АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Рис. 8.4. Типы сросшихся близнецов

Ж 3

Рис. 8.4. Типы сросшихся близнецов.

а—в — краниопаги, г—ж — торакопаги; з, и — пигопаги.

К наиболее частым типам срастания относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями че­репа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов коп­чика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела (рис. 8.4). Настороженность в отношении этой

патологии повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В 31 % случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми и в 34 % умирают в 1-й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий.

При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %. Задержка роста плодов после II триместра по сравнению с еди­ничными плодами также регистрируется значительно чаще. Разница в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200—300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов).

Для объяснения причин диссоциированного развития плода издавна обращает на себя внимание выдвинутая гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая определенно не была доказана у женщин, но доказана у некоторых животных, в частности у лошадей. При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значи­тельный интервал времени, и разница в массе объясняется тем, что оплодотворение двух яйцеклеток происходит в разные овуляционные периоды. Описан случай сверх­зачатия у женщины с раздвоением матки, при этом в каждой из маток развивалась беременность: в одной — 12-недельная, а в другой — 4-недельная. Возможность оп­лодотворения двух яйцеклеток в различные овуляционные периоды не может быть исключена, поскольку иногда при наступлении беременности происходит очередная овуляция. В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при послед­ней овуляции Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом. Интересен также вопрос о возможности возникновения многоплодной беременности из яйцеклеток одного и того же овуляционного перио­да, но оплодотворение при двух половых сношениях. Такое супероплодотворение теоретически возможно, так как во время овуляции в некоторых случаях могут выделяться две зрелые яйцеклетки. В литературе описан случай, когда белая жен­щина после половых связей с белым и черным мужчиной в течение короткого периода родила двойню, при этом один ребенок был белый, а другой — мулат.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Течение многоплодной беременности с разными группами крови по срав­нению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований в связи с развитием не одного, а двух плодов и более.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50—60 %, тогда как при одноплодной на 40—50 %. Чаще наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.

При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на по­вышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспус­кания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.

Одним из частых осложнений являются самопроизвольный аборт, преж­девременные роды. Продолжительность беременности прямо зависит от числа плодов. Преждевременные роды при многоплодии отмечаются в 25— 50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность

беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен — 247 дней (35 нед). При многоплодной беременности более часто наблюдаются и более тяжело протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка при много­плодной беременности достигает больших размеров не только за счет боль­шого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного из однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающа­яся с многоводием, может явиться причиной нарушения функции почек.

До внедрения УЗИ в клиническую практику диагностика многоплодной беременности была не всегда простой, нередко диагноз ее устанавливался в поздние сроки беременности и даже во время родов. Заподозрить много­плодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно собранного анамнеза, из которого можно уста­новить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оп­лодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

В поздние сроки беременности определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерско­го исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативными признаками является обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания (рис. 8.5). О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (раз­личие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардиомониторов.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внима­ния наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследст­вие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты имеют определенное значение в постановке диа­гноза многоплодной беременности, при которой уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень ос-фетопротеина.

Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (рис. 8.6). Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика много­плодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности.

Помимо раннего выявления многоплодной беременности, эхография во II и III триместрах позволяет установить характер развития, положение,

Рис. 8.5. Два фокуса выслушивания сердцебиений у плодов при двойне

предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и амниотичес-ких полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков раз­вития и антенатальной гибели плодов Во второй половине беременности ультразвуковая диагностика двойни основывается на визуализации одновре­менно двух поперечных сечений головки или туловища плодов

По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов развития плодов-близнецов

1) физиологическое развитие обоих плодов,

2) гипотрофия при диссоциированном развитии обоих плодов,

3) диссоциированное (неравномерное) развитие плодов при различии
более 10 % от массы тела большего плода,

4) врожденная патология развития плодов,
л 5) антенатальная гибель одного из плодов

Одним из важных моментов при ультразвуковом исследовании плодов при многоплодной беременности является определение их положения и предлежания перед родами Определение положения плодов должно осно­вываться на данных визуализации головок и ориентации продольных осей туловища Положение плодов в матке бывает различным оба плода в про­дольном положении и головном предлежании (рис 8 7, а), оба плода в тазовом предлежании, один в головном предлежании, один в тазовом (рис

Рис. 8.7. Положение плодов в матке при двойне.

а — головное предлежание обоих плодов, б — головное предлежание одного плода и тазовое — второго, в — поперечное положение обоих плодов

8.7, б), один в поперечном предлежании; оба в поперечном предлежании (рис. 8.7, в) и др. Чаще встречаются продольные положения (88 %). В 45 % оба плода предлежат головой. Далее следуют такие варианты — один плод в головном предлежани, другой в тазовом (6 %); один в продольном, другой в поперечном положении (5,5 %); оба плода в поперечном положении (0,5 %).

В процессе ультразвукового исследования при многоплодной беремен­ности пристальное внимание должно быть уделено поиску врожденных пороков развития плодов; тщательная визуализация должна проводиться как внутренних, так и наружных контуров плодов для исключения сросшихся близнецов.

К диагностическим критериям сросшихся близнецов следует отнести невозможность раздельной визуализации головки и туловища плодов и наличие их фиксированного положения на протяжении нескольких ультра­звуковых исследований. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с конца I триместра беременности.

Другой патологией развития, наблюдаемой только при многоплодной беременности, является фетофетальный трансфузионный синдром, обуслов­ленный наличием анастомозов между плодовыми сосудами в монохориаль-ной плаценте, ввиду чего один плод становится донором, у него наблюда­ются анемия, задержка развития и маловодие, а второй — реципиентом. Нередко у близнеца-реципиента развиваются многоводие и водянка, кото­рые обусловлены сердечной недостаточностью и могут проявляться при ультразвуковом исследовании наличием общего отека, асцита, перикарди-ального или плеврального выпота.

Ведущим критерием в антенатальной ультразвуковой диагностике син­дрома акардии-ацефалии является обнаружение признаков недоразвития одного из плодов и отсутствие у него сердца. Часто у плода-реципиента обнаруживают признаки водянки. Различают несколько видов данного син­дрома: acardius anceps (один из плодов резко недоразвит, но можно разли­чить отдельные части тела), acardius acephalus (отсутствие головы, верхней

«Ж

части туловища с органами грудной клетки, верхних конечностей), acardius acornus (наличие рудиментарноподобной головки, отсутствие туловища) и acardius amorphus (плод представляет собой аморфную массу, в которой неразличимы части тела).

8.2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодии необходимо учитывать возможные осложнения, повы­шенную потребность в полноценном сбалансированном питании. Питание беременной должно быть достаточно калорийным. Учитывая высокую час­тоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

Серьезным осложнением многоплодной беременности является невы­нашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невына­шивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактичес­ких мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. В последние годы в практике в полости матки более 3—4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки.

Профилактика преждевременных родов осуществляется прежде всего ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода После 20 нед рекомендуют в дневное время трижды по 1—2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе преждевременных родов оказывает применение (3-ад-реномиметических средств (токолитики). При назначении токолитиков сле­дует тщательно следить за общим состоянием (отек легкого!), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глю­козе.

Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое зна­чение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль — использование нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрес­сового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30—32 нед нестрес­совый тест и определение биофизического профиля должны проводиться еженедельно. Если возможно, то целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при ис­следовании амниотической жидкости. Непременным условием является взя­тие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. Эти исследования проводятся также при подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина—сфигмомиелина, который отражает выработку сурфактанта.

Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении бере­менности. Следует особое внимание обращать на функцию сердечно-сосу­дистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза. Очень важно определить в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные свойства эритроцитов, содержание глюкозы в крови. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необ-

ходима госпитализация в акушерский стационар. При неосложненном те­чении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

При обнаружении выраженного отставания в развитии одного из пло­дов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза можно произвести перевязку его пуповины (антенатально), что предотвращает ги-перволемию, полицитемию второго плода, а также улучшает его состояние. Проведение этой манипуляции дает возможность пролонгировать беремен­ность жизнеспособного плода. Перевязка сосудов пуповины производится под контролем УЗИ или при фетоскопии.

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в 37 нед целесо­образно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке в 37—38 нед. Показаниями к кесареву сечению являются: экстрагенитальные заболевания и тяжелое те­чение гестоза, при которых противопоказаны (опасны) самопроизвольные роды; чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовлен­ность родовых путей после 38 нед беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обеих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав