 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Н.Р. НазароваВ этой статье описывается опыт применения арт-терапии в реабилитационной практике, осуществляемой двумя подразделениями психиатрической службы Санкт-Петербурга — реабилитацонными отделениями психоневрологического диспансера Красногвардейского района и ПБ № 3. Оба эти подразделения были открыты сравнительно недавно. Они могут служить примером внедрения новых подходов, призванных оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс. В основе деятельности этих подразделений лежит биопсихосоциальная модель психических расстройств, которая предполагает широкий набор интервенций, воздействующих на разные уровни биопсихосоциального бытия пациентов. Этот набор включает не только медикаментозное лечение, но и трудотерапию, терапию занятостью, психотерапию, элементы психообразовательных воздействий и терапию экспрессивными искусствами. Данная работа осуществляется полипрофессиональными бригадами специалистов. Арт-терапия является терапевтической модальностью, в рамках которой используются возможности изобразительного искусства в сочетании с лечебными факторами, связанными с отношениями пациента со специалистом и группой. Существуют разные модели и организационные формы арт-терапии, в том числе различные варианты групповой арт-терапии — динамический, тематический и студийный — каждый из Н.Р. Назарова которых имеет свои достоинства и показания к применению. В работе с длительно болеющими психиатрическими пациентами предпочтение нередко отдается студийной групповой арт-терапии, предполагающей менее активное, чем при других вариантах, межличностное взаимодействие пациентов с переносом акцента на процесс изобразительного творчества. В то же время тематический подход также нередко применяется в клинике, в особенности в тех случаях, когда терапия ограниченна по срокам (Копытин, 2002; Ионов, 2004). Задачи арт-терапии С учетом реабилитационной направленности деятельности отделений, моя арт-терапевтическая работа ориентирована на решение следующих задач: • обеспечение занятости пациентов за счет их вовлечения в интересную и содержательную деятельность, развитие и поддержание их творческих навыков; • сенсорная стимуляция и эмоциональное оживление; отреагирование чувств и переживание положительных эмоций, связанных с творческой активностью и ее результатами; • поддержка и развитие коммуникативных навыков, самостоятельности и самоорганизации пациентов; • психологическая интеграция пациентов, достижение ими более высокого уровня самопринятия и самопонимания; • повышение самооценки и самосознания и др. Хотя в случае большинства психических заболеваний арт-терапевтическая работа с пациентами-хрониками вряд ли может приводить к полному излечению, она позволяет стабилизировать их состояние, продлить ремиссию и повысить ее качество. Даже при хронических психических заболеваниях арт-терапия может вызывать целый ряд положительных эффектов благодаря активизации физических, психологических и социальных факторов здоровьесбережения. APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Обоснование использования групповой арт-терапии В своей работе в реабилитационных отделениях психоневрологического диспансера и психиатрической больницы я сочетаю элементы студийной и тематической групповой арт-терапии. Такое сочетание отчасти объясняется непостоянством состава групп и наличием в них пациентов, страдающих разными психическими расстройствами, находящихся на разных этапах становления ремиссии и, соответственно, различающихся по мотивации, познавательным возможностями, а также способности к коммуникации и инсайту. Студийный подход позволяет учитывать индивидуальный темп работы и психическую динамику пациентов, а также варьировать глубину обсуждения изобразительной продукции с учетом потребностей каждого. А.И. Копытйн отмечает: «Открытые студийные группы в их традиционном виде имели наибольшее распространение на заре развития арт-терапии и были связаны с деятельностью пионеров арт-терапевтического направления... В последующем, однако, эта форма групповой арт-терапии была в значительной степени вытеснена другими, связанными с использованием динамического подхода, принципов гуманистической и семейной психотерапии и т. д. <...> Тем не менее, данная форма групповой арт-терапии может быть с успехом использована в работе с определенными категориями клиентов, главным образом с теми, для которых участие в других арт-терапевтичес-ких группах, предполагающих более тесное взаимодействие между их участниками, связано со слишком большой нагрузкой (например, для пациентов с хроническими психическим заболеваниями)» (Копытин, 2002, с. 100). В нашем случае такой подход действительно оправдан, поскольку, по нашим наблюдениям, пациенты с многолетним стажем психических заболеваний с трудом переносят тесное взаимодействие с другими членами группы и стремятся занять место за отдельным столом. В ходе арт-терапевтических занятий они погружены в свой внутренний мир и сфокусированы на процессе изобразительного творчества. Взаимодействие же с ведущим группы и, тем более, с другими участниками занятий для них нехарактерно. Н.