 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ1 период родов – период раскрытия. Физиологические параметры схваток: волна сокращения распространяется от трубных углов матки на нижележащие отделы матки – на тело и нижний сегмент. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерны реципрокность и координированность по вертикали и по горизонтали. Контракционное кольцо – граница между активно сокращающимся телом и активно расслабляющимся нижним сегментом. Показатели хорошо выраженной родовой деятельности: интенсивность сокращений матки обычно составляет 30 мм рт. ст., а частота схваток не менее 2-х за 10 мин. Механизм раскрытия шейки матки у первородящих: начинается со стороны внутреннего зева, при полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться внутренний зев. У повторнородящих: раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки. Длительность 1 периода у первородящих 10-11 ч., а у повторнородящих 6-7 ч. В течение первого периода выделяют 3 фазы: - 1 фаза (латентная) – начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева, длится от 5 ч. у повторнородящих до 6,5 ч. у первородящих, скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч. - 2 фаза (активная) – характеризуется усилением родовой деятельности, продолжается 1,5-3 ч., раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см, скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. - 3 фаза – характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч. и заканчивается полным раскрытием маточного зева, скорость раскрытия шейки матки 1-1,5 см/ч. Основные принципы ведения роженицы: - провести наружное исследование - оценить состояние плода и его размеры - определить характер родовой деятельности - провести внутреннее исследование - осмотр наружных половых органов, промежности, наличие на ней рубцов - оценить состояние влагалища, шейки матки. Если шейка сглажена – определяют степень раскрытия маточного зева, состояния его краев - оценивают состояние плодного пузыря, его форму, напряжение - определяют предлежащую часть и где она находится - определяют как лежит головка, пальпируют швы, роднички, их отношение к костным ориентирам таза, определяют ведущую точку - оценивают состояние костного таза, определяют достижимость мыса, оценивают состояние мышц тазового дна Длительность 1 периода у роженицы – 5 ч. 45 мин. Течение родов: 1. 07.04.2015 г., 04:00 Жалобы на появление схваток. Голова не болит, зрение ясное. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии отсутствуют. Шевеление плода ощущается хорошо. Общее состояние удовлетворительное. Пульс – 70 уд. в мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Матка в нормальном тонусе, безболезненна при пальпации во всех отделах. Схватки через 5-6 минут по 20-25 с, средней силы, умеренно болезненные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд. в мин. Положение плода продольное. Предлежит головка к плоскости входа в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Физиологические отправления в норме.
2. 07.04.2015 г., 06:00 Жалобы на схваткообразные боли. Голова не болит, зрение ясное. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии отсутствуют. Шевеление плода ощущается хорошо. Общее состояние удовлетворительное. Пульс – 75 уд. в мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Матка в нормальном тонусе, безболезненна при пальпации во всех отделах. Схватки через 4-5 минут по 25 с, средней силы, умеренно болезненные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд. в мин. Положение плода продольное. Предлежит головка к плоскости входа в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Физиологические отправления в норме.
3. 07.04.2015 г., 08:00 Жалобы на схваткообразные боли. Голова не болит, зрение ясное. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии отсутствуют. Шевеление плода ощущается хорошо. Общее состояние удовлетворительное. Пульс – 77 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Матка в нормальном тонусе, безболезненна при пальпации во всех отделах. Схватки через 4 минут по 30 с, средней силы, умеренно болезненные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в мин. Положение плода продольное. Предлежит головка к плоскости входа в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Физиологические отправления в норме.
2 период родов – период изгнания. Продолжительность у первородящих 1-2 ч., а у повторнородящих – от 15 мин. до 1 ч. Особенности ведения 2 периода: Ведение: - следить за общим состоянием роженицы - наблюдение за характером родовой деятельности: частотой, силой, продолжительностью схваток и потуг. Следят за состоянием нижнего сегмента матки: нет ли болезнености и перерастяжения, определяют высоту стояния контракционного кольца, напряжение круглых маточных связок - обращать внимание на характер выделения из влагалища - сердечные тоны выслушивают после каждой потуги, каждые 10-15 минут делают записи в истории родов о частоте сердцебиения.
Отличие потуг от схваток: - схватки – непроизвольные периодические сокращения матки. Они не могут контролироваться самой женщиной. - потуги – отличаются от схваток тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться самой женщиной.
Прием родов: 1. Первый момент - профилактика преждевременного разгибания головки. Цель: при рождении головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель малым косым pазмером (d-9,5 см; окружность-32 см.), вместо прямого(d-12 см; окружность-35 см.) как это бывает при разогнутой головке. При этом головка минимально сдавливается тканями родового канала и меньше растягиваются мышцы промежности. Для профилактики преждевременного разгибания головки акушерка кладет левую руку ладонью на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке бережно предупреждая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу. Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, т.к. давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.
2. Второй момент-уменьшение напряжения тканей промежности, «защита» промежности. Цель: п ри прорезывании теменных бугров головки необходимо уменьшить на нее давление мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет «заимствования» кожи из области больших половых губ. Правую руку ладонной поверхности кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный большой палец к области правой большой половой губе. 0сторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно прижимает к прорезывающейся головке, ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности, в них остается нормальное кровообращение, что повышает их сопротивляемость к разрывам. 3. Третий момент-регулирование потуг. Цель: о пасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастает, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужится. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности. Необходимо умелое регулирование потуг: усиление или ослабление, когда это необходимо. 4. Четвертый момент- выведение головки вне потуги. Цель: п осле того, как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вне потуги. Роженице предлагают глубоко дышать открытым ртом. В таком положении потужная деятельность невозможна. Левой рукой захватывают головку за теменные бугры и осторожно разгибают, направляя вверх. Роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. Правой рукой сводят с головки ткани промежности. Рождается лоб, лицо, подбородок. Проверяют нет ли обвития пуповины вокруг шеи. Если после рождения головки вокруг шеи видна петля пуповины, то ее следует снять через головку. При невозможности это сделать, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище. 5. Пятый момент- освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Роженице предлагают потужиться. При этом происходит последний момент механизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру роженицы. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно – щечные области и направляют ее вниз (при этом ассистент оказывает умеренное давление над лоном) до тех пор, пока под нижний край симфиза не подойдет переднее плечико до границы верхней и средней трети. 3атем левой рукой головку приподнимают кпереди и освобождается заднее плечико, а правой рукой «защищают» промежность – сдвигают ткани промежности с заднего плечика. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси газа – это способствует быстрому и бережному рождению плода. Выведение туловища производится во время схватки. Освобождение плечевого пояса необходимо провести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ключицы. В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение -перинеотомию или эпизеотомию. Оказание акушерского пособия по защите промежности: Врезывание головки плода – появление головки из половой щели только во время потуг. Прорезывание головки плода – головка плода видна в зияющей половой щели во время потуг и без них. Длительность периода у роженицы – 30 мин. Течение родов: 1. 07.04.2015 г., 09:45 Жалобы на схваткообразные боли. Голова не болит, зрение ясное. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии отсутствуют. Общее состояние удовлетворительное. Пульс – 83 уд. в мин., АД – 120/80 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Матка в нормальном тонусе, безболезненна при пальпации во всех отделах. Схватки через 3 минуты по 35 с, средней силы, умеренно болезненные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд. в мин. Положение плода продольное. Головка фиксирована большим сегментом к плоскости входа в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Физиологические отправления в норме.
2. 07.04.2015 г., 10:05 Головка плода опустилась на тазовое дно. Начались потуги. Потуги через 2-3 минуты, средней силы, эффективные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин.
3. 07.04.2015 г., 10:10 Головка врезывается. Потуги по 55 с через 2-3 минуты, эффективные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.
7.04.2015 г. в 10:15 родилась девочка в 1 позиции передний вид Вес 3200 г, рост 50 см. Без видимых патологий развития плода.
Ту алет новорожденного: - Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса. - Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточная первородная смазка и слизь. - Профилактика офтальмобленнореи – 20 % раствор альбуцида закапывается в глаза и половую щель у девочек и только в глаза у мальчиков по 1-2 капли. - Обработка пуповины: 1. Первичная: - После прекращения пульсации пуповины палочку с ватой пропитывают 95% (70%) спиртом и обрабатывают пуповину на расстоянии 10–15 см от пупочного кольца. - Накладывают на пуповину зажим Кохера на 10–12 см от пупочного кольца. · Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого. · Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода. · Стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера. · Срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода. · I, II пальцами левой руки пережимают пуповину выше первого зажима Кохера. · Правой рукой снимают первый зажим Кохера и перекладывают на пуповину ближе к половой щели. · Новорожденного обтирают и показывают матери, после чего переносят на пеленальный стол под лучистое тепло, которое включается за 30 мин до предполагаемого момента родоразрешения. 2. Вторичная: - Положить новорожденного в стерильной пеленке на пеленальный стол. - С помощью стерильной марлевой салфетки отжать пуповинный остаток от основания к периферии и протереть его марлевым шариком, смоченным 70° спиртом этиловым. - Наложить одноразовую стерильную скобку на расстоянии 0,5 см от пупочного кольца. - Стерильными ножницами отсекают пуповину на 5мм выше, наложенной скобки. - Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой, смоченной 5% раствором калия перманганата. - При резус отрицательной крови у матери, изосенсибилизации матери по системе АВО, объемной пуповине, а также недоношенным и маловесным детям, новорожденным в тяжелом состоянии, когда сосуды пуповины могут понадобиться для проведения повторной инфузионной терапии, на пуповину следует накладывать одноразовую скобку на расстоянии 4 см от пупочного кольца и отсекают на 5 мм выше скобки. После обработки пупочного остатка 5% раствором калия перманганата на него накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.
Оценка в баллах: 1 минута – 8 баллов, 5 минут – 9 баллов. 3 период родов – последовый период. Продолжительность периода составляет 10-12 мин. Длительность у роженицы – 5 мин.
Принципы ведения данного периода: III период родов следует вести активно. У родильниц последовый период ведется физиологически (выжидательно) при тщательном наблюдении за женщиной (жалобы, цвет кожных покровов, слизистой, параметры гемодинамики) и оценкой кровопотери. При наличии положительных признаков отделения последа, после опорожнения мочевого пузыря, женщине предлагают потужиться, после чего послед чаще всего рождается без затруднений. Если рождения последа не происходит, можно применить способы его наружного отделения. Активное ведение III периода родов показано при повышенном риске послеродового кровотечения и у женщин с наличием осложнений (тяжелая анемия). В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) у первородящих при прорезывании головки, у повторнородящих – при врезывании. При отсутствии признаков отделения плаценты через 10–15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30–40 минут после рождения плода показано ручное отделение и выделение последа. Среди методов ведения III периода родов некоторые авторы рекомендуют проводить контрольную тракцию за пуповину, которая комбинируется с давлением на тело матки рукой расположенной выше симфиза. При этом отмечено уменьшение кровопотери и укорочение третьего периода. При использовании данного метода может произойти выворот матки. После рождения последа необходимо убедиться в целости плаценты, обратив внимание на патологию (инфаркты, гематомы, кисты, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины и др.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.
Признаки отделения плаценты: · признак Шредера: после отделения плаценты матка поднимается выше пупка, становится узкой и отклоняется вправо; · признак Альфельда: отслоившаяся плацента опускается к внутреннему зеву шейки матки или во влагалище, при этом удлиняется наружная часть пуповины на 10-12 см; · при отделении плаценты матка сокращается и образует выпячивание над лобковой костью; · признак Микулича: после отделения плаценты и ее опускания у роженицы возникает потребность потужиться; · признак Клейна: при натуживании роженицы пуповина удлиняется. Если плацента отделилась, то после потуги пуповина не подтягивается; · признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании акушером над лобковым симфизом при отделившейся плаценте, пуповина втягиваться не будет. Допустимая кровопотеря в родах – 0,5 % от массы тела роженицы, но не более 400 мл крови. У нашей роженицы общая кровопотеря 250 мл, в том числе в 3 периоде 150 мл.
Показания к применению методов выделения последа Если отделившаяся плацента не рождается, то применяют специальные приемы для ускорения ее выхода. Во-первых, увеличивают скорость введения окситоцина и организовывают выделение последа наружными приемами. После опорожнения мочевого пузыря, роженице предлагают потужиться, при этом в большинстве случаев после родов выходит плацента. Если это не помогает, применяют способ Абуладзе, при котором матку осторожно массируют, стимулируя ее сокращения. После чего живот роженицы берут обеими руками в продольную складку и предлагают потужиться, после чего должен родиться послед.
Методы: - Способ Абуладзе — бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженицы потужиться. Вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления рождается послед - Способ Гентера — дно матки вывести к средней линии живота, бережный массаж. Тыльные поверхности проксимальных фаланг пальцев рук кладут на дно матки в области ее углов и постепенно надавливают на них в направлении вниз и внутрь. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться. - Способ Креде-Лазаревича — матку вывести к средней линии, легкий массаж для ее сокращения. Затем дно матки охватывают так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а четыре пальца — на задней стенке матки. После этого выжимают послед — надавив на дно матки вниз и вперед вдоль оси таза и одновременно зажимают матку в передне-заднем направлении.
Рождение последа 07.04.2015 г. в 10:20. Послед выделен самостоятельно. Вес плаценты 500 г, размеры 20х15х3 см. Целость ткани плаценты не нарушена. Пуповина длиной 50 см. место прикрепления – центральное. Обвитие вокруг плечиков плода - 1 раз. Оболочки вышли все., разрыв центральный. Околоплодные воды светлые, в умеренном количестве. Кровопотеря 150 мл.
Общая продолжительность родов – 6 ч. 20 мин. Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 777 | Нарушение авторских прав |