Настроение:_____________________________________________________________________
Наличие и признаки болей:
голосовые реакции (стоны, крик, плач, изменение дыхания) ____________________________
выражение лица (гримаса боли, стиснутые зубы, наморщенный лоб, зажмурены или широко раскрыты глаза, прикусывание губ) _________________________________________________
телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, маятникообразные движения, движения с целью защитить болезненную часть тела, почесывания) ____________
социальные взаимодействия (избегание разговоров и контактов с людьми, сужение круга интересов) ______________________________________________________________________
Возможность общения, эмоциональное состояние:
речь (нормальная, нарушена, отсутствует) ___________________________________________
слух (нормальный, снижен, отсутствует, нужен ли слуховой аппарат) ____________________
зрение (нормальное, снижено, отсутствует, есть ли очки) _______________________________
психическое состояние собственной личности (может ли назвать имя, возраст, местонахождение) ______________ желание участвовать в беседе ______________________
настроение (депрессивное, плаксивое, нервозное, замкнутость, сердитость, частая смена настроения)_____________________________________________________________________память ____________________критика (понимает ли, что болен)_________________________
отклонения от нормы в поведении__________________________________________________
образ жизни, круг интересов больного _______________________________________________
социальный статус____________________ развлечения ________________________________
отдых __________________________ верования ______________________________________
потребность в информации любого плана ___________________________________________
поддержка семьи ________________________________________________________________
Личная гигиена. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду:
самостоятельно (да, нет) _________какие имеются трудности ___________________________
заботится ли о своей внешности ____________________________________________________
тремор (рук, головы, выраженность) ________________________________________________
гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистота белья и тела) _____________________
способность к самоуходу (полностью независим, требуемая помощь) ____________________
риск развития пролежней ____________ локализация пролежней ________________________
Сон, отдых:
сон (продолжительность, встает ли ночью, как засыпает) _______________________________
снотворные ___________________________нуждается ли в дневном отдыхе (да, нет)
кошмары _______________________________________________________________________
Антропометрия:
Телосложение: астеник, нормастеник, гиперстеник
Рост______________ Вес ___________________
Окраска кожных покровов (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность, землистость)
Влажность ________________________________ Тургор кожи _________________________
Отеки: ( нет да) ____________ локализация__________________________________________ Состояние ногтей _____________________________волос_____________________________
Лимфоузлы: видны___________________ пальпируются_______________________________
Температура:
кожных покровов ________________ слизистых оболочек ____________
Костно-мышечная система:
Деформация скелета (отдел, локализация)____________________________________________
Деформация суставов _____________________________________________________________
Мышечная сила (сохранена, снижена)_______________________________________________
Дыхательная система:
ЧДД ___________________________________ Ритм __________________________________
Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свободное, затрудненное, шумное, через рот, через нос, ИВЛ) ____________________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Мокрота: да нет количество мокроты________________ запах_______________
характер мокроты:_____________________________(гнойная, серозная, пенистая, слизистая)
пользуется ли ингалятором (какой препарат, как часто) ________________________________
требуется ли кислород (да, нет) __________________ кашель ___________________________
грудная клетка (симметрична, ассиметрична, деформирована) __________________________
Сердечно – сосудистая система:
Осмотр:
Видимая пульсация сосудов шеи, набухание шейных вен :______________________________
Пульс: частота _______ ритм _______________ наполнение ___________________________
дефицит пульса ____________________ симметричность пульса ________________________
АД (на правой руке) ______________на левой руке ________________ пульсовое АД _______
Желудочно-кишечный тракт:
аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен) __________________________________
глотание (нормальное, затрудненное) _________________зубные съемные протезы (есть, нет)
особенности питания (непереносимость пищевых продуктов, предпочитаемая пища) _______
________________________________________________________________________________
регулярность приёма пищи ________________________________диета № ________________
язык (чистый, обложен, сухой, влажный)
употребление жидкости (достаточное, ограниченное, избыточное) _______________________
прием жидкости и пищи (самостоятельный, требуется помощь) _________________________
кормление (естественное, через зонд, гастростому, внутривенное) _______________________
рвота (да, нет) характер рвотных масс______________________________________________
осмотр живота (форма, объем, изменения на передней брюшной стенке) _________________ _______________________________________________________________________________
Болезненность при пальпации, напряженность (да, нет, локализация)_____________________
_________________________ ______________________________________________________
Эндокринная система:
Тип оволосения __________________________________________________________________
Распределение подкожно-жировой клетчатки________________________________________
Видимое увеличение щитовидной железы___________________________________________
Признаки акромегалии___________________________________________________________
Гинекомастия ___________________________________________________________________
Нервная система:
Сон: достаточный, бессонница, беспокойный
Тремор: (да нет)_________________________________________________________________
Нарушение походки: (да нет) ___________________________________________________
Чувствительность (сохранена, нарушена)____________________________________________
Физиологические отправления:
Мочеиспускание (свободное, затруднённое, болезненное, через катетер) ________________
дневной диурез (количество) ____________ ночной диурез (количество) _________________
гематурия (да, нет) ______________ недержание мочи (да, нет) _________________________
использование памперсов, судна ___________________________________________________
Определение водного баланса и суточного диуреза:
жидкость, поступившая в организм за сутки: в мл ___________________,
диурез за сутки: в мл ___________, в % ____________ Оценить: ________________________
Дефекация (регулярный, запор, понос, недержание, оформленность, наличие патологических примесей, крови, слизи, кусочков не переваренной пищи) ______________________________
болезненность при дефекации (да, нет) _____________________________ метеоризм (да, нет)
использование газоотводной трубки (да, нет)
использование слабительных (какие указать) _________________________________________
искусственное отверстие (колостома, цистостома) ____________________________________
Поддержание безопасности:
состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) ______________
поведение (обычное, спокойное, возбужденное, беспокойное, агрессивное, вялое, сонливое, заторможенное) ______________________ риск получения травмы ______________________
трудности в понимании _____________________ нарушения походки ____________________
парезы, параличи __________________________ падения в анамнезе _____________________
головокружения, нарушения вестибулярного аппарата _________________________________
Труд и отдых:
трудоспособность ______________________потребность в работе _______________________
есть ли удовлетворение от работы __________________________________________________
возможность отдыхать ____________________________________________________________
предпочтительный вид отдых ______________________________________________________
увлечения _______________________________________________________________________
Нарушенные потребности пациента (отметить галочкой), а недостающие вписать:
Социальные:
| | Физиологические:
| | Одеваться/раздеваться
|
| Дышать
|
| Быть чистым
|
| Есть, снижение аппетита
|
| Избегать опасности
|
| Пить
|
| Общаться
|
| Двигаться
|
| Играть/работать/учиться,
|
| Поддерживать нормальную температуру тела
|
| Получать информацию
|
| Спать и отдыхать
|
| Не зависеть от других людей
|
| Выделять
|
| Самостоятельно выбирать одежду
|
| Недержание мочи и кала
|
| Страх смерти
|
|
|
| Риск инфицирования
|
|
|
| Риск развития пролежней
|
|
|
| Некомфортность в больничной обстановке
|
|
|
| Риск травмы в связи с нарушением сознания
|
|
|
| Связанные с нарушением зрения
|
|
|
| Связанные с нарушением слуха
|
|
|
| Связанные с нарушением речи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
| Дата отмены
|
| Другие назначения
|
| Дата
назначения
|
| Дата отмены
|
| Инъекции
|
| Дата
назначения
|
| Дата отмены
|
| Per os
|
| Дата
назначения
|
| ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ФИО пациента_ ________________________________________________ Диагноз_ ____________________________________________
Фармакологические свойства
| Название лекарственных средств
|
| | препарата
| 1)
| 2)
| 3)
| 4)
| 5)
| | | Группа
|
|
|
| •
|
| | Фармакологическое действие
|
|
|
|
|
| | Показания
|
|
|
|
|
| | Противопоказания
|
|
|
|
|
| | Побочные эффекты
|
|
|
|
|
| | Способ приема, введения
|
|
|
|
|
| | Лекарственная форма, дозировка
|
|
|
|
|
| | Признаки передозировки
|
|
|
|
|
| | Помощь при передозировке
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ФИО пациента______________________________________________возраст_________________палата__________________
Дата
наблюдения
|
|
|
|
|
|
|
| День
наблюдения
| 1 день
| 2 день
| 3 день
| 4 день
| 5 день
| 6 день
| 7 день
| Состояние
|
|
|
|
|
|
|
| № стола
|
|
|
|
|
|
|
| Температура
|
|
|
|
|
|
|
| Кожные
покровы
|
|
|
|
|
|
|
| ЧДД
|
|
|
|
|
|
|
| АД
|
|
|
|
|
|
|
| PS
|
|
|
|
|
|
|
| Отеки
|
|
|
|
|
|
|
| Объем
движения
|
|
|
|
|
|
|
| Выпито жидкости + объем инфузии
|
|
|
|
|
|
|
| Выделено
мочи
|
|
|
|
|
|
|
| Стул
|
|
|
|
|
|
|
| № истории болезни ________________№ страхового полиса________________Диагноз__________________________________
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 354 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|