АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина. Клиническая картина определяется гипонатриемией (см

Клиническая картина определяется гипонатриемией (см. главу 7 А 2 б)

Лабораторная диагностика

а. Гипонатриемия с низкой осмоляльностью сыворотки

б. Ежедневная экскреция натрия с мочой более 20 мЭкв/л, несмотря на низкий уровень натрия в сыворотке; осмоляльность мочи выше, чем осмоляльность сыворотки. Другие причины гипонатриемии (например, сокращение потребления натрия) вызывают задержку натрия почками с экскрецией в день менее 20 мЭкв/л.

Специальные исследования

а. Рентгенография органов грудной клетки для исключения лёгочной патологии.

б. МРТ головного мозга для исключения органической патологии.

Дифференциальный диагноз

а. Физиологическая гиперпродукция АДГ при дегидратации.

б. Надпочечниковая недостаточность.

в. Отёчные состояния (например,сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз), протекающие с гипонатриемией.

Лечение

а. Лечение основного заболевания

б. Ограничение приёма жидкости до 500–1 000 мл в день.

в. Коррекция гипонатриемии (см. главу 7 А 2 б).

Вопросы к главе 11

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю.

1. Нейросекреторные нейроны гипоталамуса синтезируют следующие гормоны, КРОМЕ:

(А) вазопрессина

(Б) соматостатина

(В) люлиберина

(Г) лютропина

(Д) окситоцина

1. Правильный ответ — Г. Нейросекреторные нейроны в ядрах гипоталамуса синтезируют либерины (включая люлиберин), соматостатин, вазопрессин, окситоцин, нейрофизины. Лютропин (ЛГ) — тропный гормон аденогипофиза.

2. Укажите неправильное соответствие.

(А) Тиролиберин — пролактин

(Б) Активины — ФСГ

(В) Тиротропин — тирокальцитонин

(Г) СТГ — соматомедины

(Д) Десмопрессин — фактор фон ВЋллебранда

2. Правильный ответ — В. Тиротропин стимулирует дифференцировку эпителиальных клеток щитовидной железы (кроме т. н. светлых клеток, синтезирующих тирокальцитонин). Тиролиберин стимулирует секрецию пролактина из лактотрофов, а также тиролиберина (своего трофного гормона для пролактина не существует). Активины — пептидные гормоны, вырабатываемые зернистыми клетками фолликулов яичника и в плаценте, — стимулируют секрецию ФСГ in vitro. Эффекты СТГ опосредуют соматомедины. Десмопрессин стимулирует освобождение фактора фон ВЋллебранда.

3. Недостаточность какого гормона при развитии гипопитуитаризма формируется в первую очередь?

(А) пролактина

(Б) ФСГ

(В) ТТГ

(Г) АКТГ

(Д) АДГ

3. Правильный ответ — Б. При медленно прогрессирующей деструкции ткани гипофиза прежде всего формируется недостаточность СТГ и гонадотропинов и лишь позднее развивается недостаточность ТТГ, АКТГ и пролактина.

4. Что характерно для лароновской формой карликовости?

(А) Низкий уровень СТГ

(Б) Высокий уровень СТГ

(В) Низкий уровень соматомедина С

(Г) Положительный эффект от терапии высокими дозами СТГ

(Д) Низкий уровень кортиколиберина

4. Правильный ответ — В. Лароновская форма карликовости развивается вследствие недостаточности соматомедина С. Концентрации СТГ и кортиколиберина при этом обычно нормальны, а введение СТГ неэффективно.

5. Что позволяет наилучшим образом провести дифференциальную диагностику между первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью?

(А) Уровень кортизола

(Б) Уровень калия

(В) Уровень натрия

(Г) Уровень АКТГ

(Д) Уровень альдостерона

5. Правильный ответ — Г. Уровень АКТГ — лучший дифференциально-диагностический показатель, поскольку он снижен при вторичной надпочечниковой недостаточности и повышен при первичной (вследствие механизмов отрицательной обратной связи). Уровень кортизола снижен и в том, и в другом случае. При вторичной надпочечниковой недостаточности электролитный дисбаланс (чаще снижение уровня Na⁺ и повышение уровня K⁺ в сыворотке) минимален, т.к. секреция альдостерона (задерживает Na⁺) в коре надпочечников в большей мере зависит от ренина и ангиотензина, чем от АКТГ.

6. Какие из препаратов не относят к стимуляторам СТГ?

(А) Инсулин

(Б) Глюкагон с пропранололом

(В) Леводопа

(Г) Аргинин

(Д) Глюкокортикоиды

6. Правильный ответ — Д. Глюкокортикоиды не относят к стимуляторам СТГ. Инсулин, глюкагон с анаприлином, леводопа и аргинин способны повышать уровень СТГ, на чём основаны соответствующие тесты.

7. Наиболее частая аденома гипофиза:

(А) Кортикотропинома

(Б) Соматотропинома

(В) Пролактинома

(Г) Гонадотропная аденома гипофиза

(Д) Смешанная аденома гипофиза

7. Правильный ответ — В. Пролактинома — наиболее частая опухоль гипофиза (26% случаев всех аденом). Следующая по частоте аденома — кортикотропинома (15%), затем — соматотропинома (14%), смешанная (13%) и гонадотропная аденома (8%). Наиболее редкая аденома гипофиза — тиротропинома.

8. Для какой патологии характерна гиалинизация Крука?

(А) Болезнь ИцЌнко–Кђшинга

(Б) Акромегалия

(В) Пролактинома

(Г) Синдром ПархЏна

(Д) Синдром ШЌена

8. Правильный ответ — А. Гиалинизация Крука — морфологический маркёр функциональной супрессии кортикотрофных клеток высокими уровнями циркулирующего кортизола, что патогномонично для болезни ИцЌнко-Кђшинга.

9. Назовите дифференциально-диагностический признак, позволяющий отличить акромегалию от гипофизарного гигантизма.

(А) Уровень СТГ

(Б) Уровень соматомедина С

(В) Пропорциональность роста костей

(Г) Признаки остеоартроза

(Д) Признаки органомегалии

9. Правильный ответ — В. Уровни СТГ и соматомедина С повышены как при акромегалии, так и при гипофизарном гигантизме. Последний развивается у детей до завершения остеогенеза и поэтому характеризуется сравнительно пропорциональным ростом костей (в отличие от акромегалии). Признаки остеоартроза и органомегалии можно наблюдать в обоих случаях.

Вопросы 10–14. Определите правильное соответствие синдромов и симптомов.

(А) Синдром Форбса – Олбрайта

(Б) СНАДГ

(В) Синдром НЌльсона

(Г) Синдром РозентЊля – КлЏпфера

(Д) Несахарный диабет

10. Гипонатриемия

11. Гиперпигментация

12. Жажда

13. Галакторея

14. Складчатая пахидермия

10–14. Правильные ответы: 10 — Б, 11 — В, 12 — Д, 13 — А, 14 — Г.

15. Какой показатель позволяет наилучшим образом отдифференцировать несахарный диабет от психогенной полидипсии?

(А) Диурез

(Б) Уровень натрия в моче

(В) Уровень АДГ

(Г) Осмоляльность мочи

(Д) Осмоляльность плазмы

15. Правильный ответ — Д. При несахарном диабете потерю жидкости считают первичной; осмоляльность плазмы имеет тенденцию к повышению (280–310 мосм/кг). При психогенной полидипсии первичным считают избыточное потребление жидкости; осмоляльность плазмы понижается (255–280 мосм/кг). Осмоляльность мочи, уровень натрия в моче и уровень АДГ снижены при обоих состояниях (диурез увеличивается и в том, и в другом случае).

16. Какое исследование позволяет наилучшим образом отдифференцировать центральный несахарный диабет от нефрогенного несахарного диабета?

(А) Определение удельного веса мочи

(Б) Определение осмолярности плазмы

(В) Тест с дегидратацией

(Г) Инфузия гипертонического раствора

(Д) Учёт выпитой жидкости

16. Правильный ответ — В. Тест с дегидратацией позволяет наилучшим образом отдифференцировать центральный и нефрогенный несахарный диабет. При частичном центральном НД повышение происходит как после искусственной дегидратации, так и после последующего введения АДГ. При полном центральном НД повышение осмолярности мочи возможно только при последующем введении АДГ. При ННД осмоляльность мочи не повышается ни в одном из случаев.

17. Какое исследование позволяет наилучшим образом отдифференцировать нефрогенный несахарный диабет от сахарного диабета?

(А) Осмоляльность плазмы

(Б) Осмоляльность мочи

(В) Уровень АДГ

(Г) Количественное определение диуреза

(Д) Уровень глюкозы крови

17. Правильный ответ — Б. При осмолярности мочи ниже 200 мосм/кг предполагают НД (ННД) или психогенную полидипсию. При осмолярности мочи выше 200 мосм/кг предполагают осмотический диурез (например, при сахарном диабете). Осмоляльность плазмы (в т.ч. уровень глюкозы крови) и диурез повышены при обоих состояниях. Уровень АДГ — ненадёжный критерий, поскольку может быть нормальным при сахарном диабете и ННД.

18. Какое из утверждений, касающихся употребления тиазидных диуретиков при несахарном диабете, неверно?

(А) Тиазидные диуретики уменьшают выделение мочи у больных с НД.

(Б) Тиазидные диуретики — препараты выбора в лечении ННД, т.к. их действие не зависит от реакции дистальных канальцев на АДГ.

(В) Тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах.

(Г) Тиазидные диуретики увеличивают экскрецию натрия с мочой.

(Д) Тиазидные диуретики уменьшают нарушение реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

18. Правильный ответ — Г. Экскреция натрия с мочой снижена. Сокращение объёма жидкости, обусловленное диуретиком, увеличивает реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах, уменьшая эффект нарушения реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

19. Какое из утверждений, касающихся СНАДГ, неверно?

(А) Характерна гипергидратация

(Б) Характерна повышенная экскреция натрия с мочой

(В) Необходимо провести дифференциальную диагностику с гиперкортицизмом

(Г) СНАДГ может вызываться как избытком АДГ, так и повышением его активности

(Д) Отёки и артериальная гипертензия не характерны

19. Правильный ответ — В. Проводить дифференциальную диагностику следует с надпочечниковой недостаточностью, а не гиперкортицизмом (для последнего характерна гипернатриемия). Несмотря на гипонатриемию, экскреция натрия с мочой при СНАДГ повышена, в связи с чем отёки и артериальная гипертензия нетипичны. СНАДГ может вызываться как избытком АДГ, так и повышением его активности (например, при синдроме ПархЏна).

20. В лечении СНАДГ используют все нижеперечисленные мероприятия, КРОМЕ:

(А) Ограничение приёма жидкости

(Б) Использование гипертонических растворов хлорида натрия

(В) Использование петлевых диуретиков

(Г) Использование тиазидных диуретиков

(Д) Обязательная коррекция уровня калия

20. Правильный ответ — Б. Гипонатриемия при СНАДГ носит относительный характер за счёт гипергидратации (гипонатриемия разведения), поэтому использование гипертонических растворов противопоказано, т.к. может ещё больше усилить гиперволемию и привести к опасным осложнениям (прежде всего, к отёку лёгких).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 702 | Нарушение авторских прав