АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

E74.1 Нарушения обмена фруктозы

Непереносимость дисахаридов — наследственная или приобретённая недостаточность активности дисахаридаз, обусловливающая нарушения расщепления и всасывание дисахаридов и проявляющаяся непереносимостью лактозы, сахарозы и/или мальтозы. Клинически для всех видов недостаточности дисахаридаз характерны расстройства пищеварения и питания в виде хронической ферментативной диспепсии. Недостаточность сахаразы и изомальтазы встречается у 0,2% населения, первичная непереносимость лактозы — у 80% негроидной популяции, евреев, переселенцев из стран Азии, Средиземноморья и у менее 5% среди переселенцев из Северной и Центральной Европы, а вторичная непереносимость лактозы — у более 50% детей с диареей.

Недостаточность лактазы проявляется непереносимостью материнского и коровьего молока, богатого лактозой. Недостаточность лактазы может быть первичной и вторичной. Первичная (врождённая) непереносимость лактозы — снижение уровня фермента лактазы, возникающее при отнятии от груди в детстве Вторичная непереносимость лактозы может возникнуть при заболеваниях, сопровождающихся поражением слизистой оболочки кишечника (диарея, лямблиоз, резекция кишечника и др.). При вскармливании молоком у ребёнка появляются кишечные колики, метеоризм, упорная диарея, развивается гипотрофия. Испражнения — водянистые, пенистые, с кислой реакцией. Возможно тяжёлое течение с сепсисом, поражением почек и печени. С лечебной целью рекомендуют безмолочную диету, галактомин и лидалак.

Недостаточность сахаразысопровождаетсянепереносимостью сахарозы, что клинически проявляется диареей после включения в пищу сахарозы, клиническая картина зависит от количества принятого дисахарида. Испражнения водянистые, с высоким содержанием молочной кислоты, летучими жирными кислотами. Нередко наблюдают рвоту. При осмотре ребёнка отмечают отвислый живот, гипотрофию, повышение температуры из-за водно-электролитных нарушений или кишечной инфекции. В лечении на первом месте стоит бессахарная диета (сахар заменяют глюкозой, фруктозой, крахмалом), на втором — назначение сахаразы в капсулах.

Мальтазная и изомальтазная недостаточность. Мальтоза и изомальтоза — продукты разложения крахмала под влиянием амилазы слюны и поджелудочной железы. Изолированный изомальтазный и мальтазный дефицит в литературе не описан, обычно он сочетается с недостаточностью других дисахаридаз — лактазо-мальтазной, сахаразной, изомальтазной и мальтазной. С диагностической целью проводят определение дисахаридазной активности в гомогенате слизистой оболочки кишечника, исследование испражнений и мочи, хроматографическое исследование, рентгенологическое исследование ЖКТ, а также дисахаридный толерантный тест® — появление диареи и вздутия живота через 20–30 мин после пероральной нагрузки дисахаридами (например, 50 г лактозы).

Мукополисахаридозы — группа болезней, вызванных аномалиями обмена мукополисахаридов и проявляющихся различными дефектами костной, хрящевой, соединительной тканей. Мукополисахаридозы относят к лизосомным болезням накопления, эта патология возникает при недостаточности лизосомных ферментов обмена гликозаминогликанов. Учитывая сходство клинических и лабораторных данных с другими лизосомными болезнями накопления (например,муколипидозами), окончательный диагноз устанавливают на основе исследования конкретных ферментов в лейкоцитах и/или культивируемых фибробластах кожи. Различают 9 основных типов мукополисахаридозов, развивающихся, как правило, при дефекте одного гена. Описан ряд неклассифицированных мукополисахаридозов с типичным фенотипом и гиперэкскрецией мукополисахаридов с мочой, в этих случаях предполагают вовлечение более чем одного гена. Лечение заключается в пересадке роговицы, хирургической коррекции клапанных пороков сердца, ущемлений нервов, патологической подвижности шейных позвонков для предупреждения компрессии спинного мозга. Заместительная терапия ферментами не результативна, а трансплантация костного мозга даёт переменные результаты.

МКБ • E76.0 Мукополисахаридоз, тип I • E76.1 Мукополисахаридоз, тип II • E76.2 Другие мукополисахаридозы • E76.3 Мукополисахаридоз неуточнённый

Вопросы к главам 4–6

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю.

1. Какое из утверждений, касающихся метаболизма липидов, неверно?

