АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Безгинова Клавдия Николаевна

ГБОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия МЗ РФ.

Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии.

Заведующий кафедрой: член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, ректор Тюменской государственной медицинской академии Ирина Васильевна Медведева.

Преподаватель: ассистент Крутецкий Альберт Ахмедович.

История Болезни

Безгинова Клавдия Николаевна

Дата рождения: 19,05,1933 (81 год)

Место жительства: с.Луговое. ул. Рябиновая д.16.

Дата поступления: 21,09,2014

Диагноз основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. ХСН 2 Б с признаками кардиальной астмы. ФК 4 по NYHA.

Осложнение основного: Вторичный кардиодилятационный синдром.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3ст. риск 4. Хроническая анемия сложного генеза средней степени тяжести. Дорсопатия поясничного отдела позвоночника.

Осложнение сопутствующего: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.

 

Выполнила: студентка лечебного ф-та 510гр.

Никонорова Ольга Олеговна.

Проверил: ассистент Крутецкий Альберт Ахмедович.

 

Тюмень 2014 год.

Паспортные данные

Безгинова Клавдия Николаевна

Возраст: 19,05,1933г (81г)

Место жительства: с.Луговое. ул.Рябиновая д.16

Место работы: Пенсионерка

Группа крови: В (III), Rh +

Лекарственная непереносимость: отрицает.

Гемотрансфузии: не было

Дата поступления в больницу: 21.09.14

Время курации: 25,09,14

Диагноз основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. ХСН 2 Б с признаками кардиальной астмы. ФК 4 по NYHA.

Осложнение основного: Вторичный кардиодилятационный синдром.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3ст. риск 4. Хроническая анемия сложного генеза средней степени тяжести. Дорсопатия поясничного отдела позвоночника.

Осложнение сопутствующего: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.

 

Жалобы: на момент поступления беспокоили боли в грудной клетке, сжимающего характера, затруднение и боли при глубоком дыхании, непродуктивный кашель, температуру в течении 2 дней с подъемом цифр до фибрильных(38-39 С), боли в поясничном отделе позвоночника. В связи с вышеуказанными жалобами была вызвана бригада скорой помощи с последующей госпитализацией.

На момент курации предъявляла жалобы на затруднение дыхания, боли в грудной клетке связанные так же с актом дыхания, боли в поясничном отделе позвоночника.

Anamnesis morbi: точное время манифестации своего заболевания не помнит. Со слов родственников (дочери) в течение многих лет беспокоят боли в области сердца, связанные с физическими нагрузками и психоэмоциональным напряжением, перебои в работе сердца. Появление болей около 10 лет назад в поясничном отделе позвоночника. Проходит периодический курс лечения у терапевта по месту жительства. Препараты принимает не регулярно. Последние ухудшение состояния 19 сентября 2014г. Поступила по СМП в ОКБ №2 с жалобами на одышку в покое, с усилением в горизонтальном положении, слабость, повышенную утомляемость. При дообследовании была выявлена Железодефицитная анемия, В12-дефицитная анемия сложного генеза средней степени тяжести с гемоглобином 82 г/л. Дисциркуляторная энцефалопатия с органическим повреждением головного мозга. 2ст. Пройден курс лечения в терапевтическом отделении, выписана с улучшением состояния и уменьшением клинических проявлений. Настоящая госпитализация экстренная в связи с появлением вышеизложенных жалоб и клинических проявлений.

Anamnesis vitae: Родилась в 1933 году в городе Тюмени. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов средней школы. Работала в почтовом отделении в течении 10 лет, в последующем бухгалтером до выхода на пенсию. Материально бытовые условия считает удовлетворительными: проживает в частном благоустроенном доме с сиделкой, питание регулярное полноценное. Менструации с 18 лет, регулярные. Три беременность, трое родов, течение без особенностей. Климакс с 55 лет.

Гемотрансфузии, травмы, операции, инфаркты, инсульты отрицает. Туберкулез, инфекционный вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергической реакции на лекарственные вещества, продукты питания, бытовую химию отрицает. Из перенесенных заболеваний ОРЗ, ветряная оспа, двусторонняя пневмония (2009год). Хронические заболевания: Артериальная гипертензия, ИБС. Анемия, Дегенеративно - дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника.

 

Status praesens: Состояние больной ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение больной в постели активное, выражение лица спокойное. Осанка правильная, Астенического телосложения. Рост 165см вес 50 кг. ИМТ = 18,5. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, без высыпаний участков пигментации и гипопигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Периферических отеков нет, однако отмечается пастозность нижних конечностей до уровня чуть выше голеностопных суставов. Подкожно жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно в соотношении 1:2.

Периферические лимфоузлы затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочный, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются...

Костно-мышечная система: Общее развитие мышечной системы и тонус мышц в пределах нормы. Болезненности при пальпации мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена. Активные и пассивные движения в полном объеме. Контрактур и анкилозов нет.

Органы дыхания: При осмотре: форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково, межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные. Частота дыхания 20 в минуту, ритмичное. Тип дыхания смешенный. Отмечается одышка смешенного типа в покое в положение лежа на спине. Носовое дыхание свободное.

При пальпации: грудная клетка ригидна, безболезненна; межреберные промежутки не расширены, голосовое дрожание усилено в нижних отделах по лопаточной линии обеих легких..

Сравнительная перкуссия: отмечается притупление перкуторного звука по лопаточной и околопзвоночной линиям в нижних отделах обеих легких. В остальных точках ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких над ключицами: справа 3см. над ключицей, слева 3,5см.. сзади соответствует уровню С7.

 

Топография нижних границ легких.: по окогрудинной спава -5м/р, среднеключичная 6 ребро, передняя подмышечная 6 м/р, ср.подмышечная 8ребро, задней подмышечной 9ребро, лопаточной 10 м/р, околопозвоночной 11 ребро. Слева передняя подмышечная 6 м/р, ср.подмышечная 8ребро, задней подмышечной 9ребро, лопаточной 10 м/р, околопозвоночной 11 ребро.

Подвижность легочного края 5 см.

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, над поверхностью правого легкого выслушиваются сухие хрипы, крепитации, шума трения плевры не выявлено.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 367 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)