АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Antebrachium – предплечье – является наиболее сложным отделом верхней конечности в связи с разнообразием и сложностью образующих его анатомических элементов.

Рис. 211. Окольное кровообращение после перевязки а. cubitalis.

1 – место перевязки; 2 – a. profunda brachii; 3 – a. collateralis radialis; 4 – a. collaterals media; 5 – a. collateralis ulnaris superior; 6 – a. recurrens radialis; 7 – a. recurrens ulnaris; 8 – a. radialis; 9 – a. ulnaris.

КОСТНАЯ ОСНОВА

К скелету предплечья относятся две кости: локтевая, ulna, и лучевая, radius.

Локтевая кость имеет тело, corpus ulnae, и два конца, extremitas superior et extremitas inferior. Верхний конец имеет два отростка: передний венечный отросток, processus coronoideus, и задний более выраженный локтевой, olecranon. Между ними имеется полулунная вырезка, incisura semilunaris, охватывающая блок плеча. У наружного края полулунной вырезки располагается лучевая вырезка, incisura radialis, к которой примыкает суставная окружность луча, circumferentia articularis radii. Под этой вырезкой располагается гребешок супинатора, crista m. supinatoris.

Наружный острый край тела локтевой кости образует межкостный гребень, crista interossea. Нижний конец локтевой кости имеет головку, capitulum ulnae, на которой с наружной стороны наблюдается шиловидный отросток, processus styloideus.

Лучевая кость также имеет тело, corpus radii, и два конца, extremitas superior et extremitas inferior. Верхний конец имеет головку луча, capitulum radii, на которой располагается ямка, fovea capituli radii. Головка имеет суставную окружность, circum-ferentia articularis radii. Под головкой наблюдается шейка луча, collum radii. Ниже последней с внутренней стороны имеется мощный мышечный отросток – бугристость луча, tuberositas radii, к которой прикрепляется сухожилие двуглавой мышцы. На медиальной поверхности тела имеется острый межкостный гребень, crista interossea.

Нижний конец луча с медиальной стороны имеет локтевую вырезку, incisura ulnaris, а с латеральной – шиловидный отросток, processus styloideus. Внизу на луче наблюдается суставная поверхность запястья, fades articularis carpeae.

Следует помнить, что локтевая кость при пронации и последующей супинации стоит почти неподвижно; луч же, напротив, вычерчивает вокруг нее полуокружность.

Обе кости предплечья соединены прочной фиброзной межкостной перепонкой, membrana interossea. Помимо мелких отверстий, в ней хорошо выражены два: верхнее межкостное пространство, spatium interosseum superius, и нижнее межкостное пространство, spatium interosseum inferius, через которые проходят сосуды. Кроме этого, вверху в косом направлении проходит соединительнотканный пучок – косая струна, chorda obliqua.

Membrana interossea и chorda obliqua прочно связывают обе кости предплечья.

МЫШЦЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Различают три группы мышц предплечья: сгибатели, дорсальные разгибатели и латеральные разгибатели. Эти группы образуют три основных фасциальных ложа предплечья.

С точки зрения функциональной мы подразделим сгибатели предплечья на четыре группы. К первой группе относятся мышцы, действующие только на кисть и не принимающие участия в сгибании и разгибании пальцев. Ко второй группе относятся общие сгибатели и разгибатели пальцев. К третьей группе принадлежат отдельные самостоятельные мышцы пальцев. Особую четвертую группу составляют пронаторы и супинаторы предплечья.

Первая группа

Сюда относятся три сгибателя и три разгибателя кисти.

1. М. flexor carpi radialis – лучевой сгибатель кисти – начинается от epicondylus medialis и в косом направлении, пересекая предплечье, проходит своим сухожилием под lig. carpi transversum в особом лучевом канале, canalis carpi radialis, и прикрепляется ко II и III пястным костям.

2. М. flexor carpi ulnaris – локтевой сгибатель кисти – начинается двумя головками: плечевой, caput humerale, от epicondylus medialis, и локтевой, caput ulnare, от локтевого отростка. Сухожилие мышцы проходит под lig. carpi transversum и прикрепляется к гороховидной косточке, os pisiforme.

3. М. palmaris longus – длинная ладонная мышца – начинается также от epicondylus medialis, направляется вниз и тонким сухожилием проходит над lig. carpi transversum и вплетается в ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris. В последнем нередко возникает особый рубцовый процесс, вызывающий контрактуру пальцев и невозможность их разгибания, известный под названием дюшоитреновской контрактуры.

Все три описанные мышцы сгибают кисть и не действуют на пальцы.

Антагонистами указанных трех мышц являются три следующих разгибателя.

1. М. extensor carpi radialis brews. – длинный лучевой разгибатель кисти – начинается от epicondylus lateralis, направляется вниз, проходит под lig. carpi dorsale во втором тыльном канале и прикрепляется к основанию пястной кости.

2. М. extensor carpi radialis brevis – короткий лучевой разгибатель кисти – начинается также от epicondylus lateralis, сухожилие также проходит под lig. carpi dorsale вместе с сухожилием предыдущей мышцы во втором тыльном канале и прикрепляется к основанию III пястной кости.

3. М. extensor carpi ulnaris – локтевой разгибатель кисти – начинается от epicondylus lateralis, пересекает в косом направлении тыл предплечья, проходит под lig. carpi dorsale в последнем шестом тыльном канале и прикрепляется к основанию V пястной кости.

Из описанных шести мышц, как было сказано, три первые сгибают кисть и три последние ее разгибают, не действуя при этом на пальцы.

Сюда мы относим также локтевую мышцу, m. anconaeus. Она начинается от epicondylus lateralis, постепенно расширяясь, направляется вниз и прикрепляется к задней поверхности локтевого отростка и локтевой кости в верхнем ее отделе. Мышца разгибает предплечье.

Вторая группа

К общим сгибателям пальцев относятся две мышцы.

1. М. flexor digitorum sublimis – поверхностный сгибатель пальцев – начинается от epicondylus medialis humeri и от processus coronoideus ulnae направляется вниз и делится на свои четыре сухожилия. Ниже эти сухожилия проходят под lig. carpi transversum в canalis carpalis и на уровне основных фаланг каждое делится на две ножки, между которыми проникает сухожилие глубокого сгибателя, и прикрепляется к основанию вторых фаланг. Мышца сгибает вторые (средние) фаланги II–V пальцев.

2. М. flexor digitorum profundus – глубокий сгибатель пальцев – начинается от локтевой кости и membrana interossea и на середине предплечья делится на свои четыре сухожилия. Пройдя через canalis carpalis, сухожилия направляются к отдельным пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию ногтевых фаланг II, III, IV, V пальцев. Мышца сгибает вторые и третьи фаланги II–V пальцев.

При резаных ранах ладонной поверхности кисти необходимо выяснить, какие сухожилия в данном случае пересечены. Для этой цели предлагают больному согнуть пальцы кисти. Если при этом сгибание ногтевых фаланг возможно, глубокий сгибатель пальцев не поврежден. Если же больной не может согнуть ногтевые фаланги, но свободно сгибает пальцы в пястно-фаланговых суставах, следует выяснить вопрос, зависит ли это сгибание от сокращения поверхностного сгибателя пальцев или от сокращения червеобразных и межкостных мышц, с помощью которых также можно согнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах. Для решения этого вопроса следует прижать основную фалангу пальцем к столу, на котором лежит рука больного, и предложить ему сгибать пальцы. Если при этих условиях он может согнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах, значит поверхностный сгибатель пальцев не поврежден; если не может, то поверхностный сгибатель перерезан, и сгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах больной производил за счет межкостных и червеобразных мышц. Придавливание пальца больного к столу в этих случаях имеет целью выключить слабую тягу червеобразных и межкостных мышц.