(А) Липиды, поступающие с пищей, транспортируются в жировую ткань в составе ЛОНП и хиломикронов

(Б) Свободные жирные кислоты проникают в адипоциты и запасаются в жировых капельках в виде триглицеридов

(В) Запасаемые ТГ гидролизуются гормон-чувствительной липазой, активируемой цАМФ

(Г) Свободные жирные кислоты поступают в просвет капилляров, где нековалентно связываются с альбуминами с образованием липопротеинов и транспортируются в печень

(Д) Жировые клетки не способны синтезировать жирные кислоты из глюкозы и аминокислот.

1. Правильный ответ — Д (см. раздел «Метаболизм липидов» в главе 4).

2. Что из нижеперечисленного не относят к факторам риска атеросклероза?

(А) Гиперхолестеринемия

(Б) Повышение уровня гомоцистина

(В) Высокий уровень ЛВП

(Г) Анальфалипопротеинемия

(Д) Приём пероральных контрацептивов

2. Правильный ответ — В. Высокий уровень ЛВП предотвращает развитие атеросклероза (считают, что ЛВП способствуют удалению холестерина из коронарных сосудов). Гиперхолестеринемия и приём пероральных контрацептивов — общепризнанные факторы риска атеросклероза. Повышение уровня гомоцистина в последнее время также считают фактором риска атеросклероза. Анальфалипопротеинемия (болезнь Танжье) — наследуемая недостаточность ЛВП в сочетании с низким уровнем аполипопротеина A-I, накоплением пенистых клеток, содержащих холестериновые эфиры, увеличением миндалин и их оранжевой гиперемией, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, гиперхолестеринемией.

3. Какое из утверждений, касающихся аполипопротеинов (апоЛП), верно?

(А) Ключевая роль апоЛП в патогенезе атеросклероза обусловлена ингибированием липротеин липазы

(Б) АпоЛП могут выступать как лиганды, взаимодействующие с клеточными рецепторами к липопротеинам

(В) АпоЛП не могут выступать одновременно как коферменты в метаболизме липидов и как структурные компоненты липопротеинов

(Г) Болезни Танжье, Норума и рыбьего глаза объединяет высокое содержание холестерина в сыворотке

(Д) Дефекты генов всех апоЛП в той или иной степени связаны с повышенным риском болезни Альцхаймера

3. Правильный ответ — Б (см. раздел «Метаболизм липидов» в главе 4). АпоЛП в разной степени влияют на активность липопротеин липазы. АпоЛП могут выступать одновременно как коферменты в метаболизме липидов и как структурные компоненты липопротеинов. При болезни рыбьего глаза содержание холестерина в норме. С повышенным риском болезни Альцхаймера связаны только дефекты аполипопротеина Е.

4. Укажите правильную последовательность событий в патогенезе атеросклероза.

(А) Гиперхолестеринемия  Активирование липопротеин липазы  Формирование атероматозной бляшки  Ишемия поражённого органа

(Б) Приём пероральных контрацептивов  Повреждение сосудистой стенки  Пролиферация ГМК и миграция макрофагов в сосудистую стенку  Формирование атероматозной бляшки  Стеноз сосудов и ишемия повреждённого органа

(В) Курение  Нарушение трофики сосудистой стенки  Пролиферация ГМК сосудов  Активация тромбоцитов  Формирование атероматозной бляшки

(Г) Ожирение и гиперинсулинемия  Повышенное (инсулинзависимое) поступление липидов и холестерина в сосудистую стенку  Формирование атероматозной бляшки  Стеноз сосудов с последующей ишемией

(Д) Все варианты правильны

4. Правильный ответ — Б. Патогенез атеросклероза основан на признании повреждающего действия различных факторов риска на эндотелий сосудов. Начинаются пролиферация ГМК и миграция макрофагов в сосудистую стенку. Через повреждённый эндотелий во внутреннюю оболочку сосуда проникают липиды и холестерин, формирующие атероматозную бляшку. Атероматозная бляшка приводит к стенозу сосуда, индуцирует активацию тромбоцитов и формирование тромбов, что ведёт к ишемии и/или некрозу поражённого органа.

5. Какие аполипопротеины наиболее важны в развитии атеросклероза?

(А) A-I и A-II

(Б) А и Е

(В) А и С

(Г) B и E

(Д) С и Е

5. Правильный ответ — Г (см. раздел «Модели атеросклероза» в главе 4).

6. Какова роль эндотелиальной синтетазы окиси азота в патогенезе атеросклероза?

(А) Активация фермента приводит к образованию супероксидных анионных радикалов, оказывающих повреждающее действие на стенку сосудов, что запускает процессы атерогенеза

(Б) Активация фермента приводит к повышенному образованию оксида азота, что приводит к парезу сосудов вследствие токсического действия NO на эфферентную иннервацию сосудов

(В) Недостаточность фермента приводит к недостаточному образованию кислорода с последующей гипоксией органов-мишеней

(Г)Недостаточность фермента вызывает повышение АД и образование атеросклеротических бляшек

(Д) Все утверждения верны

6. Правильный ответ — Г (см. раздел «Атерогенез» в главе 4). Недостаточность фермента вызывает повышение АД и образование атеросклеротических бляшек.

7. Основной компонент атеросклеротической бляшки:

(А) гладкомышечная клетка

(Б) эритроцит

(В) тромбоцит

(Г) фибробласт

(Д) лейкоцит

7. Правильный ответ — А. Гладкомышечные клетки, липиды и холестерин — основные компоненты атеросклеротической бляшки. Пролиферация гладкомышечных клеток происходит в ответ на повреждение сосуда, что приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки для холестерина и липидов, формированию бляшки. Тромбоциты часто «приклеиваются» к её поверхности, увеличивая коронарную обструкцию, но они не являются составными частями бляшки.

8. Для синдрома ЛерЋша характерно всё нижеперечисленное, КРОМЕ:

(А) перемежающейся хромоты

(Б) нарушения чувствительности и движения в обеих ногах

(В) систолического шума над бедренной артерией

(Г) импотенции

(Д) развития симптомов ишемического колита

8. Правильный ответ — Д. Синдром ЛерЋша развивается при поражении терминальной части брюшного отдела аорты (тромбоз области бифуркации с острым нарушением кровоснабжения нижних конечностей). Ишемический колит развивается при поражении брыжеечных артерий.

9. Какое из утверждений, касающихся тактики лечения гиполипидемическими препаратами, верно?

(А) После начала приёма гиполипидемического препарата следует определять концентрацию ЛНП через 4, 6 нед, а затем через 3 мес.

(Б) В случае неадекватной терапии следует сменить препарат или назначить сочетание ЛС, например секвестрантов жёлчных кислот с никотиновой кислотой или статином, статина с никотиновой кислотой.

(В) При подозрении на генетически обусловленные дислипопротеинемии назначают контролируемую длительную терапию индивидуально подобранными наиболее эффективными гиполипидемическими средствами.

(Г) Лечение пожизненное

(Д) Всё перечисленное верно

9. Правильный ответ — Д (см. раздел «Лечение атеросклероза и гиперлипопротеинемий» в главе 4).

10. Рекомендуемый уровень холестерина:

(А) 6,2 ммоль/л

(Б) 5,5 ммоль/л

(В) 5,2 ммоль/л

(Г) 5,0 ммоль/л

(Д) 4,8 ммоль/л

10. Правильный ответ — В. Рекомендуемый оптимальный уровень общего холестерина составляет не более 5,2 ммоль/л (по рекомендациям Международных обществ по коронарной профилактике, 1998).

11. Что из перечисленного ниже не относят к основным гиполипидемическим ЛС?

(А) Аспирин в малых дозах

(Б) Колестипол

(В) Никотиновая кислота

(Г) Гемфиброзил

(Д) Пробукол

11. Правильный ответ — А. (см. раздел «Лечение атеросклероза и гиперлипопротеинемий» в главе 4)

12. Что из нижеперечисленного не относят к побочным эффектам никотиновой кислоты?

(А) Покраснение и зуд кожи

(Б) Желудочно-кишечные расстройства

(В) Гипергликемия

(Г) Гипоурикемия

(Д) Гепатотоксичность

12. Правильный ответ — Г. Никотиновая кислота может приводить к развитию гиперурикемии.

13. Какое из нижеприведённых утверждений, касающихся гиполипидемических ЛС, правильно?

(А) Большинство больных с семейной гиперхолестеринемией хорошо поддаются лечению статинами.

(Б) Холестирамин оказывает особенно благоприятный эффект при обструкции жёлчных путей.

(В) Механизм действия фибратов заключается в торможении активности липопротеин липаз, что приводит к накоплению ЛВП и вымыванию ЛНП и ЛОНП из стенки сосудов

(Г) Все утверждения верны

(Д) Все утверждения неверны

13. Правильный ответ — Д. Большинство больных с семейной гиперхолестеринемией резистентны к лечению статинами. Холестирамин противопоказан при обструкции жёлчных путей. Механизм действия фибратов заключается в усилении активности липопротеин липаз и гидролизе триглицеридов, уменьшении синтеза ЛОНП и увеличении распада ЛНП.

