АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показатели липидного обмена (European Diabetes Policy Group, 1998 – 99)

Лечение сахарного диабета 2 типа легкой формы проводится монодиетотерапией. Используется в основном гипокалорийная диета – 1500 – 1700 ккал/сутки, с учетом избыточной массы тела расчет диеты проводится по тем же принципам, что при сахарном диабете 1 типа. Рекомендуется преимущественное потребление продуктов, богатых растворимыми волокнами (клетчаткой), овощи, фрукты, 4 – 5 кратный прием пищи равномерно в течение дня. В диете могут быть использованы сахарозаменители, это калорийные (фруктоза, ксилит, сорбит) с энергетической ценностью около 4 ккал на 1 грамм не более 30 – 40 г/сутки, а так же некалорийные, искусственные – сахарин, цукли, сладекс, нутрасвит, аспартам и другие.

При лечении диетой в виде монотерапии обязательным условием является полная компенсация сахарного диабета.

Таблица 7 Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа.

В лечении сахарного диабета 2 типа применяются ингибиторы a-глюкозидазы – глюкобай, акарбоза, прандаза. Это псевдотетрасахариды, они конкурируют с моно и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, замедляют всасывание углеводов по всему тонкому кишечнику. Такой механизм действия приводит к снижению уровня посталиментарной (постпрандиальной) гипергликемии и способствует снижению гиперинсулинемии. Начальная доза 50 мг (1 таб – 50 мг) х 3 раза в день вместе с приемом пищи, до 300 мг/сут при хорошей переносимости. Побочное действие – метеоризм, диарея, они уменьшаются при снижении дозы. Противопоказаниями являются: заболевания желудочно-кишечного тракта, грыжи, язвенный колит. Нельзя начинать лечение при беременности лицам до 18 лет. Эти препараты не вызывают гипогликемии. Они могут применяться с препаратами сульфонилмочевины в комбинации, так как не меняют фармакокинетику сульфаниламидов.

Таблица 8 Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов(И.И.Дедов и соавт., 2002).

Бигуаниды используются в лечении сахарного диабета 2 типа с 60-х годов, но в последующем из-за развития лактатацидоза были практически исключены. Второе рождение бигуаниды получили в последнее десятилетие. Из группы бигуанидов широко применяется в настоящее время метформин (Сиофор). Проведенные исследования показали, что риск лактатацидоза при применении метформина отсутствует. Применение метформина задерживает перевод на инсулинотерапию больных сахарным диабетом 2 типа, не увеличивает массу тела, не способствует гипогликемии.

Механизм действия бигуанидов заключается в снижении продукции глюкозы печенью, подавлении глюконеогенеза, они не повышают эндогенную секрецию инсулина, препятствуют гиперинсулинемии. Было показано, что метформин, не влияя на содержание инсулина в крови, изменяет его фармакодинамику за счет снижения соотношения связанного и свободного инсулина, и повышения соотношения инсулина и проинсулина. Бигуаниды стимулируют утилизацию глюкозы мышцами, это связано со стимуляцией активности тирозинкиназы инсулинового рецептора. Исследования последних лет показали, что метформин увеличивает кровоток в печени и включение глюкозы в гликоген. Бигуаниды оказывают анорексигенное действие, положительно влияют на метаболизм липидов, фибринолитическую активность крови. Замедление всасывания углеводов в кишечнике приводит к снижению постпрандиальной гипергликемии.

Показаниями к назначению бигуанидов является сахарный диабет 2 типа на фоне ожирения, при отсутствии компенсации при монодиетотерапии и физической активности.

Метформин применяют в дозе 500 мг – 850 мг 2 раза в сутки во время еды, для снижения глюкозотоксичности возможно назначение в 21 час.

Побочные действия бигуанидов: диспепсические расстройства, металлический вкус во рту, тошнота, анорексия. При длительном приеме бигуанидов снижается всасывание в желудочно-кишечном тракте витамина В12 и фолиевой кислоты, поэтому необходимо их назначение. Исследование содержания лактата в крови рекомендуется не реже 2 раза в год.

Противопоказания для назначения бигуанидов являются гипоксические состояния любой природы - сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, возраст старше 60 лет.

Метформин практически не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде.

Производные сульфонилмочевины в лечении сахарного диабета 2 типа показаны при отсутствии компенсации на фоне диеты и дозированной физической нагрузки, а также у больных с нормальной или избыточной массой тела, если компенсация достигалась введением инсулина не более 20 – 30 ЕД/сут.

Механизм действия: сульфонилмочевинные препараты относятся к секретогенам инсулина, в связи с основным механизмом их сахароснижающего действия – стимуляция образования и высвобождения инсулина из островков поджелудочной железы. Молекулярные механизмы секретогенного действия препаратов сульфонилмочевины был открыт в течение двух последних десятилетий. Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина b-клетками путем связывания с соответствующими рецепторами, локализоваными на мембране b-клеток. Рецепторы к сульфонилмочевине являются составными элементами АТФ – зависимых калиевых каналов в плазматической мембране b-клеток поджелудочной железы. Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина, блокируя АТФ-зависимые калиевые каналы. При повышении глюкозы в крови, она в большем количестве проникает в b-клетки, где активно утилизируется с образованием молекул АТФ. Высокое содержание внутриклеточного АТФ, повышение отношения АТФ/АДФ в цитоплазме является сигналом к закрытию калиевых каналов, что препятствует выходу ионов калия из клеток и ведет к деполяризации мембраны и открытию потенциал-зависимых кальциевых каналов. Ионы кальция входят в клетку, в результате чего происходит дегрануляция секреторной гранулы и выход инсулина в кровь. Таким образом, гипергликемия и препараты сульфонилмочевины являются синергистами в закрытии АТФ-зависимых калиевых каналов.

Расшифрована структура АТФ-зависимого калиевого канала, который представляет собой восьмимерный комплекс, каждый комплекс состоит из двух типов субъединиц: SUR – рецептор к сульфонилмочевине и KIR 6.2 – специфический белок, формирующий поры, каналообразующие. АТФ-зависимые калиевые каналы в различных тканях различаются по строению регуляторной субъединицы – SUR1 в b-клетках с высокой афинностью к сульфонилмочевинным препаратам, SUR2А – в кардиомиоцитах, SUR2В – в гладкомышечных клетках.

Побочные эффекты сульфонилмочевинных препаратов проявляются редко, в виде диспепсических растройств, металлического вкуса, аллергических реакций, лейко- и тромбоцитопении, агранулоцитоза, токсического поражения печени и почек.

Протипопоказаниями для назначения сульфонилмочевинных препаратов являются – сахарный диабет 1 типа, комы, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острых инфекционных заболеваний, обширные операции, прогрессирующее снижение массы тела.

К препаратам сульфонилмочевины 1 генерации относятся бутамид, букарбан, орабет, оранил, хлорпропамид. В настоящее время данные препараты в лечении сахарного диабета не используются.

Пероральные сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины 2 генерации в 50 – 100 раз активнее препаратов 1 генерации в меньших терапевтических дозах.

Наиболее часто используются глибенкламид, манинил – 5 мг и его микронизированные формы, манинил 1,75 мг, 3,5 мг, обладающие высокой биодоступностью и низким риском гипогликемии. Гликвидон (глюренорм – 30 мг) показан больным сахарным диабетом 2 типа при сочетании с заболеваниями мочевыделительной системы, в связи с тем, что он выделяется 95% через желудочно-кишечный тракт и 5% через почки. Гликлазид (диабетон - 80 мг) обладает менее выраженным гипогликемизирующим эффектом, показан в лечении больных впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа.

К новым препаратам сульфонилмочевины 3 поколения относятся гликлазид (диабетон МВ), который обладает высокой селективностью к рецепторам b-клеток поджелудочной железы и практически не взаимодействует с другими подтипами рецепторов. Позитивными сторонами механизма действия диабетона МВ являются – восстановление I-ой фазы секреции инсулина, антиоксидантный эффект, повышение чувствительности к инсулину.

Диабетон МВ может использоваться в виде монотерапии, а также в комбинации с сиофором и инсулином. Диабетон МВ рекомендуется пациентам пожилого возраста, больным сахарным диабетом 2 типа с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, при длительности сахарного диабета от 2 до 5 лет.

К сахароснижающим препаратам 3 поколения относится глимепирид (амарил – 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг), который аналогично диабетону МВ взаимодействует на рецепторном уровне. Продолжительность действия диабетона МВ и амарила 24 часа, что позволяет их назначать 1 раз в сутки и достигать комплаентности у больных сахарным диабетом 2 типа.

К числу новых сахароснижающих препаратов относится новонорм. Он является короткодействующим препаратом нового химического класса – репаглинид, производное бензоевой кислоты. Новонорм является прандиальным регулятором гликемии, стимулирует секрецию инсулина непосредственно в ответ на прием пищи. Назначается перед основными приемами пищи по 0,5 мг, 1 мг, 2 мг. Преимуществом новонорма является физиологичность действия, низкий риск гипогликемических состояний, отсутствие необходимости в промежуточных приемах пищи.

Предложен новый комбинированный сахароснижающий препарат для лечения сахарного диабета 2 типа – глибомет, в состав которого входит глибенкламид 2,5 мг и метформин 400 мг. Данный препарат позволяет осуществлять комплексный подход в лечении сахарного диабета 2 типа, используя два механизма действия: препаратов сульфонилмочевины и бигуанидов.

В последние годы большое внимание уделяется разработке препаратов – сенситайзеров (глитазоны и тиазолидиндионы), снижающих инсулинорезистентность и повышающих чувствительность к инсулину путем повышения периферической утилизации глюкозы и снижения продукции глюкозы печенью. Из данной группы препаратов применяется актос – 15 - 30 мг (пиоглитазон) однократно в виде монотерапии или комбинированной терапии в сочетании с другими сульфонилмочевинными препаратами, метформином, акарбозой, инсулином.

При сахарном диабете 2 типа среднетяжелого и тяжелого течения осуществляется перевод на инсулинотерапию при следующих показаниях:

- коматозные состояния при сахарном диабете, кроме гипогликемической комы;

- диабетические ангиопатии 2 – 3 клинические стадии;

- резистентность к пероральным сульфонилмочевинным препаратам (отсутствие компенсации на максимальной дозе);

- декомпенсированное течение сахарного диабета;

- похудание;

- хирургические вмешательства;

- острые макрососудистые осложнения – инсульт, инфаркт миокарда, диабетическая гангрена;

- инфекции;

- заболевания печени и почек;

- беременность.

Применяются различные режимы инсулинотерапии:

- комбинированная сахароснижающая терапия – инсулин продленного действия в 22 часа и пероральные сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины 2 генерации перед основными приемами пищи;

- инсулин средней продолжительности действия перед завтраком и ужином;

- смешанные препараты инсулина (микстард, инсуман комб, хумулин М) в двух инъекциях перед завтраком и ужином;

- интенсивная инсулинотерапия – инсулин средней продолжительности действия перед завтраком и ужином, инсулин короткого действия перед основными приемами пищи.

Таблица 9 Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 2 типа(И.И.Дедов и соавт., 2002).

Достижение стойкой компенсации метаболизма, использование современных сахароснижающих пероральных препаратов, человеческого инсулина, шприц-ручек, обучение в школе диабета и самоконтроль позволяют улучшить качество жизни больных сахарным диабетом, задержать развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 10 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 806 | Нарушение авторских прав