АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Клиническая картина

А. Депрессия. Для диагностики депрессии были предложены различные критерии (см. табл. 22.1). В типичных случаях клиническая картина чрезвычайно характерна. Основные симптомы — полное отсутствие жизненных интересов, чувства удовлетворения и удовольствия от чего бы то ни было, нарушение аппетита и сна, упадок сил, снижение концентрации внимания и полового влечения, чувство собственной неполноценности и вины, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Обычно отмечается психомоторное возбуждение или заторможенность. Для постановки диагноза депрессивного приступа (в DSM-IV — большого депрессивного эпизода) длительность симптоматики должна составлять не менее двух недель. Возможны психотические симптомы (некоторые считают психотическую форму депрессии отдельным состоянием, так как при ней неэффективна обычная антидепрессивная терапия). При особо тяжелой депрессии, иногда называемой меланхолией, особенно выражены объективные симптомы — потеря веса, ранние утренние пробуждения и др.

Возможны атипичные формы депрессии (см. гл. 22, п. IX). Некоторые больные, чаще подростки и пожилые, не высказывают жалоб и даже отрицают, что у них подавленное настроение. Вместо этого депрессия может проявляться нарушениями поведения — в частности, асоциальным поведением у подростков или множественными неопределенными соматическими жалобами. Нередко отмечаются приступы плача или постоянная слезливость. Иногда, напротив, больные не могут плакать несмотря на чувство отчаяния и тоску. Аппетит обычно снижен, но возможно (особенно при наличии атипичных признаков), напротив, повышение аппетита и увеличение веса. Нарушения сна также варьируют: типичный симптом — ранние утренние пробуждения, но некоторые, напротив, дольше спят ночью (гиперсомния) и испытывают сонливость днем.

Депрессивным приступом называют как приступ монополярной депрессии (в МКБ-10 — рекуррентное депрессивное расстройство, в DSM-IV — большое рекуррентное депрессивное расстройство), так и депрессивную фазу МДП (в DSM-IV и МКБ-10 — биполярное расстройство; см. гл. 23, п. II). В то же время многие указывают на преобладание гиперсомнии, психомоторной заторможенности и повышения аппетита при депрессивной фазе МДП, а также при атипичной и сезонной депрессии (см. гл. 22, п. IX).

Большое значение часто придают автономности или реактивности нарушений настроения. При тяжелой депрессии эти нарушения нередко почти полностью автономны (больные совершенно безучастны к похвале, поддержке и вознаграждению). Другие больные заметно, хотя и кратковременно, реагируют на восхищение, внимание и прочие формы моральной поддержки (см. гл. 22, п. IX.А).

Наличие психотических симптомов обычно служит признаком тяжелого и длительного течения, однако вероятность полной ремиссии такая же, как и при непсихотическом приступе. К таким симптомам относится бред — обычно параноидный, самоуничижения, вины, ипохондрический (в том числе нигилистический). В типичном случае больной считает себя «величайшим грешником всех времен» или утверждает, что «за злодейства» его тело пожирают черви. Бред, содержание которого соответствует аффекту, называют голотимным. Значение неголотимного бреда при депрессии не вполне ясно; возможно, у таких больных имеется шизоаффективный психоз (см. гл. 23 и гл. 27, п. III.Б). Как уже указывалось, при наличии психотических симптомов обычно требуются не только антидепрессанты, но и другие препараты (см. также гл. 22, п. VIII.Б.6).

Б. Дистимия. Дистимия примерно так же относится к монополярной депрессии, как циклотимия к МДП: она представляет собой смягченный, хотя и более затяжной вариант заболевания. Многие годы к тем состояниям, которые сейчас называют дистимией, относили «невротическую депрессию» и «хроническую характерологическую депрессию». Однако у этих ранее выделяемых расстройств не было ни четких диагностических критериев, ни определенно установленного прогноза. Дистимия — это хроническое нарушение, характеризующееся подавленным настроением (или раздражительностью у детей) большую часть времени на протяжении как минимум двух лет (у детей и подростков — 1 года). В периоды подавленного настроения возможны снижение или повышение аппетита, бессонница или гиперсомния, упадок сил и утомляемость, чувство неполноценности, нарушение концентрации внимания, нерешительность, чувство безнадежности. В отличие от депрессии, дистимия обычно ведет лишь к незначительной или умеренной социальной дезадаптации, однако из-за хронического течения она предрасполагает к злоупотреблению психотропными препаратами и алкоголем, возможно, в связи с попытками избавиться от плохого настроения. Объективные проявления также менее выражены, чем при депрессии: значительное исхудание или психомоторная заторможенность либо возбуждение наблюдаются редко. Суицидальные намерения и психотические симптомы для неосложненной дистимии нетипичны, однако могут наблюдаться при развитии на ее фоне депрессивного приступа («двойная депрессия»).

Дистимию подразделяют на первичную (не обусловленную хроническими неаффективными расстройствами) и вторичную, а также на раннюю и позднюю. Ранняя дистимия начинается до 21 года. Возможно, ранняя первичная дистимия — это отдельное заболевание.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1416 | Нарушение авторских прав