АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Показатели липидного обмена (European Diabetes Policy Group, 1998 – 99)

Прочитайте:
  1. E Расстройство всех видов обмена веществ
  2. E74.1 Нарушения обмена фруктозы
  3. HIV activists protest over drug pricing policy
  4. IV. Показатели физического развития населения.
  5. Анализируемые показатели
  6. Антропометрические показатели физического развития
  7. Антропометрические показатели, их определение.
  8. Б. Биохимические показатели мочи
  9. Б. Лечение острых нарушений обмена веществ
  10. Бактериологические показатели молока
Показатель в сыворотке крови Низкий риск ангиопатии Умеренный риск ангиопатии Высокий риск Ангиопатии
Общий холестерин ммоль/л мг %   < 4,8 < 185   4,8 – 6,0 185 – 230   > 6,0 > 230
Холестерин ЛНП ммоль/л мг %   < 3,0 < 115   3,0 – 4,0 115 – 155   > 4,0 > 155
Холестерин ЛВП ммоль/л мг %   > 1,2 > 46   1,0 – 1,2 39 – 46   < 1,0 < 39
Триглицериды ммоль/л мг %   < 1,7 < 150   1,7 – 2,2 150 - 200   > 2,2 > 200

 

Лечение сахарного диабета 2 типа легкой формы проводится монодиетотерапией. Используется в основном гипокалорийная диета – 1500 – 1700 ккал/сутки, с учетом избыточной массы тела расчет диеты проводится по тем же принципам, что при сахарном диабете 1 типа. Рекомендуется преимущественное потребление продуктов, богатых растворимыми волокнами (клетчаткой), овощи, фрукты, 4 – 5 кратный прием пищи равномерно в течение дня. В диете могут быть использованы сахарозаменители, это калорийные (фруктоза, ксилит, сорбит) с энергетической ценностью около 4 ккал на 1 грамм не более 30 – 40 г/сутки, а так же некалорийные, искусственные – сахарин, цукли, сладекс, нутрасвит, аспартам и другие.

При лечении диетой в виде монотерапии обязательным условием является полная компенсация сахарного диабета.

Таблица 7 Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа.

Показатель Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
НbА1с, % 6,0 – 6,5   6,6 – 7,0 >7,0
Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л (мг %) Гликемия Натощак 5,0 – 5,5 (90 – 99) 5,6 – 6,5 (110 – 117) >6,5 (>117)
Постпрандиаль- ная гликемия (2 ч после еды) <7,5 (<135) 7,5 – 9,0 (135 – 162) >9,0 (>162)
Гликемия Перед сном 6,0 – 7, 0 (110 – 126) 7,1 – 7,5 (127 – 135) >7,5 (>135)

 

В лечении сахарного диабета 2 типа применяются ингибиторы a-глюкозидазы – глюкобай, акарбоза, прандаза. Это псевдотетрасахариды, они конкурируют с моно и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, замедляют всасывание углеводов по всему тонкому кишечнику. Такой механизм действия приводит к снижению уровня посталиментарной (постпрандиальной) гипергликемии и способствует снижению гиперинсулинемии. Начальная доза 50 мг (1 таб – 50 мг) х 3 раза в день вместе с приемом пищи, до 300 мг/сут при хорошей переносимости. Побочное действие – метеоризм, диарея, они уменьшаются при снижении дозы. Противопоказаниями являются: заболевания желудочно-кишечного тракта, грыжи, язвенный колит. Нельзя начинать лечение при беременности лицам до 18 лет. Эти препараты не вызывают гипогликемии. Они могут применяться с препаратами сульфонилмочевины в комбинации, так как не меняют фармакокинетику сульфаниламидов.

Таблица 8 Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов(И.И.Дедов и соавт., 2002).

ПРЕПАРАТ Суточная доза, мг Кратность приема, раз/день Длительность действия, ч
СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНА  
Глибенкламид, манинил 5 мг 5 - 20 1 - 2 12 – 24
Глибенкламид микронизированный, манинил 1,75 мг, 3,5 мг 1,75 - 12 1 - 2 12 – 24
Гликлазид, Диабетон 80 мг 80 - 320 1 - 2 10 – 20
Гликлазид МВ, Диабетон МВ 30 мг 30 - 120    
Глипизид, минидаб 5 мг 5 - 20 1 - 2 12 – 24
Глимепирид, амарил 1, 2, 3, 4 мг 1 - 8   16 – 24
Гликвидон, глюренорм 30 мг 30 - 120 1 - 3 6 – 8
Репаглинид, Новонорм 0,5 мг, 1 мг, 2 мг 0,5 - 16 3 - 4 4 – 6
БИГУАНИДЫ  
Метформин, Сиофор 500 мг, 850 мг Глибомет: глибенкламид 2,5 мг – метформин 400 мг 500 – 2500   5 табл. 2 – 3   1 - 3 8 – 12   8 - 12
ГЛИТАЗОНЫ  
Пиоглитазон Актос 15 мг 15 - 45   16 – 24
Розиглитазон 2 - 8 1 - 2 12 – 24
ИНГИБИТОРЫ a-ГЛЮКОЗИДАЗЫ  
Акарбоза, глюкобай 50 мг 150 - 300   6 - 8

 

Бигуаниды используются в лечении сахарного диабета 2 типа с 60-х годов, но в последующем из-за развития лактатацидоза были практически исключены. Второе рождение бигуаниды получили в последнее десятилетие. Из группы бигуанидов широко применяется в настоящее время метформин (Сиофор). Проведенные исследования показали, что риск лактатацидоза при применении метформина отсутствует. Применение метформина задерживает перевод на инсулинотерапию больных сахарным диабетом 2 типа, не увеличивает массу тела, не способствует гипогликемии.

Механизм действия бигуанидов заключается в снижении продукции глюкозы печенью, подавлении глюконеогенеза, они не повышают эндогенную секрецию инсулина, препятствуют гиперинсулинемии. Было показано, что метформин, не влияя на содержание инсулина в крови, изменяет его фармакодинамику за счет снижения соотношения связанного и свободного инсулина, и повышения соотношения инсулина и проинсулина. Бигуаниды стимулируют утилизацию глюкозы мышцами, это связано со стимуляцией активности тирозинкиназы инсулинового рецептора. Исследования последних лет показали, что метформин увеличивает кровоток в печени и включение глюкозы в гликоген. Бигуаниды оказывают анорексигенное действие, положительно влияют на метаболизм липидов, фибринолитическую активность крови. Замедление всасывания углеводов в кишечнике приводит к снижению постпрандиальной гипергликемии.

Показаниями к назначению бигуанидов является сахарный диабет 2 типа на фоне ожирения, при отсутствии компенсации при монодиетотерапии и физической активности.

Метформин применяют в дозе 500 мг – 850 мг 2 раза в сутки во время еды, для снижения глюкозотоксичности возможно назначение в 21 час.

Побочные действия бигуанидов: диспепсические расстройства, металлический вкус во рту, тошнота, анорексия. При длительном приеме бигуанидов снижается всасывание в желудочно-кишечном тракте витамина В12 и фолиевой кислоты, поэтому необходимо их назначение. Исследование содержания лактата в крови рекомендуется не реже 2 раза в год.

Противопоказания для назначения бигуанидов являются гипоксические состояния любой природы - сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, возраст старше 60 лет.

Метформин практически не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде.

Производные сульфонилмочевины в лечении сахарного диабета 2 типа показаны при отсутствии компенсации на фоне диеты и дозированной физической нагрузки, а также у больных с нормальной или избыточной массой тела, если компенсация достигалась введением инсулина не более 20 – 30 ЕД/сут.

Механизм действия: сульфонилмочевинные препараты относятся к секретогенам инсулина, в связи с основным механизмом их сахароснижающего действия – стимуляция образования и высвобождения инсулина из островков поджелудочной железы. Молекулярные механизмы секретогенного действия препаратов сульфонилмочевины был открыт в течение двух последних десятилетий. Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина b-клетками путем связывания с соответствующими рецепторами, локализоваными на мембране b-клеток. Рецепторы к сульфонилмочевине являются составными элементами АТФ – зависимых калиевых каналов в плазматической мембране b-клеток поджелудочной железы. Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина, блокируя АТФ-зависимые калиевые каналы. При повышении глюкозы в крови, она в большем количестве проникает в b-клетки, где активно утилизируется с образованием молекул АТФ. Высокое содержание внутриклеточного АТФ, повышение отношения АТФ/АДФ в цитоплазме является сигналом к закрытию калиевых каналов, что препятствует выходу ионов калия из клеток и ведет к деполяризации мембраны и открытию потенциал-зависимых кальциевых каналов. Ионы кальция входят в клетку, в результате чего происходит дегрануляция секреторной гранулы и выход инсулина в кровь. Таким образом, гипергликемия и препараты сульфонилмочевины являются синергистами в закрытии АТФ-зависимых калиевых каналов.

Расшифрована структура АТФ-зависимого калиевого канала, который представляет собой восьмимерный комплекс, каждый комплекс состоит из двух типов субъединиц: SUR – рецептор к сульфонилмочевине и KIR 6.2 – специфический белок, формирующий поры, каналообразующие. АТФ-зависимые калиевые каналы в различных тканях различаются по строению регуляторной субъединицы – SUR1 в b-клетках с высокой афинностью к сульфонилмочевинным препаратам, SUR2А – в кардиомиоцитах, SUR2В – в гладкомышечных клетках.

Побочные эффекты сульфонилмочевинных препаратов проявляются редко, в виде диспепсических растройств, металлического вкуса, аллергических реакций, лейко- и тромбоцитопении, агранулоцитоза, токсического поражения печени и почек.

Протипопоказаниями для назначения сульфонилмочевинных препаратов являются – сахарный диабет 1 типа, комы, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острых инфекционных заболеваний, обширные операции, прогрессирующее снижение массы тела.

К препаратам сульфонилмочевины 1 генерации относятся бутамид, букарбан, орабет, оранил, хлорпропамид. В настоящее время данные препараты в лечении сахарного диабета не используются.

Пероральные сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины 2 генерации в 50 – 100 раз активнее препаратов 1 генерации в меньших терапевтических дозах.

Наиболее часто используются глибенкламид, манинил – 5 мг и его микронизированные формы, манинил 1,75 мг, 3,5 мг, обладающие высокой биодоступностью и низким риском гипогликемии. Гликвидон (глюренорм – 30 мг) показан больным сахарным диабетом 2 типа при сочетании с заболеваниями мочевыделительной системы, в связи с тем, что он выделяется 95% через желудочно-кишечный тракт и 5% через почки. Гликлазид (диабетон - 80 мг) обладает менее выраженным гипогликемизирующим эффектом, показан в лечении больных впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа.

К новым препаратам сульфонилмочевины 3 поколения относятся гликлазид (диабетон МВ), который обладает высокой селективностью к рецепторам b-клеток поджелудочной железы и практически не взаимодействует с другими подтипами рецепторов. Позитивными сторонами механизма действия диабетона МВ являются – восстановление I-ой фазы секреции инсулина, антиоксидантный эффект, повышение чувствительности к инсулину.

Диабетон МВ может использоваться в виде монотерапии, а также в комбинации с сиофором и инсулином. Диабетон МВ рекомендуется пациентам пожилого возраста, больным сахарным диабетом 2 типа с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, при длительности сахарного диабета от 2 до 5 лет.

К сахароснижающим препаратам 3 поколения относится глимепирид (амарил – 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг), который аналогично диабетону МВ взаимодействует на рецепторном уровне. Продолжительность действия диабетона МВ и амарила 24 часа, что позволяет их назначать 1 раз в сутки и достигать комплаентности у больных сахарным диабетом 2 типа.

К числу новых сахароснижающих препаратов относится новонорм. Он является короткодействующим препаратом нового химического класса – репаглинид, производное бензоевой кислоты. Новонорм является прандиальным регулятором гликемии, стимулирует секрецию инсулина непосредственно в ответ на прием пищи. Назначается перед основными приемами пищи по 0,5 мг, 1 мг, 2 мг. Преимуществом новонорма является физиологичность действия, низкий риск гипогликемических состояний, отсутствие необходимости в промежуточных приемах пищи.

Предложен новый комбинированный сахароснижающий препарат для лечения сахарного диабета 2 типа – глибомет, в состав которого входит глибенкламид 2,5 мг и метформин 400 мг. Данный препарат позволяет осуществлять комплексный подход в лечении сахарного диабета 2 типа, используя два механизма действия: препаратов сульфонилмочевины и бигуанидов.

В последние годы большое внимание уделяется разработке препаратов – сенситайзеров (глитазоны и тиазолидиндионы), снижающих инсулинорезистентность и повышающих чувствительность к инсулину путем повышения периферической утилизации глюкозы и снижения продукции глюкозы печенью. Из данной группы препаратов применяется актос – 15 - 30 мг (пиоглитазон) однократно в виде монотерапии или комбинированной терапии в сочетании с другими сульфонилмочевинными препаратами, метформином, акарбозой, инсулином.

При сахарном диабете 2 типа среднетяжелого и тяжелого течения осуществляется перевод на инсулинотерапию при следующих показаниях:

- коматозные состояния при сахарном диабете, кроме гипогликемической комы;

- диабетические ангиопатии 2 – 3 клинические стадии;

- резистентность к пероральным сульфонилмочевинным препаратам (отсутствие компенсации на максимальной дозе);

- декомпенсированное течение сахарного диабета;

- похудание;

- хирургические вмешательства;

- острые макрососудистые осложнения – инсульт, инфаркт миокарда, диабетическая гангрена;

- инфекции;

- заболевания печени и почек;

- беременность.

Применяются различные режимы инсулинотерапии:

- комбинированная сахароснижающая терапия – инсулин продленного действия в 22 часа и пероральные сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины 2 генерации перед основными приемами пищи;

- инсулин средней продолжительности действия перед завтраком и ужином;

- смешанные препараты инсулина (микстард, инсуман комб, хумулин М) в двух инъекциях перед завтраком и ужином;

- интенсивная инсулинотерапия – инсулин средней продолжительности действия перед завтраком и ужином, инсулин короткого действия перед основными приемами пищи.

 

 

Таблица 9 Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 2 типа(И.И.Дедов и соавт., 2002).

Инсулин – по длительности действия Препараты Начало действия – через,ч Пик действия - через, ч Продолжи- тельность действия
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) · Хумалог (Лизпро) · Новорапид (Аспарт)   0,25   0,5 – 2   3 – 4
Короткого действия · Актрапид НМ · Хумулин R · Инсуман рапид   0,5   1 – 3   6 – 8
Средней продолжительности действия · Монотард НМ · Протафан НМ · Хумулин Н · Инсуман базаль 2,5 1,5 7 - 9 4 – 6 4 – 8 3 – 4 18 – 20 12 – 14 18 – 20 18 – 20
Длительного действия ·Ультратард НМ   8 - 24  
Смешанные в различных пропорциях · Микстард НМ (10 – 20 – 30 – 40 - 50) · Инсуман Комб (15 – 25 – 50)   Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов

 

Достижение стойкой компенсации метаболизма, использование современных сахароснижающих пероральных препаратов, человеческого инсулина, шприц-ручек, обучение в школе диабета и самоконтроль позволяют улучшить качество жизни больных сахарным диабетом, задержать развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений.

 

Таблица 10 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА.

· дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т. п.); · диабетический кетоацидоз; · прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая); · прогрессирование сосудистых осложнений; · ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции.

 


Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 796 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)