Раны и раневая инфекция
Проблема лечения ран имеет многовековую историю. ещё доисторический человек лечил раны и повреждения полученные на охоте или во время военных действий. В трудах Гиппократа (4 вех до нашей эры) имеются указания о вредном влиянии загрязнения раны на ее заживление. В этой связи он рекомендовал очищать их путей промывания вином, морской водой, кипяченой дождевой водой. Успешно лечили раны и врачи Древней Индии, которые обобщили свой опыт в «Книге жизни».
Известный врач Авицена создал труд «Канон медицины». Этими фундаментальными трудами пользовались древние врачеватели в течение многих веков.
В 1860г. Французский хирург Амбруаз Паре высказал мысль о заразности раневого отделяемого и стал применять при гнойных ранах сулему, розовое масло, мазь со скипидаром. Развитию хирургии во многом способствовали многочисленные войны. Однако, несмотря на большой опыт военных хирургов результаты лечения ран оставались неудовлетворительными. Главным бичом при этом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет все усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранении конечностей. 0днако уже в это время ряд хирургов: Дезо, Ларрей и др. предложили вместо ампутации рассекать раны и иссекать омертвевшие и размозженные ткани.
В 1863г. Н. И. Пирогов в своем труде "Начала общей военно-полевой хирургии" рекомендовал принцип "сберегательного лечения ран". который заключался в резком сокращении показаний к первичной ампутации конечностей и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. Им предложена иммобилизация конечности для задания покоя раны и рассечение раны, как метода лечения гнойных осложнений.
Научно-обоснованные представления о роли микроорганизмов в раневом процессе дал Луй Пастер (I857-1863). Это открытие создало предпосылки для разработки Листером (1867г.) антисептического метода в хирургии. Для воздействия на возбудителей гнилостной инфекции Листер использовал карболовую кислоту. Кроме этого ряд хирургов использовал спирт, йодную настойку, хлорную известь.
Несмотря на явную эффективность применение антисептиков в лечении ран, процент неудовлетворительных результатов оставался высоким. мысль о необходимости удаления микробов из раны механическим путем постоянно преследовала хирургов.
В 1836г, А.Чаруковский в своей книге "Военно-походная медицина" пишет, что рану надо очистить от сгустков крови, удалить инородные тела. хорошо "уровнять и сблизить края раны".
В 1898г. Фридрих предложил иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления имеющейся инфекции вместе с тканями" в которые она внедрилась, с последующим наложением швов на рану. То есть был предложен метод первичной хирургической обработки "свежих" ран (через 6-8 часов после ранения). Конец 19 века помимо рождения антисептики, асептики, обезболивания, ознаменовался открытиями рентгена, физиотерапии, учения о фагоцитозе (Мечников), идентификацией возбудителей при различных заболеваниях (Кох, 1882), учением о гуморальном иммунитете (Эрлих).
Начало I Мировой войны внесло существенные коррективы в лечение ран. Асептика и антисептика мирного времени оказалась не очень эффективной из-за распространения раневой инфекции. Появилась необходимость активного хирургического лечения огнестрельных ран. Райт предложил подле обработки рану рыхло тампонировать тампонами с гипертоническим раствором. Метод Карреля заключался в дренировании раны трубками с боковыми отверстиями для ее промывания.
Наиболее широкое распространение во время и после
I Мировой войны получил метод первичной хирургической обработки ран, что способствовало значительному увеличению процента заживления ран первичном натяжением и снижению сроков нетрудоспособности.
Огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне позволил поднять вопросы лечения ран на более высокий научный уровень.
Под термином «хирургическая обработка раны» стали обозначать только те вмешательства, которые выполняют режущими инструментами с обезболиванием. Все другие манипуляции над раной (промывание, смазывание краев йодом и т.д.) стали обозначать как "туалет раны"
Если хирургическое вмешательство является первым после ранения, то его называют «первичной хирургической обработкой». В случае, когда в ране развились инфекция и операция предпринимается по вторичным показаниям - её обозначают как «вторичную хирургическую обработку»
Основной целью хирургической обработки стала не "стерилизация раны хирургическим путем" (как считал Фридрих), а удаление субстрата для развития инфекции - размозженных и некротических тканей.
В зависимости от сроков вмешательства различают раннюю хирургическую обработку (первые 24 часа до видимого развития инфекции), отсроченную хирургическую обработку (24-48 часов) и позднюю хирургическую обработку (свыше 48 час. при явных нагноениях в ране). Наиболее оптимальным сроком для выполнения первичной хирургической обработки с наложением первичного шва является 6-12 часов с момента получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора попавшая в рану никак себя не проявляет (так называемый "скрытый период" в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни. Кроме того, несомненным в развитии раневой инфекции играет количество микроорганизмов (105 на 1 гр. ткани), вид микроба, вирулентность, состояние иммунитета и еще ряд многих факторов.
РАНА - это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глублежащих тканей или органов, вызванное Физическими идя механическими воздействиями. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен,
Анатомия ран включает в себя следующие понятия:
1. Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях.
2. Содержимое раны (разрушенные ткани, инороднее тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат).
3. Зона контузии (ушиб)
4. Зона коммоции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.
Классификация ран
По характеру ранящего оружия раны делятся на
1) резанные
2) колотые
3) рубленные
4) ушибленные
5) огнестрельные
6) размозженные
7) рваные
8) укушенные
9) скальпированные и т.д.
По степени бактериальной загрязненности:
I) Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. В таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило, заживают первичным натяжением.
2) Инфицированные - к ним относят все случайные раны.
3) Контаминированные - когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологического очага (острый аппендицит, перитонит). Эта раны представляют определенный фактор риска в плане послеоперационных нагноений.
4) Гнойные - при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и т.д.).
Раны бывают проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа и суставов).
Клиника ран складывается из местных и общих симптомов, К местным симптомам "свежей" раны относятся: боль, кровотечение и зияние. Общие симптомы соответствуют тому, что превалирует на фоне раны: травматический шок, анемия и др.
Б о ль
Согласно современным представлениям боль, особенно острая, является «Функцией организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных повреждающих факторов.» Однако чрезмерно выраженная боль способна вызывать паралич центральной нервной системы с последующим расстройством деятельности других систем и органов. Это и будет характеризовать травматический шок.
Симптом боли и ее интенсивность зависит от раздражения болевых рецепторов, расположенных в различных тканях и органах.
Однако, расположение этих рецепторов в различных областях человеческого тела неравномерно. Больше всего их в кончиках пальцев, на лице, промежности, наружных половых органах, слизистых оболочках. Богато снабжены болевыми рецепторами стенки сосудов, сухожилия, мозговые, синовиальные оболочки, плевра, брюшина и надкостница. Мало болевых рецепторов в подкожной клетчатке.
Чувствительность к боли зависит не только от количества болевых рецепторов, но и от возраста, пола. Дети чувствительнее взрослых, женщины как правило, терпеливее по сравнению с мужчинами. Имеет значение и состояние психики в момент травмы. Этим объясняется ослабление болевых ощущений во время эффектов, гнева. Например, в пылу сражения человек может не заметить ранения и наоборот, при состоянии депрессии, нервного истощения ощущение боли возрастает.
Кровотечение - представляет собой излияние крови из поврежденного кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда, анатомического вида, количества поврежденных сосудов в ране, степени кровенаполнения сосудов, свертывающей и антисвертывающей системы крови и от характера ранения.
При артериальном кровотечении кровь бьет Фонтанирующей струёй, имеет пульсирующий характер. Цвет крови ярко-красный. Кровотечение из крупного артериального ствола при несвоевременно оказанной медицинской помощи приводит к массивной кровопотере и смерти пострадавшего.
Степень кровопотери при ранениях зависит не только от характера самой paны, но и от приспособительных механизмов организма, ведущих к самостоятельной остановке кровотечения (спазм сосудов. вворачивание интимы сосуда внутрь, образование тромба, падение артериального давления), а также от своевременной и полноценной хирургической помощи. При потере большого количества крови (около 25% всего объема) в течение короткого времени может развиться геморрагический шок, а потеря около 50% объема крови может оказаться смертельной.
Зияние раны
Зиянием называется расхождение краев раны. Оно завесит от свойства раненой ткани и направления раны. Опыт показывает, что различные ткани зияют различно.
Зияние кожи зависит от сокращения входящих в ее состав эластических волокон, сокращающихся при повреждении. Имеют значение также и те мышечные волокна, которые состоят в интимной связи с кожей. Изучение кожной поверхности человеческого тела привело Лангера к созданию схем, благодаря которым можно заранее представить, на каком участке будет наибольшее зияние и наоборот учитывать направление лангеровских линий необходимо для того, чтобы рациональнее выполнять операционные разрезы и избегать натяжения краев раны при наложении кожных швов. Зияние фасций зависит от их интимной связи с мышцами и степени сокращения последних.
Значительное зияние мышц наблюдается при поперечном их повреждении, и напротив, мышца поврежденная по ходу ее волокон, практически не зияет. Аналогичное явление наблюдается и при повреждении сухожилий. Костная ткань не зияет, расхождение же костных отломков при полных переломах объясняется тягой прикрепленных к ним мышц.
Зияние внутренних паренхиматозных органов зависит от их строения,.
Зияние полых органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, сосуды и др.) находится в зависимости от повреждения слоя, оболочки. Например, при разрыве мышечной оболочки кишки или желудка происходит зияние (выворачивание) слизистой. При полном повреждении артерии внутренняя оболочка (интима) заворачивается внутрь просвета сосуда. Теперь подробнее разберем различные виды ран.
Резаные раны наносятся острым инструментом (нож, стекло, скальпель). Резанные раны отличаются гладкими краями и гладкой раневой поверхностью, окружающая рану ткань практически не повреждена зияние такой раны небольшое, но зависит от направления разреза, строения раненой ткани и др. Кровотечение при резанных ранах обычно сильное, так как сосуды при этом повреждаются на всем протяжении, просвет их зияет. Боль бывает незначительной и быстро ослабевающей.
Рубленные раны по своим свойствам близки к резанным, но при этом наблюдается повреждение и имбибиция кровью тканей, прилежащих к краям раны. Рубленные раны как правило глубокие, они наносятся топором, шашкой и т.д. Кровотечение также наблюдается обильное, но не длительное. Последнее объясняется раздавливанием краев сосуда и завертыванием интимы в просвет сосуда, что способствует гемостазу. Боль при рубленных ранах более значительна, что объясняется не только разрезом нервов, но и их сдавленном.
Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, гвоздь, шило и др.). Участок повреждения тканей у них невелики Края раны сдавленные, зияние невелико, наружное кровотечение незначительное, но может быть внутреннее кровотечение. Боль также незначительная, так как при этом повреждается небольшое количество нервов. Необходимо помнить, что колотые раны нередко бывают проникающими.
Ушибленные раны и размозженные очень схожи между собой. Основной отличительной стороной является степень повреждения краев раны. Она зависит от воздействия тупой силы: удар палкой, бревном, раздавливание колесом, падение с высоты и др. При этом края раны страдают на значительном протяжении, что зависит от нарушенного здесь кровоснабжения. В дальнейшем окружающие ткани омертвевают и отторгаются. Края ушибленных и размозженных ран
неправильные. Кровотечение при этих ранах, вследствие раздавливания и перекручивания сосудов, относительно небольшое, но если ушибленная (размозженная) рана сопровождается разрывом паренхиматозного органа, то кровотечение может быть смертельным. Болевые ощущения могут быть выраженными вследствие обширности площади повреждения нервов.
Рваные раны образуются вследствие натяжения покровных тканей, а также от косо действующего внешнего насилия или укуса крупных животных, тогда рваная рана одновременно является и укушенной. Рваные раны могут быть при попадании частей тела во вращающиеся машины..
Одной из разновидностей рваной раны является скальпированная рана. Она возникает чаще всего вследствие попадания и захватывания волос во вращающиеся детали машины. При таком виде раны наблюдается значительное кровотечение и зияние. Необходимо знать, что помимо больного в медицинское учреждение надо доставить и скальп. Вследствие хорошего кровоснабжения головы возможно приживление этого скальпа.
Укушенные раны (токсические раны) возникают вследствие укуса животным или человеком. Эти раин отличаются высоковирулентной раневой инфекцией и нередко осложняются обширными некрозами, флегмонами. Особенно большое количество микробов находится в зубном налете. Укусы дикими животными или больными домашними животными чреваты развитием бешенства. Змеиные укусы особенно опасны вследствие возможности развития нейротоксических и гемолитических осложнений.
Огнестрельные раны возникают в результате картечного, пулевого, осколочного и других огнестрельных ранений. Они бывают сквозными, слепыми, касательными. Сквозные раны имеют входное и выходное отверстие. Выходное отверстие, как правило, бывает больше входного. иногда с развороченными краями.
В огнестрельной ране следует различать раневой канал с зоной прямого разрушения тканей, вокруг этой зоны имеется зона контузии, т.е. зона ушибленных тканей и к периферии от нее зона коммоции, т.е. зона тканей пострадавших от сотрясения, постепенно переходящая в здоровые ткани.
Поражающее действие огнестрельного оружия зависит от его баллистических характеристик и переданной энергии. Например, при больших калибрах ранящего снаряда и большой величиной передающей энергии будет наблюдаться конусовидно расширенный раневой канал в результате эффекта "внутритканевого взрыва". При этом выходное отверстие значительно превышает входное. Регенерация тканей при огнестрельных ранениях очень замедленная, при этом часто наблюдаются также осложнения как флегмоны, затеки, газовая гангрена, остеомиелит.
Заживление ран может быть:
1) первичным натяжением
2) вторичным натяжением
3) под струпом
Первичное заживление происходит при условии адаптации краев раны, отсутствия инфекции в ране. Вторичное заживление раны наблюдается при зиянии краев раны, наличии погибших тканей и инфекции в ране, посредствам образования грануляций, т.е. при нагноении под струпом обычно заживают небольшие поверхностные раны и ожоговые раны.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 673 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|