К общим разгибателям пальцев относится только одна мышца.

1. М. extensor digitorum communis – общий разгибатель пальцев – начинается от epicondylus lateralis, направляется вниз и делится на четыре сухожилия, проходящие под lig. carpi dorsale в четвертом тыльном канале вместе с сухожилием m. extensor indicis proprius, прикрепляется мышца в области треугольных ногтевых расширений II–V пальцев. На тыле кисти сухожилия дают три поперечных перемычки, соединяющих сухожилия между собой (junctura tendinum). Мышца разгибает пальцы и кисть.

Третья группа

Сюда относятся мышцы, действующие на отдельные пальцы.

1. М. flexor pollicis longus – длинный сгибатель большого пальца – лежит на ладонной поверхности лучевой кости, от которой и начинается. В нижнем отделе предплечья мышца переходит в сухожилие, проходящее через canalis carpalis, и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги I пальца; мышца сгибает ногтевую фалангу.

2. М. abductor pollicis longus – длинная отводящая мышца большого пальца – начинается от тыльной поверхности обеих костей предплечья и от membrana interossea, проходит своим сухожилием через первый тыльный канал и прикрепляется к основанию I пястной кости. Мышца отводит большой палец.

3. М. extensor pollicis longus – длинный разгибатель большого пальца – лежит кнутри от предыдущей мышцы, начинается от тыльной поверхности локтевой кости и membrana interossea, проходит через третий тыльный канал и прикрепляется к ногтевой фаланге I пальца. Мышца разгибает большой палец.

4. М. extensor pollicis brevis – короткий разгибатель большого пальца – расположен в промежутке между т. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis longus – начинается от membrana interossea и от тыльной поверхности луча и прикрепляется к основанию первой фаланги большого пальца. Мышца разгибает и отводит первую фалангу большого пальца.

Перечисленные четыре мышцы относятся к I пальцу.

5. М. extensor indicis proprius – собственная мышца, разгибающая указатель н"ы и палец, – является отдельной мышцей для II пальца; она начинается от тыльной поверхности локтевой кости, идет вниз, проходит под lig. carpi dorsale в четвертом тыльном канале вместе с общим разгибателем пальцев и прикрепляется вместе с соответствующим сухожилием общего разгибателя.

6. M. extensor digiti quinti proprius – собственный разгибатель V пальца. Мышца начинается от epicondylus lateralis, проходит в пятом канале под lig. carpi dorsale и, сливаясь с сухожилием общего разгибателя V пальца, прикрепляется к ногтевой фаланге. Мышца разгибает V палец.

Четвертая группа

1. M. pronator teres – круглый пронатор – начинается двумя головками: плечевой, caput numerate, от epicondylus medians и локтевой, caput ulnare, от processus coronoideus ulnae. Между этими головками проходит п. medianus. Направляясь косо кнаружи, сухожилие мышцы сгибает луч, к которому и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает предплечье.

2. M. pronator quadratus – квадратный пронатор – начинается на ладонной поверхности локтевой кости, идет в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности луча. Мышца пронирует предплечье, вращая лучевую кость вокруг локтевой. Между этой мышцей и глубоким сгибателем пальцев залегает «пространство Пирогова–Парона».

3. M. brachioradialis – плече-лучевая мышца – начинается в нижней трети плеча от septum intermusculare laterale и прикрепляется длинным сухожилием над processus styloideus лучевой кости. Мышца сгибает предплечье и частично супинирует его, если кисть находится в положении пронации; если кисть супинирована, при сокращении мышцы наблюдается сгибание предплечья и некоторая его пронация. Другими словами, сокращение этой мышцы дает среднее положение между пронацией и супинацией.

4. M. supinator начинается от crista m-li supinatoris, спирально охватывая лучевую кость, и прикрепляется к ее тыльной и наружной поверхности. Перечисленные мышцы предплечья, как уже указывалось, топографически подразделяются на три группы.

1. Группа сгибателей

Сюда относятся: m. flexor carpi ulnaris, m. flexor carpi radialis, т. palmaris longus, m. flexor digitorum sublimis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus, а также оба пронатора и m. supinator.

2. Группа дорсальных разгибателей

Сюда относятся: m. extensor digitorum communis, m. extensor carpi ulnaris, m. extensor indicis proprius, m. extensor digiti quinti proprius, m. extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. obductor pollicis longus.

3. Группа латеральных разгибателей

Сюда относятся: m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis. Таким образом, на предплечье имеется всего 19 мышц. По своей функции они подразделяются на пять групп: сгибатели, разгибатели, пронаторы, супинаторы и отводящие мышцы. При этом сгибателей имеется 6, дорсальных разгибателей 7, латеральных разгибателей 3, пронаторов 2, супинаторов 1 и одна отводящая мышца.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ

Венозная система предплечья весьма обильна. Большая часть крови верхней конечности отвлекается по поверхностным подкожным венозным сосудам. Обильные венозные сети тыла кисти – тыльные пястные вены, w. metacarpeae dorsales, и ладонная венозная сеть, rete venosum volare, переходят на предплечье и здесь с ладонной стороны образуют две группы вен предплечья: внутреннюю, vv. antebrachii mediates, и наружную, w. antebrachii laterales. Своим соединением внутренние вены выше образуют v. basilica, а наружные – v. cephalica. Наиболее выраженная вена из числа внутренних вен предплечья получила название v. basilica antrebrachii, а с наружной стороны – v. cephalica antebrachii. На тыле предплечья отдельных выраженных венозных стволов не отмечается, а имеется лишь тыльная венозная сеть предплечья, rete venosum antebrachii dorsale.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ НЕРВЫ

На передней поверхности предплечья разветвляются два кожных нерва, на задней – только один.

1. N. cutaneus antebrachii medialis – внутренний кожный нерв предплечья – проникает на предплечье вместе с v. basilica, которую он сопровождает на плече. На уровне локтевой ямки нерв подразделяется на свои две конечные ветви: ладонную, ramus volaris, направляющуюся вниз близ середины предплечья, и локтевую ветвь, ramus ulnaris, идущую вдоль внутреннего края предплечья.

2. N. cutaneus antebrachii lateralis – наружный кожный нерв предплечья – прободает fascia brachialis propria выше локтевой ямки и присоединяется к v. cephalica. Вступив на предплечье, нерв разветвляется в пределах наружной его половины с лучевой стороны.

3. N. cutaneus antebrachii dorsalis – тыльный кожный нерв предплечья – отходит от n. radialis в области canalis brachiobrachioradialis, прободает fascia brachialis propria и, разделившись на несколько ветвей, разветвляется на тыле предплечья.

ПРОЕКЦИЯ АРТЕРИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Для определения проекционных линий, соответствующих ходу артериальных стволов, ладонную поверхность предплечья подразделяют двумя линиями на три трети: наружную, среднюю и внутреннюю. Линия, разграничивающая наружную треть от средней, является проекционной для лучевой артерии, a. radialis; внутренняя линия, отграничивающая среднюю треть от внутренней, является проекционной для локтевой артерии, a. ulnaris (рис. 212 и 213).