Р. Назарова Мировой опыт работы со студийными группами также показывает (см., в частности: Луззатто, 2001), что с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациентов арт-терапевт может оказывать им индивидуальную помощь, выступая в роли «посредника» в «диалоге» клиентов с создаваемыми ими образами и проводя краткие обсуждения их изобразительной продукции. Если же эмоциональный резонанс арт-терапевта с участниками группы достаточно высок и его присутствие значимо для них, можно говорить о воздействии фактора психотерапевтических отношений. Однако даже в этих случаях групповая динамика оказывается минимальной, а потому на первый план выступают те аспекты арт-терапевтического процесса, которые связаны преимущественно с изобразительной работой пациентов, а также их индивидуальными отношениями с психотерапевтом. При этом осознание ими психологического содержания своей художественной продукции может происходить либо спонтанно, либо благодаря обратной связи с ведущим и группой. Для многих участников арт-терапевтических занятий индивидуальный контакт с ведущим группы является очень важным фактором психологической безопасности и эмоциональной поддержки в ходе работы. В то же время я считаю вполне возможным оказание в процессе работы студийной группы фокусирующего и организующего воздействия, включающего элементы тематического подхода, что позволяет сконцентрировать внимание участников на определенных проблемах, активизировать межличностные контакты и проводить обсуждения. Тематический подход к групповой арт-терапии, как известно, может применяться в работе с весьма широким кругом пациентов. Тем не менее, работа в тематической группе предполагает, что пациенты, по меньшей мере, понимают и соблюдают основные правила, обладают способностью к вербальному взаимодействию и фокусировке на определенных темах и заданиях, а также способны принимать участие в групповых дискуссиях. Из перечисленных М. Либманн (Liebmann, 1987) ситуаций, в которых наиболее оправдано использование тематического подхода, выделим те, которые в наибольшей степени соответствуют тому, с чем мы сталкиваемся в своей работе: • когда члены группы испытывают нерешительность, особенно в начале работы; APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ • если они никогда раньше не занимались в арт-терапевтических группах и ориентируются главным образом на свои впечатления от школьных уроков рисования; • когда они чувствуют себя в группе слишком напряженно; • когда имеются временные ограничения для арт-терапевтичес-кой работы (например, если пребывание больного в стационаре является недолгим), заставляющие сфокусировать внимание на определенных темах и проблемах; • когда нужно предоставить членам группы выбор и дать возможность определить наиболее значимые для них темы. Опыт работы с тематическими группами показывает, что в силу более значительной структурированности таких занятий действия участников имеют менее спонтанный характер, а их изобразительная деятельность и обсуждения ориентированы главным образом на исследование вполне определенных аспектов их личного опыта и системы отношений. Взаимоотношения членов группы друг с другом и арт-терапевтом более жестко регламентированы, что не дает достаточной возможности для отреагирования пациентами неосознаваемых, латентных потребностей и переживаний (Копытин, 2002). Тем не менее, сочетание элементов студийного и тематического и подходов расширяет возможности работы с пациентами и привносит в нее дополнительные факторы лечебно-реабилитационного воздействия. Характеристика лечебно-реабилитационных учреждений и особенности арт-терапевтической РАБОТЫ Реабилитационное отделение психоневрологического диспансера Красногвардейского района. Это учреждение обслуживает в основном пациентов дневного стационара и лечебно-трудовых мастерских, а также небольшое количество больных, выписанных из стационара и приходя- Н.Р. Назарова щих в реабилитационное отделение на занятия (терапия занятостью, арт-терапия и другие виды помощи). Пациенты находятся в учреждении с 9 до 16 часов. Арт-терапевтические занятия являются одной из услуг, предлагаемых посетителям отделения, и проводятся с января 2005 г. В отделении проводятся в основном групповые занятия, хотя для ограниченного числа пациентов также организуются индивидуальные занятия. Групповые занятия проходят 2-3 раза в неделю и продолжаются по 1,5 часа. Количество участников в группе — 8-10 человек. В качестве отдельной арт-терапевтической услуги проводится тематическая группа «Коллаж», в работе которой используется только данная техника, причем темы преимущественно предлагаются ведущими группы, реже — выбираются самими участниками. Занятия данной группы проходят один раз в неделю и продолжаются также по 1,5 часа. Количество участников — 10-15 человек. С пациентами, посещающими лечебно-трудовые мастерские, занятия проводятся два раза в неделю и продолжаются по 1 часу. В работе с ними используется исключительно студийный подход. Количество участников группы — 7-10 человек. В данном медицинском учреждении арт-терапевтическая работа имеет три направления: собственно арт-терапевтическое (индивидуальные и групповые сессии), оформительское и выставочное. В ходе арт-терапевтических занятий используются разные материалы и техники: рисование, изготовление коллажей, живопись, роспись по ткани (рисунок 1), дереву (рисунок 2) и стеклу, работа с гипсом (моделирование и раскрашивание), бумажное конструирование (рисунок 3), выжигание, лепка из пластилина. Оформительское направление работы связано с поддержкой кон-цертно-театральной деятельности отделения. Участники театральной студии отделения и другие пациенты, проходящие реабилитацию, активно готовят элементы костюмов и декораций для концертов и спектаклей, красочные афиши о предстоящих мероприятиях, украшают сцену и зал к праздникам и спектаклям. Выставочная деятельность является неотъемлемой частью арт-терапии и для многих участников выступает стимулом для создания новых художественных работ. Участие в выставках и оформлении коридоров и других помещений отделения повышает самооценку участников и позволяет им утвердиться в качестве художников. Художественная продукция пациентов часто характеризуется некоторой ригидностью стиля и частыми стереотипиями (создание работ на APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Рис. 1. Пример росписи футболки
Рис. 2. Пример росписи по дереву
Рис. 3. Пример конструирования из бумаги Н.Р. Назарова одну и ту же тему, предпочтение одних и тех же техник или материалов). Интересной особенностью их художественной деятельности является также склонность к созданию работ, которые в дальнейшем могут получить практическое использование (рисунок на футболке, изготовление оригинальных работ в качестве подарков для родственников и знакомых). Довольно часто пациенты срисовывают или прямо копируют понравившиеся рисунки из книг, также пользуются у них популярностью книги-раскраски. Подобные особенности художественной деятельности пациентов обусловлены не только проявлениями последствий болезни, но и защитно-приспособительными реакциями, понимание и поддержка которых могут способствовать процессу лечения и реабилитации. Реабилитационное отделение психиатрической больницы № 3 Пациенты поступают в это стационарное отделение для закрепления достигнутых результатов лечения и реабилитации из других отделений больницы. Им предоставляются домашние отпуска и возможность совершать прогулки продолжительностью несколько часов с родственниками. Организуются экскурсии и иные культур-но-досуговые мероприятия. В отделении проходят лечение пациенты разного возраста и пола, с различными психическими заболеваниями: неврозами, личностными расстройствами, психозами. Арт-терапевтические занятия начали проводиться в отделении с ноября 2004 г. С самого начала стало очевидно, что постоянство состава арт-терапевтических групп недостижимо, и возникла необходимость выбора такого подхода к арт-терапевтической работе, который отвечал бы условиям отделения и особенностям его контингента. Мы пришли к выводу, что с учетом всех факторов наиболее продуктивной окажется арт-терапия, сочетающая в себе элементы студийной и тематической работы. Групповые арт-терапевтические занятия проводятся в отделении один раз в неделю. Тематический подход помогает новым участникам включаться в группу и чувствовать себя свободно в рамках заданной темы APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (темы задаются различные, часто абстрактные или связанные с личными проблемами пациентов). Это обеспечивает организацию деятельности и дает пациентам ощущение психологического комфорта. Сессии длятся по два часа, причем пациенты сами решают, сколько времени отвести на изобразительную деятельность. Участники работают индивидуально, затем арт-терапевт проводит с каждым небольшую беседу по готовому произведению. По желанию участника его работа может затем быть показана остальным членам группы, проведено небольшое обсуждение содержания работы и впечатления от нее. Посещение занятий является добровольным, но медицинский персонал активно приглашает пациентов на занятия. Количество участников в группе — 10-20 человек. В работе используются такие техники, как рисование, живопись, изготовление коллажей, лепка из пластилина (реже глины), создание бумажной мозаики, а также прикладные виды творчества при оформлении отделения и изготовлении небольших подарков (чаще открыток).
Выставочная деятельность состоит в том, что пациенты вывешивают свои работы в палатах и на стенах коридора (рисунок 4). Это дает им возможность познакомиться друг с другом посредством творческой продукции, найти темы для общения. Такая практика нередко способствует получению больными большего удовлетворения от результатов своей творческой деятельности и повышению их самооценки. Иногда это позволяет тем пациентам, которые ранее не участвовали в арт-терапии, получить о ней некоторое представление, пробуждает у них интерес к работе в арт-терапевтической группе и самостоятельному творчеству. Н.Р. Назарова Выбор художественных материалов Наряду с выбором организационной формы арт-терапии, немаловажное значение имел также учет свойств художественных материалов и того, как работа с ними может повлиять на физическое и эмоциональное состояние участников занятий. Известно, что физические свойства и символические нагрузки различных изобразительных материалов могут быть тесно связаны с различными переживаниями, способствуя их актуализации и выражению. Реакции клиента могут определяться как физическими качествами, так и цветом материала, его размерами, а также ассоциациями с различными событиями жизни. Выбор пациентом материалов имеет большое значение. Он указывает на области его конфликтов и на степень готовности к эмоциональному самовыражению. Поэтому на занятиях желательно предоставить пациенту на выбор широкий диапазон разнообразных материалов. Хорошая оснащенность кабинета будет стимулировать творческую деятельность клиентов, и делать процесс работы более приятным для них. В своей работе я использую большое количество разнообразных художественных средств. Помимо привычных материалов (разные виды бумаги, картона; карандаши, мелки, пастель, краски гуашевые и акварельные), у пациентов пользуются большим спросом краски по ткани и стеклу, а также акриловые, в том числе перламутровые, краски, позволяющие получать дополнительные изобразительные эффекты. В качестве художественных материалов активно используется также лаки для ногтей разнообразных цветов и оттенков, гели с блестками, природные материалы (желуди, каштаны, сухие листья и цветы, шишки, ветки, ракушки, крупы, разноцветный песок). Свойства материалов могут метафорически обозначать разные потребности пациентов, такие как потребность в автономности и защите личных границ, контроле над переживаниями, либо, наоборот, в ослаблении контроля и свободном выражении эмоций. Очень часто пациенты настойчиво, в течение порой весьма длительного времени, используют одни и те же материалы — например, только плотные, либо, наоборот, очень текучие (гуашевую или акварельную краску), не пытаясь обратиться к каким-либо иным художественным средствам. Пациенты, предпочитающие преимущественно плотные материалы, часто также выбирают бумагу меньшего формата и стремятся APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ к высокой точности изображения, что может свидетельствовать об их стремлении сохранить высокую степень контроля над своими переживаниями и процессом создания образов. Разводимые водой материалы, подобные гуаши и акварели, могут вызывать тревогу у таких клиентов. Если они все же выбирают их, то работают на бумаге очень маленькой кистью, делая короткие мазки, и стараются добавлять в краску поменьше воды, при этом планомерно закрашивая поверхность изображения. Благодаря этому им удается в определенной мере контролировать выражение своих чувств. При работе с такими людьми целесообразно постепенно вводить все менее плотные материалы, позволяя им достичь большей спонтанности и свободы выражения чувств, однако делать это следует постепенно, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. В противном случае это может вызвать у них сильную тревогу и растерянность. Арт-терапевт должен уважать желание клиента контролировать изобразительный процесс, отражающий его страх конфронтации со сложными переживаниями. Уголь очень мягок и рыхл. Его лучше всего применять для нанесения жирных линий при работе над большими по размеру эскизами. Затем эти линии можно размазать. Это можно использовать в работе с людьми, обладающими высоким самоконтролем. При смазывании и стирании угля (как правило, скатанным из хлеба шариком) рисунок, благодаря текстуре угля, выходит более выразительным, чем рисунок карандашом. Все, что пациенту не нравится на рисунке, можно легко смахнуть тряпкой. Удавшиеся работы закрепляют на бумаге с помощью лака-фиксатива (в аэрозольных флаконах) и хранят, прокладывая слоями тонкой папиросной бумаги. В некоторых случаях можно использовать технику коллажа, позволяющую соединять разрозненные фрагменты в целостное изображение и дающую клиенту ощущение контроля над изобразительным процессом за счет возможности выбора элементов композиции и их комбинирования (Штейнхард, 2001). Материалы также различаются в зависимости от того, просты они в использовании или требуют определенного мастерства. Если Допущенная при работе с тем или иным материалом ошибка не может быть исправлена, это может привести к переживанию фрустрации и неудовлетворенности работой. Карандаш, в особенности простой, «безопасен», поскольку его можно стереть резинкой, исправить изоб- Н.Р. Назарова ражение и сделать его более совершенным. Некоторые неуверенные, тревожные пациенты предпочитают пользоваться в основном простыми карандашами, лишь постепенно, с ростом уверенности в себе переходя к другим материалам. Отношение к работе с гуашью или акварелью зависит от возраста клиента и требований, предъявляемых им к себе. Гуашь и акварель, разведенные слишком жидко, могут капать с кисточки или стекать по бумаге, вызывая у человека интерес или страх. Готовность пациента принять свои ошибки и отказаться от контроля над изобразительным процессом приводит к росту спонтанности, проявлению творческого начала и способности к переживанию неожиданных моментов, позволяющих создавать что-то новое. Такая работа часто включает игровые элементы и способна доставить клиенту большое удовольствие. Использование разных изобразительных средств предполагает различные временные затраты, что определяется не только свойствами самих материалов, но и способностью клиента к концентрации, степенью развития у него тех или иных навыков, умения планировать свои действия, его физическим и психическим состоянием, наличием физических недостатков. Глубоко погружаясь в творческий процесс, пациенты могут утрачивать привычное ощущение времени. Иногда переход от изобразительной деятельности к обсуждению ее результатов может казаться пациенту слишком резким. Некоторые клиенты испытывают потребность в более продолжительных занятиях, а ограничение времени вызывает у них чувства разочарования и даже раздражения. Рассмотрим особенности работы с наиболее часто используемыми художественными материалами несколько подробнее. Примеры работы пациентов с разными материалами Гуашь, темпера, пальчиковые и клейстерные краски хорошо подходят для работы с последствиями жестокого приучения к чистоте в раннем детстве. В некоторых случаях эти материалы позволяют преодолеть свойственные многим больным повышенный контроль над APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ чувствами и страх самораскрытия. Возможность свободно пачкаться позволяет им регрессировать и удовлетворять свои скрытые фантазии без страха и чувства вины. При рисовании руками, пальцами происходит прямой контакт с материалом. Это может оказывать выраженное стимулирующее, активизирующее воздействие на пациентов и способствовать развитию сенсомоторных навыков. Работа такого рода также позволяет пациентам раскрепоститься и начать более свободно выражать свои эмоции.
В качестве примера использования гуашевых красок рассмотрим рисунок, выполненный молодой женщиной в рамках работы по теме «Изменения». Женщина работала очень увлеченно, испытывая большой эмоциональный подъем. Свой рисунок она назвала «Изменение сфер». Я обратила внимание на повторяющиеся в нем элементы и попросила ее сосчитать количество повторов. Их оказалось 29. Тогда я спросила, что бы это могло значить для автора. Она ответила: «Через два дня у меня день рождения — мне исполнится 29 лет». При этом важно отметить, что заранее автор не планировала изобразить именно столько элементов, а рисовала спонтанно. Работа явилась для женщины своеобразным подарком самой себе ко дню рождения (рисунок 5).
Н.Р. Назарова Акварель и пастель подходят для выражения текучести и динамичности внутренних процессов. Разнообразие оттенков, цветовой гаммы и пластичность данных материалов позволяют отображать тонкие различия в переживаниях (рисунок 6). Эти краски более вариативны в использовании, чем гуашь: их можно наносить яркими и тусклыми, размытыми и четкими, тяжелыми и грубыми или тонкими и нюансированными мазками.
Рис. 6. Пример работы, выполненной с использованием пастели Масляная пастель зарекомендовала себя в качестве мягкого и доступного материала в работе с физически ослабленными или ас-тенизированными клиентами, например, депрессивными больными, пациентами пожилого и преклонного возраста. Восковые мелки могут иметь более или менее интенсивный цвет. Благодаря своему цветовому богатству и простоте использования они позволяют разнообразить процесс самовыражения. Они существенно тверже красок и пастели, что обеспечивает более высокий контроль над изобразительным процессом, позволяя создавать изображения с четкими контурами. Во многих случаях этот материал помогает больным справиться с тревогой и развить навыки самоконтроля. Работа с цветными карандашами, Арт-терапия как средство психосоциальной реабилитации фломастерами, как и восковыми мелками, как правило, предполагает повышенный контроль над эмоциями. Они дают возможность создавать формы с четкими границами, прорисовывать детали и передавать структуру образа. Во многих случаях эти материалы обеспечивают более высокую активность сознания и когнитивной переработки переживаний, нежели мягкие. Они также могут стать поддержкой в процессе обнаружения и развития структуры, порядка, границ. У простого карандаша отсутствует хроматическая составляющая, существенная для выражения эмоций. Если человек, несмотря на богатый выбор других материалов, часто выбирает простой карандаш, это может означать, что ему свойственно стремление контролировать ситуацию, а для его эмоционального самовыражения существуют внутренние препятствия. Вместе с тем простой карандаш оставляет большие возможности для создания тонких по структуре, детализированных изображений (рисунок 7). При использовании шариковых ручек рисунок чем-то напоминает работы, выполненные простым карандашом. Кроме того, такой рисунок нельзя исправить. Шариковые ручки вряд ли подойдут тревожным, сомневающимся, неуверенным в своих силах пациентам.
Рис. 7. Пример работы, выполненной с использованием простого карандаша Н.Р. Назарова Мы заметили, что при возможности свободного выбора материалов большинство психиатрических пациентов предпочитают использовать простые и цветные карандаши, гелевые или шариковые ручки (рисунок 8), реже — мелки, пастель, краски.
Рис. 8. Пример работы, выполненной с использованием гелевых ручек Работы, выполненные такими материалами, часто характеризуются наличием повторяющихся или даже стереотипных изображений. Примером могут служить рисунки молодого мужчины, созданные с интервалом в одну неделю (рисунок 9). Обращает на себя внимание практически полная идентичность рисунков как по расположению деталей, так и но использованным художественным материалам. Возможно, это тоже может являться отражением характерной для многих пациентов потребности в стабилизации состояния. Рисунки больных нередко характеризуются слабым нажимом, что отражает их физическую слабость или ощущение подавленности, вызванное медикаментозным лечением; отсутствием линии горизонта и линии земли; наличием пустых пространств. Некоторые пациенты создают свои рисунки быстро, задания выполняют формачьно, сильно устают от работы; другие занимаются изобразительной деятельностью все два часа, отводимые для занятия, и продолжают самостоятельную работу в перерывах между сессиями.
Рис. 9. Пример повторяющихся изображений Некоторые пациенты проявляют интерес к объемным материалам, таким как пластилин и глина. Создаваемые с их помощью образы часто включают изображения человеческих фигур. Очень важно учитывать, что пластилин, например, допускает исправление созданной работы, символизируя изменчивость, возможность корректировки или трансформации. Работа с этим материалом позволяет пациентам достичь большей спонтанности, ощутить свое право на ошибку и даже почувствовать контроль над ситуацией. Также важны стимулирующие свойства пластилина, связанные с яркими тактильными ощущениями и физическими усилиями во время работы с ним. Работа в техниках коллажа и ассамбляжа весьма популярна среди пациентов, что даже послужило причиной создания нами специальной арт-терапевтической группы «Коллаж». Одно из достоинств этих техник, по-видимому, состоит в том, что они позволяют создавать
Заключение Н.Р. Назарова APT-ТЕРАПИЯ КАК СРЕДСТВО ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ рению ее возможностей: позволяет вовлекать в арт-терапевтический процесс максимально широкий круг пациентов, гибко варьировать материалы, темы и формы художественной практики в зависимости от состояния потребностей больных. Проведение таких групп может выступать одной из наиболее оптимальных организационных форм арт-терапевтической работы, ориентированной на решение задач по реабилитации больных. Литература Ионов О А. Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных. Автореф. дисс....канд. мед. наук. М.: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, 2004. Копытин А.И. Теория и практика арт-терапии. СПб.: Питер, 2002. Луззатто П. Краткосрочная арт-терапия в «остром» психиатрическом отделении // Практикум по арт-терапии / Под ред. А.И. Копытина. СПб.: Питер, 2001. С. 231-247. ШтейнхардЛ. Юнгианская песочная психотерапия. СПб.: Питер, 2001. Liebmann M. Art Therapy in practice. London: Jessica Kingsley Publishers, 1978. Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами, совершившими тяжкие правонарушения В.А. Свенцицкая Применение арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами позволяет затронуть те чувства и проблемы больных, которые не могут быть раскрыты и решены с применением биологической или вербальной психотерапии. Одним из преимуществ арт-терапии является предоставляемая ею возможность доступа к сложным, труд-новербализуемым переживаниям. Она становится альтернативным средством общения с больными, их самовыражения и в конечном итоге самопонимания. Как отмечает С. Льюис, благодаря арт-терапевтическим занятиям с психиатрическими больными можно касаться проблем, связанных с зависимостью и независимостью, отношениями со значимыми лицами, сексуальным поведением, утратами и достижениями, профессиональной деятельностью и т. д. (Льюис, 2001). Те проблемы, которые больной не стал бы поднимать по собственной инициативе, становятся предметом обсуждения благодаря проявлению значимого психологического материала в художественной продукции. Когда границы Я размыты или хрупки, как в случае психиатрических пациентов, участие в изобразительной деятельности может послужить в качестве средства упорядочивания их опыта и укрепления идентичности. Психиатрические пациенты, совершившие противоправные действия и проходящие принудительное лечение в специализированной Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами больнице, нуждаются в комплексной терапии, воздействующей на биологические, психологические и социальные факторы и механизмы нарушенного поведения. Арт-терапия может занимать свое важное место в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий. Для пациентов этой группы характерна сниженная способность к эмпатии, неосознанное стремление внутренне отделить себя от преступления и его последствий, нежелание соотносить преступление со своим жизненным опытом (Тисдейл, 2000). Арт-терапия предоставляет уникальную возможность для создания душевнобольными правонарушителями «документов», в последующем помогающих обсуждению и осознанию ими внутренних и внешних причин преступления (там же). Те факты, которые поначалу не признаются больными, иногда становятся очевидными при анализе их изобразительной продукции. Вместе с тем открытое обсуждение чувств, связанных с правонарушением, далеко не всегда уместно и полезно в ходе арт-терапии. В некоторых случаях проникновение сквозь механизмы психологической защиты оказывается для пациентов слишком сложным и травматичным. Арт-терапия не обладает магической способностью ликвидировать нарушенные поведенческие и ментальные паттерны, обусловливающие преступление. Во многих случаях она лишь создает условия для более успешного реабилитационного процесса. Больница и пациенты В больнице, где мною проводятся арт-терапевтические занятия, имеется два отделения реабилитации и десять лечебных отделений. Иногда из-за нарушения режима пациент может вновь попасть из реабилитационного отделения в лечебное. В здании, построенном в 1913 г. для женской тюрьмы, с 1953 г. размещается психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением. Она предназначена для душевнобольных, совершивших особо тяжкие правонарушения. Примерно 90% пациентов, находящихся в больнице, совершили преступления, направленные против личности: убийс- В.А. Свенцицкая тво, изнасилование, нанесение тяжкого вреда здоровью, повлекшее за собой смерть. Около 10% совершили кражу или разбойное нападение (обычно это олигофрены), а впоследствии — побег из предыдущего места заключения. Важно отметить, что данная больница создавалась именно для душевнобольных, совершивших преступления против личности. Психотерапия в больнице официально проводится с 1998 г. До этого преобладающими методами были медикаментозное лечение, электрошоковая терапия, а также терапия занятостью и трудотерапия. Состав группы В данной статье я опишу свою работу с одной из групп, которую составляют девять мужчин в возрасте от 23 до 54 лет. Трое из них имеют диагноз «Шизофрения. Простая форма», двое — «Шизофрения. Параноидная форма», один — «Шизофрения. Простая форма, нарастающий дефект», один — диагноз «Психопатия», а двое страдают олигофренией. Все они совершили одно или два убийства. Срок лечения и пребывания этих пациентов в больнице колеблется от трех до десяти лет. Все девять мужчин получают медикаментозное лечение в различном объеме. Двое посещают дважды в неделю 11-й класс школы. В отделение приходят учителя истории, физики, литературы и обществознания. Трое посещают швейный цех три раза в неделю, шьют мешки. Периодически больным предоставляется работа на пищеблоке, на раздаче ларька, а также по уборке помещений общего пользования. В целом у больных есть потребность в занятости, которая не может быть полностью удовлетворена в условиях больницы. Раз в месяц собираются группы анонимных алкоголиков и анонимных наркоманов, и многие пациенты записываются в эти группы с целью получить новые впечатления и возможность общения. Какие-либо виды психотерапии помимо арт-терапии в отделении в настоящий момент не применяются. Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами Условия и форма АРТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ Занятия арт-терапией проводятся в специальной психотерапевтической комнате. Там же находятся библиотека, аквариум, клетка с двумя волнистыми попугайчиками, цветы. Время занятия согласовывается с режимом жизни отделения. Они проводятся раз в неделю в один и тот же день, в одно и то же время — после завтрака и перед прогулкой. Продолжительность арт-терапсвтической сессии — полтора часа. В своей работе мы руководствуемся теоретическими разработками и рекомендациями А.