 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Надменность, излишнее любопытство и псевдотупость
Московский гештальт институт Психологический центр гештальт анализа "Искусство выживания" А. Н. Моховиков, Е. А. Дыхне Методические материалы к учебному курсу ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ Выпуск первый МОСКВА 2007 Главный редактор: Даниил Н. Хломов Редакторский совет: А.Н. Моховиков, Е.А. Дыхне, Подготовка к печати: Е.А. Дыхне, Художественное оформление: Е. Пронина ©Е.А. Дыхне, 2006 © Психологический центр Гештальт-анализа «Искусство выживания», 2006 © Московский Гештальт Институт, 2006 © Е. Пронина (обложка), 2006
Оглавление Оглавление.....................................................................................................3 Возрастные кризисы или кризисы развития...........................................4 Психология переживания утраты. Стадии горевания..........................9 Нормальные и патологические реакции на утрату.............................14 Острая травма/ ПТСР/ травматическое развитие..............................21 Травма развития и тяжелые расстройства личности........................22 Травма развития с точки зрения объектных отношений.............27 Особенности терапевтических отношений....................................29 Перенос.............................................................................................30 Контрперенос....................................................................................32 Роли жертвы-палача и их интеграция в психотерапии................32 Агрессия в контрпереносе...............................................................33 Психическая боль: природа, диагностика и принципы гештальт- терапии (А.Н. Моховиков)........................................................................35 Психическая боль в клинической психологии...............................36 Психическая боль в психиатрии.....................................................38 Феномен боли с зрения гештальт-подхода.........................43 Боль в истории жизни......................................................................49 Диагностика психической боли.........................................................53 Принципы гештальт-терапии боли...................................................56 Выводы..............................................................................................61 Список литературы.....................................................................................62
3 "Мы ведем речь о трех процессах: соматическом, эго-процессе и социальном. В истории науки эти три процесса были связаны с тремя научными дисциплинами: биологией, психологией и социальными науками. Каждая из них изучала то, что могла изолировать, сосчитать и расчленить: одиночные организмы, отдельные души (minds) и социальные агрегаты... Во всех этих случаях научная дисциплина наносит ущерб предмету наблюдения, активно расчленяя его целостное состояние жизни для того, чтобы сделать изолированную часть податливой к применению некоторого набора инструментов или понятий... Мы изучаем индивидуальные человеческие кризисы, вовлекаясь в них как терапевты... мы обнаруживаем, что упомянутые выше три процесса представляют собой три стороны человеческой жизни. Тогда соматическое напряжение, тревога индивидуума и платоническое настроение группы - это три разных образа, в которых человеческая тревога являет себя различным методам исследования" (Эриксон Э., 1996. С. 67). Человек, по Э. Эриксону (1902-1994), проходит психологические стадии развития Эго, или Я, в ходе которых он устанавливает основные ориентиры по отношению к себе и своей социальной среде. Принцип прохождения стадий носит название эпигенеза1, поэтому и теорию Эриксона называют эпигенетической. При работе с кризисными состояниями в гештальт подходе лучше всего опираться на эпигенетическую концепцию. По сути, сам термин означает, что: 1) развитие не есть простое развертывание того, что уже зародилось, возникают новые качества, формы, которые не были изначально предопределены; 2) кроме "начал", материи, генов и др. роль отводится неким запускающим процессам, механизмам субъективного (готовность, предрасположенность) и объективного (условия, обстоятельства, деятельность) порядка. Содержание и форма нового качества определяется общением индивида с социальным окружением, но при этом оно обязательно опирается на внутренние предпосылки.
Эпигенез - учение о зародышевом развитии организмов как процессе, осуществляемом путем последовательных новообразований. Термин эпигенез впервые появился благодаря Харви Уильяму Гарвею в биологии в 1651 г. Эпигенез рассматривается как интенсивное развитие организмов (наряду с экстенсивным развитием - преформизмом, то есть появлением и увеличением уже имеющегося). 4 Отношения, которые формируются у человека к новым требованиям, ролям, задачам становятся центром его идентичности2. При переходе от одной целостности к другой происходит смена идентичности, которая носит название кризиса. Во время кризиса происходит разрыв между настоящим и прошлым образами Я. Такие кризисы у Эриксона имеют нормативный характер, стимулируя процесс личностного роста. На языке теории поля, кризис - несоответствие между потребностями организма и возможностями окружающей среды. Кризис всегда полярен. Опасности любого кризиса связаны с регрессом, а возможности - с прогрессом. Преодоление кризиса возможно только при совершении усилия по приведению в соответствие ожиданий от окружающей среды и возможностей организма. По Эриксону, созревание определенных психофизиологических систем организма делает индивида восприимчивым к определенным социальным воздействиям. Общество предъявляет к человеку требования, но в то же время предоставляет возможности, широкий спектр средств, способов решения социальных задач.
