АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

С–34Диабетическая нефропатия

Прочитайте:
  1. В) лекарственная нефропатия
  2. Диабетическая нефропатия
  3. Мембранозная нефропатия
  4. Мембранозная нефропатия.
  5. Мембранозная нефропатия.
  6. Нефропатия беременных
  7. ПОЧКИ: ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Диабетическая нефропатия — ведущая причина инвалидизации и смертности среди больных сахарным диабетом. Впервые поражение почек при диабете было описано КЋммельштилем и УЋлсоном в 1936 г. (поэтому второе название диабетической нефропатии — синдром КЋммельштиля–УЋлсона). Клинически синдром проявляется нарастающей протеинурией (при неизменённом мочевом осадке), артериальной гипертензией, формированием нефротического синдрома и прогрессирующим снижением фильтрационной функции почек. Диабетическую нефропатию отмечают у 40–50% больных с инсулинзависимым сахарным диабетом и 15–30% больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом (что связано с большими колебаниями гликемии при ИЗСД в связи с нарушением секреции как «быстрого», так и «базального» инсулина; при ИНСД базальная секреция инсулина не нарушена). Интересно, что у негроидов диабетическую нефропатию отмечают в 3 раза чаще, чем у европеоидов. Главная опасностьэтого осложнения в том, что долгое время поражение почек остаётся незамеченным, а при клинических проявлениях (обычно на стадии выраженной нефропатии или даже уремии) оказать эффективную помощь не всегда возможно. Появление протеинурии (наиболее раннего клинического признака нефропатии) свидетельствует уже о глубоком поражении почек, необратимом даже при самой тщательной компенсации метаболических нарушений. У пожилых больных поражение почек опасно также более быстрым развитием сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт) и сосудистых осложнений на нижних конечностях, часто приводящих к ампутации стоп. Отсюда важное следствие — необходимость ранней диагностики этого осложнения и проведение адекватной патогенетической терапии в возможно более ранние сроки.

Диабетическая нефропатияведущая причина инвалидизации и смертности среди больных сахарным диабетом!

Патогенез диабетической нефропатии до конца неясен. Обсуждают роль метаболических, гемодинамических, иммунологических и генетических факторов в развитии заболевания. Ведущую роль в патогенезе занимает гипергликемия.

• Доказательства участия гипергликемии в патогенезе диабетической нефропатии

‰ Диабетический гломерулосклероз никогда не развивается в отсутствие гипергликемии

‰ Диабетический гломерулосклероз часто осложняет течение симптоматических форм СД (в частности, стероидного), когда исключена генетическая и иммунологическая предрасположенность к развитию истинного СД

‰ Проявления диабетической нефропатии уменьшаются при поддержании длительной нормогликемии

• Механизмы повреждающего действия гипергликемии

‰ Нарушается внутрипочечная гемодинамика (развитие гиперфильтрации в начальных стадиях и внутриклубочковой гипертензии). Длительное воздействие внутриклубочковой гипертензии на базальную мембрану клубочков способствует изменению её структуры, повышению проницаемости для белков (сначала появляется микроальбуминурия, затем — протеинурия). С–29Микроальбуминурия — маркёр микро- и макрососудистых осложнений, в т.ч. патологии ССС (см. таблицу 16–5). Нефротический синдром появляется через 5–7 лет с момента появления микроальбуминурии. Доказана возможность обратного развития диабетической нефропатии у больных с микроальбуминурией.

Ы Вёрстка. Таблица 16–5.

Таблица 16–5. Классификация альбуминурии.

  Экскреция альбуминов с мочой Концентрация альбуминов
  кратковременный сбор мочи за сутки  
Нормоальбуминурия <20 мкг/мин <30 мг <20 мг/л
Микроальбуминурия 20–200 мкг/мин 30–300 мг 20–200 мг/л
Макроальбуминурия >200 мкг/мин >300 мг >200 мг/л

‰ Гипергликемия оказывает повреждающее действие на сосуды клубочков как прямо, так и опосредованно (через гликозилирование белков)

Љ Прямая глюкозотоксичность связана с тем, что эндотелиальные клетки являются инсулинонезависимыми; поэтому глюкоза беспрепятственно проникает в них по градиенту концентрации в условиях гипергликемии. Высокое содержание глюкозы приводит к нарушению экспрессии генов, ответственных за синтез протеогликанов в эндотелиальных клетках.

Љ Неферментативное гликозилирование структурных белков базальной мембраны (в частности, коллагена) приводит к снижению заряда на эндотелиальных клетках, нарушению инфраструктуры белков, утолщению базальной мембраны; следствие — гипоксия почечной ткани.

• Гемодинамическая теория диабетической нефропатии. Установлено, что на ранних стадиях поражения почек афферентные артериолоы расширяются (усилена выработка окиси азота — мощного сосудорасширяющего фактора, см. с. 16–23) и утрачивают способность к ауторегуляции тонуса, в то время как тонус эфферентных артериол не изменяется (дополнительно увеличена продукция эндотелина-1 — мощного сосудосуживающего фактора). При этом повышается чувствительность эфферентных артериол к действию катехоламинов и ангиотензина II. Следствие — повышение градиента гидростатического давления в капиллярах клубочков, что приводит к гиперфильтрации. На поздних стадиях отмечают присоединение системной артериальной гипертензии (низкорениновой, объём-зависимой) из-за задержки натрия и воды на фоне повышенной секреции альдостерона вследствие повышенной чувствительности к ангиотензину II.

• Роль липидного обмена

‰ Гиперлипидемия — составная часть нефротического синдрома. Кроме того, гиперлипидемия — возможно, самостоятельный патогенетический фактор, что связывают с нарушением функций базальных клубочков при связывании повышенного количества липидов со структурными гликозоаминогликанами.

‰ Коррекция гиперлипидемии (как диетой, так и с помощью ЛС) приводит к замедлению прогрессирования диабетической нефропатии

‰ Гиперлипидемия, вызванная гиперхолестериновой диетой, способна индуцировать развитие гломерулосклероза в экспериментальных моделях

• Большое значение в последнее время придают нарушениям системы гемостаза, а именно гиперкоагуляции (повышены концентрации некоторых факторов свёртывания и способность тромбоцитов к адгезии, снижена фибринолитическая активность), что приводит к усугублению нарушения микроциркуляции в почках. С этим связано экспериментальное исследование антикоагулянтов (в частности, оксипарина) в лечении диабетической нефропатии; результаты об эффективности такой терапии пока отсутствуют.

Стадии. В развитии диабетической нефропатии различают 5 стадий (С.Е. Mogensen, 1983).

• Гиперфункция почек развивается в дебюте сахарного диабета. Характерны увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), гипертрофия почек (выявляемая по результатам УЗИ) и нормоальбуминурия (<30 мг/сут).

• Стадия начальных структурных изменений ткани почек развивается через 2–5 лет от начала сахарного диабета. Характерны утолщение базальных мембран капилляров клубочков, расширение мезангиума, нормоальбуминурия. СКФ остаётся высокой.

• Начинающаяся нефропатия развивается через 5–15 лет от начала сахарного диабета. Появляются микроальбуминурия (30–300 мг/сут или 20–200 мкг/мин), нестойкое повышение АД. СКФ высокая или нормальная.

• Выраженная нефропатия развивается через 10–25 лет от начала сахарного диабета. Характерны протеинурия (>500 мг/сут), артериальная гипертензия. СКФ нормальная или умеренно сниженная.

• Уремия развивается через 20 лет от начала сахарного диабета или 5–7 лет от появления протеинурии.

Патоморфология. С сахарным диабетом связаны два основных повреждения почек:

• Диффузный гломерулосклероз характеризуется эозинофильным утолщением мезангиума и базальной мембраны. Его следует дифференцировать с мембранозным гломерулонефритом.

• Узелковый гломерулосклероз представлен округлыми узелками, гомогенными в центре и имеющими расслоение по периферии. Эти узелки часто бывают множественными в пределах одного клубочка и могут сливаться. Узелковый гломерулосклероз патогномоничен для диабета, но его обнаруживают только у 25–35% больных с диабетической нефропатией.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 696 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)