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела -активное.. Выражение лица спокойное. У данного пациента средне гармоничное развитие, соответствующее возрасту. Тип телосложения мезоморфный.Сумма четырёх складок 38мм.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ.

Цвет кожных покровов светло-розовый. На коже отмечаеться: рубец от БСЖ в верхней трети левого плеча3мм. Диаметром и рубец от укуса собаки, неправильной формы 1,3 см. в ширину и 4 см. в длину Кожные покровы целостные, умеренно влажные, тёплые, эластичность хорошая. Состояние кровеносных сосудов на коже нормальное. Зев, склеры и другие видимые слизистые без изменений.

Состояние придатков кожи: волосы мягкие, блестящие. Ногти ровные светло-розовые. Белый дерматографизм через 15 секунд сменяется красным. Симптом щипка отрицательный.

ПОДКОЖНО ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА.

Подкожно жировая клетчатка умеренно развита, равномерно распределена, зернистой консистенции, тургор мягких тканей сохранён, отёков и пастозностей нет. Лимфоузлы не пальпируются.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.

Степень развития мышц среднее. Тонус нормальный. Спонтанная болезненность и болезненность при ощупывании отсутствует. Объём активных и пассивных движений в норме. Сила мышц верхних и нижних конечностей оценена в 5 баллов.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Череп: форма округлая, череп симметричный, окружность головы 52см.

Развитие лицевой части черепа: Всего 20 зубов. Прикус молочный.

Грудная клетка: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол 70 градусов, деформации отсутствуют.

Позвоночник: физиологические изгибы без изменений. Лопатки, гребни подвздошных костей, треугольники талии симметричны. Деформации отсутствуют.

Конечности: Симметричные. Форма рук и ног обычная. Болезненность костей при пальпации отсутствует.

Суставы: Воспалительных изменений в суставах нет, болезненность отсутствует. Объём движений в суставах и в позвоночнике не ограничен.

Неврологический статус

Черепно-мозговые нервы:
I пара (обонятельный нерв): обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
II пара (зрительный нерв): аккомодация не нарушена. Поля зрения сохранены. Глазное дно без видимой патологии.
III,IV,VI пара (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). Диплопия отсутствует, гразные щели одинаковой ширины. Ротаторный нистагм в горизонтальный нистагм. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция ослаблена, аккомодация не нарушена.
V пара (тройничный нерв): Болей в области лица не отмечает, болезненность в тригеменальных точках отсутствует. Чувствительность в зоне иннервации тройничного нерва сохранена. Корнеальный рефлекс живой. Сила жевательных мышц сохранена.
VI пара (лицевой нерв): Носогубная складка в норме. При оскаливании зубов симметричны. Нахмуривание бровей и надувание щек сохранены. Надбровные рефлексы положительны.
VIII пара (преддверно-улитковый нерв): Острота слуха в норме. Вестибулярных атаксий нет. Костная проводимость сохранена. Шум в ушах и головокружение отсутствуют.
IX,X пара (языкоглоточный и блуждающий нервы): Дисфагия и дисфония отсутствуют. Нарушения вкуса на задней трети языка отсутствует. Нарушение дыхания и сердечного ритма отсутствуют. Небные и глоточные рефлексы сохранены.
XI. пара (добавочный нерв): Поворот головы и пожимание плечами сохранены.
XII пара (подъязычный нерв).При высовывании языка отмечается девиация вправо. Фасикуляции, фибрилляции и атрофии языка отсутствуют.
Вывод: на основании проведенного исследования функции черепно-мозговых нервов у больной выявляются нарушения со стороны следующих пар ЧМН: III пара (ослаблена конвергенция), кортиконуклеарного пути XII (девиация языка вправо).
Двигательные функции:
Походка в норме. Объем активных движений и сила мышц сохранены.
Мышечные атрофии, фибрилляции и фасцикуляции отсутствуют. Тонус в норме.

Рефлексы: сгибательно - локтевой, разгибательно - локтевой, карпорадиальный, коленный, рефлексы с ахиллова сухожилия живые. Клонусов нет.
Патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма, рефлекс Аствацатурова, рефлекс Маринеску-Радовичи, хоботковый рефлекс отрицательны. Верхний рефлекс Рассолимо отрицательный. Патологические рефлексы отсутствуют. Защитные рефлексы отрицательные.

Координация движений: В норме, сохранена.

Чувсвтиельная сфера: Болезненость нервных стволов отсутствует. Парастезии не определяются. расстройства болевой, температурной, тактильной чувствительности не выявляются.

Вывод: на основании данных исследования чувствительной сферы определяется нарушение мышечносуставного чувства в правых конечностях.
Менингиальные симптомы.
Ригдность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний средний и нижний симптомы Брудзинского и симптом Гордона отрицательные.
Вывод: менингиальная симптоматика отсутствует.
Вегетативная нервная система:
Вазомоторные, секреторные и трфические расстройства (акроцианоз, локальная асфиксия, изменение температуры кожи, неврогенный отек, изменение пульсации артерий стоп, эритромегалия, артропатии, локальный гипертрихоз, изменения потоотделения, пролежни) не определяются. Патология тазовых органов отсутствует. Задержка и недержание мочи, кала императивные позывы отсутствуют.
Вывод: нарушения со стороны вегетативной нервной системы не определяются.
Исследование высших нервных функций:
Больной понимает смысл слов, улавливает смысл умышленно извращенных слов, целых фраз, выполняет приказания, понимает смысловые отношения. Выполняет сложение и вычитание односложных чисел. Praxis: больной свободно выполняет повседневные действия.
Зрительные, обонятельные, вкусовые, слуховые агнозии отсутствуют.
Вывод: глубоких нарушений интеллекта нет.

