АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

С–16Сахарный диабет II типа

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый сахарный диабет, ИНСД) — 80% всех случаев сахарного диабета. ИНСД развивается, как правило, у лиц старше 40 лет и обусловлен относительным дефицитом инсулина, т.е. снижением числа и/или чувствительности рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину и/или продукцией аномального инсулина, а не деструкцией †-клеток. Однако у 20–30% больных, страдающих ИНСД, под влиянием различных факторов (длительный стаж заболевания, метаболические нарушения, хронический панкреатит, атеросклероз, отложение в островковых клетках амилина) возникает деструкция †-клеток, приводящая к развитию инсулинопотребной стадии ИНСД, т.е. снижению продукции эндогенного инсулина и присоединению абсолютной инсулиновой недостаточности, что требует проведения заместительной инсулинотерапии.

Патогенез

Патогенез ИНСД (как и ИЗСД) неоднороден. Важно понимать, что при этом заболевании нарушена секреция «быстрого» инсулина (в норме повышающегося в ответ на повышение уровня ГП), а секреция базального инсулина не страдает до развития инсулинопотребной стадии. 2 основополагающие патофизиологические концепции при ИНСД — инсулинорезистентность и секреция аномального инсулина. Возможно, для развития заболевания необходимы оба компонента.

С–20• Хотя инсулинорезистентность при ИНСД связывают со снижением числа инсулиновых рецепторов, она считается преимущественно пострецепторной (не следует забывать, что ожирение, в 80% случаев сочетающееся с ИНСД, может вызывать инсулинорезистентность per se).

• Более редкие разновидности ИНСД (обычно умеренно выраженные клинически) связаны с продукцией аномального инсулина, неадекватно связывающегося со своими рецепторами. Обычно такие лица хорошо реагируют на введение экзогенного инсулина. Примером этого типа диабета может служить т.н. «диабет Wakaiama», описанный японскими исследователями. В связи с выработкой значительного количества инсулина со сниженной биологической активностью на уровне инсулинзависимых тканей возникают изменения, сходные с таковыми при снижении синтеза эндогенного инсулина.

•Генетические факторы следует считать крайне существенными в развитии ИНСД ввиду 100% конкордантности у монозиготных близнецов. Наследование при ИНСД следует рассматривать как мультифакториальное. 60% больных ИНСД имеют как минимум одного родственника первой степени родства с ИНСД. Ассоциация ИНСД с HLA-системой и аутоиммунными механизмами не обнаружена (в отличие от ИЗСД).

•С–18 ИНСД у лиц молодого возраста (тип MODY) — гетерогенная форма ИНСД, проявляющаяся до 25 лет (13% случаев ИНСД у европеоидов), см. Приложение 3: Картированные фенотипы.

•ИНСД и ожирение (см. с. 16–12)

•С–17ИНСД и артериальная гипертензия. Как ИНСД, так и ожирение чаще отмечают у больных гипертонической болезнью, чем у людей с нормальным АД. Однако есть данные, что инсулинорезистентность и гиперинсулинемия встречаются у больных артериальной гипертензией, не имеющих ожирения и ИНСД, что наводит на мысль о том, что эта ассоциация — более, чем простое совпадение. Гиперинсулинемия может повышать АД по одному из 4 нижеследующих механизмов (постулировано, что ткани, вовлекаемые в метаболизм глюкозы, проявляют резистентность к инсулину, что объясняет гиперинсулинемию, в то время как ткани, вовлекаемые в гипертензивный процесс, не проявляют её):

‰ Гиперинсулинемия повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах

‰ Гиперинсулинемия увеличивает симпатическую активность нервной системы

‰ Гиперинсулинемия вызывает гипертрофию ГМК сосудов (за счёт митогенного действия)

‰ Гиперинсулинемия повышает транспорт ионов кальция в чувствительные к инсулину ГМК сосудов и ткань почек

‰ С другой стороны, гиперинсулинемия при инсулиноме, как выяснилось, не повышает АД (т.е. гиперинсулинемия per se недостаточна для повышения АД), что предполагает особую роль С–20инсулинорезистентности для развития артериальной гипертензии. Tedde и соавт. (1989) сообщают об антигипертензивном эффекте снижения дозы инсулина у 12 пациентов с ИНСД, принимающих повышенные дозы инсулина. После ежедневного снижения дозы было достигнуто значительное снижение массы тела этих пациентов. Снижение АД было прямо пропорционально снижению массы тела. С другой стороны, Hall и соавт. (1992) сообщают, что длительная капельная инфузия инсулина не повышала АД у инсулинорезистентных собак с ожирением и у собак, находящихся на диете с высоким содержанием хлорида натрия.

• Тесная связь ИНСД с ожирением, нарушениями липидного обмена и гипертонической болезнью позволила выделить т.н. Н–17метаболический синдром (синдром X). Основные его компоненты — инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушенная толерантность к глюкозе, гипертриглицеридемия, снижение уровня ЛВП (иногда в сочетании с увеличением содержания ЛНП), абдоминальный тип ожирения и артериальная гипертензия.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 623 | Нарушение авторских прав