Описанным двум проекционным линиям соответствуют после снятия кожи два желобка: внутренний, sulcus antebrachii medialis, и наружный, sulcus antebrachii lateralis. Первый ограничен с локтевой стороны m. flexor carpi ulnaris и с лучевой т. flexor digitorum sublimis. Наружный желобок ограничен с лучевой стороны m. brachioradialis и с локтевой m. flexor carpi radialis. Указанные желобки ведут в соответствующие одноименные каналы (см. ниже).

КАНАЛЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Различают следующие каналы предплечья.

1. Canalis antebrachii medialis – внутренний канал предплечья – расположен на дне одноименного желобка и имеет следующие границы: спереди – fascia antebrachii, сзади – m. flexor digitorum profundus; с локтевой стороны (изнутри) – m. flexor carpi ulnaris и с лучевой стороны (снаружи) – m. flexor digitorum sublimis. В канале залегают vasa ulnaria и n. ulnaris.

Рис. 212. Передняя область предплечья.

1 – a. brachialis; 2 – m. biceps; 3 – m. brachioradialis; 4 – tendo m. bicipitis et a. recurrens radialis; 5 – a. ulnaris; 6 – a. radialis et ramus superficialis n. radialis; 7 – ramus superficialis n. radialis; 8 – m. flexor digitorum sublimis; 9 – mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; 10 – m. pronator quadratus; 11 – aponeurosis palmaris; IS – thenar; 13 – palmaris brevis; 14 – n. medianus; 15 – a. ulnaris et ramus volaris n. ulnaris; 16 – ramus dorsalis n. ulnaris; 17 – m. flexor pollicis longus; 18 – m. flexor carpi ulnaris; 19 – m. palmaris longus; 20 – m. flexor carpi radialis; 21 – m, pronator teres; 22 – lacerlus fibrosus; 23 – ветви n. mediani к сгибателям; 24 – epicondylus medialis humeri; 25 – n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior; 26 – caput mediale m. tricipitis; 27 – n. medianus; 28 – v. brachialis.

Рис. 213. Передняя область предплечья.

1 – m. biceps; 2 – n. radialis; 3 – ramus superficialis n. radialis et a. recurrens radialis; 4 – m. brachioradialis; 5 – ramus profundus radialis; 6 – n. medianus et a. interossea volaris; 7 – a. radialis et ramus superficialis n. radialis; 8 – tendo m. brachioradialis; 9 – mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis; 10 – tendo m. flexor carpi radialis; 11 – thenar; 12 – aponeurosis palmaris; 13 – hypothenar; 14 – tendo mm. flexor digitorum profundus et sublimis; 15 – m. pronator quadratus; 16 – m. flexor pollicis longus; 17 – a. et n. ulnaris; 18 – m. flexor carpi ulnaris; 19 – a. recurrens ulnaris; 20 – общее начальное брюшко поверхностных сгибателей; 22 – epicondylus medialis et septum intermusculare mediale; 23 – m. brachialis;

24 – n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior; 25 – n. medianus; 26 – v. brachialis;

27 – a. brachialis.

2. Canalis antebrachii lateralis – наружный канал предплечья – заключен на дне одноименного желобка. Его границы: спереди – fascia antebrachii, сзади – m. flexor digitorum profundus; с лучевой стороны (снаружи) – m. brachioradialis; с локтевой стороны (изнутри) – m. flexor carpi radialis.

В канале проходят vasa radialia и в верхней его половине ramus superficialis n. radialis; в нижней половине этот нерв покидает канал, проходит под сухожилием m. brachioradialis и проникает на тыл предплечья.

3. Canalis supinatorius – канал супинатора – проходит сквозь толщу одноименной мышцы. Верхнее его отверстие представляет собой прочное фиброзное кольцо, куда вступает ramus profundus n. radialis. Ход нерва в канале изогнут, вступив в канал, нерв огибает головку луча и уходит на тыл предплечья.

ЛАДОННЫЕ КАНАЛЫ

На границе между предплечьем и запястьем расположены три канала, через которые проходят сухожилия мышц, сосуды и нервы.

1. Canalis carpi radialis – лучевой канал запястья – расположен с ладонной поверхности на границе между наружной и средней третью поперечника дистальной части предплечья. Через канал проходит tendo m. flexoris carpi radialis.

2. Canalis carpi ulnaris – локтевой канал запястья, иначе канал Гюиона, – расположен у медиального края дистальной части предплечья. Через канал проходят vasa ulnaria et n. ulnaris.

3. Canalis carpalis – канал запястья – расположен под lig. carpi transversum. Через него проходят сухожилия сгибателей, n. flexor digitorum sublimis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus, а также n. medianus с сопровождающей его артерией, a. comitans n-vi mediani.

Рис. 214. Задняя область предплечья.

1 – m. brachialis; 2 – ramus a. collateralis radialis; 3 – tendo m. tricipitis; 4 – olecranon et rete articulare cubiti; 5 – ramus recurrens a. interosseae; 6 – а. interossea dorsalis; 7 – m. extensor carpi ulnaris; 8 – a. interossea dorsalis; 9 – m. extensor pollicis longus; 10 – ligamentum carpi dorsale; 11 – ten-dines mm. extensorum carpi radiales 12 – m. extensor pollicis brevis; 13 – m. abductor pollicis longus; 14 – m. abductor pollicis brevis; 15 – m. extensores carpi radialis; 16 – m. extensor digitorum communis; in – ramus profundus n. radialis и m. supinator; 18 – epicondylus lateralis humeri; 19 – mm. extensor carpi radialis longus et brevis; 20 – m. brachioradialis; 21 – m. biceps.

ТЫЛЬНЫЕ КАНАЛЫ

Различают шесть тыльных каналов, расположенных на границе между предплечьем и запястьем кисти под lig. carpi dorsale. Они служат для прохождения сухожилий мышц и представляют собой фиброзные вместилища (рис. 214).

Первый канал: проходят сухожилия мышц m. abductor pollicis longus et m. extensor pollicis brevis.

Второй канал: m. extensor carpi radialis longus et m. extensor carpi radialis brevis.

Третий канал: m. extensor pollicis longus.

Четвертый канал: m. extensor digitorum communis et m. extensor indicis proprius.

Пятый канал: m. extensor digiti quinti proprius.

Шестой канал: m. extensor carpi ulnaris.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

A. cubitalis подразделяется еще в локтевой ямке на два своих конечных сосуда – лучевую и локтевую артерию.

1. A. radialis – лучевая артерия – ложится вверху на m. supinator и между т. pronator teres и т. brachioradialis, идет вниз, располагаясь в описанном уже canalis antebrachii lateralis. На пути она отдает следующие ветви:

а) rami musculares – мышечные ветви к соседним мышцам,

б) a. recurrens radialis – лучевая возвратная артерия – направляется вверх в sulcus brachiobrachioradialis, сопровождая п. radialis.

в) ramus volaris superficialis – поверхностная ладонная ветвь – отходит от дистальной части лучевой артерии и принимает участие в формировании поверхностной ладонной дуги, arcus volaris superficialis.

