АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 27. Шизофрения

Прочитайте:
  1. F20-F29. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
  2. Вялотекущая шизофрения
  3. Злокачественная юношеская шизофрения
  4. Изменение личности при заболеваниях: эпилепсия, шизофрения, травматическое и сосудистое поражение головного мозга.
  5. Как часто встречается шизофрения?
  6. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения
  7. Тема 18 Шизофрения
  8. Тема 6. Хронические психические расстройства. Шизофрения. МДП. Эпилепсия.
  9. ТЕМА № 1. Шизофрения

Р. Шейдер

I. Общие сведения.В последние сто лет большое внимание уделялось описанию шизофрении и ее классификации — будь то в качестве отдельного заболевания или группы расстройств. В результате сформировались современные, достаточно общепринятые представления о клинической картине и диагностических критериях шизофрении. Благодаря этому в большинстве случаев диагноз шизофрении не вызывает сомнений. Тем не менее у некоторых больных он оказывается спорным, и им иногда ставят другие диагнозы — пограничной или шизотипической психопатии (см. гл. 24), паранойи (см. гл. 3, IV.А), МДП (см. гл. 23), латентной, неврозоподобной или психопатоподобной шизофрении и даже психотической формы депрессии. Это связано отчасти с тем, что этиология и патогенез шизофрении остаются неясными. Многие считали ее «функциональным» расстройством (обусловленным межличностными, социальными или внутренними конфликтами), и эта точка зрения привела как к пренебрежению патофизиологическими исследованиями, так и к путанице в нозологической классификации и лечении. Видимо, шизофрения представляет собой неоднородную группу заболеваний различной этиологии, с различной предрасположенностью и разными провоцирующими факторами — в том числе внутриутробными (например, гриппом, перенесенным матерью во время беременности) и перинатальными.

II. Распространенность, наследование, этиология и патогенез.Распространенность шизофрении составляет 0,8—1,9%; среди мужчин и женщин она примерно одинакова, хотя одни отмечают несколько большую распространенность у мужчин, а другие — у женщин. У мужчин первый приступ чаще наблюдается около 20 лет, к 30 годам у большинства больных имеются явные признаки заболевания, а в раннем подростковом возрасте при ретроспективном исследовании можно выявить черты агрессивности и асоциальности. У женщин первый приступ чаще возникает около 25 лет.

Имеется семейная предрасположенность к шизофрении. Если больны оба родителя, то риск заболевания ребенка составляет 40—50%, если болен один из них — 5%. У родственников больных шизофренией первой степени родства это заболевание выявляется значительно чаще, чем у родственников третьей степени родства (двоюродных братьев и сестер), у которых вероятность шизофрении почти такая же, как среди населения в целом. Риск же заболевания для родственников второй степени родства занимает промежуточное положение между этими двумя группами. В 70—80-е годы в Дании было проведено исследование распространенности шизофрении у приемных детей (больных и здоровых) и их родственников. Частота шизофрении среди родственников первой степени родства больных детей, живущих с приемными родителями, была выше, чем среди родственников здоровых детей. Среди же детей здоровых биологических родителей частота заболевания не была повышенной даже в том случае, если шизофренией страдал один из приемных родителей. Все это говорит о важной роли генетических факторов в этиологии шизофрении. В то же время шизофрению нельзя считать чисто наследственным заболеванием, так как ее конкордантность у однояйцовых близнецов составляет лишь 50%. Видимо, наследуется предрасположенность к шизофренической дезорганизации психики. Иногда она приводит к заболеванию уже в детском или подростковом возрасте, но чаще — в юношеском или раннем взрослом возрасте, когда начинается самостоятельная жизнь. Лишившись опеки, человек с наследственной предрасположенностью может не вынести жизненных трудностей, разочарований и утрат, и тогда развивается шизофрения.

Вопросы этиологии и патогенеза шизофрении сложны, и мы коснемся их лишь вкратце. При МРТ, позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной томографии никаких постоянных, типичных изменений нет. В то же время у больных шизофренией чаще выявляются расширение борозд и желудочков мозга, понижение интенсивности обмена в лобной доле, уменьшение количества серого вещества в левой височной доле и атрофия червя мозжечка. Изменения в лобной доле коррелируют с негативной симптоматикой и шизофреническим дефектом. Недавно было показано, что снижение количества серого вещества в задних отделах левой верхней височной доли коррелирует со степенью дезорганизации мышления (по данным аутопсий 15 мужчин-правшей, болевших шизофренией и получавших нейролептики).



В шизофренической симптоматике важнейшую, если не причинную, роль играют нарушения дофаминергической передачи. Мезолимбические и мезокортикальные дофаминергические пути начинаются от вентральной области покрышки среднего мозга и идут соответственно к структурам лимбической системы (миндалевидному телу, грушевидной коре, латеральным ядрам септальной области, прилегающему ядру) и к префронтальной и лобной коре и септо-гиппокампальной области. На нейронах этих путей располагаются постсинаптические D2- и D3-рецепторы, играющие, видимо, важную роль в поведении. Все известные нейролептики являются блокаторами данных рецепторов. Обнаружена сильная корреляция между степенью блокады D3-рецепторов (расположенных в лимбической области) и активностью типичных нейролептиков (хлорпромазин, галоперидол). Атипичный нейролептик клозапин обладает высоким сродством к D4-рецепторам (см. гл. 27, п. VI.Б.1.б.1). Более тонкие подробности действия нейролептиков на различные дофаминовые рецепторы пока не установлены из-за того, что активация дофаминовых рецепторов в разных областях головного мозга приводит к разным эффектам и, кроме того, эти рецепторы могут быть как пре-, так и постсинаптическими. Так, активация D2-рецепторов стриатума приводит к торможению освобождения ацетилхолина. Активация этих же рецепторов на окончаниях дофаминергических нервных волокон приводит к угнетению синтеза и высвобождения дофамина и снижению частоты пропускаемой импульсации. Экспериментальные стимуляторы дофаминовых пресинаптических рецепторов могут активировать и постсинаптические рецепторы, но только после их сенситизации. В черной субстанции классические нейролептики действуют как на пре-, так и на постсинаптические D2-рецепторы, вызывая снижение частоты импульсации. Клозапин оказывает значительно меньшее действие на эти же нейроны. Видимо, антипсихотический эффект в значительной степени обусловлен блокадой D2,- D3- и D4-рецепторов мезокортикальных путей. Клозапин же, напротив, может усиливать дофаминергическую активность нейронов префронтальной коры. Возможно, этим и объясняется его положительный эффект при негативной симптоматике, частично обусловленной, по некоторым данным, сниженной дофаминергической активностью в этой области. Видимо, экспериментальные стимуляторы пресинаптических рецепторов также уменьшают негативные симптомы. В то же время опыт применения клозапина позволяет предположить, что по крайней мере в некоторых случаях уменьшение негативных симптомов обусловлено блокадой 5-HT2-рецепторов.

III. Клиническая картина и диагностика.В 1896 г. Э. Крепелин, обобщив наблюдения Мореля, Геккера и Кальбаума выделил «раннее слабоумие» (dementia praecox) как отдельную нозологическую единицу. Он считал, что это заболевание обусловлено нарушением внутренних психических взаимосвязей, приводящим к расстройству эмоциональной и волевой сферы. В 1911 г. Э. Блейлер предложил название «шизофрения» (от греч. schizo — расщепляю, phren — ум), подчеркивающее расщепление психики (мышления, чувств и взаимосвязей с внешним миром) как главную особенность всех клинических форм данного заболевания. Он выделил четыре основных диагностических критерия (четыре «А»): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти четыре критерия в некоторой степени перекрываются с негативными симптомами — алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А»). Многие считают эти все симптомы основными при шизофрении, однако они недостаточно отражены в современных классификациях (МКБ-10 и DSM-IV). Некоторые же придают большое значение нарушениям избирательного внимания, обработки информации и выделения главных признаков (так, если больной на вопрос: «Где сидит кот?» — отвечает: «Под землей», то это может быть обусловлено не нарушением ассоциаций, а тем, что слово «кот» было ошибочно воспринято или трактовано как «крот»).

В 30-е годы К. Шнайдер разработал описательные критерии шизофрении. Он выделил одиннадцать так называемых симптомов первого ранга, которые он считал патогномоничными для данного заболевания. Однако в последующем специфичность этих симптомов была поставлена под сомнение (они встречаются при МДП). В то же время представления Шнайдера позволили систематизировать пеструю симптоматику шизофрении, так как он свел все продуктивные симптомы в пять больших групп (см. табл. 27.1).

В 1958 г. К. Конрад подробно описал течение и стадии шизофрении (см. табл. 27.2). Исследованное им постоянно прогрессирующее течение встречается редко, но благодаря взглядам Конрада психиатры стали уделять больше внимания зависимости симптоматики от длительности заболевания, а также тому тяжелому психологическому кризису, который переживают некоторые больные на ранних стадиях. В настоящее время для дифференциального диагноза между шизофренией и аффективными и экзогенными (например, интоксикационными) психозами учитывают как симптоматику, так и течение заболевания. На этом основаны, например, критерии DSM-IV.

Важно помнить, что симптомы, наблюдаемые в данный момент, зависят от стадии, получаемого и полученного в прошлом лечения, клинической формы заболевания. Диагностика различна при остром состоянии и при ремиссии. Такие факторы, как прием наркотиков, с одной стороны, могут быть причиной психотических приступов, с другой — видоизменять проявления шизофрении. При диагностике необходимо учитывать, как менялись эмоциональная сфера, поведение, восприятие и мышление; большое значение имеют также социальный статус и культурные особенности (например, принадлежность к оккультным сектам существенно влияет на проявления заболевания).

А.Диагностические критерии шизофрении по DSM-IV приведены в табл. 27.3. При описании шизофрении мы опирались также на МКБ-10 и собственный клинический опыт. Шизофрения — это психоз (или группа психозов), для которого характерны прежде всего вышеописанные негативные симптомы, а также иные нарушения мышления, восприятия, настроения и поведения. Расстройства мышления приводят к неправильному восприятию действительности, бреду (чаще всего бреду воздействия и отношения) и галлюцинациям (чаще всего слуховым псевдогаллюцинациям в виде голосов, повторяющих или комментирующих мысли больного или обсуждающих его действия). Изменения настроения включают амбивалентность, бедность или неадекватность переживаний, утрату способности к сопереживанию. Нарушения поведения проявляются аутизмом, регрессией или эксцентричностью. Сознание остается ясным, дезориентации и амнезии обычно нет.

Ведущее нарушение при шизофрении — это расстройство мышления. Оно может проявляться изменениями скорости, течения и содержания мышления и речи. Типичные расстройства мышления следующие.

1.Закупорки мышления, часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями.

2.Неологизмы, новый, собственный язык.

3.Размытость мышления (отсутствие четких понятийных границ).

4.Аутистичное, конкретное мышление, неспособность к абстрактному мышлению.

5.Мутизм.

6.Вербигерации (механическое повторение слов и фраз, особенно часто — при хронических формах).

7.Собственная логика.

8.Трудности в обобщении и понимании сходства и различия.

9.Трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного.

10.Объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам.

Б.При шизоаффективном психозебред, галлюцинации и расстройства мышления сочетаются с приподнятым или подавленным настроением. Ранее таким больным часто ставили диагноз атипичного психоза, МДП или начальной формы шизофрении. Леонгард отмечал, что со временем фазное течение шизоаффективного психоза может переходить в хроническое с неполными ремиссиями между приступами. Он считал, что это заболевание является отдельной формой эндогенного психоза и не относится ни к шизофрении, ни к МДП. Согласно противоположной точке зрения, при шизоаффективном психозе имеются в различной степени выраженные проявления и МДП, и шизофрении, обусловленные генетически. Действительно, при тщательном анализе становится ясно, что больные шизоаффективным психозом представляют собой довольно неоднородную группу, а в семейном анамнезе у них отмечается повышенная частота монополярной депрессии, МДП и иногда — шизофрении и шизоаффективного психоза. У родственников первой степени родства повышена частота алкоголизма.

При выраженном депрессивном компоненте ставится диагноз депрессивного типа шизоаффективного психоза. В этом случае дифференциальный диагноз проводят с психотической формой депрессии; для нее характерен ипохондрический бред («мой желудок гниет») или бред вины, а первый приступ чаще развивается после 40 лет (при шизоаффективном психозе — обычно раньше). Биполярный тип дифференцируют с МДП (см. гл. 23). При шизоаффективном психозе нарушения мышления более типичны для шизофрении (закупорки мышления, нелогичность, размытость мышления), чем для мании (скачка мыслей, многословие). Для мании с психотическими проявлениями характерна склонность к юмору, часто неуместному. Больные с шизоаффективным психозом отличаются от больных с МДП большей странностью поведения. Иногда шизоаффективный психоз приходится дифференцировать с гебефренической (в DSM-IV — дезорганизованной) шизофренией, для которой характерны дурашливость и кривлянье; ее течение чаще бывает хроническим. Шизоаффективный психоз обычно протекает приступообразно; исход каждого приступа обычно хороший.

В. Шизофреноподобный психоз.Данный термин был предложен в 1939 г. Г. Лангфельдтом, который относил к шизофреноподобным психозам острые реактивные психозы у психически здоровых людей. В настоящее время, согласно DSM-IV, этот диагноз ставится, если приступ кратковременный (от 1 до 6 мес, включая продромальные и остаточные явления), а проявления шизофрении стертые (в частности, нет выраженной социальной дезадаптации). В DSM-IV рекомендуется использовать следующие уточнения.

1. Диагноз — предварительный.Это уточнение используется, когда диагноз шизофреноподобного психоза вероятен, но от начала заболевания прошло слишком мало времени, чтобы оценить, закончится ли оно за 6 мес. Если за этот срок не наступает выздоровление, диагноз меняют на шизофрению.

2. Форма с хорошими прогностическими признаками.Необходимо наличие не менее двух из следующих признаков.

а.Время от первых проявлений до явной психотической симптоматики не превышает 1 мес (более быстрое начало и короткий продромальный период).

б.На высоте психоза имеются растерянность и спутанность сознания.

в.До приступа существенных нарушений в учебе, работе и социальной адаптации не было.

г.Нет аффективной тупости.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 609 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)