АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. • Низкорослость и дисгенез гонад — ключевые симптомы (100% случаев)

• Низкорослость и дисгенез гонад — ключевые симптомы (100% случаев). Средний конечный рост девочек обычно не превышает 145 см. Снижение линейного роста, как правило, сочетается с общими нарушениями формирования скелета. Развивается т.н. костная дисплазия, проявляющаяся остеопорозом, эпифизарной дисплазией и задержкой созревания скелета. Рентгенологические признаки эпифизарной дисплазии:

‰ Укорочение четырёх метакарпальных и метатарзальных костей, гипоплазия шейных позвонков, что приводит к формированию сколиоза и кифоза.

‰ Вальгусная деформация головки локтевой кости (классический признак) и большеберцовой кости.

‰ Деформация Маделунга и деформация черепа (недоразвитие лицевого скелета, теменных костей и нарушение формы нёба, обусловливающие склонность к средним отитам).

• Высокое (готическое) нёбо, микрогнатия, нарушения прикуса, короткая шея и «крыловидные» складки на шее (80%).

• Низкая расположение линии роста волос на шее, короткая шея и «крыловидные» складки на шее (80%).

• Гипоплазия сосков, дисплазия ногтей, множественные пигментные невусы, гипертрихоз (75–80%).

• Широко расставленные соски (75%).

• Лимфатический отёк кистей (70%).

• Деформация ушей, средний отит, ослабление слуха (70%).

• Аномалии почек — «подковообразная» почка, почечная аплазия, аномалии почечных сосудов (60%).

• Врождённые пороки сердца — стеноз устья аорты, двустворчатый аортальный клапан, дилатация аорты, аневризма, коарктация аорты (30%).

• Птоз, эпикантус, миопия, косоглазие, нистагм (20–25%).

• Витилиго (10%).

Примечание. Умственное развитие девочек обычно не нарушено.

Сопутствующая патология. У пациенток с синдромом Шерешевского–Тёрнера более часто, чем в общей популяции отмечают сахарный диабет и хронический аутоиммунный тиреоидит.

Диагностика. Исследование периферических лимфоцитов позволяет выявить некоторые варианты как мозаичных, так и немозаичных кариотипов, но неспособно определить делеции и транслокации хромосом. Современные методики связывания участков Х-хромосомы со специфическими «зондами» позволяют выявить минимальные изменения кариотипа (например, частичная делеция или наличие изохромосомы).

• Кариологический анализ хромосом: моносомия Х хромосомы (45,Х) в 50–60% наблюдений, изохромосома по длинным плечам Х (46,Х,Хр-, 46,Х,Хq, 46,Хi,Хq) или мозаичные варианты.

• Повышенный уровень ФСГ и ЛГ

• При УЗИ органов малого таза определяется матка и двусторонние тяжи соединительной ткани на месте яичников.

Дифференциальный диагноз. Отмечают случаи с фенотипом, сходным с синдромом Шерешевского–Тёрнера, но без аномального кариотипа (Н–19синдром Нунан). Этот синдром (в отличие от синдрома Шерешевского–Тёрнера)может отмечаться как у девочек, так и мальчиков, характеризуется крипторхизмом у мальчиков (типичное проявление), более высоким ростом у детей обоего пола, пороками преимущественно правых (а не левых) отделов сердца и развитием слабоумия в 50% случаев. Лечение гормоном роста значительно улучшает ростовой прогноз. Другие редкие синдромы (LEOPARD, Уильямса и Уотсона, алкогольный плода), представляющие интерес для дифференциальной диагностики, рассмотрены в справочнике.

Лечение заключается в своевременном назначении анаболических стероидов, эстрогенов и рекомбинантного гормона роста.

• Анаболические стероиды необходимыдля стимуляции физического развития. При изолированном назначении они вызывают лишь кратковременное увеличение скорости роста (конечный рост при этом изменяется незначительно). При сочетании с препаратами гормона роста вызывают более выраженную прибавку роста, чем при их изолированном назначении. Анаболические стероиды вызывают опережение костного созревания по сравнению с хронологическим возрастом, а также симптомы маскулинизации (при наличии стойких признаков вирилизации препараты отменяют).

‰ Метандростенолон назначают по 0,1 мг/кг/сут перорально, курсами по 1 мес с перерывами по 15 дней.

‰ Ретаболил назначают внутримышечно по 1 мг/кг 1 р/мес.

‰ За рубежом используют препарат оксандролон (анаболический стероид нового поколения), обладающий минимальным андрогенным эффектом, что позволяет считать его препаратом выбора. Его назначают в дозе 0,05 мг/кг/сут только девочкам старше 8 лет. В России этот препарат пока недоступен.

• Терпия эстрогенами необходима для коррекции задержки полового созревания и в дальнейшем носит заместительный характер. Эффективность лечения оценивают по появлению менструаций и вторичных половых признаков. Следует учитывать дозозависимое действие эстрогенов на рост скелета (в низких дозах они обладают стимулирующим действием, в высоких — тормозящим). Такую терапию следует назначать не ранее 12–13 лет (костный возраст должен быть не менее 12 лет) при отсутствии вторичных половых признаков. При возможности лечения гормоном роста терапию эстрогенами не следует начинать ранее 15–16 лет (во избежание преждевременного закрытия зон роста). Монотерапия эстрогенами проводится в прерывистом режиме в течение 20 дней каждого месяца на протяжении 12–18 мес в минимальных дозах (например, этинилэстрадиол в дозе 0,05 мкг/кг/сут) с последующим переходом на сочетанную циклическую эстроген-гестагенную терапию для имитации ежемесячного менструального цикла.

• Рекомбинантный гормон роста человека — препарат выбора для лечения низкорослости. Это единственное средство, позволяющее достоверно увеличить конечный рост (в среднем на 10–12 см). Дозы СТГ должны быть выше, чем для коррекции гипофизарного нанизма и составляют в среднем 0,125–0,15 ЕД/кг/сут. Инъекции следует делать ежедневно подкожно в вечерние часы с помощью одноразовых шприцов или шприц-ручек.

Рекомбинантный гормон роста — единственное средство, позволяющее достоверно увеличить конечный рост при синдроме Шерешевского–Тёрнера! При возможности проведения лечения гормоном роста его назначение должно предшествовать терапии эстрогенами (во избежание преждевременного закрытия зон роста)!

• Возможна косметическая хирургическая коррекция эпикантуса, ушных раковин.

• При мозаичных вариантах с наличием клона с Y-хромосомой показано удаление неполноценных гонад в связи с высоким риском злокачественного перерождения.

Диспансеризация. Пациентки с синдромом Шерешевского–Тёрнера должны находиться под наблюдением педиатра, эндокринолога и впоследствии гинеколога. После постановки диагноза необходимо в первую очередь исключить патологию ССС и моче-выделительной системы. Особенно тщательное наблюдение необходимо за пациентками, получающими терапию препаратами СТГ и половыми гормонами. Учитывая более высокую частоту развития сахарного диабета и аутоиммунного тиреоидита у больных с синдромом Шерешевского–Тёрнера необходимо каждые полгода исследовать содержание глюкозы в крови, раз в год исследовать функцию щитовидной железы (уровень тиреоидных гормонов и ТТГ, а также проводить УЗИ).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 698 | Нарушение авторских прав