АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лекарственная терапия

• Инсулинотерапия препаратами инсулина короткого действия

‰ До нормализации КЩР и снижения гликемии ниже 14,65 ммоль/л инсулин вводят в/в капельно или в/м. Впоследствии инсулин можно вводить п/к.

‰ Сразу в зависимости от стадии следует ввести ударную дозу инсулина с целью проверки чувствительности рецепторов тканей к инсулину — если через 1–2 ч гликемия снижается на 20–25% от исходного уровня, то чувствительность сохранена (с развитием метаболического ацидоза резистентность рецепторов к инсулину прогрессирует). При сохранённой чувствительности независимо от стадии в последующем ежечасно вводят в среднем 6 Ед инсулина короткого действия в/м или с ф/р в/в капельно (на 100 мл ф/р — 10 Ед инсулина, т.е. ежечасно — 60 мл смеси). При отсутствии чувствительности — начальную дозу следует повторить с последующим переходом на режим малых доз (6 Ед в час).

Љ I стадия. Начальная доза — 6–8 Ед в/м

Љ ЫЫДанные у разных авторов варьируютII стадия. Начальная доза — 10 Ед в/в струйно и 10 Ед в/м или 16–20 Ед инсулина в/в струйно.

Љ III стадия. Начальная доза — 16–20 Ед в/в струйно и 16–20 Ед в/м

‰ По достижении гликемии 14,65 ммоль/л дозу инсулина снижают до 3–4 Ед/ч (соответственно 30–40 мл смеси). Не следует снижать гликемию ниже 10 ммоль/л, т.к. при этом возрастает риск не только собственно гипогликемии, но и гипоосмоляльности в целом (при этом возрастает риск развития отёка мозга). Если это всё-таки происходит при сохраняющемся ацидозе, то инсулин продолжают вводить в дозе 2–3 Ед/ч (при нормализации КЩР — по 6 Ед п/к каждые 2 ч, а затем — каждые 6 ч).

‰ При отсутствии кетоацидоза на 2–3-и сутки больной может быть переведён на 5–6-разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем — на обычную комбинированную инсулинотерапию.

• Коррекция дегидратации должна начинаться одновременно с инсулинотерапией. Объём потерянной жидкости восполняется ф/р и 5–10% р-ром глюкозы. Прекращение инфузионной терапии возможно только при полном восстановлении сознания, отсутствии тошноты и рвоты и возможности приёма жидкости per os. Все растворы следует вводить в подогретом до 37 °С виде под обязательным контролем диуреза!

Несоответствие вводимого количества жидкости диурезу приводит к отёку лёгких!

‰ Инфузия ф/р в зависимости от стадии:

ЉI стадия. В первые 3 ч — 1 000 мл до стабилизации АД >110/70 мм рт.ст., затем — по 500 мл/ч.

ЉII–III стадии. В течение 1 ч — 1 л ф/р, затем — 500 мл/ч (пожилым — 300–400 мл/ч). В среднем вводят 5–6 л в сутки, из них 50% — в первые 6 ч, 25% — в следующие 6 ч, 25% — в оставшиеся 12 ч. Пожилым (особенно при наличии ИБС) — не более 2,5 л/сут. В систему по показаниям могут быть добавлены мезатон или норадреналин, сердечные гликозиды, гидрокортизон по 100–150 мг (при коллапсе).

‰ При снижении концентрации глюкозы до 14 ммоль/л следует начинать вводить 5–10% р‑р глюкозы со скоростью 300 мл/ч в течение суток. Цели:

ЉПоддержание необходимой осмоляльности крови во избежание развития отёка мозга

ЉПостепенное восстановление запасов гликогена в печени, снижение активности глюконеогенеза и кетогенеза

• Восстановление электролитного баланса (прежде всего калиевого). Обычно коррекцию гипокалиемии начинают через 2–3 ч от начала инфузионной терапии и инсулинотерапии (гипокалиемия — физиологическая реакция на инсулинотерапию). При наличии исходной гипокалиемии её коррекцию следует начинать сразу.

‰ При концентрации калия в сыворотке крови <3 ммоль/л — инфузия калия хлорида со скоростью 3 г/ч, 3–4 ммоль/л — 2 г/ч, 4–5 ммоль/л — 1,5 г/ч, 5–6 ммоль/л — 0,5 г/ч. При достижении концентрации 6 ммоль/л, инфузию калия хлорида прекращают.

‰ При отсутствии возможности проведения регулярного исследования калия сыворотки безопасная скорость инфузии калия хлорида — 1,5–2 г/ч, т.е. по 150–200 мл/ч 1% р-ра калия хлорида. Для контроля эффективности проводимой терапии можно рекомендовать оценку ЧСС (при адекватно проводимой терапии происходит постепенное уменьшение ЧСС) или ЭКГ-контроль (происходит повышение изначально отрицательных зубца T и сегмента ST).

‰ Инфузию калием хлорида следует проводить под обязательным контролем диуреза. При неадекватном диурезе резко возрастает риск развития гиперкалиемии.

‰ При концентрации фосфата менее 1 мг% возникают показания для введения фосфата калия. Обычно вводят 40–60 ммоль со скоростью 10–20 ммоль/ч.

Гипокалиемия — одна из основных причин летальности у больных с ДКК вследствие неправильно проводимого лечения! Гипокалиемия — физиологическая реакция на инсулинотерапию! Коррекцию гипокалиемии следует проводить только с помощью раствора калия хлорида! Следует помнить, что

• Восстановление КЩР достигают за счёт назначения жидкости и введения инсулина. Восстановление жидкости запускает физиологические буферные системы, в частности, восстанавливается способность почек реабсорбировать бикарбонаты. Назначение жидкости снижает концентрацию водородных ионов в крови. Что касается назначения бикарбоната натрия, см. с. 16–20.

• С целью профилактики воспалительных заболеваний рекомендуют введение антибиотиков широкого спектра, не обладающих нефротоксическим действием.

• С целью профилактики ДВС-синдрома рекомендуют дважды в первые сутки лечения вводить 5 000 Ед гепарина в/в под контролем коагулограммы

• В комплексную терапию также можно включить кокарбоксилазу, рибоксин, гепатотропные препараты, аскорбиновую кислоту, витамины В₆, В₁₂, по показаниям — сердечные гликозиды.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 698 | Нарушение авторских прав