АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Для назначения адекватной терапии необходимо учитывать тяжесть течения БА, фазу течения, тяжесть обострения (если заболевание в стадии обострения)

Для назначения адекватной терапии необходимо учитывать тяжесть течения БА, фазу течения, тяжесть обострения (если заболевание в стадии обострения), клинико-патогенетический вариант БА. В связи с этим необходимо проводить лечение бронхиальной астмы не в целом, а дискретно, различая:

1. лечение приступа БА (или ранней астматической реакции), направленное на ликвидацию пароксизмального спазма гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол;

2. лечение обострения БА и патогенетически близкой ему поздней астматической реакции, направленное на подавление воспалительных реакций, текущих в бронхиальном дереве;

3. лечение астматического статуса, включающее неотложные мероприятия по борьбе с аллергическим воспалением бронхов, бронхоспазмом, острой дыхательной недостаточностью, синдромом «рикошета», гиповолемией и гиперкоагуляцией крови.

В фазе стабильной ремиссии БА лечения не требуется.

Начнем с организационных мероприятий.

Элиминационная терапия проводится с целью удаления из окружения больного аллергенов, вызывающих аллергические реакции. Она является важным и обязательным видом лечения, способным уменьшить частоту обострений БА и выраженность клинических симптомов, снизить потребность больных в лекарственных препаратах. Это лечение должно быть использовано у всех больных и не имеет противопоказаний и побочных действий.

Бытовая сенсибилизация более всего связана с аллергией к клещам. Для декартелизации жилища проводятся следующие мероприятия: удаление из комнаты мягкой мебели и ковров; использование специальных чехлов, непроницаемых для клещей, для подушек, матрацев и одеял; чистка постельных принадлежностей пылесосом не реже 1 раза в неделю, а стирка постельного белья каждые 1—2 нед; замена пуховых и перовых перин и подушек на синтепоновые; использование пылесосов, снабженных фильтрами или резервациями для воды.

Необходимо ежедневно проводить влажную уборку помещений (имеются данные, что мытье полов 10—20% раствором поваренной соли уменьшает количество клещей); хранить книги в застекленных шкафах; поддерживать относительную влажность воздуха не выше 50%, что отрицательно сказывается на росте и размножении клещей. Нужно регулярно проветривать помещения; рекомендуется использовать воздухоочиститель с фильтрами.

Элиминационные мероприятия при сенсибилизации к аллергенам животных: устранить из квартир домашних животных и тщательно убрать помещения после этого; нельзя заводить новых животных; если устранить животное невозможно, необходимо не допускать его в спальню.

Использовать одежду из синтетических тканей вместо изделий из шерсти и меха; больным с эпидермальной сенсибилизацией нельзя вводить гетерологичные сыворотки (противостолбнячную, противодифтерийную, противоботулиническую, антирабическую и др.) из-за перекрестной реакции между антигенами перхоти и
сыворотки животных.

При пыльцевой аллергии рекомендуются следующие элиминационные мероприятия: отъезд больных в другую местность, где нет растений, пыльца которых вызывает развитие заболевания; запрет на выезд больных за город в период поллинации растений и прогулки в сухую ветреную погоду; закрывать окна и форточки тканью или пленкой, которые не пропускают пыльцу в жилище.

При возвращении домой с улицы нужно прополоскать зев, принять душ и поменять одежду; на улице носить очки; в те дни, когда концентрация пыльцы в воздухе особенно высока, больным следует не выходить на улицу; рекомендуется применять фильтры для очистки от пыльцы поступающего в жилые помещения воздуха; в случае перекрестной аллергии необходимо соблюдать элиминационную диету (запрещается употреблять яблоки при аллергии к пыльце березы и др.).

При инсектной аллергии принимаются меры по борьбе с тараканами. Использование фосфорорганических инсектицидов допустимо только при длительном отсутствии больного в данном помещении.

При аллергических реакциях на укусы насекомых рекомендуется: не ходить босиком по траве; носить закрытую одежду и головной убор; не пользоваться дезодорантами и духами, привлекающими насекомых; при появлении насекомых не делать резких движений, не размахивать руками; закрывать окна и двери сеткой для защиты от насекомых; иметь противошоковый набор (жгут, по 2 ампулы с адреналином, преднизолоном, тавегилом, спирт, вату).

При грибковой сенсибилизации необходимы следующие профилактические меры: в помещениях, где живет больной, не должно быть плесени; своевременно лечить грибковые заболевания ногтей и кожи; запретить употребление дрожжесодержащих продуктов (пиво, квас, сыр, сухие вина, дрожжевое тесто и др.); нельзя использовать антибиотики из группы пенициллина.

Элиминационная терапия при наличии пищевой аллергии включает следующее:

- при очевидной непереносимости каких-либо продуктов употребление их запрещено на всю жизнь;

- при отсутствии убедительных данных о непереносимости тех или иных продуктов больному назначается гипоаллергенная диета с исключением «облигатных» аллергенов: цитрусовых, рыбы, яиц, шоколада, орехов, клубники, земляники, красных сортов яблок, ананасов, копченостей, икры, консервов, покупных кулинарных изделий, алкогольных напитков, газированных напитков; ограничивается соль;

- больным разрешаются нежирные сорта мяса (отварное говяжье и куриное), масло (сливочное, подсолнечное, кукурузное, оливковое), молочно-кислые продукты (творог, кефир, простокваша), каши (гречневая, овсяная, рисовая), овощи и фрукты (отварной картофель, брюква, капуста, огурцы, зеленые сорта яблок, арбуз, дыня и др.), ягоды (смородина, крыжовник, вишня, слива и др.), компоты, чай, несдобный хлеб;

- если выявлены определенные аллергены, то из рациона больного исключаются все пищевые продукты, в которые они входят. Например, при непереносимости куриных яиц исключаются содержащие яйца кондитерские изделия (торты, пирожные, печенье, кексы, мороженое и др.), майонез, макароны, куриное мясо, а также вакцины против гриппа, паротита, кори, краснухи, сыпного тифа, которые изготовляются с использованием куриных эмбрионов;

- развитию пищевой аллергии способствуют различные заболевания органов пищеварения (хронический холецистит, панкреатит, дисбактериоз кишечника и др.).

При лекарственной аллергии сведения о том, какие препараты вызывают аллергическую реакцию, выносятся на лицевую сторону истории болезни или амбулаторной карты. Элиминационные мероприятия при этом сводятся к следующему:

- запрещается использование как самого лекарственного средства, так и комбинированных препаратов, в состав которых он входит. Например, при аллергии к производным пиразолона запрещается использование теофедрина, баралгина, пенталгина, спазмалгона и др.;

- запрещается применение препаратов, имеющих общие антигенные детерминанты с непереносимыми средствами. Например, при аллергических реакциях на пенициллин нельзя применять цефалоспорины, при аллергии к сульфаниламидам — местные анестетики.

Лекарственная терапия.

Обзор лекарственных препаратов, применяемых при БА.

Ингаляционные глюкокортикостероиды — самые эффективные противовоспалительные препараты в настоящее время. ИГКС обладают широким спектром действия как на клеточные, так и на гуморальные механизмы развития аллергического (иммунного) воспаления. ИГКС являются препаратами выбора для больных персистирующей астмой любой степени тяжести. Существующие ИГКС несколько различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако при использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно одинакова и, в большей степени, зависит от выбора средств доставки (дозирующие аэрозольные ингаляторы — ДАИ, дозирующие порошковые ингаляторы — ДПИ, небулайзеры) и привычки пациента.

Высокоэффективным ИГКС для терапии больных бронхиальной астмой является беклометазона дипропионат с ингаляционной камерой (ДЖЕТ-система) — Беклоджет250. Взрослым при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы назначают от 500 до 1000 мкг/сут. При необходимости возможно увеличение дозы до 2 мг/сут. У детей среднетерапевтическая доза составляет от 250 до 500 мкг/сут (при необходимости — до 1 мг/сут). Беклоджет 250 не предназначен для купирования приступов БА и астматического статуса. Терапевтический эффект проявляется через 4—7 дней от начала лечения. Резкая отмена препарата недопустима. Из побочных явлений при применении Беклоджета 250 возможно появление першения в горле и развитие кандидоза ротоглотки. Беклоджет 250 показан для длительного применения.

Будесонид (пульмикорт турбухалер; пульмикорт-суспензия): дозировка <400 (низкие дозы) — 400-800 >800 (высокие дозы).

Флутиказона пропионат (мультидиск фликсотид): дозировка <250 (низкие дозы) — 400-500 >800 (высокие дозы).

ИГКС рекомендуется назначать всем больным бронхиальной астмой, которые принимают короткодействующие ингаляционные β2-агонисты более одного раза в день. Для достижения клинического эффекта (впервые или при ухудшении состояния) назначают среднюю терапевтическую дозу ИГКС (800—1000 мкг/сут) обычно в два приема (утром и вечером), затем ее снижают, не ранее чем через три месяца, до минимальной поддерживающей. При недостаточной эффективности средней терапевтической дозы ИГКС она может быть повышена до 2000—2500 мкг в день для взрослых и 1000 мкг в день для детей. В такой ситуации некоторые авторы рекомендуют отдавать предпочтение будесониду и флутиказону, так как они вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с беклометазономдипропионатом. Кроме того, будесонид (пульмикорт) единственный из ИГКС зарегистрирован для однократного применения.

Побочные эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Побочные эффекты зависят главным образом от дозы и длительности использования лекарственного средства, однако некоторые больные, по-видимому, более предрасположены к их развитию.

Местные побочные эффекты возникают вследствие оседания частиц ИГКС в ротоглотке и проявляются охриплостью голоса (дисфонией), кандидозом ротоглотки, раздражением глотки и кашлем.

Риск развития местных побочных эффектов значительно уменьшается, если при применении ДАИ используется спейсер большого объема, а также, если больной полощет рот после применения ИГКС.

Системные побочные эффекты обусловлены всасыванием ИГКС из ЖКТ (после заглатывания) и дыхательных путей. Фракция кортикостероида, попадающая в ЖКТ, снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости. Выраженность системных побочных эффектов значительно меньше, чем при использовании системных ГКС, и они практически не отмечаются при использовании ИГКС в дозе менее 400 мкг/сут у детей и 800 мкг/сут у взрослых. Тем не менее возможные побочные эффекты могут проявляться следующим образом: подавлением функции коры надпочечников, быстрым возникновением синяков, истончением кожи, остеопорозом, развитием катаракты, задержкой роста у детей (хотя убедительных данных о влиянии ИГКС на задержку роста у детей и развитие остеопороза у взрослых до настоящего времени не получено).

Системные глюкокортикостероиды.

Глюкокортикоидные гормоны в виде инъекций (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон и др.) применяются для купирования обострений БА. Для приема внутрь глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, берликорт, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон) назначаются в тех случаях, когда другие лечебные воздействия оказываются недостаточно эффективными.

Антигистаминные препараты применяются для лечения больных БА только в тех случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используются преимущественно антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, зиртек, кестин и др.) и третьего поколения (фексофенадин — телфаст, цетиризин — цетрин). Для купирования острых аллергических реакций применяются антигистаминные препараты первого поколения (супрастин) в виде инъекций.

К антигистаминным препаратам 3-го поколения относится цетрин (цетиризин). Обладает выраженным противоаллергическим действием, блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, уменьшая выраженность аллергических реакций и предупреждая их возникновение. Снижает гистамининдуцированную бронхоконстрикцию при бронхиальной астме легкого течения.

Применяется при аллергическом рините, конъюнктивите, крапивнице, ангионевротическом отеке, аллергическом дерматите.

Применение цетрина противопоказано при наличии гиперчувствительности к нему. Рекомендуется прием 1 таблетки (10 мг) 1 раз в день.

Стабилизаторы мембран клеток: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).

Фармакологические свойства: 1) подавление выделения медиаторов и цитокинов из тучных клеток под действием аллергенов и неспецифических раздражителей (холода, физической нагрузки, поллютантов); 2) торможение активности эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов; 3) уменьшение чувствительности афферентных нервов.

Препараты используются как профилактическое средство. Полный терапевтический эффект наступает через 10—14 дней систематического применения. Необходимо ингалировать как минимум 4 раза в день. Возможно применение в течение 3—4 мес и более. За 10—15 мин до ингаляции интала провести ингаляцию адреномиметика.

Кромоны можно назначать для лечения больных легкой персистирующей бронхиальной астмой, а также профилактически для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном.

Эффективно применение комбинированных препаратов: дитека (интал и беротек) или интала плюс (интал и сальбутамол).

Противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие недокромила натрия (тайлед) значительно выраженнее, чем интала; возможны ингаляции два раза в сутки; полный терапевтический эффект наступает через 5—7 дней систематического применения.

β2-агонисты. Препараты короткого действия применяются для предотвращения обструкции бронхов и купирования приступов (по требованию): сальбутамол, длительного действия — применяются преимущественно с профилактической целью: сальметерол (серевент), формотерол (форадил), ингалируются 2 раза/сут.

Особенности лечебного действия: расслабление гладких мышц бронхов; активация мукоцилиарного клиренса; уменьшение секреции тучных клеток; повышение сократимости диафрагмы; предупреждение обструкции бронхов, вызываемой аллергенами, холодом и физической нагрузкой.

Формотерол (форадил) — высокоселективный β2-адреномиметик, взрослым назначают содержимое 1—2 капсул (12—24 мг) 2 раза/сут. Детям 5 лет и старше — по 12 мкг 2 раза/сут. С особой осторожностью назначают форадил больным ИБС, с нарушениями ритма и проводимости, выраженной сердечной недостаточностью, подклапанным аортальным стенозом, обструктивной кардиомиопатией, тиреотоксикозом.

Следует отметить, что β2-адреномиметики для лечения бронхиальной астмы без ингаляционных глюкокортикоидов не назначаются. Добавление β2-агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными глюкокортикоидами позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто увеличение дозы глюкокортикоидов в два раза, при недостаточной эффективности средних доз. Это обстоятельство связано с синергизмом действия двух этих классов препаратов, в результате которого ИГКС усиливают бронхорасширяющее действие β2-агонистов, а последние потенцируют противовоспалительную активность ИГКС, что и позволяет использовать их в более низкой дозе.

Серетид — препарат для ингаляционного введения и предназначается для регулярного лечения взрослых и детей, больных бронхиальной астмой. Сочетая в себе комплементарную активность флютиказона пропионата и сальметерола, серетид оказывает как противоспалительное, так и бронхорасширяющее действие. Серетид выпускается в виде порошка и в виде гидрофторалканового дозированного ингалятора, не содержащего хлорфторуглерода. Каждая доза серетида (два вдоха для дозированного ингалятора) содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата в комбинации со 100 мкг флютиказона пропионата или с 250 мкг или с 500 мкг флютиказона пропионата.

Другая комбинация — будесонид плюс формотерол (симбикорт) является более удобной для пациентов, повышает комплайенс (уменьшение количества ингаляций), предотвращает изолированное прекращение приема пациентом ИГКС, уменьшает стоимость лечения по сравнению с комбинированной терапией ИГКС и β2-агонистом длительного действия в отдельных ингаляторах.

Таким образом, комбинированная терапия ИГКС и β2-агонистами длительного действия является «золотым стандартом» лечения больных бронхиальной астмой с течением болезни средней тяжести, тяжелым и легким персистирующим при подборе адекватной дозы и схемы лечения.

Ингаляционные β2-агонисты длительного действия рекомендуются для регулярного применения у больных, принимающих ежедневно средние или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы (обычно достаточно одной дозы на ночь). Побочные эффекты: тахикардия, повышение артериального давления, тремор скелетных мышц, гипоксемия — встречаются значительно реже, чем при использовании пероральных β2-агонистов длительного действия или больших доз β2-агонистов короткого действия.

Антихолинергические препараты — менее мощные бронходилататоры, чем β2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать.

М-холинергический препарат ипратропиума бромид (атровент) применяется в виде ингаляций. Он усиливает действие β2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер.

Комбинированный препарат беродуал, включающий беротек и атровент, применяется в виде ингаляций. Особенности лечебного действия беродуала: быстрое и продолжительное действие, отсутствие побочных эффектов. Наиболее эффективен при сочетании бронхиальной астмы с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

Теофиллины. Эуфиллин (препарат короткого действия) применяется в таблетках и в инъекциях, препараты пролонгированного действия (теолонг, теопек и др.) — в таблетках. Применение эуфиллина, особенно в/в введение, противопоказано при резко пониженном АД, ПТ и экстрасистолии, СН, особенно связанной с инфарктом миокарда, при наличии коронарной недостаточности и нарушениях ритма сердца.

Теофиллины пролонгированного действия применяют перорально. Они уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

Антилейкотриеновые препараты. К этой группе относятся препараты, способные блокировать лейкотриеновые рецепторы (антагонисты лейкотриенов — зафирлукаст, монтелукаст) лекарственные соединения, ингибирующие синтез лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигсназы — зилеутон и др.). Эффективны при приеме внутрь, что облегчает точное соблюдение режима приема этих средств при длительном использовании.

Механизм действия антилейкотриеновых препаратов связан либо с угнетением синтеза всех лейкотриенов (зилеутон), либо с блокадой ЛТ-1 -рецепторов, что сопровождается уменьшением эффектов цистенил — лейкотриены. Клинически это проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и уменьшением бронхоконстрикции, слабым противовоспалительным эффектом.

В основном эти препараты показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, хотя существуют данные, что их использование в качестве дополнительных средств позволяет снизить дозу ингаляционных глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелой степени.

Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся, и в настоящее время нет сообщений о специфических побочных эффектох ингибиторов лейкотриенов. В РФ в настоящее время из группы антилейкотриеновых препаратов доступен зофирлукаст (аколат).

Муколитические препараты. Бромгексин — таблетки, сироп, раствор для ингаляций. Особенности лечебного действия: 1) оказывает муколитическое и отхаркивающее действие; 2) снижает вязкость секрета бронхов; 3) способствует образованию сурфактанта.

Противопоказан при беременности, лактации. Не рекомендуется при наличии язвенной болезни.

Бронхосан — комбинированное лекарство, включающее бромгексин и фитопрепараты.

Противопоказания те же, что и для бромгексина. Муколитические препараты особенно показаны при сочетании БА с хроническим бронхитом.

При БА, как уже упоминалось выше, используется способ введения препаратов через небулайзер, поэтому остановимся специально на его характеристике.

Небулайзеры — это устройства для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути.

Небулайзерная терапия позволяет вводить высокие дозы лекарственных средств, техника ингаляции проста. Не требуется координировать вдох и ингаляцию. Важно отсутствие пропеллентов, раздражающих дыхательные пути.

Различают 2 основных типа небулайзеров:

1. Ультразвуковые, в которых распыление достигается высокочастотной вибрацией пьезоэлектрических кристаллов. Они состоят из источника ультразвуковых колебаний и собственно распылителя (небулайзера). Большая часть образующихся в них частиц имеет крупные размеры и оседает в проксимальных дыхательных путях.

2. Струйные, в которых генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом. Они состоят из компрессора, который является источником потока газа, и небулайзерной камеры, где происходит распыление жидкости. Образующиеся капельки имеют размеры (1—5 мкм), оптимальные для проникновения в дистальные бронхи и альвеолы. Объем жидкости, рекомендуемой для распыления в большинстве небулайзеров, составляет 3—4 мл. В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату можно добавить физиологический раствор. Скорость подачи газа в небулайзерах составляет 6—10 л/мин, время распыления — 5—10 мин.

Для лечения обострений в клинической практике, как правило, используются струйные небулайзеры.

Средства неотложной помощи.

К ним относятся препараты, которые быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы. Такими препаратами являются бронхолитики (β2-агонисты и М-холинолитики), теофиллин (эуфиллин), системные глюкокортикоиды.

Ингаляционные β2-агонисты короткого действия. Эта группа препаратов включает сальбутамол (альбутерол), фенотерол (беротек).

Механизм действия прежде всего связан со стимуляцией β2-адренорецепторовирасслаблени-ем гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов. Кроме того, они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану тучных клеток и, таким образом, уменьшают выброс медиаторов тучной клетки.

β2-агонисты короткого действия рекомендуется использовать для купирования острых приступов бронхиальной астмы, а также для профилактики астмы физического усилия и эпизодической атопической (аллергической) бронхиальной астмы. Применяют по одной ингаляции 1—4 раза/сут.

Побочные эффекты. Препараты этой группы обладают довольно большим количеством побочных эффектов, особенно при частом использовании (более 4 раз в сут). Одним из серьезных побочных действий является тремор вследствие прямого действия препарата на β2-адреноре-цепторы скелетной мускулатуры. Тремор чаще отмечается у больных пожилого и старческого возраста. Нередко наблюдается тахикардия либо в результате прямого действия на β2-адренорецепторы предсердий, либо под влиянием рефлекторного ответа вследствие периферической вазодилятации через β2-рецепторы. Более редкими и менее выраженными осложнениями являются гипокалиемия, гипоксемия и раздражительность.

М-холинолитики. Из этой группы препаратов чаще других используется ипратропиума бромид (атровент).

Механизм бронхолитического действия атровента обусловлен блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением ирритативных холинергических рецепторов, и ослабляется тонус блуждающего нерва. Следует отметить, что атровент является менее мощным бронхолитиком, чем ингаляционные β2-агонисты, и обладает более медленным началом действия (через 30—60 мин после ингаляции).

Препарат рекомендуется использовать в качестве дополнительных бронходилатирующих средств у больных, принимающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, преимущественно у больных пожилого, старческого и младшего детского возраста по 1—2 ингаляции 2—4 раза в день.

Нежелательных эффектов при использовании атровента немного: может развиться сухость во рту и появиться горький вкус.

Метилксантины: теофилллин, эуфиллин — играют вспомогательную роль в купировании приступов бронхиальной астмы и назначаются либо парентерально (внутривенно вводится 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина), либо перорально (200—300 мг), но этот способ введения менее эффективен.

Антибактериальная, противовирусная и антимикотическая терапия могут рассматриваться как этиотропное лечение для больных с инфекционным вариантом БА и доказанной активностью инфекционного возбудителя.

Назначение антимикробных средств больным бронхиальной астмой показано в следующих клинических ситуациях:

1. при обострении инфекционно-зависимой бронхиальной астмы, развившемся на фоне острой пневмонии, обострении хронического гнойного бронхита;

2. при наличии активных очагов инфекции в ЛОР-органах;

3. больным гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей.