14. К осложнениям атеросклероза не относят:

(А) симптоматические вазоренальные гипертензии

(Б) венозные тромбозы

(В) инсульт

(Г) ХПН

(Д) сердечную недостаточность

14. Правильный ответ — Б. Атеросклероз приводит к развитию артериальных тромбозов, а не венозных.

15. Назовите дифференциально-диагностический признак, отличающий инсулинорезистентность при липодистрофиях от таковой при обычном ИНСД?

(А) Пол

(Б) Возраст

(В) Реакция на терапию сахароснижающими препаратами

(Г) Места отложения жировой клетчатки

(Д) Низкая активность липопротеин липазы

15. Правильный ответ — Б. В отличие от обычного ИНСД, инсулинорезистентность при липодистрофиях возникает в раннем возрасте.

16. Какова наиболее вероятная причина отсутствия прибавки веса при липодистрофиях?

(А) Высокая активность липопротеин липазы

(Б) Высокая функциональная активность щитовидной железы

(В) Психогенная анорексия

(Г) Повышенная симпатическая активность

(Д) Гиперкатехоламинемия надпочечникового генеза

16. Правильный ответ — Г. Отсутствие прибавки массы тела при липодистрофиях наиболее вероятно можно объяснить повышенной симпатической активностью, несмотря на высокую энергетическую ценность пищи и нормальную функцию щитовидной железы и мозгового вещества надпочечников.

17. Какое из утверждений, касающихся инсулиновой липодистрофии, верно?

(А) Развивается у больных сахарным диабетом в результате неправильно подобранной дозы инсулина

(Б) Часто возникает при смене препаратов инсулина, например при резком переходе с бычьего инсулина на человеческий

(В) Опухолевидные образования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, возникают вследствие общего липогенного эффекта инсулина на жировые клетки.

(Г) Образования могут уменьшаться в размерах при прекращении инъекций в участки липогипертрофии.

(Д) Все утверждения правильны

17. Правильный ответ — Г (см. раздел «Липодистрофии» в главе 4).

18. Какое из утверждений, касающихся интестинальной липодистрофии, верно?

(А) Аллергическое заболевание с накоплением липидно-мукополисахаридных комплексов в протоплазме гистиоцитов слизистой оболочки и лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и преимущественным поражением ЖКТ

(Б) В 80% случаев болеют женщины среднего возраста (40–50 лет)

(В) Лихорадка не характерна

(Г) Главные симптомы поражения ЖКТ — запоры и истощение

(Д) Всё перечисленное неверно

18. Правильный ответ — Д. Интестинальная липодистрофия — системное заболевание, вероятно инфекционной природы; в основе лежит нарушение резорбции жиров с накоплением липидно-мукополисахаридных комплексов в протоплазме гистиоцитов слизистой оболочки и лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, образованием липогранулём и блокадой лимфооттока. В 80% случаев болеют мужчины среднего возраста (40–50 лет).Лихорадка отмечена у 33–50% больных. Развёрнутую клиническую картину определяют главные симптомы поражения ЖКТ — диарея и истощение. Артралгию и артрит наблюдают у 60% пациентов.

19. Назовите наиболее часто отмечаемый липидоз.

(А) Болезнь ГошЌ

(Б) Болезнь ФЊбри

(В)Болезнь Тљя – СЊкса

(Г) Адренолейкодистрофия

(Д) Липофусциноз

19. Правильный ответ — А (см. раздел «Липидозы» в главе 4).

20. Какой из ферментов не участвует в биосинтезе гема?

(А) ¦-Аминолевулинат синтетаза

(Б) ¦-Аминолевулинат дегидратаза

(В) Уропорфироген III дегидрогеназа

(Г) Тетрапиррольная гидроксиметилбилан синтетаза

(Д) Уропорфироген декарбоксилаза

20. Правильный ответ — В (см. раздел «Порфирии» в главе 4).

21. Назовите наиболее частую форму порфирии.

(А) Врождённая эритропоэтическая порфирия

(Б) Эритропоэтическая протопорфирия вследствие частичной недостаточности феррохелатазы

(В) Печёночная порфирия

(Г) Поздняя кожная порфирия

(Д) Смешанная порфирия

21. Правильный ответ — Г (см. раздел «Порфирии» в главе 4).

22. Какое из утверждений, касающихся метаболизма мочевой кислоты, верно?

(А) Мочевая кислота — промежуточный продукт катаболизма пуринов

(Б) Ураты образуются только в тканях, содержащих ксантин оксидазу

(В) Образование уратов происходит независимо от содержания пуринов в пище

(Г) Образование уратов не зависит от пола

(Д) Все утверждения неверны

22. Правильный ответ — Б. Мочевая кислота — конечный продукт катаболизма пуринов (2,6,8-триоксипурин). Хотя метаболизм пуриновых оснований происходит во всех тканях, ураты образуются только в тканях, содержащих ксантин оксидазу (т.е. главным образом в печени и тонком кишечнике). Образование уратов зависит от содержания пуринов в пище и скорости пуринового метаболизма. Уровень уратов в сыворотке зависит от возраста и пола.

23. Какое из утверждений, касающихся подагры, неверно?

(А) Гиперурикемия не обязательно приводит к подагре и сама по себе не требует проведения специфической терапии

(Б) Под действием мочевой кислоты возможно высвобождение медиаторов воспаления из синовиальных макрофагов, что может объяснять вовлечение в процесс других суставов и мягких тканей.

(В) Со временем приступы становятся тяжелее и приобретают характер полиартрита

(Г) Диагностическое значение имеют игольчатые кристаллы уратов, расположенные внутриклеточно и двоякопреломляющие свет при исследовании в поляризационном микроскопе.

(Д) При хронической тофусной подагре урикозурические препараты или ингибиторы ксантин оксидазы неэффективны

23. Правильный ответ — Д. При хронической тофусной подагре назначают урикозурические препараты или ингибиторы ксантин оксидазы. Цель подобного лечения — снижение концентрации мочевой кислоты ниже 6 мг%.

24. Что из нижеперечисленного не может приводить к развитию гипоурикемии?

(А) Приём ацетилсалициловой кислоты

(Б) Избыточное парентеральное питание

(В) Недостаточность ксантин оксидазы

(Г) Хронический гемолиз

(Д) Злокачественные новообразования

24. Правильный ответ — Г. Хронический гемолиз приводит к развитию гиперурикемии, а не гипоурикемии.

25. Недостаточность какого фермента приводит к синдрому ЛЌша – НЊйена?

(А)Аденин фосфорибозилтрансфераза

(Б)Ксантин оксидаза

(В) Гипоксантин фосфорибозилтрансфераза

(Г)Аденилосукцинат лиаза

(Д)Пурин-нуклеозид фосфорилаза

25. Правильный ответ — В (см. раздел «Врождённые нарушения обмена пуринов» в главе 5).

Вопросы 26–30. Для каждого пронумерованного нарушения обмена аминокислот подберите соответствующий симптом (или их сочетание).

(А) Алкаптонурия

(Б) Иминоглицинурия

(В) Синдром Фанкони

(Г) Болезнь ХЊртнапа

(Д) Фенилкетонурия

26. Мышиный запах тела

27. Пеллагроподобная фоточувствительная кожная сыпь

28. Атрофия сосудистой оболочки глаза и сетчатки в сочетании с отставанием в умственном развитии

29. Охроноз

30. Генерализованная аминоацидурия в сочетании с глюкозурией, гиперфосфатурией, а также потерей бикарбоната и воды с мочой (на фоне резистентности к АДГ).

26–30. Правильные ответы: 26 — Д, 27 — Г, 28 — Б, 29 — А, 30 — В (см. раздел «Основные типы аминоацидемий и аминоацидурий» в главе 5).

Вопросы 31–35. Подберите аминокислоту, обмен которой нарушен при указанной патологии.

(А) Синдром голубой пелёнки

(Б) Гомоцистинурия

(В) Болезнь кленового сиропа

(Г) Алкаптонурия

(Д) Иминоглицинурия

31. Метионин

32. Лейцин

33. Триптофан

34. Пролин

35. Фенилаланин

31–35. Правильные ответы: 31 — Б, 32 — В, 33 — А, 34 — Д, 35 — Г (см. раздел «Основные типы аминоацидемий и аминоацидурий» в главе 5).

36–40. Укажите правильные соответствия

(А) Гликогеноз Ic типа

(Б) Гликогеноз IIa типа

(В) Гликогеноз IIb типа

(Г) Гликогеноз III типа

(Д) Гликогеноз VII типа

36. Болезнь Антополя