 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПРИЛОЖЕНИЯ. ШКАЛА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВЕННЫХ ПРИЗНАКОВ УРОВНЯ ЛЕЧЕНИЯ (УКЛ) Обследование до госпитализации Да Нет Экстр. ОбследованиеПРИЛОЖЕНИЕ № 1 ШКАЛА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВЕННЫХ ПРИЗНАКОВ УРОВНЯ ЛЕЧЕНИЯ (УКЛ)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
"__"____________199 _ г. _________________ (подпись врача - эксперта)
Приложение № 3 СВОДНАЯ ТАБЛИЦА ПО УЧРЕЖДЕНИЮ.
Примечание: цифровые данные в таблице представлены в качестве примера.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 (в соответствии с приложением № 4 к решению Правления ТФОМС №36 от10.10.97г.) ПОЛОЖЕНИЕ о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе ОМС населению Ульяновской области. 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 1. Настоящее положение разработано на основе закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ", Правил обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области, утвержденных постановлением Главы администраций области № 390 - р от 09.04.96 г. с учетом "Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ", закона "О защите прав потребителя" и других нормативных актов, регламентирующих взаимоотношения субъектов ОМС. Положением определяются конкретное содержание и механизмы реализации, установленные законодательством "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (ст. 27 ч.2) и Правилами обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области (Раздел 5 п. 5.12) ответственности медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи. 2. Санкции налагаются по итогам экспертных проверок объема и качества медицинской помощи проводимых врачами-экспертами страховых медицинских организаций и ТФОМС на основании акта экспертного контроля качества медицинских услуг, оформляемого ими в соответствии с требованиями "Положения о контроле качества медицинской помощи", "Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС". 3. Договорами на предоставление медицинских услуг по ОМС предусматривается порядок взимания санкций путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму очередного последующего платежа полагающегося виновному учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением "Счета- извещения о возврате необоснованно выплаченных сумм" либо при окончательном месячном расчете с ЛПУ. 2. ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РАЗМЕРЫ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ. 2.1. Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС -100% необоснованно полученной медучреждением суммы. 2.2. Отказ администрации медицинского учреждения в проведении медико-экономических экспертиз, предусмотренных "Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи. - 100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе. 2.3. Необоснованный отказ медучреждения в предоставлении гражданину медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией учреждения, - до 20 минимальных размеров заработной платы, в том числе: а) Отказ в оказании мед. помощи по мотивам отсутствия страхового полиса б) Отказ в экстренной медицинской помощи застрахованным при невозможности направления в иные медицинские учреждения в данном населенном пункте (вызов специалистов на себя) 2.4. Отсутствие без уважительной причины медицинской документации (установленных Минздравом форм), подтверждающей факт оказания медицинской услуги и ее качество, отсутствие в медицинских документах результатов лабораторных или специальных обследований, указанных в реестре - 100 % стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе 2.5. Дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер мед. помощи, результаты лечения - До 20 % стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе. 2.6. Необоснованное завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг: - выставление счета за фактически не оказанную услугу (случаи мед. помощи); - неоднократное включение в сводные счета и реестры одной и той же медицинской услуги; - выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медучреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой принятом порядке оплаты; - необоснованное внесение случая мед. помощи к более дорогостоящей клинико-статистической группе (путем манипуляции диагнозами, необоснованного указания на наличие сопутствующих заболеваний без их фактического лечения, необоснованного применения "экстренных" КСГ, завышения категории сложности оперативных вмешательств); - неоправданная с клинической точки зрения (при уже достигнутом результате лечения) задержка пациента в стационаре с целью достижения 75 % нормативной длительности лечения. - 100% суммы завышения стоимости лечения 2.7. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), приведшие к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков (удорожанию) лечения, в том числе приведшие к указанным последствиям: 1) запоздалая госпитализация, отказ в направлении на госпитализацию; 2) отказ в переводе, несвоевременный перевод в специализированное учреждение (в ЛПУ более высокой категории); 3) нарушение правил транспортировки тяжелобольного; 4) грубый дефект ухода за больным; 5) невыполнение врачебных назначений. Примечание: Не должны считаться дефектами медицинской помощи ошибки лечения, обусловленные объективными, не типичными для данного заболевания причинами, например, атипичным течением заболевания, объективной сложностью диагностики и т. п. - 100% стоимости экспертируемого случая медицинской помощи. 2.8. Ятрогенные заболевания (травмы, отравления, ожоги) и осложнения, возникающие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, в том числе: 1) Внутрибольничное инфицирование, связанное с доказанными неправильными действиями медперсонала; 2) Осложнения медицинских манипуляций, процедур операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.п., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний - 100 % стоимости экспертируемого случая медицинской помощи. 2.9. Необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение лечебного или диагностического мероприятия, в том числе: 1) непоказанные посещения, операции, манипуляции, процедуры, исследования, связанные с риском здоровья пациента или удорожанием лечения; 2) необоснованная госпитализация в отделение не по профилю заболевания; 3) госпитализация без достаточных клинических показаний к стационарному лечению - 100 % стоимости экспертируемого случая медицинской помощи. Примечание: 1. Финансовые санкции, предусмотренные пп. 2.4.,2.5., рассчитываются в процентах от "стоимости экспортируемого случая мед. помощи", т.е. от оплаченной учреждением внешней цены: 1) В стационаре и поликлинике, финансируемых "за законченный случай" по КСГ - от цены законченного случая; 2) В поликлинике и службе скорой помощи, финансируемых "за посещение и вызов" - от суммарной цены всех посещений и вызовов, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи (заболеванием, обострением); 3) В мед. учреждениях, финансируемых по смете - от расчетной цены случая, определяемой исходя из средней стоимости койко-дня (посещения) и стоимости проведенного больным числа койко-дней (выполненных посещений). 2. Если завышение стоимости лечения выявлено руководством ЛПУ и к моменту проверки предъявленные к оплате счета за медицинские услуги сокращены на соответствующую сумму, санкции по данному основанию не налагаются. 3. При наличии в одном и том же случае медицинской помощи двух и более оснований для наложения финансовых санкций врачом—экспертом применяется только одно - наиболее существенное (влекущее наибольший размер санкций). Суммирование санкций по данному случаю не производится, кроме исключительных ситуаций (неоднократные грубые нарушения качества мед. помощи, имеющие собственные для каждого из фактов последствия). 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ШТРАФНЫХ САНКЦИЙ. По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, по согласованию с органами здравоохранения. Территориальным фондом ОМС, медицинской ассоциацией и ассоциацией страхивщиков на медицинское учреждение могут быть наложены финансовые санкции, т.е. средства, реально остающиеся в страховой медицинской организации в виде неоплаты счетов за некачественно оказанную помощь застрахованным в системе ОМС. Средства, полученные от финансовых санкций, распределять следующим образом: - 70% используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений; -10 % направляется в резерв оплаты медицинских услуг; - 20 % используются на оплату расходов по ведению дела (в дополнение к проценту, определенному территориальным фондом обязательного медицинского страхования); в первую очередь; на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи, оплату труда врачей-экспертов. Медицинские учреждения (отделения), на которые наложены финансовые санкции, не должны сокращать под предлогом выплаты санкций свои расходы на питание, медикаменты и перевязочные средства в абсолютном исчислении, что может расцениваться как нецелевое использование средств ОМС. Территориальный фонд ОМС и страховые организации объективно заинтересованы в контроле качества лечения, совершенствовании и внедрении новых диагностических и лечебных технологий в медицинском обслуживании, что в перспективе улучшит качество медицинской помощи и сократит выплаты по обязательному медицинскому страхованию. 4. ПОРЯДОК ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОБЖАЛОВАНИЯ наложенных санкций 4.1. Порядок использования и обжалования наложенных санкций определяется "Положением о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС населения Ульяновской области". 4.2. Настоящее положение обязательно для. всех медицинских учреждений и страховщиков, работающих в системе ОМС населения Ульяновской области 4.3. Наложение штрафных санкций на уровне досудебного разбирательства могут быть обжалованы в порядке, предусмотренном на территории 4.4. При недостижении согласия споры, связанные с обоснованностью наложения и взыскания санкций, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством. 5. ПРАВА ГРАЖДАН ПА ВОЗМЕЩЕНИЕ УЩЕРБА В СЛУЧАЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЕГО ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Если по итогам рассмотрения жалобы на некачественную медицинскую помощь выявились дефекты, связанные с ущербом для пациента и повлекшие взыскание соответствующих финансовых санкций, то исполнительная дирекция Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области имеет право рассмотреть вопрос о выплате застрахованному или его родственникам денежной компенсации в пределах средств финансовых санкций, взысканных с ЛПУ.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав |