АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Б. Средства, выписываемые врачом

1. Бензодиазепины чаще бывают эффективными, чем упомянутые выше средства. Они ускоряют засыпание, укорачивают I стадию сна и удлиняют II стадию. Обычно снижается продолжительность стадий III и IV. Сон воспринимается как более полноценный. В настоящее время в США пять бензодиазепинов применяются как снотворные (см. табл. 21.2). Убедительных данных в отношении различий в их эффективности и безопасности (разумеется, при правильных дозах, интервалах между приемами и длительностью курса) нет. Некоторые особенности, касающиеся влияния на стадии III и IV сна и сродства к рецепторам, существуют, но их клиническое значение не установлено. В соответствующих дозах любые бензодиазепины (даже не относящиеся официально к снотворным) могут вызывать сон. Главные их достоинства: они быстро всасываются и захватываются тканью мозга; продолжительность действия как основных веществ, так и активных метаболитов примерно соответствует длительности ночи; основные вещества и активные метаболиты выводятся достаточно быстро для того, чтобы к утру их концентрация в головном мозге существенно снизилась. Не исключено, что средства с меньшей продолжительностью действия можно использовать для вызывания сна, а с большей продолжительностью — для его поддержания.

При приеме бензодиазепинов в правильной дозе и коротким курсом (от нескольких суток до нескольких недель) осложнения возникают редко. У небольшого числа больных возникает толерантность, они начинают увеличивать дозы и в результате формируется зависимость. Почти во всех случаях такие больные оказываются вообще склонными к злоупотреблению лекарственными и наркотическими средствами. Иногда — чаще при приеме препаратов длительного действия — днем возникает головокружение. Возможны падения и спутанность сознания (особенно у пожилых). [ Примечание авторов: склонность к падениям усугубляется при ухудшении остроты зрения и восприятия зрительных контрастов, снижении чувствительности в ногах. Седативные и снотворные средства могут также усугубить замедление реакции, уменьшение мышечной силы и устойчивости в положении стоя.] Нередко развивается фиксационная амнезия, особенно у тех, кто принимает триазолам, или у лиц с нарушениями цикла сон—бодрствование.

К сожалению, нередко больные вместе с бензодиазепинами употребляют алкоголь. При этом усиливается действие и алкоголя, и бензодиазепинов. В результате развивается чрезмерный седативный эффект, чаще возникают головокружение и падения. Перекрестная толерантность к разным бензодиазепинами и к бензодиазепинам и алкоголю изучена мало, хотя бензодиазепины достаточно успешно используются при алкогольном абстинентном синдроме (см. гл. 20, п. IV.Б.2). Некоторые из осложнений, возникающих при смене бензодиазепинового препарата, могут быть обусловлены либо бензодиазепиновым абстинентным синдромом (если раньше принимался препарат более короткого действия), либо алкогольным абстинентным синдромом (если одновременно со сменой лекарственного средства было резко прекращено употребление алкоголя).

Если больной в течение нескольких суток принимал в качестве снотворных бензодиазепины короткого действия, то при их внезапной отмене возможен рецидив бессонницы по типу «рикошета». Часто такая бессонница бывает еще тяжелее, чем до начала приема препаратов. Однако она в большинстве случаев через несколько суток проходит, и, кроме того, ее можно избежать, снижая дозы постепенно или с самого начала применяя низкие дозы. Склонность к этому осложнению различна; возможно, она тем больше, чем сильнее был снотворный эффект.

Иногда при приеме бензодиазепинов короткого действия в последние 2—3 ч сна снижается порог пробуждения — так же, как при приеме на ночь алкоголя (см. гл. 21, п. II.А.3). Кроме того, при использовании этих средств возможна повышенная тревожность днем (особенно утром).

При попытках сравнить безопасность различных бензодиазепинов всегда надо учитывать дозу, наличие активных метаболитов, режим и длительность приема, возраст больного и сопутствующие заболевания.

2. Хлоралгидрат многие считают устаревшим средством. В то же время в дозе 0,5—1,5 г он достаточно эффективен. T_1/2 его активного метаболита — трихлорэтанола — составляет 6—8 ч, и поэтому дневные побочные эффекты минимальны. В клинических испытаниях (в частности, антидепрессантов) хлоралгидрат часто назначается на первые 7—10 дней в качестве временного средства (пока не подействует исследуемый препарат). Надо сказать, что такая тактика достаточно произвольна — почти нет данных ни о молекулярных механизмах действия хлоралгидрата, ни о его взаимодействии с другими лекарственными средствами. Недостатки хлоралгидрата — узкий терапевтический диапазон (небольшая разница между токсической и терапевтической концентрацией), раздражение желудка с тошнотой и рвотой, а при использовании высоких доз — некроз слизистой желудка. Возможно развитие толерантности и зависимости. Кроме того, хлоралгидрат может вытеснять другие лекарственные вещества из связи с белками, а при длительном применении вызывать индукцию микросомальных ферментов печени.