2. A. ulnaris – локтевая артерия – отходит от a. cubitalis в глубине локтевой ямки, идет вкось к локтевому краю предплечья, вначале залегая под m. pronator teres и т. flexor carpi radialis, а затем проходит между двумя головками m, flexor digitorum sublimis и ложится в canalis antebrachii medians. Подобно лучевой артерии ее сопровождают две одноименные вены. На своем пути в пределах предплечья локтевая артерия дает следующие ветви:

а) rami musculares – мышечные ветви, – снабжающие кровью соседние мышцы;

б) аа. recurrentes ulnares anterior et posterior – передняя и задняя локтевые возвратные артерии; отходят от начального отдела a. ulnaris и участвуют в образовании rete articulare cubiti;

в) a. interossea communis – общая межкостная артерия – начинается чуть ниже предыдущих, направляется в глубину и делится на свои две конечные ветви:

1) a. interossea volaris – ладонная межкостная артерия – спускается по membrana interossea вместе с п. interosseus volaris,

2) a. interossea dorsalis – межкостная тыльная артерия – через spatium interosseum superius уходит на заднюю поверхность предплечья и спускается вниз между поверхностным и глубоким слоями разгибателей.

Окольный круг кровообращения предплечья

В области предплечья имеется пять продольно расположенных артерий, идущих по длине всего предплечья, и три, а иногда и четыре возвратных веточки к локтевому суставу. Эти возвратные веточки с точки зрения окольного кровообращения при перевязке a. cubitalis играют роль «запасных сосудов» при восстановлении кровообращения во всех продольно расположенных сосудах предплечья, через rete articulationis cubiti. Перевязка одной из артерий предплечья легко компенсируется остальными описанными нами сосудами, в том числе и через систему возвратных. Здесь же следует обратить внимание на анастомозы сосудов волярной стороны с сосудами дорсальной стороны предплечья, что происходит в верхней трети через отверстия в membrana interossea и в нижней трети соответственно уровню m. pronator quadratus. В верхних ²/₃ предплечья имеются обильные внутримышечные артериальные ветви, имеющие большое значение в восстановлении окольного кровообращения.

ТОПОГРАФИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

1. N. medianus – срединный нерв – из локтевой ямки проникает на предплечье между двумя головками m. pronator teres. Ниже нерв занимает строго срединное положение и залегает между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Дойдя до сухожилий этих мышц, нерв ложится в одной плоскости с сухожилиями. Здесь при резаных поперечных ранах предплечья часто п. medianus пересекается, причем нередко сухожилия мышц, будучи более плотными, не повреждаются; в таких случаях наблюдаются изолированные повреждения срединного нерва.

Таким образом, п. medianus разыскивается на предплечье в трех местах: в верхней трети между головками пронатора, в средней трети – посередине между поверхностным и глубоким сгибателями и в нижней трети – между сухожилиями поверхностного сгибателя. На уровне медиального надмыщелка п. medianus дает мышечные ветви к ряду мышц: m. pronator teres, m. flexor carpi radians, m. palmaris longus, m. flexor digitorum sublimis и к половине т. flexor digitorum profundus со стороны луча.

В дистальной части предплечья отходит мышечная ветвь к квадратному пронатору.

По средней линии в дистальной части предплечья отходит кожная ладонная ветвь, ramus cutaneus palmaris. Она расположена между m. palmaris longus и m. flexor carpi radialis и, направляясь на кисть, разветвляется в области возвышения большого пальца.

2. N. ulnaris – локтевой нерв – на предплечье проникает между двумя головками m. flexor carpi ulnaris. Ниже он лежит на поверхности m. flexor digitorum profundus и прикрыт спереди m. flexor digitorum sublimis.

В нижних ²/₃ предплечья нерв располагается в canalis antebrachii medialis (см. выше).

На середине предплечья п. ulnaris делится на две ветви: тыльную ветвь кисти, ramus dorsalis manus, и ладонную, ramus volaris manus. Первая ветвь кисти направляется вниз в промежутке между локтевой костью и сухожилием m. flexor carpi ulnaris. Обогнув дистальный конец локтевой кости, ramus dorsalis manus, прободает фасцию и переходит на тыл кисти, где подразделяется на свои конечные ветви – тыльные нервы пальцев, nn. digitales dorsales. Ramus volaris manus более толстая, чем предыдущая, сопровождает a. ulnaris, располагаясь с локтевой стороны от нее.

На предплечье локтевой нерв отдает мышечные ветви, rami musculares, иннервирующие m. flexor carpi ulnaris и половину m. flexor digitorum profundus с локтевой стороны. При повреждении п. ulnaris наблюдается «когтеобразная кисть» (рис. 215 и 216).

3. N. radialis – лучевой нерв – подходит к предплечью со стороны canalis brachiobrachioradialis и еще в локтевой ямке делится на свои две конечные ветви: ramus profundus и ramus superficialis. Глубокая ветвь проходит через canalis supinatorius, огибает шейку плеча и проникает на тыльную сторону предплечья, располагаясь между поверхностным и глубоким слоями разгибателей. На пути нерв отдает rami musculares к разгибателям и переходит в свою конечную ветвь – тыльный межкостный нерв предплечья, n. interosseus antebrachii dorsalis. Ramus profundus посылает ветви ко всем разгибателям предплечья, а также к m. supinator и m. abductor pollicis longus.

При повреждении п. radialis кисть свисает (рис. 217).

Ramus superficialis – поверхностная ветвь – сопровождает лучевую артерию в верхних ²/₃ предплечья. В нижней трети нерв направляется под сухожилие m. brachioradialis на тыл предплечья и спускается на кисть, иннервируя тыл 2¹/₂ пальцев со стороны луча. По современным воззрениям, описанные три нерва не разграничены строго между собой, а во многих местах связаны друг с другом анастомозами.

Лимфатические сосуды предплечья подразделяются на поверхностные, vasa lymphatica superficialia, и глубокие, vasa lymphatica profunda. Первые проходят в подкожном слое поверх fascia antebrachii, вторые сопровождают глубокие сосудисто-нервные пучки предплечья.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ

Предплечье подразделяется на две области: переднюю, regio antebrachii anterior, и заднюю, regio antebrachii posterior.

Слои передней области предплечья:

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.

4. Fascia antebrachii propria – собственная фасция предплечья – представляет собой плотную фиброзную пластинку.

5. Stratum musculare superficial – поверхностный слой мышц – сюда относятся четыре мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: m. pronator teres, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor carpi radialis.

6. Stratum musculare medium – средний мышечный слой; сюда относится только одна мышца m. flexor digitorum sublimis, подразделяющаяся на свои четыре сухожилия.

Рис. 215. «Когтеобразная кисть» при повреждении n. ulnaris.

Рис. 216. Проверка функции межкостных и червеобразных мышц при поражении п. ulnaris (такое движение при повреждении n. ulnaris невозможно).

7. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой; к нему относятся: m. flexor digitorum profundus в дистальной части предплечья, m. pronator quadratus et m. flexor pollicis longus в проксимальной части – m. supinator.

8. Ossa antebrachii et membrana interossea – кости предплечья и межкостная перепонка.

Слои задней области предплечья

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3. Fascia superficialis – поверхностная фасция.

4. Fascia antebrachii propria – собственная фасция предплечья. Тыльные мышцы предплечья заключены в два фасциальных вместилища для дорсальных и латеральных разгибателей.

