АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Настроение:_____________________________________________________________________

Наличие и признаки болей:

голосовые реакции (стоны, крик, плач, изменение дыхания) ____________________________

выражение лица (гримаса боли, стиснутые зубы, наморщенный лоб, зажмурены или широко раскрыты глаза, прикусывание губ) _________________________________________________

телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, маятникообразные движения, движения с целью защитить болезненную часть тела, почесывания) ____________

социальные взаимодействия (избегание разговоров и контактов с людьми, сужение круга интересов) ______________________________________________________________________

Возможность общения, эмоциональное состояние:

речь (нормальная, нарушена, отсутствует) ___________________________________________

слух (нормальный, снижен, отсутствует, нужен ли слуховой аппарат) ____________________

зрение (нормальное, снижено, отсутствует, есть ли очки) _______________________________

психическое состояние собственной личности (может ли назвать имя, возраст, местонахождение) ______________ желание участвовать в беседе ______________________

настроение (депрессивное, плаксивое, нервозное, замкнутость, сердитость, частая смена настроения)_____________________________________________________________________память ____________________критика (понимает ли, что болен)_________________________

отклонения от нормы в поведении__________________________________________________

образ жизни, круг интересов больного _______________________________________________

социальный статус____________________ развлечения ________________________________

отдых __________________________ верования ______________________________________

потребность в информации любого плана ___________________________________________

поддержка семьи ________________________________________________________________

Личная гигиена. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду:

самостоятельно (да, нет) _________какие имеются трудности ___________________________

заботится ли о своей внешности ____________________________________________________

тремор (рук, головы, выраженность) ________________________________________________

гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистота белья и тела) _____________________

способность к самоуходу (полностью независим, требуемая помощь) ____________________

риск развития пролежней ____________ локализация пролежней ________________________

Сон, отдых:

сон (продолжительность, встает ли ночью, как засыпает) _______________________________

снотворные ___________________________нуждается ли в дневном отдыхе (да, нет)

кошмары _______________________________________________________________________

Антропометрия:

Телосложение: астеник, нормастеник, гиперстеник

Рост______________ Вес ___________________

Окраска кожных покровов (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность, землистость)

Влажность ________________________________ Тургор кожи _________________________

Отеки: ( нет да) ____________ локализация__________________________________________ Состояние ногтей _____________________________волос_____________________________

Лимфоузлы: видны___________________ пальпируются_______________________________

Температура:

кожных покровов ________________ слизистых оболочек ____________

Костно-мышечная система:

Деформация скелета (отдел, локализация)____________________________________________

Деформация суставов _____________________________________________________________

Мышечная сила (сохранена, снижена)_______________________________________________

Дыхательная система:

ЧДД ___________________________________ Ритм __________________________________

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свободное, затрудненное, шумное, через рот, через нос, ИВЛ) ____________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Мокрота: да нет количество мокроты________________ запах_______________

характер мокроты:_____________________________(гнойная, серозная, пенистая, слизистая)

пользуется ли ингалятором (какой препарат, как часто) ________________________________

требуется ли кислород (да, нет) __________________ кашель ___________________________

грудная клетка (симметрична, ассиметрична, деформирована) __________________________

Сердечно – сосудистая система:

Осмотр:

Видимая пульсация сосудов шеи, набухание шейных вен :______________________________

Пульс: частота _______ ритм _______________ наполнение ___________________________

дефицит пульса ____________________ симметричность пульса ________________________

АД (на правой руке) ______________на левой руке ________________ пульсовое АД _______

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен) __________________________________

глотание (нормальное, затрудненное) _________________зубные съемные протезы (есть, нет)

особенности питания (непереносимость пищевых продуктов, предпочитаемая пища) _______

________________________________________________________________________________

регулярность приёма пищи ________________________________диета № ________________

язык (чистый, обложен, сухой, влажный)

употребление жидкости (достаточное, ограниченное, избыточное) _______________________

прием жидкости и пищи (самостоятельный, требуется помощь) _________________________

кормление (естественное, через зонд, гастростому, внутривенное) _______________________

рвота (да, нет) характер рвотных масс______________________________________________

осмотр живота (форма, объем, изменения на передней брюшной стенке) _________________ _______________________________________________________________________________

Болезненность при пальпации, напряженность (да, нет, локализация)_____________________

_________________________ ______________________________________________________

Эндокринная система:

Тип оволосения __________________________________________________________________

Распределение подкожно-жировой клетчатки________________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы___________________________________________

Признаки акромегалии___________________________________________________________

Гинекомастия ___________________________________________________________________

Нервная система:

Сон: достаточный, бессонница, беспокойный

Тремор: (да нет)_________________________________________________________________

Нарушение походки: (да нет) ___________________________________________________

Чувствительность (сохранена, нарушена)____________________________________________

Физиологические отправления:

Мочеиспускание (свободное, затруднённое, болезненное, через катетер) ________________

дневной диурез (количество) ____________ ночной диурез (количество) _________________

гематурия (да, нет) ______________ недержание мочи (да, нет) _________________________

использование памперсов, судна ___________________________________________________

Определение водного баланса и суточного диуреза:

жидкость, поступившая в организм за сутки: в мл ___________________,

диурез за сутки: в мл ___________, в % ____________ Оценить: ________________________

Дефекация (регулярный, запор, понос, недержание, оформленность, наличие патологических примесей, крови, слизи, кусочков не переваренной пищи) ______________________________

болезненность при дефекации (да, нет) _____________________________ метеоризм (да, нет)

использование газоотводной трубки (да, нет)

использование слабительных (какие указать) _________________________________________

искусственное отверстие (колостома, цистостома) ____________________________________

Поддержание безопасности:

состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) ______________

поведение (обычное, спокойное, возбужденное, беспокойное, агрессивное, вялое, сонливое, заторможенное) ______________________ риск получения травмы ______________________

трудности в понимании _____________________ нарушения походки ____________________

парезы, параличи __________________________ падения в анамнезе _____________________

головокружения, нарушения вестибулярного аппарата _________________________________

Труд и отдых:

трудоспособность ______________________потребность в работе _______________________

есть ли удовлетворение от работы __________________________________________________

возможность отдыхать ____________________________________________________________

предпочтительный вид отдых ______________________________________________________

увлечения _______________________________________________________________________

 

Нарушенные потребности пациента (отметить галочкой), а недостающие вписать:

Социальные:   Физиологические:  
Одеваться/раздеваться   Дышать  
Быть чистым   Есть, снижение аппетита  
Избегать опасности   Пить  
Общаться   Двигаться  
Играть/работать/учиться,   Поддерживать нормальную температуру тела  
Получать информацию   Спать и отдыхать  
Не зависеть от других людей   Выделять  
Самостоятельно выбирать одежду   Недержание мочи и кала  
Страх смерти      
Риск инфицирования      
Риск развития пролежней      
Некомфортность в больничной обстановке      
Риск травмы в связи с нарушением сознания      
Связанные с нарушением зрения      
Связанные с нарушением слуха      
Связанные с нарушением речи      
       
       
       
       
       
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ Дата отмены    
Другие назначения  
Дата назначения  
Дата отмены  
Инъекции  
Дата назначения  
Дата отмены  
Per os  
Дата назначения  

ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ   ФИО пациента_ ________________________________________________ Диагноз_ ____________________________________________  
Фармакологические свойства Название лекарственных средств    
препарата 1) 2) 3) 4) 5)  
  Группа        
  Фармакологическое действие          
  Показания          
  Противопоказания          
  Побочные эффекты          
  Способ приема, введения          
  Лекарственная форма, дозировка          
  Признаки передозировки          
  Помощь при передозировке          
                     

ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ФИО пациента______________________________________________возраст_________________палата__________________

Дата наблюдения              
День наблюдения 1 день 2 день 3 день 4 день 5 день 6 день 7 день
Состояние              
№ стола              
Температура              
Кожные покровы              
ЧДД              
АД              
PS              
Отеки              
Объем движения              
Выпито жидкости + объем инфузии              
Выделено мочи              
Стул              

№ истории болезни ________________№ страхового полиса________________Диагноз__________________________________

 

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 354 | Нарушение авторских прав



1 | 2 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)