Нетрадиционные методы лечения. Хотя альтернативные и народные методы у многих больных бронхиальной астмой могут быть весьма популярны, однако их эффективность большей частью не доказана. Поэтому необходимо дальнейшее изучение эффективности и механизмов действия таких методов, как акупунктура, гомеопатия, остеопатия и хиропрактика, спелеотерапия, дыхание по Бутейко и других. Рекомендуется использование этих методов в качестве дополнительных к базисной терапии.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — метод лечения аллергических заболеваний причинно-значимыми аллергенами (аллерговакцинами), которые вводятся в организм в возрастающих дозах с целью снижения чувствительности больных к данным аллергенам при их естественной экспозиции. Наибольшее распространение АСИТ получила при атопической бронхиальной астме, аллергическом рините и анафилактических реакциях на ужаление перепончатокрылыми насекомыми. В России АСИТ чаще всего проводится внутрижилищными (домашняя пыль, клещи домашней пыли) и/или пыльцевыми аллергенами. Механизм АСИТ принципиально отличается от эффектов фармакотерапии благодаря воздействию на все этапы аллергического процесса, включая собственно иммунологическую фазу — переключение иммунного ответа с Th-2 типа на Th-1 тип. Этим обстоятельством обусловлено торможение как ранней, так и поздней фазы IgE-опосредованного воспаления, специфической и неспецифической бронхиальной гиперреактивности. Максимальный лечебный эффект достигается на ранних стадиях заболевания и при длительном (3—5 лет) проведении АСИТ.

Для АСИТ необходим отбор больных БА и/или аллергическим ринитом по строгим критериям, что в значительной степени ограничивает широкое применение данного метода лечения. Прежде всего это должны быть больные с верифицированной IgE-зависимой аллергией к неширокому спектру причинно-значимых аллергенов. Астма должна иметь хорошо контролируемое течение и невысокий уровень бронхиальной обструкции (ОФВ1 > 70% от должных значений). АСИТ может проводиться только зарегистрированными в России стандартизованными лечебными формами аллергенов. Метод предполагает высокую комплаентность пациента, который должен быть согласен на длительное (3—5 лет) и регулярное лечение.

Врачи общей практики должны помнить, что отбор больных для АСИТ с учетом показаний и противопоказаний, а также ее проведение осуществляют только врачи-аллергологи. Нарушение этого принципа чревато рядом серьезных осложнений, включая фатальные, что, к сожалению, имело место в некоторых странах. Вместе с тем, своевременное консультирование пациентов с астмой и хроническим ринитом у аллерголога является необходимым условием раннего назначения АСИТ и повышения эффективности лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Базисное лечение больных БА.

В руководстве для врачей России по лечению бронхиальной астмы (формулярная система, 1999), основанном на Глобальной стратегии лечения и профилактики астмы, рекомендуемой ВОЗ (1995), в соответствии с приказом № 300 МЗ России от 1998 г. подробно описан ступенчатый метод лечения больных БА, который является базисным лечением.

Согласно этому методу, интенсивность терапии увеличивается по мере нарастания степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие вариантов тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая — в Ступени 4.

Ступень 1.

Рекомендован профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные β2-агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил). Альтернатива ингаляционным β2-агонистам короткого действия — антихолинергические препараты, пероральные β2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.

Ступень 2.

Ежедневный длительный профилактический прием ингаляционных кортикостероидов 200—500 мкг, кромогликата натрия, или недокромила, или теофиллинов пролонгированного действия. Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400—500 до 750—800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Ступень 3.

Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.

Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800—2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные β2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5— 15 мкг на мл.

Купировать симптомы следует β2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.

При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Ступень 4.

Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в β2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.

Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).

· Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.

· Пролонгированные бронходилататоры в сочетании с высокими дозами ингаляционных глюкокортикоидов.

· Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с β2-агонистом.

· Ингаляционные β2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3—4 раз/сут.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием β2-агонистов короткого действия.

Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести БА. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх. Увеличение объема терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного отмечаются эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания, возникают более 3 раз/нед; симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия; увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует «ступенчато», понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Таким образом, хотя БА— заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных течение заболевания можно и должно быть взято под контроль.

Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

Важнейшие элементы лечения обострения БА.

Обострение БА — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОФВ1, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. При обострении БА необходимо уведомить больного о ранних признаках обострения БА и способах самостоятельного начала терапии пациентом.

Терапия включает ингаляционные β2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции, прием системных кортикостероидов для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных β2-агонистов. Для уменьшения гипоксемии назначается оксигенотерапия. Необходимо мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Рассматриваются этапы купирования приступа, а также лечение (и предупреждение).

Начальный этап лечения. Ингаляционные β2-агонисты применяют по одной ингаляции 1—4 раза/сут — фенотерол 1,0—4,0 мг, сальбутамол 5,0—10,0 мг; оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%; системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение, или больной недавно принимал стероиды (до 6 мес), или приступ удушья тяжелый.

Легкий приступ удушья: на начальном этапе вводят β2-агонисты 3—4 раза в течение 1 ч. При хорошем ответе на начальную терапию (ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч, ПСВ более 80%) — продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24—48 ч. При неполном ответе в течение 1—2 ч (ПСВ 60—80%) — добавить перорально кортикостероиды, продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24—48 ч. При плохом ответе в течение 1 ч (ПСВ меньше 60%) — немедленно вызвать «скорую помощь»; госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15—30 мин. На начальном этап дают β2-агонисты 3—4 раза в течение 1 ч или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер. Кортикостероды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1—3 ч, ожидая улучшения. При хорошем ответе (ПСВ более 70%, ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) оставить больного дома, продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24—48 ч, пероральных стероидов. При неполном ответе в течение 1—2 ч (ПСВ 50—70%, сохраняются симптомы астмы): рекомендовано продолжить прием β2-агонистов и ГКС, немедленная госпитализация в клинику. При плохом ответе в течение 1 ч (выраженные клинические симптомы астмы — ОФВ1 или ПСВ 50—30% от должного или наилучшего для больного, р02 меньше 60 мм. рт. ст., рС02 больше 45 мм рт. ст.) — рекомендована срочная госпитализация.

В стационаре — ингаляционные β2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5—1 мл либо их фиксированную комбинацию — фенотерол + ипратропиум 2—4 мл) через небулайзер; кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг в/в каждые 6 ч; оксигенотерапия. При угрожающем состоянии — проведение ИВЛ.

Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15—30 мин.

На начальном этапе β2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер; кортикостероды перорально или в/в; немедленная госпитализация. При хорошем ответе на начальную терапию (ОФВ1 или ПСВ более 70%, нет расстройств дыхания, ответ на β2-агонисты сохраняется в течение 4 ч) — продолжить прием β2-агонистов каждые 4 ч в течение 24—48 ч и пероральных стероидов. При неполном ответе в течение 1—2 ч (ОФВ1 или ПСВ 50—70%, сохраняются симптомы астмы) — добавить перорально кортикостероиды (2 таблетки каждые 2 ч) из расчета 30—60 мг в сут в пересчете на преднизолон, продолжить прием β2-агонистов.

При плохом ответе в течение 1 ч (состояние больного расценивается как угрожающее, ОФВ1 или ПСВ 50—30% от должного или наилучшего для больного, р02 меньше 60 мм рт. ст., рС02 больше 45 мм рт. ст.) — срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии; ингаляционные β2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом; добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5—1 мл, через небулайзер), кортикостероиды 30—60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток, оксигенотерапия, при угрожающем состоянии проведение ИВЛ. Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.

Следует помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении БА.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигает уровня более 75% от должного или наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 сут после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7—14 дней. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем до обострения («ступень вверх»). Показано наблюдение за состоянием больного амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс.

Для успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспечить врача «скорой помощи» и стационара спирометрами или пикфлоуметрами для определения ОФВ1 или ПСВ.

Бригадам «скорой помощи», приемным отделениям клиник, пульмонологическим или ал-лергологическим стационарам необходимо иметь небулайзеры для ингаляций β2-агонистов и холинолитиков.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не должны назначаться парэнтерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Особое место при БА занимает астматическое состояние (status asthmaticus). Возникновению астматического состояния у больных БА предшествует обострение заболевания. Наиболее характерной чертой этого периода обострения является резкое снижение эффективности симпатомиметиков; более того, они начинают действовать парадоксально. Очень важным аспектом в ведении этой категории больных является ранняя диагностика и адекватное лечение, которое предотвратило бы развитие комы.

Чаще всего практическому врачу приходится иметь дело с метаболическим астматическим статусом.

Метаболическим этот тип астматического статуса назван потому, что его развитию предшествует постепенное накопление в организме метаболитов как аллергических реакций, активация которых и приводит к обострению астмы, так и бронхоспазмолитических препаратов, употребляемых пациентами при этом состоянии во все большем количестве, доходящем до передозировки препаратов.

Передозировка холинолитиков вызывает выраженную тахикардию, мидриаз, нарушение аккомодации, атонию кишечника, обострение глаукомы (если она имелась у пациента), уменьшение количества и повышение вязкости бронхиального секрета, затрудняющих его откашливание.

Передозировка метилксантинов вызывает тахикардию и иногда приводит к появлению аритмий сердца.

Передозировка β2-адреномиметиков при БА может приводить к парадоксальному нарастанию обструкции бронхов из-за их способности дозозависимо стимулировать бронхиальную секрецию и вызывать вазодилатацию, в результате которых просвет бронхов может перекрываться накапливающимся в нем избыточным бронхиальным секретом и набухающей вследствие гиперемии слизистой оболочкой. Такое состояние иногда называют синдромом «запирания» или «рикошета».

Но еще опаснее непосредственное стимулирующее влияние β2-адреномиметиков на КМЦ (кардиомиоциты) при одновременном усилении ими длительной стрессовой (гиперкатехоламиновой) гипокалиемии, угрожающей развитием фибрилляции желудочков, — основной причины летальных исходов при астматическом статусе.

Передозировка β2-адреномиметиков развивается быстрее при использовании обычных дозирующих ингаляторов, что объясняется частыми «пиковыми» повышениями их концентрации в плазме крови и тканях. В последние годы предложены более эффективные и безопасные, по сравнению с дозирующими ингаляторами, способы ингаляционного применения β2-адреномиметиков: через камерные приспособления — воздушные камеры, или спейсеры (англ. space — пространство, промежуток), посредством некамерного линейного (непрерывного) дозирования и при использовании многодозовых ингаляторов с сухим порошком («турбухалер»), «запускаемых» дыханием (при вдохе), подобно «спинхалеру».

Наиболее частые причины развития астматического статуса:

1) бесконтрольный прием симпатомиметиков и ГКС; резкое прекращение длительно проводимого приема гормональных препаратов;

2) обострение хронического или острого воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате;

3) применение лекарственных препаратов, которые больной не переносит (НПВП, антибиотики и т. п.);

4) чрезмерное воздействие причинно-значимых аллергенов (пыль, пищевые аллергены) и неспецифических факторов (физическая нагрузка, холодный воздух);

5) нервно-психический стресс;

6) отсутствие адекватной терапии при постепенном ухудшении состояния: учащение приступов удушья, плохая купируемость (нестабильная астма).

Клинические проявления.

При анафилактическом (анафилактоидном) астматическом статусе быстро, иногда мгновенно, развивается тотальная бронхиальная обструкция, которая может завершиться асфиксией при несвоевременном оказании медицинской помощи.

Течение метаболического астматического статуса имеет достаточно выраженную стадийность. I стадия называется «стадия резистентности к симпатомиметикам». Она характеризуется нарастающим удушьем, не купирующимся или даже усугубляемым селективными β2-адреномиметиками, а также снижением продуктивности кашля из-за снижения эффективности кашлевого толчка. Возможность гипервентиляции позволяет поддерживать практически нормальные показатели газового состава крови и обычно приводит к гипокапнии и компенсированному дыхательному алкалозу. При объективном исследовании выявляется та же симптоматика, что и при обычном приступе БА, но не исчезающая после применения бронхоспазмолитических средств.

