АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

Границы локтевой области, regio cubiti, простираются вверх на 3 поперечных пальца от локтевой кожной складки, иначе от линии надмыщелков, linea biepicondyloidea, и вниз также на 3 поперечных пальца (рис. 209).

КОСТНАЯ ОСНОВА

Локтевой сустав, articulatio cubiti, имеет три сочленения: плечелоктевое, art humeroulnaris, плечелучевое, art. humeroradialis, и проксимальное лучелоктевое, art. radioulnaris.

Первое сочленение является блоковидным, так как блок плеча, trochlea humeri, сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, incisura semilunaris. В этом суставе осуществляется сгибание и разгибание предплечья.

Плечелучевое сочленение относится к шаровидным суставам, arthrodia, оно образовано головчатым возвышением плеча, eminentia capitata, и ямкой головки луча, fovea capituli radii. В суставе осуществляются различные движения: сгибание и разгибание, пронация и супинация (resp. ротаторные движения).

Проксимальное луче-локтевое сочленение по своему характеру является цилиндрическим: суставная окружность луча, circumferentia articularis radii, скользит вокруг лучевой вырезки локтевой кости, incisura radialis ulnae. В суставе осуществляются ротаторные движения.

Связки локтевого сустава

Суставная сумка, capsula articularis, захватывает все три сочленения в локтевом суставе. В верхнем отделе она образует небольшое мешковидное выпячивание, recessus sacciformis, где скопляются различные выпоты при патологических процессах. Помимо суставной сумки, сустав укреплен следующими связками:

Рис. 209. Локтевая область.

1 – a. collateralis radialis posterior; 2 – mm. brachioradialis et extensor carpi radialis longus; 3 – n. cutaneus antibrachii dorsalis; 4 – epicondylus lateralis; 5 – m. anconeus; 6 – mm. extensores mediales; 7 – tacies dorsalis ulnae; 8 – m. flexor carpi ulnaris; 9 – olecranon et rete articularis cubiti; 10 – epicondylus medialis; 11 – n. uluaris et a. collateralis ulnaris superior; 12 – m. triceps brachii.

1. Lig. collaterale ulnare – боковая локтевая связка – начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости и, веерообразно расширяясь, идет вниз и прикрепляется к внутреннему краю полулунной вырезки.

2. Lig. collaterale radiale – боковая лучевая связка – тоньше предыдущей, начинается на наружном надмыщелке плеча и прикрепляется двумя пучками: передним к наружному краю полулунной вырезки венечного отростка, а задним вплетается в круговую связку венечного отростка.

3. Lig. annulare radii – круговая связка лучевой кости – кольцевидно охватывает шейку луча, начинаясь от переднего края полулунной вырезки локтевой кости и прикрепляясь к заднему ее краю.

Локтевая область, regio cubiti, подразделяется на лежащую впереди локтевую яму, fossa cubiti, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior.

ЛОКТЕВАЯ ЯМА

Fossa cubiti – локтевая яма – представляет собой углубление, в котором при сгибании предплечья вырисовываются поперечно идущие кожные складки (рис. 210).

Границы области отчетливо заметны после удаления кожи и жировой клетчатки. Снаружи локтевая яма ограничена m. brachioradialis, изнутри ее очерчивает m. pronator teres; верхней границей является переход мышечной части двуглавой и плечевой мышц в их сухожилие. Таким образом, верхняя граница локтевой ямки является несколько условной. Сама ямка имеет треугольные очертания.

Рис. 210. Локтевая яма.

1 – m. biceps; 2 – tendo m. bicipitis; 3 – m. brachialis; 4 – ramus profundus n. radialis et a. recurrens radii; 5 – a. ulnaris et ramus recurrens ulnae; 6 – m. supinator; 7 – a. radialis et ramus superficialis n. radialis; 8 – m. brachioradialis; 9 – m. flexor carpi ulnaris; 10 – m. flexor carpi radialis; 11 – caput humerale m. pronator teres; 12 – caput ulnare m. pronator teres; 13 – epicondylus medialis; 14 – a. collateralis ulnaris inferior et septum inter-musculare mediale; 15 – caput mediale m. tricipitis; 16 – n. ulnaris et a. collateralis ulnaris superior; 11 – n. medianus;

18 – a. brachialis.

Поверхностные сосуды

В пределах локтевой ямы поверх собственной фасции локтевой области, fascia cubitalis propria, залегают обычно хорошо выраженные подкожные вены. Здесь различают:

1. V. basilica – внутренняя вена плеча – проникает в локтевую яму с медиальной стороны предплечья и восходит далее по проекционной линии sulcus bicipitalis medialis.

2. V. cephalica – наружная вена плеча – восходит с наружной стороны предплечья и, пройдя через локтевую яму, поднимается по sulcus bicipitalis laterals.

3. V. mediana cubiti – срединная локтевая вена – представляет собой анастомоз между v. cephalica и v. basilica. Анастомоз этот расположен косо и направлен приблизительно параллельно отведенному большому пальцу.

V. mediana cubiti важна в практическом отношении, она служит для вливания различных лекарственных веществ, а также для венепункций и венесекций.

Поверхностные нервы

Различают два подкожных нерва локтевой ямы.

1. N. cutaneus antibrachii medialis – внутренний кожный нерв предплечья – проникает в сопровождении v. basilica в локтевую яму, снабжает ветвями кожу этой области и далее уходит на предплечье. Под кожу локтевой ямы он проникает, прободая fascia cubitalis propria вместе с v. basilica медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча.

2. N. cutaneus antibrachii lateralis – наружный кожный нерв предплечья – проникает на наружную поверхность локтевой ямы, прободая fascia cubitalis propria кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы. Отдав тонкие ветви коже локтевой ямы, нерв уходит на наружную поверхность предплечья.

Поверхностная лимфатическая система

Лимфатические сосуды со стороны предплечья следуют многочисленными стволиками преимущественно медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. Они располагаются над fascia cubitalis propria и выше epicondylus medialis, прерываются в 2–3 поверхностных локтевых лимфатических узлах, 1-di cubitales superficiales. Эти узлы располагаются по ходу верхнего участка v. mediana cubiti. Локтевые лимфатические узлы часто припухают при воспалительных процессах на кисти и предплечье.

Мышцы локтевой ямы

Рельеф локтевой ямы обусловлен системой мышц, ограничивающих ее с боков и сверху. По снятии кожи и подкожной клетчатки с наружной стороны вырисовываются m. brachioradialis, изнутри – одна за другой (идя от средней линии) три мышцы: m. pronator teres, т. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum sublimis.

Если перечисленные мышцы раздвинуть в стороны и сделать доступным осмотр дна локтевой ямы, становятся дополнительно заметны с лучевой стороны mm. extensores carpi radialis, longus et brevis, а под ними m. supinator; с локтевой стороны – обе головки m. pronator teres, а под ними начало m. flexor poilicis longus.

Вверху ямки становятся хорошо заметны оба сухожилия сгибателей.

Топография сосудисто-нервного пучка

A. cubitalis – локтевая артерия – является продолжением плечевой и простирается приблизительно от начала сухожилия двуглавой мышцы плеча или несколько выше linea biepicondyloidea до ее деления на лучевую и локтевую артерии.

Ветвей a. cubitalis не отдает. Она залегает между тремя серебристыми образованиями: снаружи располагается блестящее сухожилие двуглавой мышцы, изнутри к ней прилежит n. medianus, и спереди она покрыта серебристой пластинкой (lacertus fibrosus). Последняя при обнажении артерии должна быть пересечена над желобоватым зондом. A. cubitalis сопровождается двумя одноименными венами.

В локтевую яму проникают сосуды, отходящие от лучевой и локтевой артерий предплечья. Здесь следует отметить:

1. A. recurrens radialis – возвратная лучевая артерия – отходит от a. radialis и направляется вверх по sulcus brachiobrachioradialis в сопровождении основного ствола лучевого нерва.

2. Аа. reccurentes ulnares, anterior et posterior – возвратные передняя и задняя локтевые артерии – отходят раздельно или общим стволом от локтевой артерии. При этом передняя артерия залегает в локтевой яме на m. brachialis и под т. pronator teres. Задняя более крупная артерия проникает в sulcus n. ulnaris и переходит на заднюю локтевую область.

В наружном отделе локтевой ямы расположен дистальный конец лучевого нерва и начальные отделы конечных его ветвей – ramus profundus et ramus superficialis n-vi radialis. При этом глубокая ветвь в локтевой яме уходит через –- canalis supinatorius в одноименной мышце на тыльную поверхность предплечья; поверхностная ветвь направляется вниз и сходится с a. radialis, которую и сопровождает.

Глубокие лимфатические сосуды

Они вступают в локтевую яму со стороны предплечья, сопровождая сосудисто-нервные пучки: vasa ulnaria и vasa radialia. В локтевой яме они на пути прерываются в 1–2 лимфатических узлах, 1-di cubitales, и далее восходят по преимуществу на внутреннюю поверхность плеча по направлению к подкрыльцовой впадине. В локтевой яме лимфатические узлы прилежат к vasa cubitalia.

Слои локтевой ямы

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3. Fascia superficial – поверхностная фасция.

4. Fascia cubitalis propria – собственная локтевая фасция, в которую вплетается веерообразно добавочный сухожильный пучок двуглавой мышцы – lacertus fibrosus.

5. Stratum musculare superficiale – поверхностный слой мышц. Идя с лучевой стороны к локтевой, мышцы располагаются в таком порядке: m. brachioradialis, т. pronator teres, m. flexor carpi radialis et m. flexor digitorum sublimis.

6. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой. Следуя также с лучевой стороны, здесь встречаются: mm. extensores carpi radialis longus et brevis, затем сухожилия m. biceps brachii, m. brachialis et m. flexor pollicis longus.

Самой глубокой мышцей является m. supinator, который дугообразно охватывает лучевую кость.

7. Capsula articularis cubiti – сумка локтевого сустава.

8. Cavum articulare cubiti – полость локтевого сустава и кости, формирующие локтевой сустав.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ

Regio cubiti posterior – задняя локтевая область – простирается вверх и вниз от linea biepicondyloideae на три поперечных пальца.

Слои задней локтевой области

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – мало выражена.

3. Fascia superficial – поверхностная фасция – тонкая соединительнотканная пластинка. Здесь залегает сеть локтевого сустава, rete articulare cubiti, в образовании которой участвуют a. recurrens radialis, a. recurrens ulnaris, a. recurrens interossea – ветвь a. interossea dorsalis.

4. Fascia dorsalis cubiti – тыльная фасция локтя, под которой располагается мышечный слой.

5. Tendo m-li tricipitis brachii – сухожилие трехглавой мышцы плеча – широким сухожилием прикрепляется к olecranon. С наружной стороны к нему прилежит m. brachioradialis. Здесь в наружном отделе задней локтевой области проходит п. cutaneus antibrachii dorsalis, залегающий между сухожилием трехглавой мышцы и m. brachioradialis. Несколько ниже локтевого сустава располагается m. anconaeus, берущий начало на epicondylus lateralis и прикрепляющийся к наружному гребню локтевого отростка, olecranon. Здесь же на наружном надмыщелке начинается большинство разгибателей предплечья: m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum communis.

6. Capsula articularis cubiti – сумка локтевого сустава.

7. Cavum articulare cubiti – полость локтевого сустава, с образующими ее костями.

Из крупных анатомических образований локтевой области можно указать на локтевой нерв, п. ulnaris. Он залегает в особом фиброзном канале, образованном sulcus ulnaris и перекидывающейся через нее фиброзной пластинкой. Sulcus ulnaris залегает между epicondylus medialis olecranon.

При проведении резекции локтевого сустава этот нерв особо оберегается, так как является легко уязвимым в этой области.

ОКОЛЬНЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Окольный артериальный круг кровообращения локтевого сустава имеет значение при восстановлении кровообращения в области предплечья и кисти при перевязке a. cubitalis. Окольными сосудами локтевого сустава являются ветви a. brachialis, a. radialis, a. ulnaris, аа. interosseae volaris et dorsalis и система мышечных сосудов, особенно m. pronator teres и брюшков сгибателей и разгибателей предплечья и кисти. Окольными артериальными ветвями области сустава являются от системы a. brachialis – периферические ветви а. profunda brachii, а именно: ramus articularis, rami musculares, дистальнее от a. brachialis отходят аа. collaterales ulnares, superior et inferior. Co стороны предплечья к суставу идут: от a. ulnaris – a. recurrens a. ulnaris, а от a. radialis – a. recurrens a. radialis. Нередко возвратная веточка к локтевому суставу встречается и от a. interossea volaris и, как правило, постоянной веточкой к суставу является г. recurrens от a. interossea dorsalis (рис. 211).

Все указанные веточки, идущие к локтевому суставу, образуют на капсуле его сеть – rete articulare, имеющую значение в окольном кровообращении и самого сустава. Капсула его может быть по источникам кровоснабжения подразделена на несколько полей. Выключение одной из веточек вызывает относительную ишемию капсулы соответственно зоне ветвления блокированного сосуда. Туберкулезное локальное поражение сустава соответствует в начальной стадии одной из сосудистых зон капсулы (Б. В. Огнев).

Оперативные доступы

A. cubitalis обнажается двумя разрезами.

1. Разрезом параллельно внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы плеча.

2. Разрезом через локтевую ямку параллельно отведенному большому пальцу.

N. ulnaris при необходимости обнажается дугообразным разрезом позади внутреннего надмыщелка на середине расстояния между ними olecranon.

Проколы локтевого сустава при различных выпотах в нем производятся через красивую ямку, fossa pulchritudinis. Эта ямка овальной формы располагается между локтевым отростком и m. brachioradialis и хорошо вырисовывается при разогнутом предплечье.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1210 | Нарушение авторских прав