АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности оказания первой помощи при проникающих ранениях груди и живота

§ Лёгкие

Открытые повреждения возникают в результате проникающих колото-резаных или огнестрельных ранений груди. Нарушения жизненных функций при ранении Л. определяются травматическим пневмотораксом, гемотораксом, кровопотерей, а также попаданием крови в дыхательные пути и обтурацией последних, что может привести к острой дыхательной недостаточности в сочетании с геморрагическим шоком. Признаками повреждения Л. при ранениях груди являются кровохарканье, выхождение пузырьков газа через рану, подкожная эмфизема в ее окружности, боли в груди при дыхании, одышка и другие проявления дыхательной недостаточности и кровопотери. Физикально могут определяться признаки пневмо- и гемоторакса, которые подтверждаются рентгенологически. С помощью рентгенологического исследования в легком можно обнаружить инородные тела (при огнестрельном ранении), в мягких тканях грудной стенки — прослойки газа.

Первая помощь состоит в наложении повязки (при открытом или клапанном пневмотораксе она должна быть герметизирующей), придании пострадавшему полусидячего положения, кислородной терапии. Лечение проводится в стационаре и включает мероприятия, направленные на ликвидацию пневмо- и гемоторакса, полное расправление поврежденного Л. и восполнение кровопотери.

Рис. 1. Воздухопроводящие пути (частично), форма и положение лёгких в грудной полости (реберная поверхность, вид спереди; рёбра и париетальная плевра частично удалены): 1 — нижняя доля правого легкого; 2 — средняя доля правого легкого; 3 — верхняя доля правого легкого; 4 — вилочковая железа; 5 — трахея; 6 — щитовидный хрящ; 7 — подъязычная кость; 8 — связки гортани; 9 — перстневидный хрящ; 10 — париетальная плевра; 11 — верхняя доля левого легкого; 12 — нижняя доля левого легкого; 13 — язычок; 14 — сердечная вырезка; 15 — сердце, покрытое перикардом.

§ Печень

Повреждения печени могут быть закрытыми и открытыми (при проникающих ранениях груди и живота), изолированными, сочетанными (одновременное повреждение других органов). Закрытые повреждения П. являются результатом прямого удара в живот. При этом могут возникать различные по форме, направлению и глубине разрывы органа. В случаях патологического изменения печеночной ткани, наблюдающегося при малярии, алкоголизме, амилоидозе и др., даже незначительная травма может привести к разрыву печени. Разрыв капсулы печени может произойти спустя несколько суток после травмы вследствие растяжения ее скопившейся кровью (двухмоментный разрыв печени). В клинической картине при разрывах печени превалируют симптомы шока, внутрибрюшного кровотечения, перитонита. Тяжесть состояния быстро нарастает и приводит к летальному исходу.

Открытые повреждения П., которые могут наблюдаться при колото-резаных и огнестрельных ранах, бывают сквозными, слепыми и касательными. Зона повреждения П. при колото-резаных ранах ограничена пределами раневого канала. Огнестрельные раны характеризуются множественными разрывами паренхимы П., в связи с чем огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком, кровотечением и значительно более тяжелым состоянием пострадавших. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов грудной и брюшной полости (см. Торакоабдоминальные повреждения), что еще более ухудшает состояние больных.

Диагноз открытых повреждений П. устанавливают на основании клинической картины; при этом учитывают локализацию кожной раны, проекцию входа раневого канала при сквозном ранении, наличие примеси желчи в вытекающей крови, выделение из раны кусочков печеночной ткани. Диагностика закрытых повреждений П. трудна. С помощью обзорной рентгеноскопии выявляют косвенные признаки поврежденияП. — высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, переломы ребер. Селективная целиакография, спленопортография и умбиликальная портография позволяют установить повреждения печеночных сосудов. Важная роль принадлежит лапароценгезу, лапароскопии, диагностической лапаротомии (см. Живот). Центральную и подкапсульную гематомы можно обнаружить при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии.

Лечение закрытых и открытых повреждений П., как правило, оперативное. Операции должны выполняться в экстренном порядке независимо от тяжести состояния пострадавшего; одновременно проводят противошоковые и реанимационные мероприятия. Выжидательная тактика возможна только при закрытых повреждениях П. в случае удовлетворительного состояния больного и отсутствия симптомов внутреннего кровотечения и перитонита, а также при точно установленном диагнозе подкапсульной или центральной гематомы.

§ Почки

Открытые повреждения встречаются в виде огнестрельных, а также колотых и резаных ранений. Основными признаками открытого повреждения П. являются гематурия со сгустками, выделение крови и мочи из раны. Экскреторная урография обязательна и имеет те же достоинства, что и при закрытых повреждениях почек.

При открытом повреждении П. раненого экстренно госпитализируют; показаны раннее обнажение и ревизия почки после тщательного удаления сгустков крови, инородных тел, обрывков одежды и т.д. В случаях размозжения П. или разрыва паренхимы, проникающего в чашечно-лоханочную систему, повреждения магистральных сосудов производится нефрэктомия. При отрыве сегмента почки, касательных ранениях без глубоких разрывов почечной паренхимы показана органосохраняющая операция — ушивание раны. П., дренирование лоханки и околопочечной клетчатки, что позволяет предупредить образование мочевой инфильтрации и гнойных затеков. Во всех случаях открытого повреждения П. назначают антибиотики широкого спектра действия.

§ Сердце

Повреждения. Различают закрытые и открытые (ранения) повреждения С. Раны С. могут быть колото-резаные и огнестрельные, не проникающие и проникающие (слепые и сквозные) в полость сердца.

Закрытые повреждения сердца возникают в результате удара или сдавления грудной клетки тяжелыми предметами, воздействия взрывной волной, при падении с высоты и других видах травм. При этом возможны сотрясения и ушибы сердца, разрывы миокарда, повреждения внутрисердечных структур.

Наиболее часто повреждаются желудочки, реже другие отделы С. Нарушение целости венечных артерий, клапанов, перегородок, сухожильных хорд и сосочковых мышц значительно утяжеляет состояние больных. Повреждения сердца нередко сочетаются с переломами ребер, повреждениями легких и других органов.

Открытые повреждения сердца в большинстве случаев сопровождаются повреждением легких и плевры с развитием гемопневмоторакса, реже выявляются раны диафрагмы, печени, желудка, селезенки, кишечника, спинного мозга и др. Внеплевральные изолированные ранения встречаются значительно реже.

Тяжесть состояния раненых не всегда можно связать с характером ранения (сквозное, слепое): судьба пострадавшего в основном зависит от общего объема кровопотери и быстроты скопления крови в полости перикарда с развитием тампонады сердца (при малых раневых отверстиях), от которой ряд пострадавших погибает до поступления в хирургический стационар. В случаях, когда перикардиальный дефект велик, кровь из небольшой раны свободно вытекает в плевральную полость или наружу, не вызывая механического затруднения работы С. Особенно тяжелые расстройства сердечной деятельности возникают при повреждении венечных артерий, проводящей системы, клапанов С., перегородок, сухожильных хорд и сосочковых мышц.

§ Живот

Открытые повреждения живота (пулевые, осколочные, нанесенные холодным оружием) могут быть непроникающими (без повреждения внутренних органов и с их повреждением) и проникающими в брюшную полость (сквозные, слепые, касательные, без повреждения и с повреждением внутренних органов). При непроникающем ранении состояние больного остается удовлетворительным, признаки перитонита или внутреннего кровотечения отсутствуют. Симптоматика непроникающих ранений с повреждением внутренних органов и проникающих ранений живота обусловлена характером травмы органов брюшной полости. Несомненными признаками проникающего ранения живота является выпадение в рану сальника, петель кишки, появление в ране или на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи. Особенно тяжело протекают торакоабдоминальные повреждения.

На догоспитальном этапе проводят противошоковые мероприятия (см. Травматический шок), накладывают стерильные повязки на все имеющиеся раневые отверстия, Выпавшие органы, не вправляя в брюшную полость, накрывают большой асептической повязкой и фиксируют к брюшной стенке. Транспортируют пострадавшего только на носилках. Дальнейшее лечение проводят в стационаре, где осуществляют экстренную хирургическую операцию. Прогноз при повреждениях живота всегда серьезен.

Рис. 2. Топография органов живота: А — вид спереди; Б — вид сзади; 1 — проекция диафрагмы, 2 — селезенка, 3 — желудок, 4 — большой сальник, 5 — поперечная ободочная кишка, 6 — тонкая кишка, 7 — сигмовидная ободочная кишка, 8 — мочевой пузырь, 9 — слепая кишка, 10 — восходящая ободочная кишка, 11 — желчный пузырь, 12 — печень, 13 — правый надпочечник, 14 — правая почка, 15 — поджелудочная железа, 16 — правый мочеточник, 17 — червеобразный отросток, 18 — прямая кишка, 19 — нисходящая ободочная кишка, 20 — левый мочеточник, 21 — левая почка, 22 — левый надпочечник.

Повреждения живота и органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни, и во многих случаях при них требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Ушиб брюшной стенки возникает вследствие прямой травмы. При этом могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, кровоизлияние. Боль неинтенсивная, усиливается при перемене положения тела, напряжении мышц живота. Пострадавшего необходимо доставить в хирургическое отделение с тем, чтобы в ходе клинического наблюдения исключить более тяжелое, закрытое повреждение органов брюшной полости, при котором возможен разрыв желудка, селезенки, печени.

Ранения живота (брюшной стенки) чрезвычайно опасны: даже небольшие раны могут быть проникающими, при которых возможно повреждение органов брюшной полости. Это влечет за собой чрезвычайно грозные осложнения, требующие немедленной операции: внутреннее кровотечение и истечение содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием гнойного (калового) воспаления брюшины (перитонит).

При оказании первой помощи рану передней брюшной стенки обрабатывают по общим правилам обработки ран. При обширных ранах через отверстие в брюшной стенке могут выпадать органы брюшной полости (эвентрация), иногда поврежденные. Такая рана также должна быть закрыта стерильной повязкой. Выпавшие органы нельзя вправлять в брюшную полость — это приведет к перитониту. После обработки кожи вокруг раны на выпавшие органы накладывают стерильную марлю, поверх марли и по бокам от органов — толстый слой ваты и закрывают циркулярной бинтовой повязкой либо полотенцем, простыней, сшив края ниткой.

В связи с тем, что при любых ранениях в живот возможно повреждение внутренних органов, запрещается пострадавшего кормить, поить, давать лекарства через рот. При проникающих ранениях кишечника это ускоряет развитие перитонита.

Транспортировать раненых в живот нужно в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и согнутыми в коленях ногами. Такое положение уменьшает боль и предупреждает распространение воспалительного процесса.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2075 | Нарушение авторских прав