| №
|
|
| 1.
| Сбор жалоб и анамнеза
| Проведен последовательно и систематизированно
|
| 2.
| Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов для дифференциальной диагностики
| Заданы все вопросы для проведения дифференциальной диагностики (см. выше)
|
| 3.
| Опрос по факторам провоцирующий развитие нефротического синдрома
| Выявлены факторы, которые могут провоцировать развитие нефротического синдрома - связь с переохлаждением в дебюте; отсутствие заболеваний и факторов предрасполагающих к развитию вторичного нефрита и НС
|
| 4.
| Проведение физикального обследования – общий осмотр
| Выявлены отечность лица, стоп и голеней (отеки мягкой консистенции), измерено АД с соблюдением правил
|
| 5.
| Исследование мочевыделительной системы
| Проведены пальпация (болезненность при пальпации) почек, симптом поколачивания по почечному ложу (отрицательныйс обеих сторон)
|
| 6.
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| Учитывая жалобы на отеки, сначала появившиеся на лице, затем на стопах и голенях, симметрично с обеих сторон; связь с переохлаждением в дебюте; отсутствие заболеваний и факторов предрасполагающих к развитию вторичного нефрита и НС; болезненность в проекции почек при пальпации, протеинурию нефротического уровня (более 3 г/л) выставлен диагноз: Нефротический синдром. Функции почек требуют исследования.
|
| 7.
| Назначение плана лабораторного обследования
| Развернутый анализ крови. Суточная экскреция белка в моче. Коагулограмма; БХАК: мочевина, креатинин, общий белок, альбумины, глобулины, глюкоза, общий холестерин, натрий, АЛТ, АСТ; пробы Зимницкого, расчет СКФ и оценка функции почек.
|
| 8.
| Назначение плана инструментального обследования
| УЗИ почек; биопсия почки с целью определения морфологического варианта
|
| 9.
| Интерпретация общего анализа крови, суточной экскреции белка в моче
| 7. ОАК- повышение СОЭ; суточная экскреция белка в моче - 4,6г/л
|
|
| Интерпретация биохимического анализа, коагулограммы
| Гипопротеинемия, гипоальбуминемия (общий белок 48г/л, альбумин 20 %), гиперхолестеринемия – 8,6 ммоль/л; гиперфибриногенемия (4,8г/л)
|
|
| Интерпретация общего анализа мочи
| ОАМ – протеинурия более 3 г/л (5,4г/л)
|
| 12.
| Интерпретация пробы Зимницкого
| Суточный диурез 600 мл. Концентрационная функция почек сохранена.
|
| 13.
| Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта и оценка фильтрационной функции почек.
| СКФ 129 мл/мин. Фильтрационная функция почек сохранена.
|
|
| Интерпретация иммунологических анализов
| Маркеры вирусных гепатитов В и С – отр.
ИФА на определение аутоиммунных антител к односпиральной ДНК-2,0 МЕ/мл. - отр (норма менее 15 ме/мл), к двуспиральной ДНК- 3,9 МЕ/мл. - отр (норма менее 15 ме/мл).
|
| 15.
| Интерпретация УЗИ почек
Интерпретация биопсии почек
| Размеры почек увеличены (отечность паренхимы), асцит.
Капиллярные петли (С) диффузно утолщены, субэпителиальное отложение иммунных комплексов (М). Заключение: мембранозная нефропатия.
|
|
| Выявление основных симптомов для дальнейшей диф.диагностики
| Основные симптомы нефротического синдрома- отеки лица, стоп и голеней симметрично с обеих сторон; болезненность в проекции почек при пальпации, протеинурию нефротического уровня (более 3 г/л); гипопротеинемия, гиперхолестеринемия; гиперкоагуляция; повышение СОЭ; суточная экскреция белка в моче - 4,6г/л.
|
| 17.
| Обоснование и формулировка заключительного диагноза
| Наличие нефротического синдрома; связь с переохлаждением в дебюте; отсутствие заболеваний и факторов предрасполагающих к развитию вторичного нефрита и НС; наличие утолщения капиллярной петли, увеличение мезангиальных пространств за счет отложения матрикса по данным биопсии почек, что соответствует мембранозному варианту, нормальные концентрационную и фильтрационную функции почек, выставлен диагноз: Нефротический синдром. Мембранозная нефропатия. Функции почек сохранены.
|
| 18.
| Определение тактики лечения
| 1. Диета ограничение соли. Питьевой режим: Объем диуреза + 500мл
2. Посиндромная терапия (диуретики)
3. Иммуносупрессивная терапия
4. Нефропротективная терапия (ИАПФ)
5. Гиполипидемическая терапия (статины)
6. При необходимости заместительная терапия (альбумин)
|
| 19.
| Определение критериев эффективности лечения
| 1. Улучшение состояния – уменьшение или исчезновение отеков, увеличение суточного диуреза
2. Положительная динамика лабораторных анализов – уменьшение протеинурии, нормализация уровня белка крови, снижение уровня холестерина крови
|
| 20.
| Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности
| Полное самообладание, уверенное выполнение навыков
|
Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)