Эриксон выделяет восемь стадий жизненного цикла человека, на каждой из которых делается выбор между двумя полярными отношениями к миру и к себе. 1. Орально-сенсорная, или инкорпоративная (0-18 мес). Цель: выбор между доверием или недоверием. Имея чувство определенности, доверия ребенок воспринимает окружающий мир как безопасное, стабильное место. Мать передает ребенку чувство узнаваемости, постоянства, тождества переживаний. Такая согласованность и непрерывность переживаний обеспечивает зачаточное чувство эго—идентичности. Критерием сформированности доверия считается способность ребенка спокойно переносить уход матери из поля зрения. На орально-сенсорной стадии формируются элементы защитных механизмов - проекции - приписывания другим собственных отрицательных, неодобряемых свойств и интроек-ции - вбирания внутрь внешних источников положительных состояний. Интроекция образов родителей является первой ступенью в формировании идентичности личности. 2 Идентичность (тождественность) личности согласно Эриксону -важнейшая характеристика целостности личности на высших уровнях развития, интегративное качество ее организации, в центре которой находится переживание индивидом своей неразрывной связи с определенными социальными группами. 5 3. Локомоторно-генитальная, или эдипова (4-6 лет). Цель: выбор между инициативой и виной. Развитие речи, овладение новыми понятиями, умение планировать, предвосхищать некоторые события является основой для формирования на этой стадии новой формы идентичности -идентификации, т.е. уподобления взрослому человеку определенного пола и усвоения свойственных ему форм поведения. Инициатива добавляет к автономии предприимчивость и планирование, это - освоение нового за счет умения ставить перед собой цели. Вина - негативная оценка ребенком своих неправильных действий, чувство неуверенности в себе, вызванное потребностью любить и получать любовь родителя противоположного пола. 4. Латентная (6-11 лет). Цель: выбор между чувством умелости, компетентности и неполноценностью. Это период, который в самых разных обществах означает один и тот же процесс - начало систематического усвоения знаний, умений, навыков. Именно они позволяют ребенку чувствовать себя компетентно. Компетентность - уверенность в том, что в соответствие с социально значимыми целями ребенок может оказывать положительное влияние на окружающих его людей. Неполноценность (некомпетентность) проявляется в чувстве ущербности, неумелости, робости и замкнутости. 5. Стадия юности (11-20 лет). Цель: выбор между обретением положительного Я и диффузной идентичностью. Под диффузной идентичностью понимают неясность представлений о себе, неопределенность жизненной перспективы, приводящие к желанию присоединиться к группе, к зависимости от чужого мнения, к пассивности в принятии решения. С целью сохранения своей личности от распада юноши сверхидентифи- 6 6. Ранняя взрослость (21-25 лет). Цель: выбор между интимностью и изоляцией. Интимность означает готовность слить свою идентичность с идентичностью другого при наличии установки сохранить свою идентичность и индивидуальность. Интимность основана на развитии положительного Я в предыдущий период развития, изоляция, как правило, наоборот, тесно связана с диффузией Я. Это объясняется тем, что сфор-мированность представлений о себе, определенность собственных границ позволяет индивиду оставаться самим собой даже при установлении доверительных, интимных отношений с другими людьми. Диффузная идентичность развивается в чувство изоляции, обособления вследствие возникающего страха быть поглощенным, инкорпорированным. 7. Взрослость (25-60/65 лет). Цель: выбор между продуктивностью или застоем. Новые условия жизни, которые предъявляет социум человеку на этой стадии развития, вызваны его особым положением в обществе, а именно необходимостью установления конструктивных отношений с разными поколениями. Например, для 50-летнего человека такими отношениями может быть общение со своими родителями, детьми и внуками, которое нуждается в разных когнитивных, эмоциональных и коммуникативных стратегиях. Застой, или стагнация, сопровождается замкнутостью, стереотипностью поведения, ригидностью, центрированностью на себе. 8. Зрелость (свыше 60/65 лет). Цель: выбор между интеграцией или отчаянием. Интеграция - это принятие своего единственного и неповторимого цикла жизни. Отсутствие интеграции выражается в страхе смерти, отвержении своей жизни. По мнению Эриксона, здоровые дети не будут бояться жизни, если окружающие их старики обладают достаточной целостностью, чтобы не бояться смерти. В 1950 году он издает свой фундаментальный труд "Детство и общество", в котором исследует идентичность как тождественность человека самому себе, как твердо усвоенный и личностно принимаемый образ себя во всем богатстве и разнообразии отношений личности к окружающему миру. 7 В ранних работах такими положительными качествами были - доверие, автономия, инициатива, компетентность, положительно организованная идентичность, близость, генеративность и интегративность. К отрицательным качествам относились - недоверие, стыд, вина, неполноценность, диффузность ролей, изоляция, стагнация и отчаяние. В последних работах он пересматривает свой взгляд на развитие личности, определяя новообразования как неустойчивый баланс между этими двумя тенденциями. Теперь эпигенетическими образованиями каждой стадии Э. Эриксон называет Надежду, Волю, Намерение, Компетентность, Верность, Любовь, Заботу и Мудрость, каждое из которых включает в себя два противоположных качества. Равновесие между ними может нарушаться то в одну, то в другую сторону. При благоприятном разрешении кризиса баланс нарушается в сторону положительных качеств. В противном случае мы сталкиваемся с расстройствами личности различной степени тяжести, речь о которых пойдет во второй главе. Помимо кризисов развития, бывают ситуационные, экзистенциальные, системные (семейные, групповые, больших социальных систем) и множественные. Ситуационные кризисы - такие как смерть близких родственников, крупные неудачи на работе, раскрытые измены, смена места жительства и т.п. Ситуационные кризисы более явные, чем возрастные, поскольку людям легче понять причины происходящего. Есть конкретная причина и ее следствие, в отличии от возрастных, когда внешняя ситуация не поменялась, изменился внутренний мир человека. Наиболее тяжелые из ситуационных кризисов возникают в процессе переживания утраты, связанной с потерей близких... 8 Но с печальной порою в споре Вишни — в самой поре! И о времени забывая, Мы ломаем цветущие ветки. Фудзивара-но Санэката-но Асон, японский поэт (ум. в 998 г.) Феномен горя (иногда пишут - горевания) в литературе рассматривается психологами с психоаналитических, когнитивных или феноменологических позиций. З.Фрейд относил его истоки к ранней оральной стадии, когда ребенок является наиболее зависимым и беспомощным, в силу чего малейшая утрата, обычно связанная с матерью, вызывает витальный кризис. В 1919 году он писан: «Едва ли существует какая-либо иная область, где мышление и наши чувства с незапамятных времен изменились столь маю, а древнее под тонкими покровами сохранилось так хорошо как в нашем отношении к смерти». Согласно Карлу Абрахаму переживание горя возникает в связи с «интроекцией объекта любви», и в упрямом протесте против реальности утраты образ любимого в глазах скорбящего приобретает все более яркие краски. Это оказывает защитное действие, поскольку утрата во всей своей необратимости постигается постепенно, шаг за шагом, к чему и сводится переживание горя. 9 Феноменология горя и его понимание как процесса стали объектом психологического исследования после появления ставшей классической работы американского психиатра Э.Линдеманна «Симптоматология и работа острого горя» (1943), впервые описавшего его динамику и разработавшего понятие «работа горя», о котором упоминал еще Фрейд, описывая свой первый случай Анны О. в «Исследованиях истерии» (1895). Горе характеризуется следующими проявлениями. 1. На первый план выступает физическое страдание в виде периодических приступов, длительностью от нескольких минут до часа со спазмами в горле, припадками удушья, учащенным дыханием и постоянной потребностью вздохнуть. Впоследствии постоянные вздохи сохраняются длительное время, и вновь становятся особенно заметны, если человек вспоминает или рассказывает о своем страдании. Ощущается чувство пустоты в животе, потеря аппетита, мышечной силы; малейшее движение становится крайне тягостным и почти невозможным, от незначительной физической нагрузки возникает полнейшее изнеможение. На фоне этих телесных признаков человек испытывает психическое страдание в виде эмоционального напряжения или душевной боли. Отмечаются изменения ясности сознания: возникает легкое чувство нереальности и ощущение увеличения эмоционального расстояния, отделяющего человека от других людей. 2. Поглощенность образом утраченного. На фоне некоторой нереальности могут возникать зрительные, слуховые или сочетанные иллюзии. Переживающие горе сообщают, что слышат шаги умершего, встречают его мимолетный образ в толпе, узнают знакомые запахи и т.д. Такие состояния отличаются особой эмоциональной охваченностью, под влиянием которой может утрачиваться грань между переживанием и реальностью. 3. Чувство вины. Горюющий пытается отыскать в событиях и поступках, предшествующих утрате, то, чего он не сделал для умершего. Малейшие оплошности, невнимание, упущения, ошибки преувеличиваются и способствуют развитию идей самообвинения.
10 5. Утрата прежних, естественных моделей поведения. В поступках отмечается торопливость, суетливость, человек становится непоседливым или совершает хаотические действия в поисках какого-либо занятия, но оказывается совершенно не способным к простейшей организованной деятельности. Со временем он по сути вновь осваивает круг повседневных дел. Пораженная горем одиночества в страшную эпоху сталинского террора Анна Ахматова писала: "У меня сегодня много дела, Надо память до конца убить, Надо, чтоб душа окаменела, Надо снова научиться жить". Эти повседневные дела, естественно, прежде всего теснейшим образом оказываются связанными с потерей. Горюющим очень часто приходится "учиться" их делать, поскольку проявляющаяся активность воспринимается лишенной какого бы то ни было смысла. 6. Идентификация с утратой. В высказываниях и поступках человека появляются черты поведения умершего или признаки его последнего заболевания. Как правило, идентификация с утратой становится следствием поглощенности образом утраченного. Таков поперечный срез состояния горя. Во времени ему свойственна динамика, прохождение ряда этапов, когда человек, как писал Э.Линдеманн, осуществляет "работу горя". Она требует физической и психической энергии: переживание включает не только выражение эмоций, но и активные действия. Человек и те, кто стремится ему помочь, деятельно участвуют в процессе горя. Цель "работы горя" состоит в том, чтобы пережить его, стать независимым от утраты, приспособиться к изменившейся жизни и найти новые отношения с людьми и миром.
Пять стадий процесса горевания (Миллер): I. Стадия шока имеет 2 этапа: 1 этап - шок - возникает сразу, продолжается приблизительно 2-3 дня. 2 этап - кризис непреодолимости -возникает ощущение хрупкости, уязвимости. "Я без него не могу". Если 11 III. Стадия возмещения потери - возможно появление агрессии или идеализации объекта (или их чередование). Агрессия может быть направлена на умершего или на врачей, которые не вылечили. На этой стадии возможны рецидивы паники, печаль, но постепенно внешний мир приоткрывается. IV. Стадия идентификации с объектом или с его целями и желаниями. Контакты с внешним миром возобновляются. Неосознанно копируется поведение умершего. Создается новый образ себя, самостоятельно стоящего на ногах. V. Стадия замещения объекта. Контакт с реальностью восстанавливается, устанавливаются новые связи. Фазы горевания, которые переходят одна в другую (Парке): 1. Оцепенение (шок) 2. Тоска (отрицание потери, агрессия) 3. Фаза хаоса и отчаяния, во время которой человек не может функционировать на привычном уровне (похоже на ст. Депрессии) 4. Реорганизация жизни. Описание состояний, соответствующих разным стадиям
1, Шоковое состояние. Оно развивается сразу после утраты и длится от нескольких дней до месяца, сосуществуя с признаками следующего этапа — переживания. Человек не осознает потери, не в состоянии осмыслить случившееся, происходящее воспринимается как в тумане или во сне. Затем приходит неверие, что это могло произойти. Психологической защитой служат вытеснение и отрицание. Их вовлечение является естественным и полезным, поскольку помогает человеку постепенно освоиться со случившимся. К концу этапа шока после психической анестезии начинается страдание, свидетельствующее о начале переживания, то есть "работы горя". О наступающем завершении говорят элементы понимания и признания утраты, а также обстоятельств, при которых она произошла. 2. Состояние переживания, являющееся в процессе горя наиболее интенсивным. Понимание и признание утраты достигает степени ясности факта. Ритуальные действия и другие конкретные события играют в этом важную роль. Страдание обычно достигает наибольшей силы и отличается разнообразием проявлений. Осознание приводит человека к зияющей пустоте, которая возникла после утраты, и необходимости освоиться с ней. Попытки ее заполнения выражаются в неоднократных возвращениях и рассказах об обстоятельствах утраты. Затем человек уходит все дальше, возникают многообразные воспоминания о потере, о прошлом. Они не только способствуют пониманию утраты, но и приводят к идеализации и идентификации с ушедшим за счет вовлечения механизмов вытеснения. Тем не менее, уход в прошлое характеризует начало принятия и интеграции опыта утраты. 3. Состояние принятия утраты (интеграция). "Работа горя" в это время состоит в преодолении психического страдания, идей самообвинения, поглощенности образом утраты и идентификации с ней для того, чтобы возвратиться к реальности. Принятие утраты не исключает, что укоры совести, чувство вины, могут быть длительными. Постепенно исчезает враждебное отношение к окружающим. Сохраняются воспоминаниям о прошлом, которые существенно снижают эмоциональное напряжение. Начинается освоение своего нового места в мире, а энергия переключается на отношения и занятия, не связанные с утратой. В реальной жизни динамика этапов горя не бывает линейной, они скорее напоминают накладывающиеся друг на друга циклы. Эта закономерность отражена на рис. 1
Рисунок 1. Динамика проявления этапов горя
13 Нормальная реакция на утрату длится 3-18 месяцев. Утрата затрагивает: - эмоциональную - физическую - психическую сферы (интеллектуальная сфера, изменения поведения) 1. Физические проявления: - проблемы с желудком (мутит, крутит) - напряжение воротниковой зоны; - напряжение в горле (не может говорить, глотать); - повышенная чувствительность к шуму; - нехватка воздуха (ощущение, что невозможно нормально дышать); - мышечная слабость; - отсутствие энергии; - сухость во рту; - кратковременная деперсонализация, дереализация. 2. Эмоциональная сфера: - печаль; - гнев, агрессия; - чувство вины и самообвинения (аутоагрессив. тенденции); - тревога; - чувство одиночества (бывает связано с чувством небезопасности): - утомление и усталость (может переживаться как апатия); - беспомощность (связана с тревогой); - шок (ощущение оглушенности, паники, беспокойства); - тоска;
- освобождение (если напряженные и амбивалентные отношения с умершим); - оцепенение (защита от наплыва чувств и если есть страх не справиться с ними). 3. Интеллектуальная сфера: - мысли рассеяны, трудная концентрация; - неверие; - спутанность и забывчивость; - навязчивости (навязчивые мысли об умершем, об обстоятельствах смерти, о том как его вернуть): - ощущение присутствия умершего; - "галлюциноз" (иллюзии).
14 Возникают часто и проходят сами по себе. - нарушения сна. Если не проходят через несколько недель - то либо эго депрессивные тенденции, либо возможны страхи (уснуть и не проснуться; одна в постели; приснится умерший). - нарушения аппетита: - безотчетные действия (по прежнему накрывают стол на умершего); - избегание социума; - сберегание вещей умершего; - избегание всего, что напоминает об умершем: - поиск и призывание умершего (ищут в толпе, машинально набирают № телефона, говорят имя); - активность без устали - плач; - частое посещение памятных мест (если слишком часто - это чувство вины, признак амбивалентных чувств).
4 задачи, которые должны быть решены за время переживания горя (Уорден) 1) Признание потери: Важно осознать, что умершего больше нет. В норме человек спохватывается и говорит себе: "Что я делаю, ведь он умер". Если этого нет - то это: • Отрицание необратимости потери - "я не хочу, чтобы он умирал", увлечение спиритизмом, религией. Длится до 8 недель. • Отрицание значимости потери - "я не скучаю"; избирательное забывание чего-то, связанного с умершим. • Отрицание факта потери - несколько дней не замечает, что человек умер: мумификация (более 6 мес. сохраняет комнату). Видит умершего в другом. 2) Открытое проживание чувств. Ощутить боль потери. Может быть апатия, утрата контакта ("я думал, это переживается острее" и т.д.) Боль надо выявить и проработать, иначе она все равно выйдет. Бели чувства не отработаны, человек ломается в клиническую депрессию. Чаще всего через психосоматику. Препятствия проработке: • идеализация умершего: • путешествия; • загрузка работой; • эйфория: отказ верить и постоянное ощущение присутствия. 3) Выработка умений справляться с теми областями жизни, где влияние умершего было наиболее заметно. Горюющий может не осознавать тех ролей, которые умерший играл в его жизни: 15 • Иногда отсутствие выработки умений продуцируется семьей: "Зачем тебе это надо, мы все сделаем и т.д." • Иногда полезно переформулировать потерю в позитивный ракурс: "Что мне дает утрата". 1) Создание новых эмоционально насыщенных связей. Изъятие эмоциональной энергии из прежних связей и перевод ее в другие. Часто задача начинает реализовываться только через несколько лет. Препятствие этой задаче: • чувство вины; • социальный запрет на новые связи (предал свою жену, женившись после ее смерти) Окончание терапии: Клиент достаточно адаптивен, может говорить об умершем без боли ("Печать моя светла"). Чувства должны быть обращены на реальные, а не на умершие объекты. Реакция на утрату значимого человека характерна для всех культур и можно считать, что реакция на утрату - это норма. Разница между нормой и патологией горя - в длительности и интенсивности переживаний.
Осложненное горе возникает, если описанное течение переживания замедляется, приостанавливается или появляются сложности с интеграцией утраты и приобретением нового опыта. Часто это происходит, если связь была амбивалентной или горюющий обладает нарциссическими чертами, тогда утрата воспринимается как части себя или не воспринимается вообще как утрата. Или существует сильная зависимость от умершего, тогда теряется представление о себе как о сильном человеке, способном справляться с трудностями. У него собственная сила воспринимается через человека, от которого зависит. Чувства беспомощности и растерянности заглушают тревог}' и перекрывают все чувства. При осложненном горе могут появляться элементы психопатологии, например, галлюцинации, деперсонализации, витальная депрессия, а естественные проявления горя достигают необычной интенсивности или "застывают" во времени. Оно пристально изучаюсь школой психоанализа еще со времен Фрейда, который в работе «Печаль и меланхолия» (1917) указывал на возникновение в состояниях скорби «галлюцинаторного психоза желаний»: приписываемая объекту утраты яркость красок разрас-
16 К осложненному горю приводят: а) внезапная или неожиданная утрата, б) утрата, вызвавшая двойственные чувства, прежде всего гнев и самообвинение, в) утрата, с которой были связаны отношения чрезмерной зависимости, породившие отчаянную тоску, г) множественные утраты на протяжении незначительного времени, д) отсутствие систем поддержки личности или жизнеобеспечения. Необходимо проявлять осторожность, определяя осложненное горе только по его продолжительности. Даже через год после утраты вполне естественно переживать горе, принимая во внимание индивидуальные темпы "работы горя". Но, если миновало несколько лет, или признаки горя существенно мешают в жизни, тогда следует говорить об осложненном горе. Среди всех горюющих оно составляет не более 10— 15%. К его признакам, которые не всегда сами по себе специфичны, можно отнести следующие. После утраты полностью меняется стиль жизни или привычки, возникает сильная тенденция избегать людей или активности, связанных с ней. Отождествление достигает степени принятия даже тех черт или форм поведения ушедшего, к которым ранее относились отрицательно. Появляется страх умереть от той же самой болезни. Человек не может заставить себя посетить кладбище и принять участие в ритуалах или, наоборот, полностью поглощен этой деятельностью. Алкоголь или седативные средства употребляются в больших количествах. Появляются навязчивые мысли об утрате и ее деталях, ушедший превращается в святого или, наоборот, в исчадие ада. Разговоры ведутся так, как если бы человек был жив или утрата только что случилась. При разводах иногда возникает фиксация на чувстве мести. Постоянно ощущается безнадежность, бессмысленность существования, человек утрачивает способность радоваться, выполнять ежедневную работу или устанавливать отношения с людьми. Существует несколько форм осложненного горя:
17 2. Конфликтное (преувеличенное) горе. Один или несколько признаков горя искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего чувства вины и гнева. Оно затягивается, поскольку возникают двойственные чувства. Сразу после нее появляется ложная эйфория, переходящая в длительную депрессию с идеями самообвинения. 3. Подавленное (маскированное) горе. Проявления горя незначительны или полностью отсутствуют. Вместо них появляются соматические жалобы, признаки болезни, отмечавшиеся у умершего, с последующим развитием длительной ипохондрии. Например, описываются состояния «кластерной головной боли», которая может продолжаться в течение нескольких месяцев и складываться из множества отдельных приступов. Осознание их связи с утратой отсутствует. 4. Неожиданное горе. Внезапность делает почти невозможным принятие и интеграцию утраты. Их развитие задерживается, преобладают интенсивные чувства тревоги, самообвинения и депрессия, осложняющие ежедневную жизнь. Весьма характерно возникновение мыслей о самоубийстве или планов. 5. Отставленное горе. Его переживание откладывается на длительное время. Сразу после утраты возникают эмоциональные проявления, но затем "работа горя" прекращается. В дальнейшем новая потеря или напоминание о прежней запускают механизм переживания. Посещая врача человек неоднократно говорит об утрате. Дома не желает что-либо менять, расставаться с дорогими вещами или действует прямо противоположным образом. 6. Отсутствующее горе. При этой форме отсутствуют какие-либо внешние проявления, как если бы утраты не было вообще. Человек полностью отрицает ее или остается в состоянии шока. В некоторых случаях течение горя, в том числе и осложненного, может усугубляться присоединением признаков посттравматического стрессового расстройства (см.), например, в условиях чрезвычайных стихийных бедствий, военных действий или их последствий. Что делать с клиентом в состоянии острого горя? Самое важное — это активное выслушивание с готовностью принять и облегчить его чувства и переживания. Советы или наставления оказываются непродуктивными. Абоненту следует дать возможность полностью выразить свои чув- 18 Если позволяет состояние собеседника, имеет смысл работать вместе над исследованием проблемы. В этом процессе очень важным становится факт утраты. Исследование приводит к обсуждению понятия о смерти. В этом контексте продуктивным становится упоминавшийся тезис М.Мамардашвили: "Человек начинается с плача по умершему", дающий огромные коррекционные возможности для работы с собеседником. Жизнь полна разнообразных событий и явлений. Она описывается языком жизни. Смерть не может быть ее событием, находясь "по ту сторону", и потому принципиально не определима. У нас просто нет языка смерти. Она присутствует в жизни в качестве символа. Он, как считал М.Мамардашвили, может быть событием жизни, став "обостренным чувством сознания". Он писал: "Нельзя жить, если жизнь не освещена тем особым напряжением, что сопутствует переживанию смерти, которая как таковая не может быть эмпирически переживаемым состоянием человека" (Мамардашвили, 1991. С. 12). Поэтому конечной целью работы с клиентом является превращение острого горя в это "обостренное чувство сознания". Для этого в консультативном диалоге абоненту необходима помощь в создании его личной деконструкции переживания горя. Среди прочего в ней необходимо учитывать, что человек не может пережить смерть как событие жизни и сталкивается с ней только в виде символа. В заключение консультирования следует работать с собеседником над интеграцией опыта потери. Она достигается разработкой индивидуальной стратегии переживания горя и исследованием предлагаемых жизнью новых возможностей. Следует рассмотреть горе как процесс личностного роста абонента и способствовать укреплению надежды, скрываю- 19 Средневековый мыслитель М.Экхарт писал: "Заметьте себе, вдумчивые души! Быстрейший конь, который донесет Вас к совершенству — это страдание. Никто не испытывает большего блаженства, чем те, что со Христом прибывают в величайшей горести. Страдание горько, как желчь, нет ничего горше страдания, и нет ничего слаще, чем пройденное страдание. Пройденное страдание слаще меда" (Экхарт, 1991.?).
Рекомендуемая литература 1. Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоления критических ситуаций. М: Изд-во Моск. ун-та, 1984. 2. Изард К. Эмоции человека. СПб.: Питер, 1999. 3. Линдеманн Э. Клиника острого горя/ЛПсихология эмоций. Тексты/Под ред. В.К. Вилюнаса, Ю.Б. Гиппенрейтер. М: Изд-во МГУ 1984 С 212—220. 4. Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства М ■ Смысл, 2000. 5. Мамардашвили М. О философии/УВопросы философии №5 1991 С 4—6. 6. Хааз.Э. Ритуалы прощания: антропологические и психоаналитические аспекты работы с чувством утраты//Московский психотерапевтический журнал, № 1. 2000. С.29-47. 7. Экхарт М. Духовные проповеди и рассуждения. Репринт. Изд. 1912 Г. М.: Политиздат, 1991. 8. Bowlby J. Verlust, Trauer und Depression. Frankfurt:Fischer, 1983. 9. Hamilton L., Masecar D Counselling the Bereaved: Caregiver Handbook. Calgary: Canadian Mental Health Ass., 1995. 10. Freud Z. Das Unheinliche. G.W. XII, 1919, 229-268. 11. Volkan V. Linking Objects and Linking Phenomena. A study of the Forms, Symptoms, Metapsychology and Therapy of Complicated Mourning New York, IUP, 1981.