При прогрессировании астматический статус переходит во II с т ад и ю, которая носит название «стадия немого легкого». Вследствие нарастания бронхиальной обструкции появляются участки, в которых бронхи полностью обтурированы, и эти зоны, чаще нижние отделы легких, не вентилируются. В результате этого при аускультации дыхательные шумы в данных участках не выслушиваются, хотя отчетливо слышны дистанционные (оральные) свистящие хрипы. Прогрессирующая гиповентиляция приводит к развитию гипоксемии и гиперкапнии с респираторным и метаболическим ацидозом. В результате ацидоза и действия различных медиаторов аллергических реакций (фактора активации тромбоцитов и др.) развивается диффузное внутрисосудистое свертывание крови. Одновременно вследствие потери жидкости из-за форсированного дыхания и обильного потоотделения развивается гиповолемия.

Характерный вид пациентов (типичное положение, экспираторное тахипноэ с дистантными свистящими хрипами, признаки острой эмфиземы, «серый» диффузный цианоз и обильный гипергидроз) обычно не вызывает сомнений, и, видимо, поэтому II стадия астматического состояния диагностируется гораздо чаще первой, хотя должно было бы быть наоборот.

III стадию астматического статуса, при которой в результате дальнейшего прогрессирования артериальной гипоксии, гиперкапнии и респираторного и метаболического ацидоза возникают церебральные и неврологические расстройства, называют гиперкапнической астматической комой. Если у больного с клинической картиной астматического статуса II стадии появляются дезориентация, спутанность сознания, то очевидно прекоматозное состояние. При развитии комы тяжелая гипоксическая, дисметаболическая и дисциркуляторная энцефалопатия и является причиной летального исхода.

Диагностика.

Описанная выше характерная клиническая картина — безусловный ключ к диагностике астматического статуса. Кроме того, у больных имеет место гиповолемия — уменьшение объема крови на 10%, что сопровождается увеличением показателя гематокрита и концентрации белков плазмы крови. Уменьшение внутрисосудистого объема может предрасполагать к циркуляторному коллапсу. Описана и гиперволемия при астматическом статусе с развитием водной интоксикации и гипернатриемии.

Метаболический ацидоз развивается в результате увеличения в крови содержания молочной и пировиноградной кислот. Нарастание интенсивности гликолиза и анаэробного гликолиза в дыхательных мышцах в период чрезвычайной обструкции воздухоносных путей также может вызвать сдвиг кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону.

Характерно изменение газового состава крови.

В I стадии отмечается умеренная артериальная гипоксемия (р02 60—70 мм рт. ст.), нормо- или гипокапния (рС02 меньше 35 мм рт. ст.).

II стадия сопровождается выраженной гипоксемией (р02 50—60 мм рт. ст.) и нарастающей гиперкапнией (рС02 50—70 мм рт. ст.).

В III стадии развивается тяжелая артериальная гипоксемия (р02 40— 50 мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния (рС02 80-90 мм рт. ст.).

У больных в астматическом статусе заметно повышается активность аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы в сыворотке крови. Концентрация ионов Mg и К остается нормальной. Основной величиной, изменяющейся в сыворотке крови, является 2,3-дифосфоглицерат, концентрация которого повышается до 17,5 мкмоль/г Hb при верхней границе нормы до 16 мкмоль/г Нb; возможно, это является компенсаторным механизмом для усиления доставки кислорода к тканям в продолжение астматического статуса.

Лечение анафилактического (анафилактоидного) астматического статуса заключается в экстренном болюсном в/в введении 120—150 мг преднизолона и 0,5-1 мл 5% раствора эфедрина (или 0,2—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина) и определении последующей тактики лечения по результатам действия введенных препаратов: повторение болюсных инъекций указанных препаратов при слабом эффекте от первой дозы либо при хорошем эффекте их в/в инфузия, продолжающаяся до полной нормализации показателей функции внешнего дыхания и гемодинамики.

В терапии метаболического астматического статуса основными принципами являются отмена β2-симпатомиметиков; проведение мощной бронходилатирующей терапии; немедленное начало введения глюкокортикостероидов; быстрое проведение лечебных мероприятий; необременительность процедур для пациента; коррекция вторичных расстройств газообмена, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики и др.

Лечение проводится в зависимости от стадии. В первой стадии АС (стадии резистентности к симпатомиметикам), когда кашель становится все менее продуктивным, а β2-адреномиметики теряют бронхоспазмолитический эффект, обязательна их отмена, если нет возможности обеспечить их непрерывное дозирование по одному из указанных выше методов (небулайзер).

ГКС — препараты первого ряда при АС. Они способны устранять функциональную блокаду β2-адренорецепторов. Введение ГКС должно быть начато незамедлительно, однако не следует рассматривать терапию глюкокортикостероидами как монотерапию, так как эффект от их в/в введения следует ожидать не раньше чем через 1—2 ч. Обычная дозировка гидрокортизона при АС — 600-1200 мг/сут.

Терапия глюкокортикостероидами per os проводится из расчета 0,5 мг/кг преднизолона с последующим прогрессивным уменьшением дозы. Если гормональные препараты введены в достаточной дозе, восстанавливается купирующий эффект симпатомиметиков.

В случае крайне тяжелого состояния пациентов, вызванного стремительно нарастающей генерализованной бронхиальной обструкцией, при малой эффективности лечебных мероприятий показано проведение курса процедур пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Опыт применения пульс-терапии при АС однозначно свидетельствует о высокой эффективности этого способа лечения данной категории больных.

Итак, базисной терапией метаболического астматического статуса в его первой стадии является назначение в/в инфузионно:

1) ГКС — гидрокортизона в дозе 1 мг/(кг/ч) или других ГКС препаратов в дозе, пересчитанной на гидрокортизон;

2) метилксантинов — эуфиллина (теофиллина) в дозе, обеспечивающей концентрацию препарата в плазме крови от 10 до 20 мг/л;

3) препаратов калия — 100—200 мл 0,5% раствора калия хлорида в сутки под контролем содержания калия в крови;

4) препаратов магния — 10—30 мл 25% раствора магния сульфата в сутки под контролем содержания магния в крови.

Вместо растворов калия хлорида и магния сульфата может быть использован панангин — 20—30 мл/сут.

Болюсное введение ГКС при метаболическом типе АС сочетается с постоянными в/в инфузиями, обеспечивающими непрерывное поступление препарата в легкие.

Необходимость определения концентрации эуфиллина в плазме крови диктуется тем, что малые (ниже 10 мг/л) концентрации не обеспечивают достаточного эффекта, а большие (выше 20 мг/л) могут приводить к развитию аритмий сердца.

При невозможности определения концентрации эуфиллина в плазме крови ориентируются на его максимальную суточную дозу — 1,5 г, что эквивалентно 10 таблеткам или 6 ампулам препарата.

В/в введение препаратов калия и магния необходимо для профилактики аритмий сердца, особенно если выявляются гипокалиемия и гипомагниемия.

Для инфузий лекарственных средств при АС нельзя применять в качестве растворителя растворы глюкозы. При ее метаболизме образуется большое количество углекислого газа, увеличивающего гиперкапнию. По этой же причине необходимо резко ограничить количество углеводов в пище.

При прогрессировании астматического статуса, его переходе во вторую стадию (стадия «немого легкого») необходимо на фоне продолжающейся инфузий ГКС, метилксантинов, препаратов калия и магния дополнительно проводить следующие лечебные мероприятия: оксигенотерапию; в/в введение раствора натрия гидрокарбоната для нивелирования ацидоза (под контролем за КОС плазмы крови); восстановление объема циркулирующей плазмы до должного реополиглюкином, изотоническим раствором натрия хлорида и другими (кроме глюкозы) растворами; предотвращение или уменьшение выраженности синдрома ДВС крови гепарином — по 5000-10 000 ЕД 2-4 раза/сут в/в под контролем за временем свертывания цельной крови, коагулограммы, концентрации гепарина в плазме крови или других доступных методов; назначение (по показаниям, при наличии пищевой аллергии) солевых слабительных и энтеросорбентов для уменьшения энтеральной сенсибилизации.

Оксигенотерапия показана при АС в случае артериальной гипоксемии (р02 менее 60 мм рт. ст.). При ее проведении с содержанием кислорода менее 30%, как правило, нарастания гиперкапнии не наблюдается. Терапию кислородом обычно проводят с помощью носовой канюли или маски Venturi со скоростью 1—5 л/мин. Контроль газометрии артериальной крови проводят через 20—30 мин после начала оксигенотерапии, которая считается эффективной, если удается поддерживать уровень р02 более 80 мм рт. ст. и Sat 02 более 90%.

При недостаточной эффективности вышеназванной терапии очень хороший эффект дает дополнительное назначение 5—6 растолченных таблеток любых ГКС препаратов, принятых одномоментно per os и запитых слабым раствором питьевой соды.

При появлении острофазовых реакций крови на фоне астматического состояния второй стадии показано применение антибиотиков, так как возможно вторичное инфицирование бронхиального дерева.

Вспомогательными, но часто эффективными при астматическом статусе методами лечения являются гемосорбция и плазмаферез.

При прогрессировании астматического состояния до развития гиперкапнической комы (III стадия) больному наряду с продолжением всего указанного выше лечения оказывается реанимационное пособие: под внутривенным (но не ингаляционным!) наркозом проводится вспомогательная или принудительная вентиляция легких, а при ее неэффективности — дополнительно, санационная бронхоскопия с промыванием бронхиального дерева изотоническим раствором натрия хлорида для вымывания сгустков мокроты.

Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) показана в случае сохранения артериальной гипоксемии, прогрессирования артериальной гиперкапнии у пациентов на фоне оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры. Основная задача ВВЛ — выиграть время для проведения массивной медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию бронхообструкции, без угнетения спонтанного дыхания пациента. ВВЛ проводится как в триггерном, так и в адаптационном режимах с помощью лицевых или носовых масок. С целью профилактики экспираторного коллапса мелких бронхов, а также для снижения чрезмерных энергетических затрат дыхания у пациентов с высоким уровнем спонтанного положительного давления в конце выдоха рекомендуется использование внешнего положительного давления на выдохе в пределах 5—9 см вод. ст. под контролем гемодинамических показателей.

Показаниями к переводу пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при АС являются:

обязательные — нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца;

необязательные — прогрессирующий ацидоз (рН < 7,2), прогрессирующая гиперкапния, рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Основная проблема, которая возникает во время проведения ИВЛ у больных АС, — предотвращение увеличения «перераздувания» легких. С этой целью рекомендуется придерживаться следующей тактики: проводить ИВЛ, не допуская развития высокого давления в дыхательных путях (менее 35 см вод. ст.), частота вентиляции не должна превышать 6—10 в мин, дыхательный объем — 6—8 мл/кг. Это неизбежно приводит к снижению минутной альвеолярной вентиляции и нарастанию гиперкапнии (пермиссивная или допустимая гиперкапния). Адекватный уровень р02 поддерживается с помощью повышения содержания кислорода во вдыхаемой смеси более 60%, снижение рН артериальной крови ниже 7,2 корригируется введением бикарбоната натрия. Стратегия контролируемой гиповентиляции позволяет обеспечивать адекватный уровень оксигенации артериальной крови, при этом значительно снижается риск развития баротравмы легких и реже встречаются гемодинамические осложнения ИВЛ, часто имеющие место у больных АС.

Анализ причин и закономерностей развития АС позволяет утверждать, что его течение во многом зависит от поведения врача. Ранняя диагностика и быстрая рациональная терапия обеспечивают надежную профилактику прогрессирования АС, в поздних стадиях которого эффективность лечения становится сомнительной.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 808 | Нарушение авторских прав