3. Золпидем — это новый небензодиазепиновый препарат (выпускается в таблетках по 5 мг и 10 мг), стимулирующий центральные бензодиазепиновые рецепторы. Его снотворное действие устраняется антагонистом бензодиазепинов флумазенилом. Видимо, золпидем реже вызывает толерантность и абстинентный синдром (хотя данных на этот счет пока мало). Вероятность злоупотребления золпидемом также, очевидно, ниже, чем бензодиазепинами. В дозах более высоких, чем снотворные, он, возможно, обладает некоторой перекрестной толерантностью с алкоголем. Данных об эффективности и безопасности этого средства пока недостаточно.

4. Прочие снотворные средства. Выпускаются и многие другие снотворные средства — в том числе барбитураты, мепробамат и этхлорвинол. Все они по соотношению эффективности и безопасности уступают бензодиазепинам. Обычно их стараются не назначать, хотя по финансовым и некоторым другим соображениям они в некоторых штатах вновь стали применяться шире, чем раньше. Некоторые назначают в качестве снотворных антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, тразодон, тримипрамин) в малых дозах — 25—50 мг внутрь. Иногда, особенно при депрессии, это бывает полезным, но всегда следует помнить о побочных эффектах этих средств.

III. Рекомендации по назначению снотворных. Стандартных правил по дозам и длительности применения снотворных нет. И то, и другое подбирается индивидуально; стремиться надо к тому, чтобы доза была как можно меньше, а курс — как можно короче. Обычно бывает достаточно принимать на ночь 1—3 таблетки или капсулы препарата с минимальным содержанием лекарственного вещества. Продолжительность курса — от 1—2 сут до 1—2 нед. Однако при хронической бессоннице иногда бывает необходим длительный курс, который проводят под наблюдением врача. Поскольку показания к длительному курсу пока не определены, лучше начать с нескольких коротких курсов. В конце каждого из них постепенно снижают дозу, и затем какое-то время (1—3 нед, в зависимости от T_1/2 препарата и его активных метаболитов и от скорости снижения дозы) больной не получает снотворных вообще. Это позволяет определить как необходимость снотворных, так и их эффект. Полезно также каждые 3—6 мес проверять, нуждается ли (и в какой степени) больной в снотворных средствах. У пожилых при приеме снотворных часто наблюдаются спутанность сознания и падения, и поэтому дозы у них должны быть особенно низкими.

Если больной предпочитает психотерапию и другие немедикаментозные методы, то тем не менее целесообразно первое время принимать снотворные 2—3 раза в неделю.

IV. Отравление и злоупотребление — см. гл. 12, п. IV, гл. 14, п. V.Б, гл. 19, п. III.Д и гл. 20, пп. IV.Б.1 и VI.Б.4.а.1.

Литература

1. Akerstedt, T. Sleepiness as a consequence of shift work. Sleep 11:17—34, 1988.

2. Aldrich, M. S. Automobile accidents in patients with sleep disorders. Sleep 12:487—494, 1989.

3. Balter, M. B., Uhlenhuth, E. H. The beneficial and adverse effects of hypnotics. J. Clin. Psychiatry 52:16—23, 1991.

4. Dement, W. C. The proper use of sleeping pills in the primary care setting. J. Clin. Psychiatry 53 (12[Suppl]):50—56, 1992.

5. Dement, W. C., Mitler, M. M. It's time to wake to the importance of sleep disorders. J.A.M.A. 269:1548—1550, 1993.

6. Ford, D. E., Kamerow, D. B. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: An opportunity for prevention? J.A.M.A. 262:1479—1484, 1989.

7. Gallup Organization. Sleep in America. Princeton, NJ: National Sleep Foundation, 1991.

8. Jacques, C. H. M., Lynch, J. C., Samkoff, J. S. The effects of loss of sleep on cognitive performance of resident physicians. J. Fam. Pract. 30:223—229, 1990.

9. Jick, H., Hunter, J. R., et al. Sedating drugs and automobile accidents leading to hospitalization. Am. J. Public Health 71:1399—1400, 1981.

10. Johnson, L. C., Spinweber, C. L. Good and poor sleepers differ in Navy performance. Milit. Med. 148:727—731, 1983.

11. Lauber, J. K., Kayten, P. K. Sleepiness, circadian dysrhythmia, and fatigue in transportation system accidents. Sleep 11:503—512, 1988.

12. Martikainen, K., Urponen, H., et al. Daytime sleepiness: A risk factor in community life. Acta Neurol. Scand. 86:337—341, 1992.

13. Salzman, C., Fisher, J., et al. Cognitive improvement following benzodiazepine discontinuation in elderly nursing home residents. Int. J. Geriatr. Psychiatry 7:89—93, 1992.

14. Shader, R. I., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Appropriate use and regulatory control of benzodiazepines. J. Clin. Pharmacol. 31:781—784, 1991.

15. Walsh, J. K., Mahowald, M. W. Avoiding the blanket approach to insomnia: Targeted therapy for specific causes. Postgrad. Med. 90:211—224, 1991.

Авторы благодарны У. Мендельсону за внимательное прочтение главы.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1052 | Нарушение авторских прав