Расспрос:
Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда, сухость во рту (количество выпиваемой за день жидкости 0,5-1 л.) не отмечает. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, вечером. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта:
Рот, губы. Слизистая оболочка полости рта светлорозовая, без высыпаний. Десны здоровые.
Зубы молочные, в количестве 20,прикус молочный, наблюдается кариес.Зубная формула: К К Язык не обложен.
Зев без налетов и язв.
Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая без патологических изменений. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр живота: Живот округлой формы. Симметричен. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. Перистальтические движения не видны. В правой подвздошной области шрам от апендэктомии 5х1 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания в стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Пальпация живота: Поверхностная пальпация живота: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует.
Скользящая глубокая пальпация кишечника по В. П. Образцову- Н.Д.Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см, мягкая, подвижная, эластичная, не урчит. В пупочной области пальпируется поперечно-ободочная кишка в виде плотного безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, мягкая, подвижная, эластичная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде косо-расположенного гладкого безболезненного цилиндра шириной 3 см, мягкая, слабо подвижная, не урчит.Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 1,5 см выше пупка. Привратник не пальпируется. Шум плеска справа от средней линии живота не определяется. Перкуссия: При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук, симптомов асцита не выявлено, притупления перкуторного звука в отлогих местах нет.
Аускультация: выслушиваются характерные перистальтические шумы.
Поджелудочная железа:Пальпация по ГротуПоджелудочная железа ощущается как валик размером 5 см, идущий в косом направлении, пересекая позвоночный столб, без болезненный при пальпации.Болезненность в точках Джардино и Мейо-Робсона в зоне Шоффара отсутствует.Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.
Печень:
- видимого увеличения и пульсации нет; - при глубокой пальпации по Образцову болезненность не определяется, нижний край печени выходит за нижний край правой рёберной дуги, поверхность гладкая, консистенция плотная. Размеры выхода нижнего края печени по отношению к правой рёберной дуге по Образцову: +1; +1,5; ½.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье- Герье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Образцова- Мерфи отрицательны. Френикус- симптом отрицательный. Селезенка: Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник - 5 см, длинник - 7 см (по X ребру).

Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание умеренное, свободное, безболезненное. Частота: днём –5- 7 раз, ночью 2. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников в верхних, средних и нижних мочеточниковых точках болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается. Аускультация в области сосудов почек изменений не выдала. Суточный диурез 750мл.

Эндокринная система.

Гипоталамус, гипофиз: рос и развивается соответственно возрасту, пропорции тела симметричные, жировая клетчатка равномерно распределена.
Щитовидная железа: не визуализируется, при пальпации безболезненна, не увеличена. Чувства давления и «комка» в области шеи нет, свободно перемещается при глотании. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательные.
Паращитовидные железы: приступы судорог, парестезии отсутствуют, болей в костях, мышцах, затруднения походки нет, патологических переломов и ломкости ногтей не отмечается.
Поджелудочная железа: сухости во рту, жажды не отмечается.
Надпочечники: анорексии и изменения телосложения не наблюдается, феминизации, гипертрихоза и выпадения волос нет. Гиперпигментация и стрии отсутствуют. Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом.

Параклиническое обследование и
консультации специалистов

Рентген 15.09.12.

На снимках костей черепа определяется резко выраженные признаки повышения внутричерепного давления, глубокие пальцевые вдавления чешуи лобной и теменной костей, частичное зияние венечного шва, истончение чешуи лобной кости.
Рентгеновски можно предположить наличие повышенного внутричерепного давления.

ЭКГ 16.09.12.

RR 0.96
PQ 0.14 синусовый,
QRS 0.08 синдром ранней реполяризации.
QT 0.34

Заключение: Синусовая аритмия с ЧСС = 94-77 уд.в.мин. Полувертикальная электрическая позиция сердца. Поворот против часовой стрелки. Феномен укороченного интервала PQ.

Анализ крови 16.09.12.

RW (-)

Клинический анализ крови 16.09.12.

Гемоглобин – 142 г/л
Эритроциты – 3.98* 10^12/л
Цветовой показатель – 1.08
Лейкоциты – 5.0 * 10^9 /л
эозинофилы – 1 %
палочкоядерные – 1 %
сегментоядерные – 62 %
Лимфоцитов – 32 %
Моноцитов – 4 %
СОЭ – 7 мм/час

Заключение: норма.

Биохимический анализ крови 16.09.12.
Общий белок – 78 г/л
Тимоловая проба – 6
Сулемовая проба – 1.9
АЛТ – 0.26
АСТ – 0.30
Билирубин – 18
прямой
сахар 3.9 ммоль/л
К+ 4.7ммоль/л
Са++ 2.4 ммоль/л
мочевина 4.7
Заключение: норма.

Реоэнцефалограмма 18.09.12.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1241 | Нарушение авторских прав