АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторные исследования. • Исследование электролитов сыворотки редко бывает полезным для оценки специфической причины гипокалиемии

• Исследование электролитов сыворотки редко бывает полезным для оценки специфической причины гипокалиемии. Исключение — выявление сочетания ацидоза и гипокалиемии, что предполагает наличие почечного канальцевого ацидоза.

• Увеличение соотношения концентраций натрия и калия более 30 — верный признак гипокалиемии даже при нормальном значении калия в сыворотке (например, при аддисоническом кризе вследствие дегидратации организма).

• Исследование содержания калия в моче. Уровень калия в моче ниже 20 мЭкв/л предполагает внепочечные потери калия, в то время как уровни, превышающие 30 мЭкв/л, предполагают почечные потери. Однако содержание калия в моче может упасть до низких значений даже при первичных почечных потерях вследствие выраженного снижения калия сыворотки (<2,0 мЭкв/л).

• Исследование системы ренин-ангиотензин-альдостерон

‰ Неинвазивные тесты. Сюда относят ренинстимулирующий тест и тест подавления альдостерона.

Љ Ренинстимулирующий тест®ЫЫ применяют для определения причины чрезмерной минералокортикоидной активности: избыточная выработка ренина или первичное поражение надпочечников. Для оценки выработки ренина вводят 40 мг фуросемида; затем измеряют уровень ренина плазмы как в горизонтальном, так и вертикальном положении. У здоровых людей уровни ренина после введения фуросемида возрастают в несколько раз, и показатели ещё больше повышаются в вертикальном положении. У людей с угнетением выработки ренина вследствие увеличения объёма внеклеточной жидкости, развивающегося вторично при чрезмерной минералокортикоидной активности, после введения фуросемида уровни ренина понижаются и не стимулируются после того, как исследуемый примет вертикальное положение.

Љ Тест подавления альдостерона®. Для подтверждения того, что выработка альдостерона не зависит от нормальных ингибирующих стимулов, вводят 1–2 л физиологического р-ра; затем измеряют уровень альдостерона плазмы в горизонтальном и вертикальном положениях. Если уровни альдостерона не уменьшаются ниже нормальных показателей, возможна первичная гиперпродукция альдостерона.

‰ Инвазивные тесты заключаются в измерении уровня ренина в обеих почечных венах, а также в определении концентраций альдостерона и кортизола в венах надпочечников. Эта информация необходима для конкретизации диагноза первичного альдостеронизма и для выявления наличия одностороннего или двустороннего заболевания надпочечников. Артериальная гипертЌнзия, сочетающаяся с двусторонней гиперплазией надпочечников, не отвечает на адреналэктомию, тогда как гипертЌнзия при альдостероме отвечает на удаление опухоли.

Љ Исследование хлоридов в моче. В случаях избытка минералокортикоидов, синдрома БЊрттера и злоупотребления диуретиками отмечают тенденцию к повышению уровня хлоридов в моче при наличии метаболического алкалоза и гипокалиемии. Отсутствие повышенных уровней хлорида в моче с большой вероятностью предполагает потери калия через ЖКТ. Выраженное снижение калия (<2,0 мЭкв/л) может вызвать ухудшение почечной реабсорбции хлорида и привести к повышению экскреции хлорида.

Љ Исследование мочи на диуретики. При подозрении на синдром БЊрттера необходимо исследование мочи на хлориды и диуретики (включая петлевые средства и тиазиды).

Љ КТ надпочечников показано при очевидных признаках избытка минералокортикоидов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с ложной гипокалиемией®. Последнюю отмечают при длительном стоянии крови с высоким содержанием лейкоцитов (>100000/мм³) при комнатной температуре (поскольку лейкоциты экстрагируют калий из плазмы).

Лечение заключается в адекватной тактике ведения больного с гипокалиемией, соблюдении режима (в том числе диетического), а также проведении лекарственной терапии препаратами калия.

Тактика ведения и режим. При невыраженной гипокалиемии необходимо лечение основного заболевания. При тяжёлой гипокалиемии следует назначить препараты калия. Для больных с бессимптомным течением гипокалиемии, принимающих калий перорально, достаточно амбулаторного наблюдения. Больным с кардиальными симптомами необходимо внутривенное введение препаратов калия при ЭКГ-мониторинге в палате интенсивной терапии.

Диета. При лёгкой гипокалиемии (концентрация К⁺ — 3,0–3,5 ммоль/л), не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда бывает достаточно назначения продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив, изюм, сушёные бобы, сушёные персики, тыква).

Лекарственная терапия. Препараты выбора— соли калия (предпочтительнее калия хлорид), альтернативные препараты — панангин, аспаркам. Для предупреждения развития гиперкалиемии следует периодически определять концентрацию калия в сыворотке. Следует соблюдать особую осторожность при введении препаратов калия пациентам пожилого возраста, при сахарном диабете, при почечной недостаточности. При лечении сердечными гликозидами или инсулином (при диабетическом кетоацидозе) необходимо более интенсивно возмещать недостаток калия. Если концентрация калия в сыворотке крови не повышается под влиянием интенсивных лечебных мероприятий, следует подумать о возможном дефиците магния. Следует учитывать, что комбинация препаратов калия с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид) повышает вероятность развития гиперкалиемии.

• При отсутствии показаний к неотложной терапии (калий сыворотки >2,5 ммоль/л, работа сердца не нарушена) препараты калия назначают внутрь обычно в дозе 40–120 ммоль/сут. При всех формах гипокалиемии можно назначить калия хлорид. При сопутствующем метаболическом ацидозе возможно назначение калия бикарбоната или других солей калия (глюконат, ацетат или цитрат), при недостаточности фосфатов — калия фосфат. Только при невозможности перорального приёма (например, при рвоте, в послеоперационном периоде) хлорид калия вводят в концентрации 40 ммоль/л в/в не быстрее 10 ммоль/ч.

• При неотложных состояниях (калий сыворотки <2,5 ммоль/л, аритмии сердца) соли калия вводят в периферические вены со скоростью не выше 20 ммоль/ч в концентрации не выше 60 ммоль/л (при введении в центральные вены концентрация раствора может быть выше).

Профилактика. Больным, получающим диуретики, следует посоветовать увеличить в рационе количество продуктов, богатых калием (см. выше раздел «диета»).

Течение и прогноз зависят от первичной причины. При возможности её устранения (например, купирование диареи, прекращение приёма диуретиков, удаление опухоли надпочечников) гипокалиемия проходит, и дальнейшее лечение не показано.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав