АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В. Кома

1. Причины комы и других острых нарушений сознания можно разделить на 2 группы: диффузное токсическое или метаболическое поражение ЦНС и очаговое органическое поражение ЦНС. Установить этиологию комы надо без промедления, так как токсическое или метаболическое поражение ЦНС лечат терапевтически, а очаговое поражение может потребовать нейрохирургического вмешательства.

2. Первоочередные меры — это основные реанимационные мероприятия и стабилизация жизненно важных функций. С первых минут необходимо следить за температурой, частотой дыхания, ЧСС и сердечным ритмом, возможным появлением признаков шока. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизируют шею. После того как обеспечены проходимость дыхательных путей, вентиляция легких и оксигенация крови, устанавливают венозный катетер и берут кровь на общий, биохимический (глюкоза, электролиты, АМК, креатинин, газовый состав) и токсикологический анализ, в том числе на алкоголь. Регистрируют ЭКГ для выявления нарушений ритма и проводимости сердца. По возможности определяют уровень глюкозы с помощью тест-полосок. Если уровень глюкозы неизвестен или выявлена гипогликемия, вводят 50 мл 50% глюкозы в/в. При пониженном питании (при алкоголизме, алиментарных дистрофиях) для профилактики энцефалопатии Вернике вводят 100 мг тиамина в/м или в/в (см. гл. 20, п. IV.А.2.а). Вводят также налоксон, 2 мг в/в, а при необходимости (отравление бензодиазепинами) — антагонист бензодиазепинов флумазенил (см. гл. 14, п. V.Б.3).

3. Собирают анамнез у родственников, друзей, врачей скорой помощи, лечащего врача. Одежду, вещи, помещение осматривают на предмет ампул с лекарственными препаратами. Если инструкция по применению препарата написана не полностью или неразборчиво, необходимо связаться с аптекой и точно выяснить содержание этой инструкции. Выясняют, не было ли у больного неестественных движений, судорог, травм, какие лекарственные средства и пищу он принимал, какими хроническими заболеваниями страдает (сахарный диабет и т. п.).

4. В процессе физикального исследования налаживают мониторинг основных физиологических показателей, купируют нарушения ритма сердца, стабилизируют вентиляцию легких. Основные этапы физикального исследования:

а. Наружный осмотр: признаки травмы (ссадины, ушибы, раны, переломы), следы инъекций или других способов введения препаратов. Гиперемия кожи, пузыри разных размеров возможны при отравлении барбитуратами и угарным газом, а также в результате длительного сдавления. Проводят осмотр барабанных перепонок (при переломе основания черепа возможно скопление крови в среднем ухе).

б. Диагноз алкогольной комы нельзя ставить на основании одного только запаха алкоголя изо рта.

в. Сердечно-сосудистая система. Артериальная гипертония может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом внутричерепной гипертензии (например, при внутричерепном кровоизлиянии) или передозировки адренергических средств. Расстройства сознания возможны при тахи- и брадиаритмиях, когда падает сердечный выброс. При тромбозе левого желудочка возможна эмболия мозговых сосудов.

г. При гепатомегалии и асците следует заподозрить печеночную энцефалопатию.

д. Необходимо также гинекологическое и пальцевое ректальное исследование (на предмет кровотечения, инородных тел, объемных образований, воспаления).

5. Неврологическое обследование. Определяют уровень сознания, глубину и ритм дыхания, диаметр, симметричность, форму и реакции зрачков, вестибулоокулярные рефлексы, двигательные рефлексы и спонтанные движения. Такое обследование позволяет довольно точно оценить состояние ЦНС, а иногда и заподозрить объемное образование.

При метаболической коме зрачки обычно узкие или средних размеров, на свет реагируют. Анизокория и асимметричность зрачковых реакций возможны в следующих случаях: 1) травма глаза; 2) закапывание препаратов, влияющих на диаметр зрачка; 3) состояние после операции на глазном яблоке; 4) объемное образование ЦНС. Односторонний постоянный мидриаз в сочетании с угнетением сознания — признак внутричерепного объемного образования. Точечные зрачки характерны для отравления опиоидами; в этом случае зрачки при введении налоксона должны стать шире.

6. План дополнительного исследования вырабатывают с учетом данных анамнеза, общего и неврологического обследований. Метод выбора при коме — КТ головного мозга, так как компьютерные томографы имеются почти во всех больницах. КТ позволяет быстро выявлять больных, которым требуется экстренное нейрохирургическое вмешательство. Если показана люмбальная пункция, то КТ обычно делают до нее. Однако при подозрении на менингит люмбальная пункция и введение антибиотиков должны быть проведены незамедлительно; в этих случаях (если нет очаговой неврологической симптоматики) можно и не дожидаться КТ.

Г. Острые инфекционные заболевания. Поскольку антимикробных средств очень много, а чувствительность микроорганизмов постоянно меняется, мы ограничимся лишь общими рекомендациями.

1. Пневмония. Проводят бактериологическое и серологическое исследования для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Пока результаты не получены, антибиотикотерапию назначают против наиболее вероятных возбудителей. Учитывают возраст и состояние иммунитета (на него влияют сахарный диабет, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, прием иммунодепрессантов), время года (например, зимой и весной пневмония чаще возникает на фоне гриппа), возможное место заражения (дома, в больнице, в интернате). Следует исключить аспирационную пневмонию. Подтвердить диагноз пневмонии можно рентгенологически.

2. Инфекции мочевых путей. Лечение зависит от многих факторов: 1) выраженности воспаления, его локализации и распространенности (цистит, пиелонефрит); 2) пола и возраста; 3) сопутствующих заболеваний; 4) недавних диагностических и лечебных вмешательств на мочевых путях. В одних случаях можно ограничиться коротким курсом антибактериальной терапии внутрь, в других необходима госпитализация для введения антибиотиков в/в. Терапия должна быть направлена против того возбудителя, который чаще всего вызывает мочевые инфекции в данной социальной группе или в данном отделении; необходимо учитывать также чувствительность местных штаммов к антибиотикам.

3. Менингит и энцефалит. При подозрении на бактериальный менингит немедленно начинают антибактериальную терапию. Лечение менингита и энцефалита зависит от состояния на момент осмотра и до начала заболевания, от возраста, данных анамнеза (поездки в эндемические зоны, другие возможные пути заражения, недавние травмы и хирургические вмешательства) и соматического статуса. Важные результаты дает исследование СМЖ.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 770 | Нарушение авторских прав