20 Травму следует отличать от посттравматического стрессового расстройства с одной стороны, и от постоянных воздействий агрессии или злоупотребления в период детского развития, с другой.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - отставленная и/или затяжная патологическая реакция на исключительное по силе психического воздействия, степени угрозы для жизни (природная или техногенная катастрофа, боевые действия, преступное посягательство и пр.) или значимости утраты (смерть близких, разорение и пр.) с повторно вторгающимися в сознание представлениями, отражающими экстремальные события (Flash-backs), острыми драматическими вспышками паники или дисфории на фоне хронического чувства оцепенелости, эмоциональной отчужденности, ангедонии, избегания деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Его острая картина выступает в форме, схожей с последствиями тяжёлых травм, полученных в результате пребывания в концентрационном лагере, на войне, после пережитого несчастного случая, насилия, террора, в том числе политического, пыток, пребывания в роли заложника и других форм тяжёлых физических и сексуальных истязаний, особенно в раннем детстве и в возрасте 10-15 лет. Клиническая картина этого синдрома, длящегося 2-3 года, представляет собой острые состояния страха, ограничения функций Я, взрывы ярости, постоянно снящиеся кошмары и Flash-backs. Обычно в результате пережитых тяжёлых травм обнаруживаются ещё и разнообразные ограничения в межличностных отношениях, в работе, в общественной и сексуальной жизни. Таким образом, тяжёлые травмы могут приводить к длительно сохраняющимся психопатологическим последствиям, которые, тем не менее, существенно отличаются от типичных расстройств личности. При лечении людей, страдающих от этого синдрома, на переднем плане стоит комбинированное применение анксиолитических медикаментов и поддерживающей психотерапии вместе с эмпатической установкой терапевта по отношению к клиенту, а также поддержка клиента при необходимом повторном столкновении с ситуацией, которую он со страхом избегал из-за пережитой травмы.
21 Исследования последних лет показали, что этиология пограничного расстройства личности в узком смысле, множественного личностного расстройства, при котором "субъект имеет несколько отчетливых и раздельных личностей, каждая из которых определяет характер поведения и установок за период времени, когда она доминирует" (Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок, 1994, с.453), прослеживается в раннем детском опыте интенсивного длительного насилия, причем последнее может быть как физическим (физическое истязание, сексуальное изнасилование, присутствие при совершении физического или сексуального насилия), так и психологическим. Как психологическое насилие можно квалифицировать, например, ситуацию, в которой оказывается ребенок в семье с аддиктивным поведением, например, в семье, где один или оба родителя — алкоголики или наркоманы. Психический статус ребенка при этом определяется паттерном зависимости от компульсивного поведения родителей, формирующимся как следствие попыток ребенка обрести безопасность, сохранить собственную идентичность и самоуважение. Этот паттерн получил название "со-зависимость" (co-dependence). Ребенок, пытаясь взять на себя решение семейных проблем, отрицает свои собственные потребности. В результате он становится зависимым от потребностей, желаний, надежд и страхов семьи. Такие условия не позволяют ребенку чувствовать себя в безопасности, испытывать безусловную любовь, вести себя спонтанно. Для того, чтобы удержать внимание взрослого на себе, ребенок прекращает выражать собственные потребности и становится со-зависимым. Результатом такой формы родительского отношения исследователи называют хрупкость и проницаемость границ Я, обесценивание чувств (и утрату способности их выражать!) и нарушение способности к установлению эмоциональной близости. К феноменам психологического насилия относится все, что разрушает отношения привязанности, или, напротив, насильственно их фиксирует: неадекватные родительские установки, эмоциональная депривация и симбиоз, унижение и угрозы. Отсутствие родительской любви в младенческом и отроческом возрасте способствует развитию неутолимого эмоционального голода и искажает формирующийся образ Я. Нестабильность и "ненадежность" эмоциональных отношений делает перцептивный, эмоционально-чувственный образ Другого неконстантным, "флуктуирующим" в восприятии ребенка от "тотально плохого" (отвергающего и наказывающего) к "тотально хорошему" (любящему и принимающему) или навсегда становится чужим и потенциально угрожающим. В ситуации депривации малыш, активно исследующий окружающий
22 Другая форма неадекватного родительствования — эмоциональный симбиоз — будучи абсолютно противоположным паттерном взаимоотношений, приводит к таким же искажениям образа Я, как и депривация. Симбиоз представляет собой экстремальную форму взаимозависимости, связанной с переживаниями полного "слияния" и "растворения" в Другом, когда границы Я утрачиваются. У участника симбиотических отношений отсутствует потребность в собственной индивидуальности, так велико его желание "уто-нуть" в Другом. Симбиотическая связь матери и ребенка характеризуется отсутствием, стиранием в сознании родителя границ между "Я" и "моим ребенком". Однако, если ребенок оказывается "не таким", "плохим", то родитель отвергает эту часть Я, отторгает ее, будучи не в силах принять мысль "Я — плохой, так как часть меня — плохая". При этом затрудненным оказывается вторичное, "когнитивное" самоопределение, так как ответить на вопрос "Кто я?" можно, только отделяя и отличая от Другого себя и свои границы. Такой тип взаимоотношений порождает импульсивную предельную открытость границ и провоцирует любое вторжение Другого — физическое, сексуальное, психологическое. Само вторжение так же, как и в предыдущем случае, может переживаться не только как собственно насильственный акт, но и как желанное заполнение интрапсихического "вакуума", обретение объекта для слияния. Таким образом, наиболее распространенные формы неадекватного родительского отношения — эмоциональная депривация и эмоционатьный симбиоз — не только оказывают исключительно неблагоприятное воздействие на формирующийся образ Я и картину мира ребенка, но и создают психологический базис, особую "перцептивную готовность" для других форм вторжения, в частности, физического и сексуального. Вследствие этого формируется особая личностная организация (а именно — пограничная личностная структура), характеризующаяся диффузной самоидентичностью, полезависимым когнитивным стилем, зависимостью самооценки от оценок значимых других и т.д., что доказано рядом эмпирических исследований. Ведущий защитный механизм личности — расщепление — позволяет сосуществовать во внутренней ткани самосознания голосам хрупкого, слабого, зависимого Я, и агрессивного, грандиозного Я, причем в зависимости от внешних условий, может актуализироваться как позиция "жертвы", "слабенького", "маленького", так и позиция агрессора, "преследователя", "палача". С этой точкой зрения перекликается позиция современного психоанализа, полагающего, что этиология такого психосексуального расстройства, как садомазохизм, коренится в опыте насилия в детстве. Ребенок интроеци-рует паттерн отношений "насильник - жертва", который фиксируется на физиологическом уровне, так что базовые потребности можно удовлетворить, только или переживая насилие, или насилуя [47]. Таким образом, основные типы искаженного родительского отношения — депривация и симбиоз — ложатся в основу формирования виктимной личностной организации, которая вынуждает ее обладателя всю последующую жизнь вызывать на себя другие ситуации насилия. J.Bowlby (1979), известный исследователь феномена материнской де-привации, вводит термин "патогенное родительствование" (pathogenic parenting), определяя его как ключевой этиологический фактор невротических симптомов, личностных расстройств, семейных и супружеских проблем J.Bowlby выделяет следующие типы неадекватного родительского отношения: 1. Отсутствие родителя или отделение ребенка от родителя (при помещении в больницу, детское учреждение). 2. Отсутствие адекватного ответа на поиск заботы и привязанности, отвержение ребенка. 3. Угрозы покинуть ребенка, применяемые как дисциплинарная мера (родитель угрожает лишить ребенка своей любви, покинуть семью, совершить суицид и т.п.). 4. Провоцирование родителем чувства вины или переживания собственной "плохости" у ребенка. (При этом ребенок подвергается исключительной критике. Крайним вариантом является возложенная на ребенка ответственность за болезнь или смерть одного из родителей.). 5. Тревожная привязанность к ребенку, связанная с оказанием на него давления. Родитель (обычно мать) стремится таким образом стать единственным источником заботы в окружении ребенка. Описывая пагубные последствия подобного родительского отношения, Bowlby отмечает, что "формирование той или иной психопатологии в этих случаях происходит, так как мир для таких детей всегда остается двусмысленным, неопределенным и всегда опасным". Собственный внутренний мир ребенка, границы его тела, полоролевая идентичность также будут диффузными, размытыми, нечеткими, как в случае симбиоза с матерью, так и в случае отвержения. Таким образом, любая ситуация насилия вряд ли является случайной для жертвы. Вероятнее, что она окажется подготовленной всей предыдущей 24 О. Кернберг считает, что практически с самого начала жизни существует способность к проявлению ярости. Ярость ребёнка при этом прежде всего имеет сигнальную функцию, говорящую о том, что что-то не согласуется, мир так сказать не находится в порядке и мать должна что-то делать, чтобы удалить вредный элемент или даже полностью его уничтожить. Таким образом, ярость является сигналом необходимости устранения вредного раздражителя, а позднее ярость может стать сигналом, активирующим на разрушение вредного объекта, и наконец из ярости может сформироваться хроническая диспозиция к созданию особого инроецированного отношения с объектом, вызывающим у ребенка ярость, которого необходимо убрать со своего пути любой ценой. При такой связи, ярость проецируется на внешние объекты, которые начинают сами рассматриваться в качестве свирепых, агрессивных, садистических, а в результате этого появляется желание их разрушить. Когда разрушение объекта становится главным мотивом постоянной ярости ребёнка, тогда мы говорим о ненависти. Таким образом, мы рассматриваем ненависть в качестве структурированного, постоянного, инроецированного отношения с объектом, в котором речь с одной стороны идёт о попытке разрушить объект, с другой — о желании чем-то пожертвовать для него, заставить объект страдать, чтобы в конечном итоге начать его контролировать. Таким образом, с ненавистью связаны желание разрушать, причинять страдания и осуществлять контроль над объектом. Если в разрушении мы встречаемся с чистыми ненавистью и агрессией, то когда чувства ненависти смешиваются с наслаждением от причинения объекту боли, тогда лучше говорить о садизме или о садистической установке по отношению к объекту. Садизм формируется из ненависти и в конце концов объединяется с желанием контролировать объект. Таким образом, желание разрушать, мстительность, садистическое стремление причинять страдания и контролировать являются выражением переполненных ненавистью инроецированных отношений с объектами. Все мы в принципе обладаем этими качествами, так как практически невозможно представить, что кто-то сможет построить свою жизнь таким образом, что никогда и нигде не будет ощущать по отношению к пробуждающему ненависть объекту хотя бы небольшую степень ненависти, которая обычно удерживается в определённых границах, или даже сублимируется. Так мы можем ненавидеть своего босса, ненавидеть то, что противно нашей совести, а ещё мы ненавидим преступников, которые почти всегда вызывают 25 Чувство зависти: особая форма ненависти, которая формируется по отношению к объекту, который с одной стороны переживается вызывающим боль, злым, разрушительным и вызывающим страдания, а с другой стороны имеет в себе потенциально хорошие стороны, и даже вызывает любовь. Иначе: зависть связанна с представлением о том, что хороший объект обладает, или отнял, или незаконно задерживает или утаивает у себя что-то такое, что и любой другой захотел бы иметь. Это чувство в определённом смысле даже опаснее ненависти, так как мы завидуем тому, чего сами желаем и что побуждает нас кусать руку, которая нас кормит. Эта неспособность допускать зависимость из-за зависти к тому, в чём нуждаешься, приводит к тяжёлым межличностным конфликтам и может доходить до злокачественного нарциссизма или до формирования антисоциальной личности. О злокачественном нарциссизме мы говорим тогда, когда грандиозная Самость насквозь пропитана ненавистью, когда проявляются антисоциальные и параноидные черты, главенствуют агрессия и садизм. Наиболее тяжёлая форма обнаруживается у антисоциальных личностей, которые характеризуются тяжёлой патологией сферы Сверх-Я, с преобладанием ненависти в любых межличностных отношениях, невозможностью почувствовать и выразить любовь, господством ненависти и зависти по отношению к другим людям (Kernberg. Aggression in Personality Disorders and Perversion. NY, 1992). Если мы будем с клинической точки зрения рассматривать переполненную ненавистью жертву, то заметим, что ей всегда противостоит переполненный ненавистью преступник. Существует коррелирующее, переполненное ненавистью взаимоотношение между преступником и жертвой, причём переполненный ненавистью преступник стремится разрушить бессильный объект, причинить ему страдание и учинить над ним контроль. Существование такой бессознательной диадной структуры представляет одну из главных проблем в работе с этими клиентами, так как она тотчас проявляется в переносе/контрпереносе. Клиент, испытавший в жизни тяжёлые травмы, отщепляя агрессивное поведение в другую область (на реакции в отношении других персон), «создаёт» такую ситуацию, в которой терапевт видит его только в роли жертвы. 26 С этой точки зрения, под последствиями травмы понимаются влияния, которые она оказывает на переживание Я и другого. Переживание, например, заботы по отношению к себе, вызывает одновременно с ощущением любящего другого также и ощущение себя как любимого. В противоположном случае (при переживании ненависти со стороны другого) возникает переживание себя как "плохого". 1. Сильное переживание предательства, составлящее ядро объектных отношений человека, пережившего травму. В случае внутрисемейного злоупотребления искажается способность познавать мир на основе надежных и предсказуемых категорий. Ролевые категории больше не обеспечивают безопасности. Друг, терапевт, любимый, мать теперь выступают в роли агентов как боли, так и любви. Мы обращаемся к людям, имея ряд основанных на опыте ожиданий. Если мы уверены, что папа любит, то мы должны исключить возможность того, что он может причинить вред. Для того, чтобы получить утешение, необходимо отречься от папы-насильника, отрицать его или диссоциировать. Чтобы ощутить утешение, ребенок должен отречься, отрицать или диссоциировать также и саму возможность злоупотребления. 2. Ощущение беспомощности, являющейся следствием невозможности влиять на события и людей (van der Kolk, 1994). Когда ребенок используется как вещь для обслуживания потребностей и желаний взрослого, он опирается на представления о нем взрослого, в которых он лишен личной инициативы и воли. Каковы последствия такой ситуации? Рассмотрим снова предпосылки в межличностных отношениях, чтобы понять развитие чувства Я и Другого. Я и Другой существуют в динамическом напряжении, когда каждый определяет другого через качество их взаимоотношений. Подчинение овеществлению, осуществляемому взрослым, сохраняет отношения, которые оказываются неизбежным якорем в мире. Лауб и Ауерхан (Laub and Auerhahn, 1989) говорят об этой идее в контексте своей работы с жертвами Холокоста. Они отмечают, что "чувство Я у индивидуума зависит от его способности созерцать Я в другом. Обращение к злому отражающему объекту -единственная альтернатива состоянию полного отсутствия объекта" (р. 386). Для ребенка, развивающегося в условиях доминирования хронической агрессии или злоупотребления, такой обмен представлениями "злое Я / злой другой" становится ключевым аспектом его межличностной и интрапсихи-ческой организации. Рамки познания себя и других у него очень узкие. Поскольку эмоциональное окружение такого ребенка опасное и небрежное, взрослый другой начинает представляться в качестве увековеченного злоупотребления. Возникает искажение переживаний реальности, проваливается защитная функция взрослого и - самое главное - происходит крушение Я
27 3. Избранность внедряется в отношения ребенка со злоупотребляющим другим через чувство отличности от сверстников, совместную тайну и уникальность отношений с насильником. Он - единственный ребенок, к кому тот приходит ночью. Он сохранит тайну о том, что на самом деле происходит между ними. Через чувство избранности, которое включает и реальный, и фантазийный опыт, травмированный ребенок стремится занять активную позицию в совладании с травмой. В противном случае он является лишь пассивной жертвой. Пассивная жертва - виноватая и плохая - сменяется представлением о себе как об обладателе уникальных способностей и талантов. Фактически клиенты с историей злоупотребления часто действительно чутки к нюансам взаимодействий с людьми. 4. Последствия хронического злоупотребления часто проявляются как неспособность клиента регулировать возбуждение. "Оцепенение" сменяется состояниями перевозбуждения, что существенно влияет на хранение и воспроизведение воспоминаний. Способность успокаиваться возникает в ответ на даваемое родителями утешение, интернализируемое ребенком. Нарушение в способности "другого" распознавать, отзываться и утешать приводит к нарушению функции саморегуляции у ребенка. Пережитый опыт злоупотребления, как правило, приводит к насилию над самим собой и аддиктивно-му поведению. Таким образом, переживание злоупотребления (в частности - со стороны членов семьи, будь то физическое или сексуальное насилие) оставляет ребенка неспособным поверить в стабильность или надежность отношений. Будучи не способным сопротивляться тому, что взрослый использует его для своих собственных нужд, бессильный повлиять на наносящие ему ущерб события, подвергнутый злоупотреблению ребенок чаще всего может лишь принять представление взрослого о нем как об объекте потребностей и желаний другого человека. Из-за нарушенной способности оценивать реальные аспекты ситуации и склонности к диссоциации при столкновении с чрезмерно сильными переживаниями клиент не может построить связное описание истории своей жизни. Все эти элементы приводят к тому, что терапия с такими клиентами становится чрезвычайно проблематичным мероприятием и превращается в настоящее испытание способностей терапевта.
28 Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав |
