 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
С–34Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия — ведущая причина инвалидизации и смертности среди больных сахарным диабетом. Впервые поражение почек при диабете было описано КЋммельштилем и УЋлсоном в 1936 г. (поэтому второе название диабетической нефропатии — синдром КЋммельштиля–УЋлсона). Клинически синдром проявляется нарастающей протеинурией (при неизменённом мочевом осадке), артериальной гипертензией, формированием нефротического синдрома и прогрессирующим снижением фильтрационной функции почек. Диабетическую нефропатию отмечают у 40–50% больных с инсулинзависимым сахарным диабетом и 15–30% больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом (что связано с большими колебаниями гликемии при ИЗСД в связи с нарушением секреции как «быстрого», так и «базального» инсулина; при ИНСД базальная секреция инсулина не нарушена). Интересно, что у негроидов диабетическую нефропатию отмечают в 3 раза чаще, чем у европеоидов. Главная опасностьэтого осложнения в том, что долгое время поражение почек остаётся незамеченным, а при клинических проявлениях (обычно на стадии выраженной нефропатии или даже уремии) оказать эффективную помощь не всегда возможно. Появление протеинурии (наиболее раннего клинического признака нефропатии) свидетельствует уже о глубоком поражении почек, необратимом даже при самой тщательной компенсации метаболических нарушений. У пожилых больных поражение почек опасно также более быстрым развитием сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт) и сосудистых осложнений на нижних конечностях, часто приводящих к ампутации стоп. Отсюда важное следствие — необходимость ранней диагностики этого осложнения и проведение адекватной патогенетической терапии в возможно более ранние сроки. Диабетическая нефропатия — ведущая причина инвалидизации и смертности среди больных сахарным диабетом! Патогенез диабетической нефропатии до конца неясен. Обсуждают роль метаболических, гемодинамических, иммунологических и генетических факторов в развитии заболевания. Ведущую роль в патогенезе занимает гипергликемия. • Доказательства участия гипергликемии в патогенезе диабетической нефропатии ‰ Диабетический гломерулосклероз никогда не развивается в отсутствие гипергликемии ‰ Диабетический гломерулосклероз часто осложняет течение симптоматических форм СД (в частности, стероидного), когда исключена генетическая и иммунологическая предрасположенность к развитию истинного СД ‰ Проявления диабетической нефропатии уменьшаются при поддержании длительной нормогликемии • Механизмы повреждающего действия гипергликемии ‰ Нарушается внутрипочечная гемодинамика (развитие гиперфильтрации в начальных стадиях и внутриклубочковой гипертензии). Длительное воздействие внутриклубочковой гипертензии на базальную мембрану клубочков способствует изменению её структуры, повышению проницаемости для белков (сначала появляется микроальбуминурия, затем — протеинурия). С–29Микроальбуминурия — маркёр микро- и макрососудистых осложнений, в т.ч. патологии ССС (см. таблицу 16–5). Нефротический синдром появляется через 5–7 лет с момента появления микроальбуминурии. Доказана возможность обратного развития диабетической нефропатии у больных с микроальбуминурией. Ы Вёрстка. Таблица 16–5. Таблица 16–5. Классификация альбуминурии.
‰ Гипергликемия оказывает повреждающее действие на сосуды клубочков как прямо, так и опосредованно (через гликозилирование белков) Љ Прямая глюкозотоксичность связана с тем, что эндотелиальные клетки являются инсулинонезависимыми; поэтому глюкоза беспрепятственно проникает в них по градиенту концентрации в условиях гипергликемии. Высокое содержание глюкозы приводит к нарушению экспрессии генов, ответственных за синтез протеогликанов в эндотелиальных клетках. Љ Неферментативное гликозилирование структурных белков базальной мембраны (в частности, коллагена) приводит к снижению заряда на эндотелиальных клетках, нарушению инфраструктуры белков, утолщению базальной мембраны; следствие — гипоксия почечной ткани. • Гемодинамическая теория диабетической нефропатии. Установлено, что на ранних стадиях поражения почек афферентные артериолоы расширяются (усилена выработка окиси азота — мощного сосудорасширяющего фактора, см. с. 16–23) и утрачивают способность к ауторегуляции тонуса, в то время как тонус эфферентных артериол не изменяется (дополнительно увеличена продукция эндотелина-1 — мощного сосудосуживающего фактора). При этом повышается чувствительность эфферентных артериол к действию катехоламинов и ангиотензина II. Следствие — повышение градиента гидростатического давления в капиллярах клубочков, что приводит к гиперфильтрации. На поздних стадиях отмечают присоединение системной артериальной гипертензии (низкорениновой, объём-зависимой) из-за задержки натрия и воды на фоне повышенной секреции альдостерона вследствие повышенной чувствительности к ангиотензину II. • Роль липидного обмена ‰ Гиперлипидемия — составная часть нефротического синдрома. Кроме того, гиперлипидемия — возможно, самостоятельный патогенетический фактор, что связывают с нарушением функций базальных клубочков при связывании повышенного количества липидов со структурными гликозоаминогликанами. ‰ Коррекция гиперлипидемии (как диетой, так и с помощью ЛС) приводит к замедлению прогрессирования диабетической нефропатии ‰ Гиперлипидемия, вызванная гиперхолестериновой диетой, способна индуцировать развитие гломерулосклероза в экспериментальных моделях • Большое значение в последнее время придают нарушениям системы гемостаза, а именно гиперкоагуляции (повышены концентрации некоторых факторов свёртывания и способность тромбоцитов к адгезии, снижена фибринолитическая активность), что приводит к усугублению нарушения микроциркуляции в почках. С этим связано экспериментальное исследование антикоагулянтов (в частности, оксипарина) в лечении диабетической нефропатии; результаты об эффективности такой терапии пока отсутствуют. Стадии. В развитии диабетической нефропатии различают 5 стадий (С.Е. Mogensen, 1983). • Гиперфункция почек развивается в дебюте сахарного диабета. Характерны увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), гипертрофия почек (выявляемая по результатам УЗИ) и нормоальбуминурия (<30 мг/сут). • Стадия начальных структурных изменений ткани почек развивается через 2–5 лет от начала сахарного диабета. Характерны утолщение базальных мембран капилляров клубочков, расширение мезангиума, нормоальбуминурия. СКФ остаётся высокой. • Начинающаяся нефропатия развивается через 5–15 лет от начала сахарного диабета. Появляются микроальбуминурия (30–300 мг/сут или 20–200 мкг/мин), нестойкое повышение АД. СКФ высокая или нормальная. • Выраженная нефропатия развивается через 10–25 лет от начала сахарного диабета. Характерны протеинурия (>500 мг/сут), артериальная гипертензия. СКФ нормальная или умеренно сниженная. • Уремия развивается через 20 лет от начала сахарного диабета или 5–7 лет от появления протеинурии. Патоморфология. С сахарным диабетом связаны два основных повреждения почек: • Диффузный гломерулосклероз характеризуется эозинофильным утолщением мезангиума и базальной мембраны. Его следует дифференцировать с мембранозным гломерулонефритом. • Узелковый гломерулосклероз представлен округлыми узелками, гомогенными в центре и имеющими расслоение по периферии. Эти узелки часто бывают множественными в пределах одного клубочка и могут сливаться. Узелковый гломерулосклероз патогномоничен для диабета, но его обнаруживают только у 25–35% больных с диабетической нефропатией. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав |