АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б. Медикаментозное лечение. 1. Общие принципы.На сегодняшний день медикаментозное лечение — основной метод терапии тиков

1. Общие принципы. На сегодняшний день медикаментозное лечение — основной метод терапии тиков. В то же время решение об этом лечении должно быть тщательно продуманным. Такое лечение необходимо, когда проявления заболевания мешают семейной жизни, учебе, работе, межличностным взаимоотношениям или препятствуют нормальному развитию. Иногда тик бывает умеренным, но тяжело переживается самим больным или его близкими, и тогда тоже требуется лечение. В остальных же случаях часто достаточно наблюдения, просвещения и психологической поддержки.

Перед медикаментозным лечением проводят кроме полного общего, неврологического и психиатрического обследования (с заполнением, по возможности, шкалы аномальных непроизвольных движений; см. гл. 26, п. IX) лабораторное исследование (включая общий и биохимический анализ крови, анализ мочи) и ЭКГ.

Лечение начинают с минимальных доз, с постепенным увеличением в течение нескольких недель. При синдроме Жиль де ла Туретта в большинстве случаев применяют более низкие дозы лекарственных средств, чем при других расстройствах (см. табл. 26.6). Начинать лучше с монотерапии.

Из-за волнообразного течения синдрома Жиль де ла Туретта часто бывает трудно определить, сколько времени необходимо для решения об эффективности или неэффективности терапии. Как правило, после смены препарата или увеличения дозы выжидают две недели (это не касается, разумеется, тех случаев, когда возникают выраженные побочные эффекты). Необходимо помнить, что симптоматика сильно зависит от стрессовых факторов.

2. Нейролептики. В конце 60-х годов для лечения двигательных и голосовых тиков при синдроме Жиль де ла Туретта был впервые предложен галоперидол, и с тех пор нейролептики стали препаратами выбора при этом заболевании. Эти препараты блокируют D₂-рецепторы в области базальных ядер. К ним относятся галоперидол и пимозид; оба они достаточно эффективны и безопасны для детей, подростков и взрослых с множественными двигательными и голосовыми тиками.

Мнения как врачей, так и больных о необходимости приема нейролептиков сильно различаются. Решение об их применении зависит от тяжести симптомов и их влияния на жизнь. Если тик не очень сильно досаждает больному и не раздражает окружающих, то от нейролептиков лучше воздержаться. В то же время иногда социальное положение и характер работы требуют непременной ликвидации тика.

Начинают с минимальных доз и повышают их очень медленно. Галоперидол детям назначают сначала в дозе 0,25 мг/сут внутрь, затем добавляют по 0,25 мг/сут еженедельно или один раз в 2 нед. Подросткам и взрослым назначают сначала 0,5 мг/сут, затем добавляют по 0,5 мг еженедельно или 1 раз в 2 нед. В большинстве случаев улучшение наступает при дозе до 5 мг/сут, хотя иногда взрослым требуется до 10—15 мг/сут.

Пимозид (см. также гл. 23, п. IV.Б.3.б), видимо, обладает большим сродством к нервным путям стриатума, чем к мезокортикальным и тубероинфундибулярным путям. У него меньше побочных эффектов, чем у галоперидола. Однако один из этих эффектов — это блокада кальциевых каналов, и поэтому пимозид бывает противопоказан при заболеваниях сердца, а перед его назначением необходимы ЭКГ и консультация кардиолога. Начальная доза детям — 0,5—1 мг/сут внутрь, подросткам и взрослым — 1 мг/сут внутрь. В большинстве случаев не требуется более 10 мг/сут.

Изучаются и другие нейролептики, особенно фторфеназин. Теоретически при тиках может быть эффективен любой нейролептик. В Европе (но не в США) применяют пенфлуридол.

Побочные эффекты нейролептиков — прибавка в весе, седативный эффект, раздражительность. В таких случаях лучше всего уменьшить дозу или сменить препарат. Острая дистония и поздние нейролептические гиперкинезы при тех дозах, которые используются для лечения тиков, возникают редко. Тем не менее о них надо помнить и при их появлении быстро принять соответствующие меры (назначить антипаркинсонические средства, снизить дозу и т. п.).

3. Около 10 лет при синдроме Жиль де ла Туретта применяют стимулятор альфа₂-адренорецепторов (преимущественно пресинаптических адренорецепторов) клонидин (см. также гл. 13, п. III.В.7). Полагают, что уменьшение двигательных и голосовых тиков при использовании малых доз клонидина обусловлено именно стимуляцией пресинаптических рецепторов норадренергических окончаний. Кроме того, клонидин (в отличие от нейролептиков) уменьшает возбудимость, импульсивность, невнимательность и гиперактивность, наблюдаемые иногда у больных с синдромом Жиль де ла Туретта. Начальная доза для детей — 0,025 мг/сут внутрь с последующим увеличением на 0,025 мг/сут каждые 1—2 нед. Начальная доза для подростков и взрослых — 0,05 мг/сут с последующим увеличением на 0,05 мг/сут каждые 1—2 нед. Поддерживающая доза обычно составляет 0,05—0,45 мг/сут (до 8 мкг/кг/сут). Частые побочные эффекты — седативное действие, головная боль, боль в животе. Седативный эффект обычно уменьшается в течение нескольких недель; если же он сохраняется, можно снизить дозу. Гипотензивное действие в таких дозах минимально, однако необходимо следить за АД и ЧСС.

4. Для облегчения некоторых проявлений синдрома Жиль де ла Туретта применяют новые препараты, влияющие на серотонинергическую передачу, — кломипрамин и флуоксетин. Они эффективны также при неврозе навязчивых состояний, и этим, видимо, и объясняется их действие: при синдроме Жиль де ла Туретта часто наблюдаются навязчивости (см. гл. 5), а нейролептики и клонидин при них неэффективны. Кроме того, сложные двигательные тики (например, приседания и дотрагивания до различных частей тела) иногда трудно отличить от ритуалов; интересно, что при подобных двигательных актах также более эффективны средства, влияющие на серотонинергическую передачу, чем блокаторы дофаминовых рецепторов. Флуоксетин при синдроме Жиль де ла Туретта изучен лучше, чем кломипрамин, однако по эффективности они, видимо, сходны, и выбор препарата зависит от побочных эффектов. Основное показание к применению кломипрамина и флуоксетина при синдроме Жиль де ла Туретта — это выраженные навязчивости, препятствующие нормальной жизни и не поддающиеся лечению нейролептиками.

Начальная доза флуоксетина составляет обычно 2,5—5 мг/сут внутрь детям и 5—10 мг/сут внутрь подросткам и взрослым. Диапазон доз для детей и подростков определен недостаточно, поэтому увеличивать дозу надо осторожно. Опыт показывает, что детям обычно достаточно 10—20 мг/сут, а взрослым — 20—80 мг/сут. Сочетание флуоксетина с нейролептиком может быть эффективным для лечения как тиков, так и навязчивостей (при этом иногда необходимо снизить дозу нейролептика, так как флуоксетин ингибирует микросомальные ферменты печени). Флуоксетин в капсулах выпускается только по 10 мг и 20 мг, поэтому иногда удобнее жидкая форма. Однако капсулы обходятся дешевле, и поэтому некоторые врачи рекомендуют растворять содержимое капсул в яблочном или клюквенном соке или в розовой воде (перед тем, как отмерить необходимую дозу такого раствора, его необходимо взболтать). Частые побочные эффекты — тревожность, бессонница, головная боль, анорексия и снижение веса. Возможно, эффективными могут быть также сертралин и пароксетин, однако опыт их применения недостаточен.

Начальная доза кломипрамина — 10—25 мг/сут внутрь детям и 25—50 мг/сут внутрь подросткам и взрослым. Терапевтическая доза — 100—300 мг/сут, однако терапевтический диапазон сывороточных концентраций не определен. Побочные эффекты такие же, как у других трициклических антидепрессантов (седативный эффект, сухость во рту, запор, нечеткость зрения, увеличение веса).

Ни кломипрамин, ни флуоксетин не утверждены FDA при синдроме Жиль де ла Туретта, однако рекомендованы при часто сочетающемся с ним неврозе навязчивых состояний.

5. При синдроме Жиль де ла Туретта пытались применять многие другие лекарственные средства. Возможно, при саморазрушительном поведении могут быть эффективны антагонисты наркотических анальгетиков, например налтрексон в дозе 25—75 мг/сут внутрь. Применение психостимуляторов спорно; в одном из последних исследований показано, что метилфенидат может быть полезен при сочетании синдромов Жиль де ла Туретта и нарушения внимания с гиперактивностью при неэффективности других средств. При дозе 0,1—0,5 мг/кг поведенческие нарушения уменьшались, а тик не усугублялся. Изучаются также бензодиазепины (лоразепам, клоназепам). В некоторых исследованиях было отмечено уменьшение двигательных тиков — возможно, в связи со снижением тревожности. Кроме того, бензодиазепины могут использоваться при навязчивых страхах или панических приступах, которые также могут сопровождать синдром Жиль де ла Туретта.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 885 | Нарушение авторских прав