АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Группирование за стадиями

Клиника. Для опухолей костей характерная триада симптомов: наличие опухоли, боль и нарушение функции пораженного отдела скелета.

В случае локализации в костях черепа, позвоночнике или вблизи больших нервных стволов присоединяются неврологические симптомы. На ранних стадиях опухолевого процесса симптоматика очень скудная. Мало страдает общее состояние пациента, не изменяются показатели лабораторных исследований. Для саркомы Юинга характерны симптомы интоксикации: повышение температуры тела, потеря массы тела, слабость. Распространение опухоли на мягкие ткани сопровождается припухлостью их. Пальпация болезненна, опухоль неподвижна.

Диагностика. В комплекс обязательных исследований входит тщательный сбор анамнеза, изучения клинических проявлений процесса, пальпация опухоли и всей кости. Проводят пальпацию регионарных лимфатических узлов.

Инструментальные методы обследования включают рентгенологические исследования пораженных костей в двух проекциях, при необходимости проводят компьютерную томографию, магнитно резонансную томографию, ангиографию и сканирование костей с Тс^99м..

Рентгенологические признаки остеогенной саркомы:

- локализация опухоли в метафизе;

- неровные и нечеткие контуры опухоли;

- развитие деструкции кости;

- наличие очагов оссификации и кальцификации в опухоли;

- развитие отслаивания надкостницы – треугольник Кодмана, иголочный периостит.

Магнитно резонансная томография ценна тем, которое позволяет оценить интрамедулярное распространение опухоли, а также костные метастазы, которые были определены во время сканирования. Инфильтрацию опухолью мягких тканей можно обнаружить с помощью компьютерной томографии. Применение контраста позволяет оценить отношение сосудов к опухоли. Ангиографию применяют для оценки взаимоотношение сосудов и опухоли и проведения внутриартериальной химиотерапии.

Сканирование костей необходимо проводить для исключения первично множественного процесса, метастазов саркомы в пределах кости и дифференциальной диагностики с метастазами другого опухолевого процесса (рак грудной железы, рак предстательной железы и тому подобное). Данные сканирования необходимо учитывать во время планирования хирургического лечения.

Оценивают состояние легких и печени путем проведения рентгенографии легких и ультразвукового исследования печени.

Морфологическая верификация опухоли проводится методом пункционной или (преимущественно) трепан биопсии. Оптимальным является проведение последних под контролем рентгенологического исследования или КТ. В отдельных случаях осуществляют также инцизионную биопсию. Место биопсии планируют так, чтобы в последующем во время хирургического лечения удалить его или облучить – в случае паллиативного лечения.

Лечение. Для лечения опухолей костей в настоящее время применяют хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, а также их сочетание.

Хирургическое лечение включает ампутацию, экзартикуляцию и органосохраняющие (экскохлеация, краевая и сегментарная резекция, резекция суставных концов с замещением дефектов костей пластичными материалами, костными алло- и аутотрансплантами, полимерными материалами) операции.

Благодаря развитию диагностической техники и эффективному внедрению методов химиотерапии в комплексное лечение сарком костей результаты 5-летней выживаемости выросли с 15-20 до 55-80%. Ранняя диагностика и проведение неоадъювантной химиотерапии значительно расширили показание для органосохраняющего лечения больных саркомами костей.

Лечения начинают с 3-4 курсов неоадъювантной химиотерапии, если возможно, проводят ее внутриартериально. По окончании химиотерапии осуществляют контрольное обследование (МРТ, КТ, сканирование костей) для оценки регрессии опухоли и планирования оперативного вмешательства.

Органосохраняющие операции после химиотерапии удается провести у 70-80% больных. Органосохраняющая операция предусматривает сохранение конечности при условии радикального удаления опухоли кости в пределах здоровых тканей и протезировании удаленных тканей. Выделяют такие этапы органосохраняющей операции:

1. Резекцию кости вместе с прилегающими тканями и суставами.

2. Протезирование кости или сустава.

3. Пластическое закрытие мягкими тканями, мышцами трансплантата.

Для реконструкции используют металлические эндопротезы костей и суставов.

Ампутация и экзартикуляция выполняются в случае местно распространенных процессов, патологических переломов, инфильтрации сосудисто-нервных стволов, когда органосохраняющая операция невозможна.

Если появляется возможность абластически удалить опухоль, то даже при наличии солитарных метастазов выполняется протезирование или костная пластика в сочетании с химио- и лучевым лечением. Для оптимизации проведения последнего края резекции размечают металлическими дужками. В связи с относительно низкой радиочувствительностью (кроме саркомы Юинга, ретикулосаркомы, миеломы) лучевая терапия в случае опухолей костей как самостоятельный метод лечения не используется.

Химиотерапия эффективнее при условии внутриартериального введения препаратов. При отсутствии аппаратуры для внутриартериального введения, можно проводить системную терапию по такой схеме:

- ифосфамид с 1-го дня, по 660 мг/м2 внутривенно каждые 4 ч на протяжении 48 ч; после введения ифосфамида – цисплатин по 400 мг/м² внутривенно в 3-й день, винкристин по 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день;

- доксорубицин по 25 мг/м2 с 1-го по 3-й день, цисплатин по 100 мг/м2 (длительная инфузия) в 1-й день. Циклы повторяют каждые 3-4 нед. На современном этапе лечения большинства опухолей костей рекомендуется начинать с внутриартериальной суперселективной химиотерапии на протяжении 4 дней (от 2 до 5-6 курсов в зависимости от переносимости лечения и его эффективности) препаратами платины, адриабластином, метотрексатом; - доксорубицин, цисплатин, метотрексат (высокие дозы) с лейковорином.

Интервалы между курсами – 3-4 нед. По окончании химиотерапии проводится предоперационная лучевая терапия в СОД 20-25 Гр с последующей радикальной операцией.

Эффективность неоадъювантной химиотерапии оценивают путем патогистологического исследования удаленной опухоли. Если опухоль некротизирована, то в послеоперационный период назначают ту же схему цитостатиков. Если некроз опухоли незначителен (меньше чем 80%), в адъювантном режиме назначают дополнительные цитостатики, на которые предусматривается больший ответ.

В послеоперационный период назначают 5-6 курсов адъювантной системной химиотерапии.

При отказе от ампутации или невозможности радикальной операции проводится паллиативная лучевая терапия СОД 50-60 Гр с последующими 6 курсами химиотерапии.

Лечение саркомы Юинга включает применение химиолучевой терапии.

Перед началом лучевой терапии проводят 4-6 курсов химиотерапии:

- винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид;

- винкристин, дактиномицин, циклофосфамид, доксорубицин.

В редких случаях применяют хирургическое лечение. После завершения лучевой терапии проводят курсы химиотерапии.

Диспансерное наблюдение включает проведение рентгенографии легких и оперированной конечности ежеквартально в первые 3 года после операции. С 4-го года после операции обследования проводят два раза в год.

Вопросы для самоконтроля.

1. К факторам риска развития сарком костей относят все, кроме:

а) негативного влияния ионизирующего облучения;

б) травмы;

в) доброкачественных опухолей костей;

г) саркомы костей у кровных родственников.

2. Этапы органосохраняющего оперативного лечения сарком костей включают:

а) резекцию кости, эндопротезирование, укрепление мягкими тканями имплантата;

б) резекцию сустава, вживление сустава;

в) биопсию, резекцию кости, эндопротезирование;

г) резекцию кости, эндопротезирование, укрепление мягкими тканями имплантата, лучевую терапию.

3. Какие основные методы инструментального обследования больных саркомами костей:

а) КТ, МРТ, сканирование костей;

б) рентгенография костей, КТ, МРТ, ангиография, сканирование костей;

в) термография, КТ, МРТ, сканирование костей;

г) аспирационная биопсия?

4. Саркома Юинга классифицируется как:

а) G1;

б) G2;

в) G3;

г) G4.

5. Триаду клинических симптомов сарком костей составляют:

а) потеря массы тела, повышения температуры тела, боль;

б) боль, пальпация опухоли, нарушения функции конечности;

в) перелом, боль, отвращение к мясной еде;

г) подкожная крепитация, пальпация опухоли, повышения температуры тела.

Ответы:

1 – г;

2 – а;

3 – б;

4 – г;

5 – б.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 619 | Нарушение авторских прав