5. Stratum musculare superficiale – поверхностный слой мышц; сюда относятся: m. extensor carpi ulnaris, m. extensor digitorum communis et m. extensor digiti quinti proprius.

6. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой; к нему принадлежат: m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus et m. extensor indicis proprius.

Мышцы латерального мышечного ложа в числе 3 располагаются по наружному краю предплечья. Сюда относятся: m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis.

7. Ossa antebrachii et membrana interossea – кости предплечья и межкостная перепонка.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

Лучевая и локтевая артерии предплечья разыскиваются по описанным выше проекционным линиям. Каждый из этих сосудов может быть обнажен в верхней, средней и нижней третях предплечья. Так как в верхней трети предплечья сосуды лежат глубоко, чаще предпочитают производить перевязку a. cubitalis в локтевой ямке. Следовательно, в настоящее время перевязку лучевой и локтевой артерий производят в средней и нижней третях предплечья.

A. ulnaris обнажается в средней трети предплечья после разреза по проекционной линии на дне sulcus antebrachii medialis между m. flexor carpi ulnaris с локтевой стороны и m. flexor digitorum sublimis – с лучевой. В нижней трети предплечья артерия обнажается между теми же мышцами.

A. radialis обнажается разрезом по проекционной линии между m. flexor carpi radialis с локтевой стороны и m. brachioradialis – с лучевой и разыскивается на дне canalis antebrachii lateralis.

N. medianus при необходимости обнажается разрезом в средней или нижней третях предплечья строго посередине и разыскивается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Поперечные сечения плеча и предплечья в средней трети показаны на рис. 218.

Рис. 217. Симптом свисания кисти при повреждении n. radialis.

Границей между предплечьем и кистью является линия лучезапястного сустава, расположенная примерно на 1 см выше шиловидных отростков луча и локтевой кости.

Кисть подразделяется на три части: запястье, carpus, пясть, metacarpus, и пальцы кисти, digiti manus.

КОСТНАЯ ОСНОВА

Ossa carpea – кости запястья – представлены восьмью маленькими косточками, расположенными в два ряда.

Проксимальный ряд костей запястья, начиная с лучевой стороны, состоит из следующих четырех костей: os naviculare – ладьеобразная кость, os lunatum – полулунная кость, os triquetrum – трехгранная кость, os pisiforme – гороховидная кость.

Дистальный ряд костей запястья, начиная также со стороны луча, составит: os multangulum majus – большая многоугольная кость, os multangulum minus – малая многоугольная кость, os capitatum – головчатая кость и os hamatum – крючковидная кость.

Ossa metacarpalia – пястные кости – в числе пяти располагаются дистально от костей запястья. Каждая из них имеет основание, basis, тело, corpus, и дистально головку, capitulum.

Digiti manus – пальцы кисти – подразделяются на отдельные фаланги пальцев, phalanges digitorum. Первый палец имеет две фаланги, остальные пальцы по три. Каждая фаланга подразделяется на основание, basis, тело, corpus, и, за исключением ногтевых фаланг, блок, trochlea. Ногтевые фаланги несут на вершине ногтевую бугристость, tuberositas unguicularis.

Суставы и связки

Кисть содержит несколько суставов: лучезапястный, articulatio radiocarpea, межзапястные суставы, articulatio intercarpea, запястно-пястные суставы, articulatio carpometacarpale, пястно-фаланговые суставы, articulatio metacarpophalangeae, и межфаланговые суставы, articulatio interphalangeae.

Рис. 218. Поперечное сечение плеча и предплечья.

А – плечо: 1 – os humeri; 2 – m. brachialis; 3 – m. biceps; 4 – a. brachialis; 5 – n. medianus; 6 – n. ulnaris; 7 – m. triceps. Б – предплечье: 1 – n. radialis; 2-я. radialis; 3 – n, medianus; 4 – a. ulnaris; 5 – n. ulnaris; 6 – os radii; 7 – a. interossea; 8, 9 – aa. musculares; 10 – os ulnaris.

Три кости проксимального ряда запястья: ладьеобразная, полулунная и трехгранная – участвуют в образовании лучезапястного сустава, articulatio radiocarpea. Гороховидная косточка лежит вне сустава. Лучезапястный сустав по форме эллипсоидный, в нем возможны сгибания и разгибания, отведения и приведения.

Лучезапястный сустав, помимо суставной сумки, capsula articularis, укреплен с боков лучевой наружной боковой связкой, lig. collaterale carpi radiale, и локтевой внутренней исковой связкой, lig. collaterale carpi ulnare. Кроме того, от луча к косточкам запястья с ладонной поверхности натянута ладонная лучезапястная связка, lig. radiocarpeum volare. Такая же связка имеется и на тыльной стороне кисти – тыльная лучезапястная связка, lig. radiocarpeum dorsale.

Область капсулы лучезапястного сустава питается из сосудов, образующих rete carpi volare. Последняя сеть образуется за счет ramus carpeus volaris a. radialis и ramus carpeus volaris a. ulnaris.

Обе. последние веточки отходят от указанных выше артерий проксимальнее от линии лучезапястного сустава. В дистальном отделе rete carpi volare образуется за счет нескольких (3–4) артериальных веточек, выходящих из arcus volaris profundus. Тыльная сторона лучезапястного сустава содержит тыльную запястную сеть, rete carpi dorsale, состоящую из поверхностных и глубоких сосудов.

Поверхностная артериальная сеть образуется за счет периферических ветвей a. interossea volaris, а глубокая сеть образуется за счет (3–4) возвратных артериальных ветвей, отходящих от г. carpeus dorsalis a. radialis.

Межзапястные суставы укреплены несколькими связками, расходящимися радиально от головчатой кости. Эти связки получили общее название лучистой запястной связки, lig. carpi radiatum.

Запястнопястные суставы укреплены одноименными ладонными и тыльными связками ligamenta carpometacarpeae volaria et dorsalia.

Пястно-фаланговые суставы укреплены, кроме суставных капсул, с боков также и боковыми связками, ligamenta collateralia.

Межфаланговые суставы пальцев укреплены аналогично с помощью суставных сумок и боковых связок, ligamenta collateralia.

МЫШЦЫ КИСТИ

В области кисти располагается большое количество собственных мышц кисти и ряд сухожилий, проникающих на кисть со стороны предплечья.

Мы рассмотрим мышцы возвышений большого и V пальцев, срединные мышцы кисти и сухожилия мышц, проникающих со стороны предплечья.

Мышцы возвышения большого пальца

В образовании возвышения большого пальца, eminentia thenaris, принимают участие четыре мышцы.

1. М. abductor pollicis brevis – короткая отводящая мышца большого пальца – начинается от lig. carpi transversum и от ладьеобразной кости и прикрепляется к боковой поверхности основания первой фаланги большого пальца. Мышца занимает наружное положение в пределах возвышения и при сокращении отводит большой палец.

2. M. opponens pollicis – мышца, противопоставляющая большой палец, – расположена под m. abductor pollicis brevis. Начинается она также от lig. carpi transversum и от большой многоугольной кости, os multangulum majus, и прикрепляется к наружному краю I пястной кости; противопоставляет большой палец.

3. M. flexor pollicis brevis – короткий сгибатель большого пальца – занимает внутреннее положение в области возвышения большого пальца. Мышца частично прикрыта m. abductor pollicis brevis. Начинается двумя головками: от lig. carpi transversum и от дистального ряда костей запястья. В борозде между головками располагается сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Мышца прикрепляется к основанию первой фаланги, которую при сокращении и сгибает.

4. M. adductor pollicis – приводящая мышца большого пальца – занимает самый дистальный отдел возвышения большого пальца. Начинается от II и III пястных костей и прикрепляется к основанию первой фаланги близ ее основания. Мышца приводит большой палец.

Из перечисленных четырех мышц m. adductor pollicis иннервируется локтевым нервом; остальные мышцы – за счет срединного нерва.

Как мы уже говорили, при повреждении локтевого нерва приведение большого пальца (удерживание им бумажки) становится невозможным.

Мышцы возвышения пятого пальца

В формировании возвышения V пальца принимают участие также четыре мышцы.

1. M. palmaris brevis – короткая ладонная мышца – расположена в проксимальном отделе возвышения V пальца; ее мышечные пучки расположены поперечно. Мышца начинается от медиального края ладонного апоневроза и вплетается в кожу кисти; при сокращении натягивает кожу ладони.

2. M. abductor digiti quinti – отводящая мышца V пальца – начинается от гороховидной косточки и прикрепляется к основанию первой фаланги V пальца; отводит V палец в сторону.

3. M. flexor digiti quinti brevis – короткий сгибатель V пальца – прилежит к предыдущей мышце с локтевой стороны.

Начинается от lig. carpi transversum и прикрепляется к основанию первой фаланги V пальца, которую и сгибает.

4. M. opponens digiti quinti – мышца, противопоставляющая V палец, – расположена под предыдущими двумя мышцами. Начинается от lig. carpi transversum и прикрепляется к медиальному краю пятой пястной кости. Мышца противопоставляет V палец большому.

Все четыре мышцы возвышения V пальца иннервируются за счет локтевого нерва.

Срединные мышцы кисти

1. Mm. lumbricales – четыре червеобразных мышцы – лежат на ладонной стороне кисти в виде округлых мышечных тяжей. Мышцы начинаются от сухожилий глубокого сгибателя, направляются на тыльную поверхность пальцев и прикрепляются вместе с сухожилиями общего разгибателя в области тыла ногтевых фаланг. Мышцы сгибают основные фаланги четырех пальцев и разгибают средние и ногтевые.

2. Mm. interosseae volares – ладонные межкостные мышцы – залегают в числе 3 в межкостных промежутках II–V пальцев. При сокращении приводят пальцы к среднему пальцу и одновременно сгибают их первые фаланги. Иннервация за счет локтевого нерва.

Рис. 219. Vola manus.

1 – nn. digitales volares proprii et n. ulnaris; 2 – n. ulnaris et n. medianus; 3 – arcus volaris superficialis 4 – m. palmaris brevis; 5 – ramus profundus a. et n. ulnaris; 6 – os pisiforme; 7 – m. flexor digitorum sublimis; 8 – m. flexor carpi ulnaris; 9 – m. brachioradialis; 10 – a. radialis; 11 – n. medianus; 12 – m. flexor carpi radialis; 13 – ramus volaris superficialis a. radialis; 14 – nn. digitales volares communes n. mediani; 15 – m. abductor pollicis brevis; 16 – m. flexor pollicis brevis; 17 – tendo m. flexoris digitorum sublimis; 18 – a. digitales volaris communis; 19 – aa. et nn. digitales volares propriae.

3. Mm. interosseae dorsales – тыльные межкостные мышцы – в числе 4 занимают все четыре межкостных промежутка тыла кисти. Мышцы разводят пальцы и разгибают вторые и третьи фаланги. Иннервация также за счет локтевого нерва.

ТОПОГРАФИЯ СУХОЖИЛИЙ

Сухожилия сгибателей проникают на кисть под lig. carpi transversum в canalis carpalis (рис. 219). Здесь проходят сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

Рис. 220. Синовиальные влагалища сгибателей в нижней трети предплечья и кисти.

1 – внутренняя серозная (локтевая) сумка; 2 – срединный нерв; 3 – наружная серозная (лучевая) сумка.

На ладони сухожилия глубокого сгибателя покрыты сухожилиями поверхностного сгибателя. На уровне пястно-фаланговых суставов сухожилия II–IV пальцев вступают в соответствующие сухожильные влагалища, vaginae tendinum. Эти влагалища на уровне пястно-фаланговых суставов подкрепляются поперечно идущими влагалищными связками пальцев, ligamenta vaginalia digitorum.

Подразделение каждого сухожилия поверхностного сгибателя пальцев на свои две ножки осуществляется на уровне пястнофаланговых суставов. По этой причине при резаных ранах в области основных фаланг пальцев могут оказаться пересеченными сухожилия глубокого сгибателя при полной сохранности поверхностного, так как на этом уровне ножки поверхностного сгибателя постепенно расходятся и располагаются по бокам и даже несколько позади сухожилий глубокого сгибателя пальцев.

Через упомянутый canalis carpalis вместе с перечисленными сухожилиями мышц проходит также и п. medianus. Сам канал ограничен сзади запястными костями с их связочным аппаратом, а спереди – поперечной связкой запястья, lig. carpi transversum; последняя начинается от ладьеобразной кости и прикрепляется к крючку головчатой кости, hamulus ossis hamati. Несколько выше, уже в пределах дистальной части предплечья, располагается ладонная связка запястья, lig. carpi volare. Она лежит проксимальнее lig. carpi transversum.

СУХОЖИЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА

Сухожильные влагалища сгибателей пальцев, а также сухожильное влагалище длинного сгибателя большого пальца представляют собой особые аппараты, способствующие мягкому скольжению сухожилий.

Сухожильные влагалища I и V пальцев длиннее остальных сухожильных влагалищ. Они проходят через canalis carpalis на дистальную часть предплечья с образованием в указанном канале и на предплечье общего синовиального озера. Сухожильные влагалища II–IV пальцев короче и заканчиваются уже на уровне пястно-фаланговых суставов (рис. 220). Это имеет весьма важное практическое значение в клинике. Благодаря более длинным сухожильным влагалищам I и V пальцев и слиянию их в области запястья и дистальной части предплечья воспаления сухожильных влагалищ (тендовагиниты) протекают значительно тяжелее и осложняются глубокими флегмонами кисти и предплечья. Тендовагиниты II–IV пальцев ограничены воспалительными процессами соответственно отдельным указанным пальцам.

Таким образом, при тендовагинитах I и V пальцев в процесс вовлекается вся рука, при тендовагинитах II–IV пальцев – отдельные пальцы.

Каждое сухожильное влагалище представлено двумя оболочками, переходящими одна в другую в виде муфты. Между этими оболочками заключено небольшое количество синовиальной жидкости. При этом внутренняя оболочка срастается с сухожилием и все движения совершает вместе с ним.

Рис. 221. Ладонная поверхность кисти.

1 – аа. digitales volares communes; 2 – m. palmaris brevis; 3 – hypothenar; 4 – ramus cutaneus palmaris n. ulnaris; 5 – ramus palmaris n. mediani; 6 – thenar; 7 – aponeurosis palmaris; 8 – nn. digitales volares propriae n. medianus; 9 – aa. digitales volares propriae.

Внутренняя оболочка, прирастающая к сухожилию, называется epitenon, наружная оболочка – peritenon. Место перехода внутренней оболочки в наружную получило название mesotenon, или брыжейки сухожилия. Последняя оболочка бывает выражена различно. При наличии длинной брыжейки (mesotenon) сухожилия допускают значительные смещения в стороны. При короткой mesotenon сухожилия менее подвижны.

Образующаяся щелевидная полость между peritenon и mesotenon выстлана синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиальную жидкость (synovia), которая способствует эластичному скольжению сухожилий.

ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ

Слои ладонной поверхности следующие:

1. Derma – кожа – плотна и тесно связана с расположенным под нею ладонным апоневрозом. Благодаря такому интимному срастанию отсепаровать кожу от апоневроза довольно трудно. В области пальцев кожа дает внутрь соединительнотканные перегородки, между которыми заключены жировые дольки, в особенности в пределах ногтевых фаланг. Здесь при разрезах благодаря этим перемычкам рана становится зияющей; из глубины через нее выпячиваются жировые дольки.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – спаяна как с кожей, так и с глубжележащим ладонным апоневрозом.

3. Aponeurosis palmaris – ладонный апоневроз – представляет собой плотную веерообразно расходящуюся сухожильную пластинку с вплетенными в нее фасциальными поперечными пучками, fasciculi transversi (рис. 221). Апоневроз является продолжением длинной ладонной мышцы, m. palmaris longus, перекидывающейся через поперечную связку запястья, lig. carpi transversum.

Мы уже говорили, что апоневрозу нередко свойственны глубокие рубцовые изменения неврогенного характера, приводящие к дюпюитреновской контрактуре.

Описанные первые три слоя – кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз – представляют собой единый прочно сросшийся слой.

4. Arcus volaris superficialis – поверхностная ладонная дуга с отходящими от нее сосудами (см. ниже).

5. Stratum musculare superficiale – поверхностный мышечный слой – представлен сухожилиями поверхностного, а под ним глубокого сгибателя и червеобразными мышцами.

6. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой – составлен тремя ладонными межкостными мышцами.

7. Ossa metacarpea – пястные кости.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ КИСТИ

Кровоснабжение кисти осуществляется за счет локтевой и лучевой артерий.

A. ulnaris – локтевая артерия – представляет собой более крупный сосуд, чем лучевая артерия, и является конечной ветвью плечевой. Проникнув на кисть через локтевой канал запястья, canalis carpi ulnaris, артерия образует поверхностную ладонную дугу, arcus volaris superficialis (рис. 222). Последняя"проецируется на кожу ладони на поперечной линии, идущей по переднему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения.

Другими словами, если при отведенном большом пальце наметить линию основания возвышения большого пальца, которая совпадает с продольной осью предплечья, то проведенная в поперечном направлении линия от дистального конца предыдущей продольной линии будет соответствовать поверхностной ладонной дуге. Если же указанную продольную линию, соответствующую основанию возвышения большого пальца разделить пополам, то мы получим проекционную линию глубокой ладонной дуги arcus volaris profundus.

Таким образом, поверхностная дуга лежит приблизительно на 2–2,5 см дистальнее, чем глубокая. Поверхностная ладонная дуга с помощью поверхностной ладонной ветви лучевой артерии соединяется с лучевой артерией с образованием замкнутой дуги. Поверхностная ладонная дуга лежит на синовиальных влагалищах сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневрозом. От нее отходят три общие ладонные артерии пальцев, аа. digitales volares communes. Они направляются к трем межпальцевым промежуткам II–V пальцев. На уровне головок пястных костей общие ладонные пальцевые артерии разделяются на две собственные артерии пальцев, аа. digitales volares propriae.

На этом же уровне пальцевые ладонные артерии анастомозируют с пястными ладонными артериями, аа. metacarpeae volares, в количестве четырех. Эти артерии связывают поверхностную ладонную дугу с общими пальцевыми артериями.

Собственные пальцевые артерии снабжают кровью обращенные друг к другу стороны II–V пальцев.

A. radialis – лучевая артерия – проникает на кисть через лучевую ямку, foveola radialis, иначе называемую анатомической табакеркой. Эта ямка ограничена с лучевой стороны m. extensor pollicis brevis и т. abductor pollicis Iongus, а с локтевой – m. extensor pollicis longus. Обогнув сзади I пястную кость, артерия поворачивает в локтевую сторону и образует глубокую ладонную дугу, arcus volaris profundus. Подобно поверхностной ладонной дуге она соединена с помощью глубокой ладонной ветви, ramus volaris profundus, с локтевой артерией, a. ulnaris.

Таким образом, непосредственным продолжением локтевой артерии является поверхностная ладонная дуга, а прямым продолжением лучевой артерии – глубокая ладонная дуга.

Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основания четырех пястных костей. От нее отходят в дистальном направлении четыре ладонные пястные артерии, аа. metacarpeae volares prima, secunda, tertia et quarta. Эти артерии залегают на поверхности межкостных мышц.

На тыле кисти дистальнее тыльной связки запястья, Hg. carpi dorsale, от лучевой артерии отходит тыльная ветвь запястья, ramus carpeus dorsalis, от которой отходят тыльные артерии запястья аа. metacarpeae dorsales, подразделяющиеся на тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales (рис. 223).

Рис. 222. Артериальные дуги ладони.

1 – arcus profundus; 2 – a. radialis; 3 – ramus volaris superficialis a. radialis; 4 – os multangulum majus; 5 – processus styloideus radii; в – a. radialis; 7 – a. ulnaris; S – processus styloideus ulnae; 9 – os pisiforme; 10 – ramus volaris profundus a. ulnaris; 11 – a. ulnaris; 12 – arcus volaris superficialis; 13 – aa. digitales volares communes.

Таким образом, каждый палец снабжен по бокам собственными ладонными пальцевыми артериями, а на тыле кисти близ боковых поверхностей пальцев – собственными тыльными артериями.

Первый палец снабжается кровью из a. princeps pollicis, выходящей из лучевой артерии, как только та появляется на ладони.

Рис. 223. Тыльная поверхность кисти.

1 – mm. interossei dorsales; 2 – поворот a. radialis к vola manus; 3 – a. radialis в foveala radialis (табакерка); 4 – ramus carpeus dorsalis; 5 – ramus superficialis n. radialis 6 – a. interossea volaris; 7 – ligamentum carpi dorsalis 8 – m. extensor carpi ulnaris; 9 – ramus dorsalis n. ulnaris 10 – m. extensor digiti quinti; 11 – aa. metacarpeae dorsales 12 – aa. digitales dorsales; 13 – ramus a. digitales volaris.

A. princeps pollicis делится на три ветви – aa. digitales volares propriae для кровоснабжения I и лучевой стороны II пальца.

ИННЕРВАЦИЯ КИСТИ

Все три основных нерва верхней конечности – срединный, локтевой и лучевой, переходят на кисть и участвуют в иннервации ее мускулатуры и кожи.

N. medianus в дистальной части предплечья отдает кожную ладонную ветвь, ramus cutaneus palmaris, направляющуюся

под кожей на уровне середины lig. carpi transversum для иннервации кожи ладони.