И. Копытина по проведению групповых арт-те-рапевтических занятий с психиатрическими пациентами (Копытин, 2001, 2002). Исходя из предлагаемой этим автором классификации разных форм групповой арт-терапии, я остановила свой выбор на тематической группе, в наибольшей степени отвечающей особенностям пациентов и условиям работы. Была сформирована арт-терапевтичес-кая группа с постоянным числом участников — девять человек. Иногда кто-либо из пациентов может пропустить занятие по причине плохого самочувствия. Постоянство состава арт-терапевтической группы сохраняется долго — от полугода до года. Затем кто-то из членов группы выписывается в больницу общего типа, а на его место приходит другой больной. Таким образом, группа является полузакрытой. Через некоторое время, вследствие постепенной выписки больных, весь состав группы полностью обновляется. Задачи арт-терапии В ходе работы нами ставились следующие задачи: • обеспечение занятости больных и развитие у них новых практических навыков посредством освоения различных материалов, получения информации о разных способах самовыражения, что В.А. Свенцицкая также обеспечивает их сенсорную и эмоциональную стимуляцию; • отреагирование больными сложного психологического материала с возможным его осознанием, приводящее к развитию у них способности к сознательному контролю над своими потребностями и переживаниями, а также развитие навыков межличностного взаимодействия, способности понимать чувства и потребности других людей и вступать с ними в продуктивное взаимодействие. Хранение работ Художественные работы, созданные в ходе занятий, хранятся в специальном шкафу в кабинете арт-терапевта в больнице. Иногда членам группы разрешается брать свои работы в палаты, но в ограниченном количестве, так как места в них недостаточно. Объемные поделки из бумаги, пластилина, фольги и иных материлов хранятся на полках в комнате, где проходят занятия арт-терапией, так что больные могут регулярно видеть плоды своего труда и вспоминать о прежних занятиях. Психологические особенности больных и формы взаимодействия с ними Занятия с новой группой начинаются со знакомства. Каждый член группы пишет на листе бумаги свое имя и фамилию любым цветом. При желании больной также может нарисовать что-либо. В целом, как показали наблюдения, психиатрическим пациентам, совершившим Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами преступления, свойственны обидчивость, самолюбие, эгоцентризм, замкнутость. Поэтому общение с ними требует особой деликатности и внимательности. Недопустимы критические замечания, нескромные вопросы, принуждение. Занятия в группе должны предоставлять ее членам свободу самовыражения и вызывать преимущественно положительные эмоции. В работе с такими пациентами непродуктивно применять оценочные суждения, сравнение их работы с другими. Необходимо демонстрировать безусловное принятие, одобрение. Продуктивными представляются похвалы, иногда просьбы, невербальные знаки внимания и расположения (улыбки, кивки и т. п.). После знакомства, на последующих занятиях, можно применять рисуночные методики, которые позволят лучше узнать членов группы (например, проективные тесты и тематические задания: «Несуществующее животное», «Дом-дерево-человек», «Человек, срывающий яблоко с дерева», «Во что бы меня превратил добрый волшебник», «Как бы меня заколдовал злой волшебник», «Фигура человека», «Человек под дождем», «Дождь в сказочной стране», «Карта сказочной страны» и др.). Предлагая пациентам эти задания, важно подчеркнуть, что это не тесты, не проверка чего-либо, а просто рисунки, что врачи не увидят эти работы, поскольку они будут храниться у арт-терапевта, который не будет их интерпретировать. Не стоит поддаваться на провокации больных, заявляющих о своем желании узнать о себе побольше прямо в группе. Такой разговор возможен лишь в рамках индивидуальной арт-терапии после групповых занятий и лишь спустя определенное количество сессий, когда у пациента появится доверие к арт-терапевту. Многие больные очень недоверчивы и подозрительны, кроме того, бывают начитанны в психологии и знают многие тесты. Они могут ожидать плохих последствий от своей откровенности: интенсификации лечения, отсрочки выписки, усиления наблюдения. Нужно принимать право члена группы отказаться от обсуждения его рисунка. На вопрос арт-терапевта он может ответить: «Я не хочу отвечать». Даже в рамках индивидуального обсуждения рисунка большинство больных воспринимают любую критику их личности крайне болезненно, и это может привести к тому, что пациент полностью закроется и даже откажется от посещения группы. Поэтому высказываться следует очень осторожно, делая акцент на положительных сторонах личности и потенциале пациента. Лишь уверенность больного в хорошем к нему отношении В.А. Свенцицкая и доброжелательности арт-терапевта может побудить его объективно взглянуть на свои недостатки и признать их. Нужно постараться, насколько это возможно, вести общение с больным «на равных», просто как человек с человеком. Многие пациенты не терпят попыток руководить ими, тем более со стороны женщин. Свои пожелания арт-терапевту лучше высказывать в форме просьбы. Иногда приходится согласиться на то, чтобы при проведении индивидуальной беседы больной обращался к арт-терапевту на «ты». Это дает больному ощущение равноправия и доброжелательности. Однако в группе тот же больной обязательно должен обращаться к арт-терапевту на «Вы». Обычно члены группы соглашаются на такие «правила игры», и это повышает продуктивность арт-терапевтических занятий. Нужно стараться создать в группе непринужденную, доверительную атмосферу. Арт-терапевт может что-то рассказать о себе, своих интересах, занятиях. Таким образом создается некое подобие дружеской беседы, побуждающей членов группы к большей открытости. Ни в коем случае не следует обманывать больных, даже в мелочах или из желания произвести благоприятное впечатление. Ложь может раскрыться впоследствии, и тогда доверие членов группы будет утрачено безвозвратно. Кроме того, часто психиатрические