АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Астроцитомы

Астроцитомы подразделяются на две большие группы: низкой (low grade) и высокой (high grade) степени злокачественности. Глиомы низкой степени злокачественности. (Low grade). Более половины глиом у детей гистологически доброкачественны. Low grade (т.е. пилоцитарные и фибриллярные) астроцитомы имеют плеоморфное строение, иногда содержат звездчатые структуры, гигантские клетки и микрокисты. В них наблюдается эпителиальная пролиферация с низкой митотической активностью. Прогноз у этих детей зависит от локализации опухоли и ее резектабельности. Большинство из этих опухолей могут быть радикально удалены. В этих случаях лечение ограничивается операцией. Если радикальная операция невозможна или после операции имеется остаточная опухоль, то вопрос о дальнейшем лечении должен решаться при учете таких факторов как возраст ребенка, морфологическое строение и обьем резидуальной опухоли. Поскольку эти опухоли имеют низкую скорость роста большинство исследователей придерживаются практики "wait and see", т.е. динамического наблюдения с регулярными КТ и ЯМРТ, и приступают к повторному лечению таких детей только в случае прогрессирования опухоли. При невозможности оперативного удаления опухоли показана лучевая терапия на область опухоли в дозе 45-50 Гр. Относительно ХТ при астроцитомах низкой степени злокачественности единого мнения не существует. В настоящее время в ряде зарубежных клиник проходят рандомизированные исследования по применению ХТ у таких больных. Выбор лечебной тактики у ряда больных достаточно труден, особенно при опухолях, возникающих из диэнцефальной области у детей в возрасте до 3 лет, поскольку основной метод лечения - лучевая терапия в этом возрасте не применим из-за тяжелых неврологических и эндокринологических последствий лечения в этой возрастной группе.

Таламические/гипоталамические/(диэнцефальные) глиомы.

Чаще всего это доброкачественные опухоли (наиболее часто это пилоцитарные астроцитомы). К моменту диагностики эти опухоли, как правило, вовлекают диэнцефалон, зрительные нервы и зрительный тракт на всем протяжении, вызывая прогрессивное ухудшение зрения и проптоз наряду с симптомами повышенного внутричерепного давления. Локализация опухоли в гипоталамусе вызывает поведенческие проблемы у ребенка. Распространение в гипофизарную область может вызвать преждевременное половое созревание или вторичный гипопитуаризм. Обтурация отверстия Монро ведет к гидроцефалии.Чаще эти опухоли встречаются у детей младше 3 лет. Глиомы зрительнпго тракта - это чаще всего low-grade пилоцитарные и иногда фибриллярные астроцитомы. Они составляюи примерно 5% всех неоплазм цнс у детей. Более 75% опухолей, поражающтх зрительные нервы, встречается в течение первого десятилетия жизни, тогда как поражение хиазмы более часто регистрируется у старших детей.

Приблизительно 20% детей с глиомами хиазмы зрительных нервов страдают нейрофиброматозом и ряд исследователей утверждает, что прогноз у таких детей благоприятнее, чем у больных без нейрофиброматоза. Течение интракраниально расположенных опухолей более агрессивно, чем глиом, располагающихся интраорбитально. Хирургическое удаление интраорбитальных опухолей часто может быть тотальным и в этих случаях рекомендуется резецировать зрительный нерв на максимально возможном расстоянии (вплоть до хиазмы) с целью снижения риска рецидива. Опухоли хиазмы радикально удалить практически невозможно, но операция - биопсия необходима у таких больных с целью дифференциальной диагностики и иногда частичная резекция улучшает неврологический статус этих пациентов. При прогрессировании опухоли у детей старше 5 лет показана локальная лучевая терапия в дозе 55 Гр. Лучевая терапия способствует, по крайней мере, стабилизации процесса в течении 5 лет, хотя часто возникают поздние рецидивы заболевания. При возникновении рецидива химиотерапия является альтернативой лучевой терапии. У детей младшего возраста хорошо зарекомендовала себя комбинация винкристина и дактиномицина с достижением 90% выживаемости больных в течение 6 лет после рецидива (Packer, 1988). Это особенно важно, поскольку применение ХТ дает возможность отложить проведение облучения у маленьких детей. Ряд работ свидетельствуют о высокой эффективности карбоплатина при этом виде опухолей, как впрочем при большинстве глиом низкой степени злокачественности.

У старших детей прогноз несколько лучше, чем у малышей и общая выживаемость составляет около 70%. Цифры выживаемости больных колеблются от 40% при интракраниальной локализации до 100% у больных с интраорбитальными опухолями. Астроцитомы высокой степени злокачественности, или анапластические глиомы составляют 5-10% опухолей головного мозга и у детей эти опухоли имеют более благоприятное течение сравнении с аналогичными процессами у взрослых. Самые частые злокачественные глиомы - это анапластическая астроцитома и мультиформная глиобластома. Они характеризуются наличием характерных "злокачественных" черт, таких как высокая клеточность, клеточная и ядерная атипия, высокая митотическая активность, наличие некроза, пролиферация эндотелия и прочие черты анаплазии. Клинически эти опухоли очень агрессивны и способны не только к инвазивному интракраниальному росту, обсеменению спинно-мозгового канала, но и к распространению за пределы цнс, метастазируя в легкие, лимфатические узлы, печень, кости, что, впрочем, встречается гораздо чаще у взрослых больных. Прогноз у таких больных зависит от полноты резекции опухоли, хотя тотальное удаление их вряд ли возможно из-за инфильтрирующего роста. Радикальное удаление возможно при локализации опухоли в лобной или затылочной долях головного мозга. Послеоперационное локальное облучение этих опухолей этих опухолей в дозе 50 - 60 Гр является стандартным подходом в большинстве клиник мира. Применение облучения улучшает выживаемость таких больных до 30%. Роль ХТ в лечении этих опухолей остается спорным вопросом. Обнадеживающие результаты получены в США при использовании адьювантной полихимиотерапии с использованием ломустина и винкристина (Packer, 1992). У старших больных получены хорошие результаты при использовании комбинации CCNU, прокарбазина и винкристина в лечении глиом III степени злокачественности (Kyritsis, 1993). Общая 5-летняя выживаемость для low grade астроцитом составляет около 60%, для high grade - лишь 25%.

Мозжечковые астроцитомы - это индолентные опухоли, которые встречаются в двух гистологических подтипах: ювенильная пилоидная опухоль с продолговатыми однополярными клетками и фибриллярными структурами и диффузная низкодифференцированная опухоль. Опухоли могут содержать кисты и, как правило, резектабельны. Редко эти опухоли могут распространяться за пределы черепа с диссеминацией по спинно-мозговому каналу. Описана возможность поздней злокачественной трансформации этих опухолей. В случае невозможности радикальной операции после частичной резекции опухоли оправдано проведение локальной лучевой терапии в дозе 55Гр.

Анапластические глиомы задней черепной ямки лечатся аналогично глиомам кортикальной локализации, однако в связи с их способностью обсеменять спинно-мозговой канал, эти дети в послеоперационном периоде должны получать краниоспинальное облучение с локальным увеличением дозы, как это применяется при лечении медуллобластом. Адьювантная химиотерапия аналогичная той, что используется при лечении супратенториальных глиом также используется в лечении этих больных. Общая 10-летняя выживаемость после тотального удаления опухоли составляет около 90%, в случае наполного удаления опухоли выживаемость составляет от 67 до 80%.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 839 | Нарушение авторских прав