АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дополнительные сведения. а. Препараты для приема внутрь,как правило, достаточно эффективны

Прочитайте:
  1. I. Общие сведения
  2. I. Общие сведения
  3. I. Общие сведения
  4. I. Общие сведения
  5. I. Общие сведения
  6. I. Общие сведения
  7. II. Дополнительные методы
  8. II. Общие сведения
  9. II. Сведения о наследственности
  10. II. Сведения о прошлой жизни

а. Препараты для приема внутрь,как правило, достаточно эффективны. Иногда бывают нужны жидкие формы (сироп), но они значительно дороже.

б. Несколько нейролептиков одновременнообычно не назначают. Нет убедительных данных о том, что комбинирование препаратов более эффективно, чем повышение дозы одного из них или смена препарата.

в.Имеются препараты для в/м введения (мезоридазин и галоперидол). Их применяют при резком возбуждении или в случае значительной элиминации при первом прохождении через печень принимаемых внутрь средств. Лучше же всегда назначать нейролептики внутрь.

г. Пролонгированные формыназначают, если нет уверенности в регулярном приеме препаратов внутрь. Установлено, что 20—50% больных с хроническим течением не выполняют врачебные предписания — не принимают нейролептики вовсе или по нескольку дней подряд. У большинства больных, прекративших прием нейролептиков, в течение 12 мес возникает очередной приступ. К пролонгированным препаратам для в/м введения относятся фторфеназина энантат (действует в течение 10—14 сут), фторфеназина деканоат (действует в течение 14—21 сут) и галоперидола деканоат (действует в течение 26—30 сут). Считается, что ежедневному приему фторфеназина внутрь в дозе 5 мг/сут равноценна одна инъекция 25 мг фторфеназина энантата каждые 10—14 сут или фторфеназина деканоата каждые 14—21 сут, а ежедневному приему галоперидола внутрь в дозе 5 мг/сут равноценна одна инъекция 50—75 мг галоперидола деканоата 1 раз в месяц. Однако это лишь приблизительные соотношения, и доза должна подбираться индивидуально (желательно, чтобы она была как можно ниже). Обычные дозы для поддерживающей терапии: фторфеназина деканоат — 5—50 мг в/м каждые 3 нед, фторфеназина энантат — 5—75 мг в/м каждые 2 нед, галоперидола деканоат — 50—150 мг в/м каждые 4 нед. Теоретически пролонгированные препараты могут чаще вызывать злокачественный нейролептический синдром (см. гл. 14, п. IV.В.2) и поздние нейролептические гиперкинезы, однако доказательств этого нет.

д. Взаимодействия с другими лекарственными средствами— см. гл. 16. Особое значение имеют взаимодействие с другими препаратами с M-холиноблокирующим действием (например, тиоридазина с амитриптилином) и способность карбамазепина усиливать метаболизм некоторых нейролептиков (например, галоперидола).

е. Электросудорожная терапия— см. гл. 15.

ж. Антидепрессантыпри шизофрении — см. гл. 27, п. III.Д.2.

з. Литий и противосудорожные нормотимические средства(см. также гл. 23, п. IV.Б.1.д) в сочетании с нейролептиками могут быть полезны при маниакальном приступе шизоаффективного психоза, когда монотерапия нейролептиками неэффективна (литий рекомендован FDA только при МДП). У многих таких больных на самом деле имеется МДП с атипичным течением. Концентрация лития в сыворотке должна поддерживаться на минимальном уровне. Есть данные о том, что нейротоксическая концентрация лития при его сочетании с нейролептиками (например, галоперидолом) ниже, чем обычно. У нескольких больных симптомы нейротоксичности при сочетании лития с нейролептиками развивались при очень высокой внешней температуре или лихорадке. Роль всех этих факторов в нейротоксическом действии лития неизвестна.

В. Психотерапия.Фрейд считал, что психотерапия у больных шизофренией невозможна, поскольку у них нарушена связь либидо с внешними объектами, а это препятствует перенесению — неотъемлемой части психоанализа. В последующем эта точка зрения была пересмотрена. Ученик Фрейда П. Федерн видел задачу психотерапии при шизофрении в том, чтобы восстановить искаженные границы «Эго». М. Клейн, М. Шехай, Дж. Розен, Г. Салливен, Ф. Фромм-Райхман, Г. Быховски, Г. Сирлс и многие другие авторы разработали и иные методы психотерапии. Однако достоверных данных об эффективности психотерапии при шизофрении нет. Сравнительных исследований медикаментозного лечения и индивидуальной или групповой психотерапии мало, и сопоставлять их трудно из-за различий в условиях исследования, стадии заболевания, методов и частоты сеансов психотерапии, опыте психотерапевта, используемых препаратах и их дозах и критериях исхода.



Тем не менее можно утверждать, что при любых формах шизофрении одной лишь индивидуальной психотерапии недостаточно. Единственный надежный метод лечения, одновременно недорогой и сравнительно эффективный — это нейролептики. В то же время безусловно предпочтительнее комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, психотерапию, создание соответствующих жизненных условий, реабилитацию (включая формирование социальных и профессиональных навыков) и программы социальной поддержки. Однако все это требует больших затрат времени и средств.

Здесь изложен один из комплексных подходов к лечению шизофрении. Главная задача первого этапа (обычно в стационаре) — это формирование доверительных отношений, при которых психиатр должен стать для больного как бы старшим другом и помощником. Это — довольно сложная задача, так как у больного шизофренией могут быть сильно выражены чувства страха, безразличия, недоверия и враждебности. Прежде всего необходимо установить с больным эмоциональный контакт, а затем уже подробно разбираться в его мыслях и переживаниях. Врач должен постоянно показывать, что его дружественное отношение к больному не меняется, по возможности открыто делиться с ним собственными чувствами.

На этом начальном этапе не следует давать какую-либо объективную оценку тем конфликтам, которые были у больного с окружающими на ранних стадиях приступа. Гораздо важнее собрать подробный анамнез жизни, особенно о периоде, предшествующем обострению. Если от больного такую информацию получить невозможно, то необходимо (с его разрешения) поговорить с его родными и знакомыми. Врача должны интересовать прежде всего обстоятельства, которые могли способствовать развитию заболевания вообще и последнего приступа — в частности. Кроме того, необходимо знать о том, как ведет себя больной в быту и на работе вне приступа.

При беседе с больным нужно подчеркивать интерес к нему самому и к его жизненным обстоятельствам. Одновременно следует отмечать те неприятные переживания и воспоминания, от обсуждения которых больной уклоняется, а также любые проявления психологических реакций отрицания, искажения и проекции. Все это в дальнейшем можно будет использовать для того, чтобы помочь больному разобраться в психотравмирующих жизненных обстоятельствах. Поскольку речь больных шизофренией часто не соответствует их чувствам, важно обращать особое внимание на мимику, позу, жесты и интонацию. Кроме того, больные могут придавать словам особый смысл или понимать их слишком конкретно, и поэтому с ними надо говорить просто и недвусмысленно.

Чрезвычайно важно обсуждать с больным вопросы медикаментозного лечения. Врач должен выяснить, что думает больной о приеме лекарственных средств, больничном режиме. Все это надо учитывать при планировании лечения. Одновременно надо помочь больному освоиться с больничной обстановкой и разъяснить ему происходящее в его палате и отделении.

По мере стихания острых явлений и восстановления ясного мышления нередко развиваются неврастения, ипохондрия, навязчивые состояния, депрессия. В это время повышается риск самоубийства. Однако именно в данный период желание врача к продолжению психотерапии может ослабнуть: больной начинает пропускать сеансы, а задачи психотерапии часто становятся неясными как для больного, так и для врача. Впрочем, время от времени и на этой стадии больной использует контакты с врачом, чтобы разобраться в себе и тех скрытых психотравмирующих факторах, которые могли вызвать обострение. Такие попытки надо всячески поддерживать: выяснив вместе с больным, что могло способствовать приступу, можно помочь ему избежать соответствующих ситуаций в дальнейшем. Очень важно понять, когда пора переходить к данному этапу психотерапии и как долго его проводить. Это зависит от опыта и интуиции врача, от заинтересованности больного и от сохранности его психики.

Данный подход основан на предположении о том, что из-за нарушений мышления больные шизофренией не могут справиться с малейшими жизненными сложностями и этим обусловлены многие патологические проявления шизофрении: искаженное представление о себе и действительности, легко возникающие чувства одиночества, беспомощности и злоба. Именно тут может быть полезна психотерапия. Можно помочь больному понять, что приводит к возникновению патологических проявлений и каковы их возможные последствия. Иногда можно даже научить его бороться с шизофренической симптоматикой. Например, не все больные находятся под властью «голосов». Некоторые научаются отвлекаться от них (слушая музыку, медитируя или выполняя физические упражнения), а иногда даже совершенно игнорировать «голоса». Другие же прислушиваются к ним избирательно, а особо неприятным «голосам» могут сказать: «У меня нет на вас времени» или «Я вас не слушаю». Иногда больные выделяют «голосам» специальное время («Я позволяю им говорить только с девяти до десяти часов утра»).

Больного можно также научить терпимее относиться к неуверенности и двойственности в отношениях с окружающими. Для психотерапевта очень важно быть в курсе отношений больного с родными. Во многих исследованиях показано, что больные шизофренией плохо переносят любые, даже положительные бурные эмоции. Иногда же в семье больного не хватает терпимости и нередки конфликты; в этих случаях очень большую помощь может оказать семейная психотерапия.

Г. Реабилитацияпри шизофрении направлена на развитие или восстановление тех личностных, межличностных и профессиональных навыков, которые могут повысить уверенность больного в себе и сделать его полезным членом общества. О том, насколько самостоятельным может стать больной после приступа, лучше всего судить по его состоянию до приступа. Если у него есть семья и работа, то реабилитация, как правило, бывает более успешной. Участие больного в общественной жизни во многом зависит от самого общества.

В реабилитации и становлении межличностных отношений может помочь психотерапия. Используя ролевые методы, можно научить больного справляться с теми внутренними и внешними факторами, которые могут приводить к обострению. Кроме того, эти методы позволяют найти те формы поведения, при которых состояние и социальная адаптация улучшаются, и избегать тех, которые приводят к ухудшению.

Отношение к больному должно быть реалистичным. Предъявляемые к нему требования должны формулироваться с учетом текущего состояния, а не прошлых достижений в учебе, работе и т. п.

Важную роль могут сыграть добровольные организации помощи больным и их семьям, например Национальная организация помощи душевнобольным (The National Alliance for the Mentally Ill, NAMI).

Только комплексный подход — медикаментозное лечение, реабилитация, психотерапия (в том числе семейная), работа круглосуточных пунктов психиатрической помощи и социальные программы — позволяет существенно улучшить жизнь больных и дает им возможность вести самостоятельное существование.

Литература

1. Adler, L. A., Angrist, B., et al. Neuroleptic-induced akathisia: A review. Psycho-pharmacology 97:1—11, 1989.

2. Andreasen, N. C. Negative symptoms in schizophrenia: Definition and reliability. Arch. Gen. Psychiatry 39:784—788, 1982.

3. Arnold, O. H. Schizophrener Prozess und Schizophrene Symptomgesetze. Vienna: Maudrich, 1955.

4. Benkert, O., Grunder, G., Wetzel, H. Dopamine autoreceptor agonists in the treatment of schizophrenia and major depression. Pharmacopsychiatria 25:254—260, 1992.

5. Bleuler, M. A 23-year longitudinal study of 208 schizophrenics and impressions in regard to the nature of schizophrenia. In D. Rosenthal, S. Kety (eds.), Transmission of schizophrenia. Oxford: Pergamon, 1968, pp. 3—12.

6. Chouinard, G., Jones, B., et al. A Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J. Clin. Psychopharmacol. 13:25—40, 1993.

7. de Leon, J., Peralta, V., Cuesta, M. J. Negative symptoms and emotional blunting in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3:103—108, 1993.

8. Glazer, W. M., Kane, J. M. Depot neuroleptic therapy: An underutilized treatment option. J. Clin. Psychiatry 53:426—433, 1992.

9. Goff, D. C., Arana, G. W., et al. The effect of benztropine on haloperidol-induced dystonia, clinical efficacy and pharmacokinetics: A prospective, double-blind trial. J. Clin. Psychopharmacol. 11:106—112, 1991.

10. Goff, D. C., Baldessarini, R. J. Drug interactions with antipsychotic agents. J. Clin. Psychopharmacol. 13:57—67, 1993.

11. Gottesman, I. I. Schizophrenia genesis. New York: Freeman, 1991.

12. Grinspoon, L., Ewalt, J. R., Shader, R. I. Schizophrenia: Pharmacotherapy and psychotherapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972.

13. Hogarty, G. E. Prevention of relapse in chronic schizophrenic patients. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):18S—23S, 1993.

14. Kane, J. M. Dosage strategies with long—acting injectable neuroleptics, including haloperidol decanoate. J. Clin. Psychopharmacol. 6 (l [Suppl.]):20S—23S, 1986.

15. Kay, S. R. Positive and negative syndromes in schizophrenia. New York: Brunner-Mazel, 1991.

16. Keck, P. E., Pope, H. G., McElroy, S. L. Declining frequency of neuroleptic malignant syndrome in a hospital population. Am. J. Psychiatry 146:717—725, 1991.

17. Liberman, R. P., Evans, C. C. Behavioral rehabilitation for chronic mental patients. J. Clin. Psychopharmacol. 5 (3 [Suppl.]):8S—14S, 1985.

18. Lieberman, J. A. Prediction of outcome in first—episode schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):13S—17S, 1993.

19. Marder, S. R. Depot neuroleptics: Side effects and safety. J. Clin. Psychopharmacol. 6 (l [Suppl.]):24S—29S, 1986.

20. Meltzer, H. Y (ed.). Novel antipsychotic drugs. New York: Raven, 1992.

21. Nordstrom, A. L., Farde, L., et al. Central D2-dopamine receptor occupancy in relation to antipsychotic drug effects: A double-blind PET study of schizophrenic patients. Biol. Psychiatry 33:227—235, 1993.

22. Romme, M. A. J., Honig, A., et al. Coping with hearing voices: An emancipatory approach. Br. J. Psychiatry 161:99—103, 1992.

23. Shader, R. I., DiMascio, A., et al. Psychotropic drug side effects. Baltimore: Williams & Wilkins, 1970.

24. Shenton, M. A., Kikinis, R., et al. Abnormalities of the left temporal lobe and thought disorder in schizophrenia. N. Engl. J. Med. 327:604—612, 1992.

25. Stein, L. I. A system approach to reducing relapse in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):7S—12S, 1993.

26. Stephens, J. H. Long-term course and prognosis in schizophrenia. Semin. Psychiatry 2:464—485, 1970.

27. Task Force Report. Tardive dyskinesia. Washington: American Psychiatric, 1992.

28. Tupin, J. P. Focal neuroleptization: An approach to optimal dosing for initial and continuing therapy. J. Clin. Psychopharmacol. 5 (3 [Suppl.]):15S—21S, 1985.

29. Waddington, J. L. Schizophrenia: developmental neuroscience and pathobiology. Lancet 341:531—538, 1993.

Автор благодарен за неоценимый вклад А. Джексону — соавтору настоящей главы в первом издании «Психиатрии».

Таблица 4.1.Причины делирия
Отравления
M-холиноблокаторами
Бромидами
Сердечными гликозидами
Отмена транквилизаторов и снотворных средств, алкогольный абстинентный синдром
Инфекции
Бактериемия
Виремия
ВИЧ-инфекция
Органная недостаточность
Сердечная
Легочная
Печеночная
Почечная
Метаболические нарушения
Гиперкальциемия
Гипогликемия
Гипонатриемия
Гипотиреоз
Дефицит тиамина
Заболевания нервной системы
Энцефалит
Менингит
Состояние после эпилептического припадка
Инсульт
Состояния после операций
После операции на сердце или головном мозге
После трансплантации органов

 

Таблица 4.2.Отличия истинной деменции и депрессивной псевдодеменции
Признаки Истинная деменция Депрессивная псевдодеменция
Аналогичный эпизод (эпизоды) в анамнезе Нет Имеются
Начало Постепенное, медленное прогрессирование Либо внезапное, либо быстрое нарастание симптомов
Течение Длительное Кратковременное
Изменение настроения Одновременно или после развития когнитивных расстройств До развития когнитивных расстройств
Критика к своему состоянию Отсутствует или минимальна(а) Сохранена
Жалобы на внутренний дискомфорт Нечеткие, невнятные(а) Имеются
Жалобы на снижение памяти Нет(а) Четкие и подробные
Ответы при исследовании психического статуса Ошибки, приближенные ответы, конфабуляции Ответы типа «не могу сказать», «что в этом пользы», «не знаю»
(а) На ранних стадиях деменции и при легком ее течении жалобы на внутренний дискомфорт, снижение памяти и интеллекта часто сохранены.

 

Таблица 5.1.Средства для лечения невроза навязчивых состояний
Препарат(а) Начальная доза, мг/сут Поддерживающая доза, мг/сут Средняя поддерживающая доза, мг/сут
Кломипрамин 150—250
Флуоксетин 20(б) 10—80
(а) Оба препарата применяют внутрь. (б) По опыту автора, переносимость флуоксетина повышается, если начать с дозы 5 мг/сут, а капсулы растворять в воде или в апельсиновом соке.

 

Таблица 12.1. Жаргонные названия некоторых снотворных средств
Международное название Торговое название Жаргонное название
Амобарбитал(а) Амитал Небеса. Голубой бархат
Амобарбитал с секобарбиталом(б) Туинал Красно-голубые. Радуга
Метаквалон(в) Сопор. Квадраты. Диско-бисквиты
Пентобарбитал Нембутал Желтые(г). Осы. Немби. Немми
Секобарбитал Секонал Красные(д). Красные дьяволы. Иволга. Секки. Сегги
Хлоралгидрат Хлорал. Лягушки
Этхлорвинол Плацидил Огурцы
(а) В 1993 г. в США амобарбитал выпускался только в дозировке 200 мг. (б) Производство временно приостановлено, однако возобновлено в конце 1991 г. в дозах 100 мг и 200 мг (таблетки). (в) Легальное производство в США прекращено. (г) Выпускают также капсулы по 50 мг, окрашенные в белый и оранжевый цвета. (д) Сейчас выпускается в виде оранжевых таблеток.

 

Таблица 12.2. Толерантность, зависимость и абстинентный синдром при приеме средств, угнетающих ЦНС
Препараты Абстинентный синдром или синдром отмены(через 3 мес приема) Толерантность к терапевтическим дозам Психическая зависимость(вызывается терапевтическими дозами) Физическая зависимость(вызывается дозами выше терапевтических)
Барбитураты и их аналоги +++ ++ + +++
Бензодиазепины + + ++ ++
Этанол +++ ++ ++ +++
Опиоиды ++++ +++ ++++ ++++
Для разных препаратов одной группы эти показатели могут варьировать.

 

Таблица 12.3. Зависимость проявлений абстинентного синдрома от доз секобарбитала и пентобарбитала
Суточная доза, мг Длительность приема, сут Осложнения, % общего числа больных
Эпилептические припадки Делирий Малые симптомы
5,5
35—57
42—57
900—2200 32—144
Обследован 61 больной. A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.

 

Таблица 12.4. Некоторые снотворные небарбитурового ряда: дозы и длительность приема, при которых возможна физическая зависимость
Международное название Доза, г/сут Длительность приема, мес
Глутетимид(а) 2,5
0,5
Диазепам 0,1—1,5 Несколько
Мепробамат 2,4
3,2—6,4 1,3
Метаквалон(а),(б) 0,6—0,9 1 и более
Хлордиазепоксид 0,3—0,6 5—6
Этхлорвинол(а) 2—4 7—8
Составлено по описаниям отдельных случаев. (а) Дозы обычно в 4 и более раза выше терапевтических. (б) С 1983 г. в США препарат запрещен к применению.

 

Таблица 12.5. Барбитуратный абстинентный синдром
Симптом Частота, % Время появления Длительность, сут Описание
Тревожность 1-е сутки 3—14 Неясное беспокойство, предчувствие беды
Мышечная слабость 1-е сутки 3—14 Проявляется при малейшей нагрузке
Тремор 1-е сутки 3—14 Выраженный, ритмичный, мелкоразмашистый, появляется при произвольных движениях и ослабевает в покое
Ортостатические обмороки 1-е сутки 3—14 Развиваются при резком переходе из положения лежа в положение сидя или стоя; сопровождаются выраженным падением систолического и диастолического АД и тахикардией
Анорексия 1-е сутки 3—14 Обычно сочетается с повторной рвотой
Миоклонии 1-е сутки 3—14 Мышечные подергивания или быстрые непроизвольные движения конечностей (одной или нескольких), иногда причудливые
Эпилептические припадки(а) 2-е—3-и сутки До 4 больших припадков с постиктальной (послеприпадочной) оглушенностью или сном
Психоз или делирий(а) 3-и—8-е сутки 3—14 Обычно напоминает алкогольный делирий, реже — шизофрению и корсаковский синдром; возможны панические приступы
Абстинентный синдром наблюдали после внезапной отмены барбитуратов у 19 добровольцев, у которых вызывали зависимость путем назначения пентобарбитала или секобарбитала в дозе 0,8—2,2 г/сут внутрь в течение 6 нед и более. (а) У 4 человек припадки не были предвестником делирия, у одного делирий развился без предшествовавших припадков, у 3 человек не было ни припадков, ни делирия. A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.

 

Таблица 12.6. Типы реакций на пробную дозу пентобарбитала, 200 мг внутрь
Состояние через час после приема пентобарбитала Толерантность Ориентировочная потребность в пентобарбитале, мг/сут
Больной спит, но разбудить его можно Отсутствует или минимальна
Невнятная, смазанная речь, крупноразмашистый нистагм, атаксия, выраженная интоксикация Легкая 400—600
Отсутствие внутреннего дискомфорта, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны Выраженная
Отсутствие какого-либо эффекта, возможно сохранение абстинентных симптомов; интоксикации нет Крайне выраженная 1000—1200 и более

 

Таблица 12.7. Ориентировочные эквивалентные дозы некоторых снотворных средств
Препарат Доза, мг
Алпразолам
Глутетимид
Диазепам
Квазепам
Клоназепам 0,5
Клоразепат
Лоразепам
Мепробамат
Оксазепам
Пентобарбитал
Празепам
Секобарбитал
Темазепам
Триазолам 0,25
Фенобарбитал
Флуразепам
Хлоралгидрат
Хлордиазепоксид
Эстазолам

 

Таблица 14.1. Терапевтические сывороточные концентрации бензодиазепинов
Препарат Концентрация, нг/мл
Алпразолам 10—60
Диазепам 300—1000 (для диазепама и десметилдиазепама)
Квазепам 5—200 (в виде дезалкилфлуразепама(б))
Клоназепам 10—70
Клоразепат 300—1000 (в виде десметилдиазепама(б))
Лоразепам 10—80
Оксазепам 200—1000
Темазепам 10—700
Триазолам 0,5—10
Флуразепам 5—200 (в виде дезалкилфлуразепама(б))
Хлордиазепоксид(а) 500—2000
Эстазолам 1—50
(а) Эффекты могут быть обусловлены также неучтенными метаболитами. (б) Основной метаболит.