Основной ствол срединного нерва в дистальной части предплечья постепенно уплощается, проходит через canalis carpalis и направляется в количестве трех ветвей к первому и третьему межпальцевому промежуткам в виде общих ладонных нервов пальцев, nn. digitales volares communes. Пройдя канал, нервы залегают под aponeurosis palmaris и поверхностно пересекаются поверхностной ладонной дугой.

Конечные ветви срединного нерва подразделяются на кожные, мышечные и анастомотические нервы.

Rami cutanei – кожные ветви – иннервируют кожу ладони.

Rami musculares – мышечные ветви – направляются к мышцам возвышения большого пальца, за исключением приводящей мышцы, а также к двум червеобразным мышцам, расположенным с лучевой стороны.

Rami anastomotici – анастомотические ветви – с локтевым нервом соединяет третий ладонный общий пальцевой нерв с ramus superficialis п. ulnaris.

N. digitales volares proprii – собственные пальцевые нервы – в количестве семи. Три первые из них отходят от первого общего ладонного пальцевого нерва и иннервируют обе стороны I пальца и лучевую сторону указательного пальца; второй общий пальцевой нерв подразделяется на две ветви и иннервирует обращенные стороны II и III пальцев; третий общий пальцевой нерв также делится на две ветви, п. digitales volares proprii, иннервирующие обращенные стороны Щи IV пальцев.

Таким образом, n. medianus иннервирует кожу 3¹/₂ пальцев с ладонной их поверхности.

N. ulnaris–иннервирует кисть двумя своими конечными ветвями – тыльной и ладонной. Ramus volaris manus – ладонная ветвь кисти–толще тыльной ветви и является прямым продолжением основного ствола п. ulnaris. Эта ветвь снаружи от os. pisiforme вступает на кисть, располагаясь медиальнее локтевой артерии, и делится на поверхностную и глубокую ветви.

Ramus superficialis – подразделяется на три собственных пальцевых нерва, п. digitales volares proprii, иннервирующие обращенные стороны IV и V пальцев и локтевую сторону V пальца (рис. 224). Ramus profundus дает мышечные ветви к мышцам возвышения V пальца, к третьей и четвертой червеобразным мышцам, ко всем межкостным, а также к m. adductor pollicis.

Рис. 224. Ладонная поверхность третьего и четвертого пальцев.

1 – аа. digitales volares communes; 2 – m. flexor digitorum profundus; 3 – lig. vaginale; 4 – m. flexor digitorum sublimis; 6 – m. flexor digitorum profundus; 6 – прикрепление сухожилия m. flexor digitorum profundus; 7 – lig. cruciata; 8 – nn. digitales volares proprii; 9 – aa. digitales volares propria; 10 – lig. annulare vagina mucosa; 12 – tendo mm. flexor digitorum.

Ramus dorsalis manus – тыльная ветвь кисти – огибает дистальный конец локтевой кости и с ладонной поверхности предплечья переходит на тыл кисти, где делится на свои тыльные пальцевые нервы, п. digitales dorsales, в числе пяти. Эти нервы иннервируют 2¹/₂ пальца на тыле кисти с локтевой стороны.

N. radialis – принимает участие в иннервации кисти только своей поверхностной ветвью, ramus superficialis n. radialis. Эта ветвь у начала сухожильной части m. brachioradialis переходит на тыл предплечья, располагаясь между сухожилием этой мышцы и лучевой костью. Дистальнее нерв над lig. carpi dorsale переходит на тыл кисти, где делится на свои пять конечных тыльных пальцевых нервов, п. digitales dorsales, иннервирующих тыльные поверхности 2¹/₂ пальцев с лучевой стороны.

Основные нервные стволы верхней конечности содержат весьма большое количество отдельных фасцикул. Так, на поперечном сечении срединного нерва, пересеченного на плече, насчитывается до 80 000 пучков. Следует помнить, что общий фасциальный чехол, покрывающий нерв, носит название эпиневральной оболочки или эпиневрия. Отдельные фасцикулы, группируясь, образуют фасцикулы первого порядка, окруженные отдельными оболочками – периневрием.

Обильные сосудистые элементы, – снабжающие кровью нерв расположены по преимуществу между отдельными фасцикулами первого порядка.

По современным воззрениям, количество сосудистых элементов в толще нерва превышает количество нервных элементов (аксонов). Оболочка, покрывающая аксоны, получила название эндоневрия.

При необходимости дифференцировать в ране пересеченные нерв или сухожилие следует помнить, что нерв на разрезе имеет зернистый вид в отличие от сухожилия, которому свойственна более гладкая поверхность.

Пересеченные нервы обладают способностью к регенерации и восстановлению проводимости. В настоящее время принято считать, что если давность пересечения нерва не превышает полугода, регенерация нерва вполне возможна. В процессе восстановления функции нерва сначала появляется примитивная, филогенетически более древняя, так называемая протопатическая чувствительность. Тонко дифференцированная эпикритическая чувствительность восстанавливается в последнюю очередь.

Следует помнить, что непосредственно после повреждения нерва вначале полностью утрачивается чувствительность в дистальной части конечности. Однако вскоре, уже через несколько дней, у больных некоторая чувствительность восстанавливается. Это зависит, конечно, не от начавшейся регенерации, а от наличия так называемых зон перекрытия в пределах пальцев. Уже спустя короткое время наступает адаптация, и больной ощущает прикосновения за счет неповрежденных нервов, «перекрещивающих» веточки поврежденного нерва.

ОКОЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Венозная система верхней конечности состоит из поверхностных и глубоких вен. Все вены руки своими истоками имеют поверхностные вены, заложенные в подкожной клетчатке, и глубокие, заложенные среди мышц (рис. 225 и 226). Последние в основном сопровождают артерии. На тыле пальцев располагаются vv. digitales dorsales propriae. Эти вены, анастомозируя между собой, образуют в области первых фаланг пальцев arcus venosi digitales. На тыле и велярной стороне пальцев вены образуют целые сетевидные сплетения в виде rete dorsale digitorum manus, а крупнопетлистые анастомозы на тыле кисти образуются за счет vv. metacarpeae dorsales et vv. intercapitulares.

Рис. 225. Вены предплечья и кисти (ладонная поверхность).

Рис. 226. Вены предплечья и кисти (тыльная поверхность).

На тыле дистального отдела предплечья начинаются из вен тыльной стороны кисти v. basilica и cephalica, которые как на тыле, так и на велярной стороне предплечья имеют между собой обильные анастомозы. На волярной стороне пальцев кисти в подкожной клетчатке располагаются vv. digitales volares propriae; они образуют rete volare digitorum manus. У основания каждого пальца имеется arcus venosus marginalis. В подкожной клетчатке волярной стороны кисти располагается rete venosum volare. В подкожной клетчатке дистального отдела волярной стороны предплечья имеются многочисленные анастомозы поверхностных и глубоких вен и здесь же имеет свои истоки v. mediana antibrachii.

В области fossa cubiti между этими двумя венами имеется анастомоз в виде v, mediana cubiti.

Дальше v. cephalica – идет по наружно-передней поверхности плеча и, проходя по sulcus deltoideopectoralis, впадает в v. subclavia.

В зависимости от сегмента их расположения v. basilica и v. cephalica делятся на pars antebrachii и pars humeri. Анастомозы между этими венами на предплечье разнообразны и многочисленны, а в области fossa cubiti главным анастомозом является v. mediana cubiti.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1355 | Нарушение авторских прав