Есть еще один вид чувствительности, о котором следует побеседовать. Это — чувство боли. Возникает оно при сильном раздражении ткани, особенно кожи, любого характера — химическом, температурном и т. п. Оно же возникает при ряде заболеваний внутренних органов. Как ни неприятна боль, она является для организма важным сигналом о грозящем разрушительном влиянии или о неполадках во внутреннем хозяйстве. Боль заставляет нас отдернуть руку от горячего предмета, осторожно обходиться с заболевшим органом. При некоторых болезнях спинного мозга (например, при сирингомиелии) разрушаются те пути, по которым идут вголовной мозг болевые сигналы. Такие люди иногда прислоняются к горячему предмету и могут получить тяжелые ожоги, не замечая этого. Как и всякое защитное приспособление организма, боль не является абсолютно совершенным и всегда полезным свойством. В тех случаях, когда заболевают сами нервные проводники или центры, имеющие отношение к восприятию боли, человек испытывает огромные и абсолютно ненужные для организма страдания. С такой болью надо бороться. Исключительную важность имеет вопрос о родовых болях у женщин. Животные при родах также испытывают боли. Мы знаем это по нашим домашним животным. Дарвин наблюдал, как рожает самка гиппопотама. Она ходила кругом или перекатывалась с боку на бок, раскрывая и смыкая челюсти и стуча зубами; при этом тело ее было покрыто потом красного цвета. У животных боли в родах биологически целесообразны. Во-первых, они сигнализируют о наступающем важном событии в организме и заставляют прекратить всякую иную деятельность. Во-вторых, при болевых раздражениях в кровь выделяются некоторые гормоны, усиливающие сокращения матки. Если кролику приживить под роговицу глаза кусочек мускулатуры матки — а это позволяет постоянно видеть ее поведение, — то при нанесении кролику болевых раздражений кусочек матки активно сокращается. Если для животных родовые боли имеют приспособительное значение, то в отношении человека этот вывод надо делать с некоторой осмотрительностью. Прежде всего люди испытывают боли неизмеримо более значительные. Рядом советских исследователей выдвинуто предположение, что сила родовых болей у женщин зависит не столько от силы сигналов из матки, сколько от особого состояния коры мозга. Далее, в беседе 13 мы увидим, что иногда слабое раздражение может как бы усиливаться. Происходит это в случае, когда корковые клетки находятся в так называемой парадоксальной стадии перехода от возбуждения к торможению. По-видимому, при родах мы сталкиваемся именно с таким состоянием корковых болевых центров. Отчего это происходит? В течение всей предшествующей жизни женщина из книг, рассказов других женщин постоянно слышит о больших муках при родах. Такое внушение шло от века, причем было канонизировано религией. Согласно библейской легенде, бог, изгоняя Адама и Еву из Эдема, сказал Еве: «...в болезни будешь рождать детей». Под влиянием подобного векового внушения женщина, идя на роды, безусловно уверена, что будет страдать, и боится этого. Страх же вызывает усиление тормозных состояний и состояний, переходных между торможением и возбуждением. Отсюда и ненормально сильное ощущение боли в родах. Для того чтобы уменьшить родовые боли у женщин до биологически оправданного уровня, надо пресечь то вековое внушение о необходимости страдания в родах, которое продолжается и сейчас, и заменить его внушением противоположного характера. Надо рассказывать женщине о механизме родов и показывать ей ряд облегчающих роды приемов, применение которых ею самой сделает ее сознательным помощником акушера. Тогда тормозные процессы не смогут достигать ненормальной интенсивности и чрезмерные боли исчезнут. Правильность этих представлений, выдвинутых советским психотерапевтом И. 3. Вельвовским, проверена на миллионах родов в нашей стране и за рубежом.
Боль-понятие клинически и патогенетически неоднородное. Она отличается по интенсивности, локализации, субъективным проявлениям. Она может сопровождаться качественными, количественными сенсорными расстройствами разных модальностей чувствительности. По мере течения патологического процесса может страдать глубокая чувствительность и сложные виды чувствительности.
Все многообразие характеристик боли во многом связано с причиной и анатомической областью где возник болевой импульс. Этот факт является важным для понимания природы боли и для правильного патог-номоничного, механизм-базированного и симптом-ориентированного лечения.
В общей структуре боли можно выделить пять основных компонентов: 1. Перцептуальный, позволяющий определить место поражения. 2. Эмоционально-аффективный, отражающий психоэмоциональную реакцию на повреждение. 3. Вегетативный, связанный с рефлекторным изменением тонуса симпатико-адреналовой системы. 4. Двигательный, направленный на устранение действия повреждающего стимула. 5. Когнитивный, участвующий в формировании субъективого отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.
Фундаментальным аспектом является разделение боли по временным параметрам на 2 типа: острая и хроническая.
Острая боль - это новая сенсорная реакция с последующим включением эмоциональных, моторных, вегетативных и других факторов. Это сигнал о нарушении целостности организма, поверхностных или глубоких тканей, скелетных мышц, внутренних органов или гладкой мускулатуры. Длительность острой боли опре-деляется периодом восстановления тканей или функций поврежденного органа. Главным афферентом острой боли является латеральная или неоспиноталамическая система. Острые боли бывают: поверхностными, глубо-кими, висцеральными и отраженными.
Вместе с тем существует другой вид боли, который имеет патогенное значение для организма. Эта боль делает людей нетрудоспособными, снижает их активность, вызывает психо-эмоциональные расстройства, приводит к нарушениям микроциркуляции, является причиной или сопровождением депрессивных расстройств. Хроническая боль оторвалась от основного заболевания, она длится свыше периода нормального заживления ткани (более 3 месяцев). Главным отличием являются качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.
На основании патофизиологических механизмов принято различать ноцицептивные и невропатические боли. Первый вид болей возникает когда повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы (боль при растяжении ткани, злокачественные инвазии, боль при воспалении, ишемии).
В настоящее время выделено несколько периферических механизмов: 1. Патологическая (эктопическая) нейрональная активность в первичных афференнтах и в спинальном ганглии. Она развивается в результате изменения распределения, концентрации и/или генетических особенностей тетродотоксин-резистентных Na-каналов, специфичных для ноцицепторов. 2. Взаимодействие волокон (эфаптическое или перекрестное возбуждение или распространение возбуждения между демиелинизированными волокнами). 3. Ноцицептивная сенситизация (за счет выброса тканевых и плазменных алгогенов, субстанции Р, нейрокинина А, кальцитонин-ген-родственного пептида, которые приводят к изменению возбудимости нервных окончаний, генерации нервных импульсов и усилению ноцицептивного потока.). 4. Симпатико-сенсорный спраутинг (при регенерации нерва и повышение чувствительности к норадреналину и др.субстанциям).
Центральные механизмы: 1. Редукция сегментарного и супрасегментарного ингибируюшего контроля боли (нейроны заднего рога, околоводопроводное серое вещество и ядра шва ствола и среднеко мозга). 2. Нарушение проекций нейрональных групп и их топографическая реорганизация. 3. Спраутинг А-Р волокон с поверхностью дорсального рога при гибели С-афферентов. 4. Центральная сенситизация, напрямую зависящая от внутриклеточного содержания рецепторов NMDA (возбуждающих аминокислот).
Полученные данные о механизмах боли указывают на роль центральной и периферических уровней нервной систем в формировании хронической невропатической боли, которая при длительном патологическом процессе уже не откликается на стандартное лечение. Учитывая многоуровневую систему нарушений появи-лась возможность правильно подойти к терапии хронической невропатической боли и учесть механизм разви-тия боли (центральная, периферическая сенситизация или спраутинг симпатических афферентов) для адекват-ной терапии.