 

Таблица 14.2. Схема лечения отравлений ингибиторами МАО
1. Общие мероприятия
а. Мониторинг основных физиологических показателей, уровня сознания, реакций на раздражители, диаметра и реакций зрачков, сухожильных и надкостничных рефлексов, диуреза; своевременное выявление осложнений и введение лекарственных средств.
б. Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции легких; при необходимости — интубация и ИВЛ.
в. Лечение шока: приподнятое положение ножного конца кровати, инфузионная терапия. При артериальной гипотонии, особенно с олигурией, — норадреналин; необходима осторожность, так как ингибиторы МАО усиливают действие норадреналина.
г. Поддержание водно-электролитного баланса (инфузионная терапия, учет поступления и выделения жидкости).
д. Период наблюдения — не меньше 24 ч после приема ингибитора МАО: симптомы отравления могут развиться спустя 12 ч и позже.
2. Предотвращение всасывания препарата (если после приема препарата прошло несколько часов)
а. В первый час после приема препарата — опорожнение желудка: промывание желудка или вызывание рвоты с помощью сиропа ипекакуаны (15—30 мл).
б. После опорожнения желудка дают 25—75 г активированного угля (внутрь, при необходимости — через зонд); после этого желудок уже не промывают.
3. Лечение артериальной гипертонии
а. Предпочтительны альфа-адреноблокаторы (фентоламин, 5 мг в/в, при необходимости повторно; феноксибензамин, 10 мг внутрь).
б. Измерение АД не реже чем каждые 5 мин.
4. Лечение гипертермии и повышенной нервно-мышечной возбудимости
а. Внешнее охлаждение (холодные обтирания, обдувание холодным воздухом).
б. Дантролен, 50—400 мг/сут в/в за 1—4 инъекции.
5. В стойких случаях
а. При гипертермии — клизмы с ледяной водой.
б. При гипертермии, артериальной гипертонии, тахикардии и тахипноэ — бета-адреноблокаторы.
в. При повышенной нервно-мышечной возбудимости — суксаметоний.
г. При эпилептических припадках — бензодиазепины (например, лоразепам, 1 мг в/в).
д. При коме — физостигмин.
6. Противопоказаны
а. Непрямые симпатомиметики (амфетамины, фенилэфрин).
б. Петидин.
в. Метилдофа и резерпин.
г. Закисление мочи.
K. White, G. M. Simpson. Management of MAOI overdoses and hyperthermic crises. In R. I. Shader (ed.), MAOI Therapy, New York: Audio Visual Medical Marketing, 1988.

 

Таблица 15.1. Некоторые состояния и электросудорожная терапия
Голова, глаза, ЛОР-органы
Внутричерепная гипертензия Относительное противопоказание
Аневризма церебральных артерий, недавний инсульт Не допускать повышения АД во время судорог
Эпилепсия В день сеанса электросудорожной терапии противосудорожные препараты давать после сеанса, в обычной суточной дозе
Перенесенная операция по поводу отслойки сетчатки Консультация офтальмолога перед сеансом электросудорожной терапии — возможно повреждение сетчатки при повышении внутриглазного давления
Закрытоугольная глаукома (подтвержденная методом бокового освещения) Консультация офтальмолога перед сеансом электросудорожной терапии
Выпавшие или поврежденные зубы Использовать резиновые и марлевые валики
Сердечно-сосудистая система
Недавний инфаркт миокарда, сердечная недостаточность Относительное противопоказание
Нарушения ритма сердца Перед сеансом электросудорожной терапии — ингаляция кислорода
Имплантированный электрокардиостимулятор Консультация кардиолога перед сеансом электросудорожной терапии
Аневризма сердца, протезы клапанов и аорты Не допускать артериальной гипертонии во время судорог
Инверсия зубца T во время электросудорожной терапии Опасности не представляет, может быть ошибочно принята за субэндокардиальный инфаркт миокарда
Дыхательная система
Инфекции Отложить электросудорожную терапию до излечения
ХОЗЛ Проверить уровень теофиллина в сыворотке; высокий уровень теофиллина способствует удлинению судорог
Бронхиальная астма Подготовить теофиллин и адреналин
ЖКТ
Желудочно-кишечное кровотечение Относительное противопоказание
Желудочно-пищеводный рефлюкс в положении лежа на спине Ничего не давать внутрь, перед сеансом электросудорожной терапии назначить H2-блокаторы
Мочеполовая система
Аденома предстательной железы Перед сеансом электросудорожной терапии убедиться, что в мочевом пузыре нет мочи
Опорно-двигательная система
Риск патологических переломов Повысить дозу суксаметония, чтобы добиться полной миорелаксации
Ревматоидный артрит Перед курсом электросудорожной терапии — рентгенография шейного отдела позвоночника для выявления возможной эрозии зубовидного отростка
Кровь
Низкий уровень псевдохолинэстеразы у больного или его родственников Вместо суксаметония использовать атракурий
Эндокринная система
Сахарный диабет Если сеанс проводится в первой половине дня, то до сеанса инсулин не давать, если во второй половине, то до сеанса ввести 1/3 утренней дозы
Феохромоцитома Относительное противопоказание; назначить альфа- и бета-адреноблокаторы
Особые случаи
Беременность Наладить наблюдение за основными физиологическими показателями плода
Нижняя параплегия, повреждения мышц, обширные ожоги Суксаметоний может вызвать гиперкалиемию, поэтому вместо него используют атракурий
Гемодиализ Сеанс электросудорожной терапии — на следующий день после сеанса гемодиализа, когда уровень K+ вернется к норме
Медикаментозное лечение
Эхотиофат Прекратить прием за 3 нед до курса электросудорожной терапии либо вместо суксаметония использовать атракурий
Ингибиторы МАО, сердечные гликозиды, хинидин, некоторые антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы, циклофосфамид Могут удлинить время действия суксаметония. Обеспечить ИВЛ, при последующих сеансах использовать атракурий
Литиевая нейротоксичность Если возможно, отменить литий за 48 ч до сеанса
Барбитураты, бензодиазепины Могут снижать эффективность электросудорожной терапии
Кофеин, теофиллин Удлиняют судороги; если возможно — отменить за 12 ч до сеанса
Лидокаин (укорочение судорог) Может снижать эффективность электросудорожной терапии
Антикоагулянты (повышенный риск кровотечения) Поддерживать ПВ в 1,5—2 раза выше нормы или перейти на гепарин; проводить электросудорожную терапию на фоне минимальной сывороточной концентрации антикоагулянта
Резерпин (выраженная артериальная гипотония) Отменить резерпин за 48 ч до сеанса

 

Таблица 17.1. Ложные представления о самоубийстве
Бытующее мнение Фактическое положение
Те, кто много говорят о самоубийстве, обычно его не совершают Большинство самоубийц перед смертью делятся своими намерениями и горестями
Самоубийство — импульсивный акт, совершаемый внезапно Существует множество признаков повышенного риска самоубийства
Решившиеся на самоубийство редко колеблются Самоубийству обычно предшествуют попытки найти утешение и помощь
Склонность к самоубийству наследуется Хотя самоубийства и попытки самоубийства действительно чаще совершаются теми, у кого в семье уже были подобные случаи или покончил с собой кто-то из близких друзей, предрасположенность к самоубийству не наследуется и не является чертой характера
Риск самоубийства носит кратковременный характер; когда кризисная ситуация проходит, обычно наступает улучшение Улучшение может быть обманчивым. Под внешним спокойствием может скрываться твердо принятое решение, а некоторый подъем сил иногда лишь помогает выполнить задуманное
Schneidman, E. S., Farberow, N. L., Some Facts about Suicide. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1961.

 

Таблица 17.2. Показания к госпитализации больного с суицидальными намерениями
Социальная изоляция, особенно — потеря связи с близкими и друзьями
Отсутствие доверительных отношений с психотерапевтом
Наличие четкого плана самоубийства
Психоз, особенно с галлюцинациями, требующими покончить с собой или предлагающими воссоединиться с умершим
Попытки самоубийства в анамнезе, особенно недавняя серьезная спланированная попытка
Убеждение, что самоубийство — единственный выход
Мысли о самоубийстве, сохраняющиеся несмотря на вмешательство психотерапевта, теплое отношение со стороны близких или благоприятные изменения жизненных обстоятельств
Депрессия, особенно с идеями вины, самоуничижения, чрезмерным чувством стыда

 

Таблица 18.1. Диагностические критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью
Особенности поведения 1) появляются до 8 лет; 2) обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в играх); 3) не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями; 4) вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию. Необходимо наличие невнимательностиили гиперактивности и импульсивности(или всех этих проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.
Невнимательность(из перечисленных ниже признаков хотя бы шесть должны сохраняться не менее 6 мес) Неспособность сосредоточиться на деталях, ошибки по невнимательности. Неспособность поддерживать внимание. Неспособность вслушиваться в обращенную речь. Неспособность доводить задания до конца. Низкие организаторские способности. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения. Потери предметов, необходимых для выполнения задания. Отвлекаемость, часто на посторонние раздражители. Забывчивость
Гиперактивность и импульсивность(из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес)
Гиперактивность Ребенок суетлив, не может сидеть спокойно. Вскакивает с места без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается и т. п. Не может играть в тихие игры, отдыхать
Импульсивность Выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не может ждать своей очереди
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993. В DSM-IV синдром нарушения внимания с гиперактивностью разделен на 3 типа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и импульсивности, смешанный.

 

Таблица 18.2. Ютские критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых
I. Поведение в детстве.Поведение должно соответствовать критериям детской формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (пунктам А или Б). Сбор анамнеза — со слов родителей, а также братьев или сестер (желательно старших).
А. Абсолютный критерий.В детстве (ретроспективно) поведение удовлетворяло критериям DSM-IV для детской формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
Б. Относительные критерии.В детстве поведение удовлетворяло признакам 1 и 2, а также хотя бы одному из признаков 3—6:
1.Повышенная активность по сравнению с другими детьми, суетливость, беспокойство, неспособность усидеть на месте, постоянная двигательная активность, многословие
2.Нарушения внимания (неспособность длительно поддерживать внимание, отвлекаемость, неспособность довести задание до конца)
3.Плохое поведение в школе
4.Импульсивность
5.Повышенные реакции на раздражители
6.Вспыльчивость
II. Поведение в настоящее время
А.Поведение должно соответствовать признакам 1 и 2 (эти особенности больной замечает сам, или о них ему говорят окружающие), а также не менее чем двум из признаков 3—7:
1. Постоянная двигательная активность.Больной все время в движении, напряжен, «нервозен» (не путать с тревогой ожидания), не способен подолгу делать что-либо сидя (смотреть кино или телевизор, читать газету), все время на ногах, когда не двигается — чувствует себя неуютно.
2. Нарушения внимания.Больной 1) не способен сосредоточиться на теме разговора, отвлекаем (не может отвлечься от посторонних раздражителей, даже если пытается сделать это); 2) не способен сосредоточиться на чтении; 3) не способен сосредоточиться на работе; 4) забывчив; 5) часто теряет вещи или кладет их не на место, забывает, что хотел сделать; 6) думает о постороннем («витает в облаках»).
3. Эмоциональная лабильность.Обычное описание: возникает в детстве (иногда настолько рано, насколько больной помнит себя) и проявляется отчетливыми колебаниями настроения от нормального к депрессии или к легкой эйфории и возбуждению. Другие варианты: «скука», «хандра», смены настроения (как спонтанные, так и реактивные) каждые несколько часов или суток (без соматических симптомов).
4. Неспособность до конца выполнить задание.По словам больного, он несобран во время работы (на производстве, в школе, дома), часто не может довести дело до конца, без всякого повода бросает одно дело и принимается за другое, действует без определенного плана, не умеет распределить время.
5. Вспыльчивость.По словам больного, он временами теряет контроль над собой (чего сам пугается). Другие описания: легко выходит из себя или раздражен постоянно; вспыльчивость мешает общаться с окружающими.
6. Импульсивность.Малые признаки: больной говорит прежде, чем думает, вмешивается в чужой разговор, нетерпелив (в том числе при езде на автомобиле), делает покупки, не подумав. Большие признаки сходны с проявлениями импульсивности при мании и асоциальной психопатии: больной не справляется с работой; часто и внезапно меняет знакомства; часто женится и разводится; асоциальное поведение (угоны автомашин «ради баловства», кражи из магазинов), стремление к сиюминутным удовольствиям без мыслей о последствиях (дорогие застолья, безрассудное вложение денег, опасное вождение), легкость в принятии непродуманных решений, зачастую приносящих вред, неспособность отложить задуманное.
7. Непереносимость стресса.Варианты: даже в простых ситуациях возникает депрессия, растерянность, тревожность, неуверенность или раздражение; эмоциональная реакция мешает преодолению жизненных трудностей; привычные стрессовые ситуации всякий раз оказываются тяжелым препятствием.
Б. Необходимо исключить
1.Асоциальную психопатию
2.Аффективные расстройства
3.Шизофрению
4.Шизоаффективный психоз
5.Шизотипическую и пограничную психопатии
В. Дополнительные признаки:супружеская неверность; низкие успехи в учебе и работе, не соответствующие уровню интеллекта и образования; злоупотребление алкоголем и наркотиками; атипичные реакции на психотропные препараты; наличие сходных признаков у родственников; наличие у родственников синдрома нарушения внимания с гиперактивностью в детстве, алкоголизма, наркомании, асоциальной психопатии, соматизированного расстройства.
Г. Опрос по сокращенной рейтинговой шкале Коннорса.Не обязателен. Матери больного предлагают, чтобы она по этой шкале оценила его поведение в детстве. Диагностическое значение имеет балл 12 и выше.
Paul H. Wender, M.D. и соавт.

 

Таблица 19.1. Диагностические критерии алкогольной зависимости
Злоупотребление алкоголем, приводящее к клиническим расстройствам и социальной дезадаптации и сопровождающееся некоторыми из следующих признаков.
1. Развитие толерантности к алкоголю: постепенное нарастание дозы, вызывающей опьянение, заметное ослабление эффекта от привычных доз, сравнительно нормальное поведение при такой концентрации этанола в крови, которая вызывала бы значительные нарушения у непьющего или малопьющего человека.
2. Появление алкогольного абстинентного синдрома.
3. Необходимость приема алкоголя для облегчения абстинентного синдрома.
4. Неспособность регулировать дозу алкоголя и продолжительность его потребления (утрата самоконтроля).
5. В анамнезе — неоднократные безуспешные попытки бросить пить.
6. Постоянный поиск алкоголя, длительные периоды восстановления после его употребления.
7. Невозможность нормально выполнять домашние и служебные обязанности.
8. Неоднократное употребление алкоголя в рискованных ситуациях (например, за рулем или перед работой, требующей хорошей координации движений и быстрых реакций).
9. Полное или частичное прекращение профессиональной деятельности, сужение круга интересов.
10. Совершение незаконных действий в нетрезвом виде и осложнение отношений с окружающими.
11. Продолжающееся потребление алкоголя, несмотря на осознание неблагоприятных последствий этого.
DSM-IV Options Book: Work in Progress. Copyright, American Psychiatric Association, 1993. Представляется, что как для практической, так и для научной работы эти критерии полезнее, чем общие указания, приведенные в DSM-IV.

 

Таблица 19.2. Программа «Двенадцать ступеней» общества «Анонимные алкоголики»
1. Признаем, что оказались бессильны перед алкоголем и полностью попали под его власть. 2. Верим, что только высшая сила способна нам помочь. 3. Вверяем свою жизнь и волю Богу, как каждый из нас понимает Его. 4. Без страха и самообмана пытаемся разобраться в себе. 5. Полностью осознаем свои пороки и признаем их перед Богом, собой и другими людьми. 6. Готовы к тому, чтобы Бог избавил нас от пороков. 7. Смиренно просим Бога помочь нам исправиться. 8. Вспоминаем всех, кому причинили зло, и готовы покаяться перед ними. 9. Просим прощения у всех, кому причинили зло, и пытаемся исправить содеянное, если только эти наши попытки не будут новым злом. 10. Продолжаем раздумья о себе и своих поступках, признавая все ошибки. 11. Через молитву и размышления пытаемся приблизиться к Богу, моля Его научить нас Своей воле и дать силы ее выполнить. 12. Придя через эти ступени к духовному преображению, во всех делах своих будем следовать им и поделимся своим знанием с собратьями по несчастью.
Alcoholics Anonymous World Services. Twelve Steps and Twelve Traditions. New York: AA World Services, 1952. С разрешения Alcoholics Anonymous World Services, Inc. Публикация материалов общества «Анонимные алкоголики» не означает, что данная книга прочитана и одобрена членами этого общества или что они согласны с изложенными в ней взглядами. Программа «Двенадцать ступеней» используется обществом «Анонимные алкоголики» только для излечения от алкоголизма и лишь в комплексе с другими разработанными этим обществом мероприятиями. Общество «Анонимные алкоголики» не несет ответственность за ее применение в иных целях.

 

Таблица 20.1. Легкие (ранние) симптомы алкогольного абстинентного синдрома
Желудочно-кишечные нарушения
Отсутствие аппетита
Тошнота
Рвота
Неприятные ощущения в животе
Понос
Мышечные симптомы
Мышечная слабость
Болезненные спазмы
Нарушения сна
Бессонница
Кошмары
Вегетативные нарушения (возбуждение симпатической нервной системы)
Тахикардия
Систолическая артериальная гипертония
Потливость
Тремор
Гипертермия
Нарушения поведения
Раздражительность
Агрессивность
Беспокойство
Возбуждение
Усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель)
Расстройства когнитивных функций
Нарушение внимания
Нарушение памяти
Нарушение суждения и других высших психических функций

 

Таблица 20.2. Тяжелые (поздние) симптомы алкогольного абстинентного синдрома
Усиление ранних симптомов (см. табл. 20.1), особенно следующих
Тремор
Потливость
Тахикардия
Возбуждение
Усиленный четверохолмный рефлекс
Помрачение сознания
Быстрые (в пределах одного часа) изменения симптоматики и тяжести состояния
Расстройства когнитивных функций
Дезориентация в месте и во времени
Галлюцинации
Слуховые, зрительные, тактильные
Часто — угрожающие галлюцинации
Бред
Обычно параноидный
Обусловлен содержанием галлюцинаций
Может сопровождаться страхом и возбуждением
Эпилептические припадки
Обычно первично генерализованные, но бывают и парциальные с вторичной генерализацией
Припадков в анамнезе может не быть
Развиваются в первые 48 ч после последнего приема алкоголя
Обычно проходят без лечения
Припадку всегда предшествуют выраженное возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации

 

Таблица 20.3. Показания к госпитализации при алкогольном абстинентном синдроме
Выраженный тремор
Галлюцинации
Выраженная дегидратация
Температура тела свыше 38,3°C
Эпилептический припадок без указаний на эпилепсию в анамнезе
Помрачение сознания
Энцефалопатия Вернике (атаксия, нистагм, межъядерная офтальмоплегия)
Травма головы с подтвержденной потерей сознания
Наличие сопутствующих заболеваний
Декомпенсированная печеночная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Инфекции дыхательных путей
Желудочно-кишечное кровотечение
Панкреатит
Тяжелое истощение
Психическое заболевание (тяжелая депрессия, риск самоубийства, обострение шизофрении или МДП)
Наличие в анамнезе алкогольного абстинентного синдрома, сопровождавшегося делирием, психозом, эпилептическими припадками

 

Таблица 20.4. Схема амбулаторного лечения легкого алкогольного абстинентного синдрома
Тиамин, 100—200 мг в/м
Бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, 50—100 мг внутрь или в/в)
Затем — наблюдать 1—2 ч
Прием бензодиазепинов в течение суток (например, хлордиазепоксид, 25 мг 4 раза в сутки внутрь)
Консультации специалистов (желательно ежедневные), разъяснение больному и родственникам сущности заболевания и лечения

 

Таблица 20.5. Седативная терапия при алкогольном абстинентном синдроме
Препарат Дозы Примечания
Бензодиазепины
Длительного действия
Диазепам Начальная доза для приема внутрь — 10—20 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения — 2,5 мг/мин
Хлордиазепоксид Начальная доза для приема внутрь — 50—100 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения — 12,5 мг/мин При циррозе печени и у пожилых метаболизм бензодиазепинов длительного действия замедлен; биодоступность хлордиазепоксида и диазепама при в/м введении труднопредсказуема
Короткого действия
Лоразепам Начальная доза для приема внутрь — 2—4 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно. Скорость в/в введения — 0,5 мг/мин Метаболизм бензодиазепинов короткого действия меньше зависит от возраста и состояния печени
Оксазепам Начальная доза — 30—60 мг внутрь, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно Форм для парентерального введения нет
Барбитураты
Фенобарбитал Начальная доза — 100—200 мг внутрь, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Суточную дозу определяют исходя из суточного потребления алкоголя: 15 мг фенобарбитала приблизительно соответствуют 30 мл этанола; если больной употреблял 1 л этанола в сутки, то суточная доза фенобарбитала — 500 мг Препарат длительного действия, может вызвать угнетение дыхания и сердечной деятельности; вызывает индукцию микросомальных ферментов печени

 

Таблица 21.1. Советы по приготовлению ко сну
Не укладывайтесь и не пытайтесь заснуть, если не хотите спать. Старайтесь не спать днем, даже когда хочется. Не ложитесь слишком рано. Если вы страдаете болями — примите болеутоляющее. Боль мешает спать. Соблюдайте режим питания. Не наедайтесь перед сном, но и не ложитесь спать на пустой желудок. После 16:00 не пейте напитков с кофеином (шоколад, кофе, чай, тонизирующие прохладительные напитки). Напротив, чашка горячего напитка без кофеина с печеньем действует успокаивающе, вызывает дремоту. По меньшей мере 2—3 раза в неделю занимайтесь физическими упражнениями. В то же время избегайте интенсивных нагрузок за 4—5 ч до сна. Хорошо вечером прогуляться пешком или покататься на велосипеде — это действует умиротворяюще. Спальня — не место для стрессов и конфликтов. Попытайтесь на ночь расслабиться — для этого хороши теплая ванна, массаж, не слишком бурный секс, медитация, интересная (но не возбуждающая) книга. Попробуйте дыхательную гимнастику. При этом дыхание должно быть медленное, глубокое, брюшное: на вдохе диафрагма опускается, на выдохе — поднимается. Сделайте 10 таких вдохов, старайтесь, чтобы вдохи становились все реже. Повторите эту последовательность несколько раз, с каждым разом все более расслабляясь. Хорошо также представить себе успокаивающую сцену (например, теплый летний вечер за городом), явственно вообразить звуки, запахи, дуновение ветра. О способах психической релаксации и борьбы со стрессом см. также гл. 25 и приложение III. Выработайте правила отхода ко сну и следуйте им. Приучите себя ложиться в одно и то же время. Если же вы не можете заснуть в течение получаса, то лучше немного почитайте или посмотрите телевизор. Некоторым помогает ненадолго выйти из спальни и лечь опять, только когда захочется спать. Старайтесь вставать в одно и то же время. Спите на жестком матрасе. Температура в спальне должна быть комфортной. Устраните посторонние звуки, если только вам не нравится тихий равномерный успокаивающий шум. Полезен свежий воздух. Если воздух в спальне слишком сухой — поставьте в ней увлажнитель

 

Таблица 21.2. Бензодиазепины, применяющиеся в качестве снотворных в США
Международное название Торговое название Содержание действующего начала в таблетке, мг Продолжительность действия
Квазепам Дорал 7,5; 15 Длительная
Темазепам Ресторил 7,5; 15; 30 Средняя
Триазолам Халцион 0,125; 0,25 Короткая
Флуразепам Далман 15; 30 Длительная
Эстазолам Просом 1; 2 Средняя

 


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 543 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.041 сек.)