пациенты обладают развитой интуицией и способны почувствовать фальшь в ответах арт-терапевта. Лучше показать себя не идеальным, но правдивым человеком — это даст больным пример принятия как положительных, так и отрицательных своих качеств. В работе с психиатрическими пациентами-правонарушителями арт-терапевт должен быть готов ко всякого рода провокациям и проверкам. Например, один из членов группы может намеренно сообщить арт-терапевту о себе какую-нибудь компрометирующую информацию, а потом выжидать время и проверить, дошла ли эта информация до врачей или нет. Конечно, в таких случаях сообщаются выдуманные или уже известные врачам факты, однако арт-терапевт, предположительно, этого не знает. После того, как арт-терапевт пару раз пройдет такое «испытание», больной начинает доверять ему. Не только врачам, но и другим больным не следует сообщать какую-либо информацию о пациенте, прозвучавшую не на занитиях группы, а в индивидуальной беседе. Также недопустимо обсуждать отсутствующего члена группы. При проведении группового занятия нужно очень тщательно дозировать свое внимание Арт-терапия в работе с психиатрическими пациентами И пресекать претензии отдельных участников на лидерство и особое внимание арт-терапевта. Все внимание одному пациенту может быть уделено дополнительно, после занятия, в ходе индивидуальной терапии. Но и такие беседы лучше проводить по очереди с каждым из членов группы. Безусловно, нужно также следить за тем, чтобы в ходе занятия членам группы были предоставлены равные условия, чтобы всем было удобно сидеть, хватало изобразительных материалов, было время закончить свою работу и высказаться. Надо следить за тем, чтобы члены группы не перебивали друг друга, не высказывали оценочных, особенно негативных суждений о работах друг друга и т. д. Таким образом, обычные требования к проведению групповых арт-терапевтических занятий при работе с психиатрическими пациентами, совершившими тяжкие преступления, должны соблюдаться особенно строго и систематически. Возможна ситуация, когда пациент, пришедший на занятие, поначалу отказывается делать что-либо. Надо признать право каждого члена группы на свободу самовыражения. Такой «наблюдатель» в конце занятия может подключиться к общему обсуждению работ. Материалы и техники, применяемые в ходе занятий В начале работы группы полезно провести серию занятий с использованием различных художественных материалов, чтобы показать пациентам диапазон возможностей арт-терапии, определить индивидуальные особенности и склонность каждого участника к определенным способам самовыражения. Наша практика показала, что фактически ни у кого из больных не вызывает затруднений техника коллажа (с использованием журналов и цветной бумаги), создание фигур из фольги, газет и скотча, лепка из пластилина. Лепка из глины у некоторых больных шизофренией может вызывать негативные эмоции, боязнь «запачкаться». Олигофрены, напротив, с большим энтузиазмом отдаются самому процессу создания чего-либо из глиняного порошка и воды. Использование таких техник, как создание масок, автопортретов в полный рост путем обведения силуэта больного В.А. Свенцицкая возможно при определенном уровне доверия к арт-терапевту и достижении некоторой сплоченности группы, что происходит, как правило, через 5-7 занятий после начала работы новым составом. Групповая динамика при работе с психиатрическими пациентами выражена слабо. В силу своих особенностей (эгоцентризм, аутизм, подозрительность) они часто малообщительны или не имеют настоящих друзей, порой не помнят, как зовут других членов группы, не слушают, что говорят другие, погружены в свои мысли, безразличны к приходу или отсутствию других членов группы. Арт-терапевту следует, по возможности, пробуждать интерес больных друг к другу, к адекватному общению, хотя зачастую это бывает малопродуктивно. Психиатрические пациенты живут по принципу: «Каждый сам по себе и каждый сам за себя». Иногда они могут оказывать друг другу взаимные услуги и взаимопомощь, что арт-терапевту, конечно, следует поощрять, учитывая задачи реабилитации и последующего вхождения душевнобольных в социум. Постепенно, спустя несколько занятий, каждый член группы находит для себя арт-терапевтические техники и изобразительные материалы, которые в наибольшей степени подходят именно ему, обес-печивют максимальное самовыражение и удовлетворенность работой, способствуют повышению самооценки. Так, например, один из членов группы на всех занятиях, какие бы виды работы ему ни предлагались, выражал исключительно желание только рисовать, причем только простым карандашом. Ему была предоставлена возможность поступать так, как он хочет. Это был параноидный шизофреник с выраженными проявлениями аутизма. Врачи выражали сомнения в том, что он будет посещать арт-терапевтические занятия. Другие члены группы говорили, что в палате он вообще ни с кем не разговаривает, они ни разу не слышали его голоса. На занятиях же он общался с арт-терапевтом и отвечал на вопросы по своей изобразительной продукции достаточно адекватно. На данный момент он уже выписан в больницу общего типа по месту прописки в г. Иркутске. У некоторых членов группы порой возникает желание спонтанного самовыражения в словесной форме (рассказы, стихи), помимо выполнения основного задания. В этих случаях арт-терапевт может предоставить пациенту такую возможность и затем обсудить его произведение. Ниже дается характеристика некоторых больных и особенностей их творческой продукции. АРТ-ТЕРАПИЯ В РАБОТЕ С ПСИХИАТРИЧЕСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ Характеристика некоторых пациентов и их работ Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав |
