АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенетическая терапия. Все препараты для паогенетического лечения остеопороза условно делят на три группы:

Все препараты для паогенетического лечения остеопороза условно делят на три группы:

• Препараты, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани: эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонины, бифосфонаты.

• Препараты, преимущественно усиливающие костеобразование: фториды, анаболические стероиды, андрогены.

• Препараты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования: витамин D и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон.

Основным критерием эффективности лекарственных средств при лечении остеопороза признают снижение частоты новых переломов костей. С этих позиций препаратами выбора считают эстрогены, кальцитонины, бифосфонаты, а также селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и активные метаболиты витамина D. Для остальных антиостеопоротических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей остаётся предметом дискуссий.

Эстрогены и эстроген-гестагенные препараты — средства заместительной гормональной терапии (см. раздел «Менопауза и меноапузальный синдром» в главе 18) в менопаузе. Под влиянием заместительной гормональной терапии прекращается потеря массы кости, предотвращается развитие новых переломов костей, устраняются вегетативные и урогенитальные осложнения климактерического периода, снижается уровень холестерина в крови и уменьшается риск развития инфаркта миокарда и инсульта. Конъюгированные эстрогены назначают по 0,625–1,25 мг/сут ежедневно, делая 5-дневный перерыв каждый месяц для предупреждения гиперплазии эндометрия. Во время лечения необходимы ежегодное гинекологическое обследование, включая взятие мазков по ПапаниколЊу или биопсию эндометрия, ежегодный осмотр молочной железы или маммография. Следует определять АД 2 р/нед.

• Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, то разрушения костей не происходит, но происходит образование новой костной ткани.

• Если лечение начинают позднее 3 лет после последней менструации, то разрушения костей не происходит, но не происходит и образования новой костной ткани.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов обладают положительным влиянием на костную ткань и липидный обмен и являются антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам. Обычно назначают ралоксифена гидрохлорид (эвиста) по 60 мг 1 раз в сутки в любое время суток, независимо от приёма пищи. Длительность лечения — не менее года.

Кальцитонин — пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счёт первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным обезболивающим эффектом, опосредованным опиоидными рецепторами в ЦНС. Кальцитонин назначают парентерально, в некоторых случаях возможно развитие резистентности вследствие синтеза АТ к гормону.

• Показания. Постменопаузальный, стероидный, сенильный, идиопатический остеопороз, особенно в случаях выраженного болевого синдрома; костные боли при остеолитических процессах (метастазы опухолей в кости), синдром Зудека (альгодистрофия), а также болезнь Педжета и купирование острых гиперкальциемических кризов.

• Противопоказания. Гиперчувствительность, гипокальциемия, беременность, период лактации.

• Побочные действия. Приливы крови к лицу, повышение АД, тошнота, рвота, аллергические реакции в месте инъекции. Как правило, эти реакции кратковременны и редко требуют отмены препарата. При употреблении интраназального спрея побочные эффекты отмечают в 1,5 раза реже, а анальгетический эффект проявляется раньше.

• Передозировка проявляется признаками гипокальциемии (парестезии, подёргивания мышц). В этих случаях следует парентерально ввести глюконат кальция.

• Меры предосторожности. Больных с низким содержанием кальция в крови (ниже 2 ммоль/л) или выраженной кожной реакцией на кальцитонин (эритема, припухлость) лечение не проводят. При повышении АД, приливах крови к лицу следует сделать перерыв на 2–3 дня, а при повторных реакциях отменить препарат. Препарат необходимо применять с осторожностью при беременности и кормлении грудью.

• Дозы и применение. Применяют как схемы непрерывного лечения (особенно с помощью назального спрея), так и режимы прерывистой терапии: 100 ЕД в/м через день в течение 2–3 мес, 2–3 мес перерыв; при использовании спрея по 200 ЕД ежедневно в течение 2 мес, 2 мес перерыв. При резко выраженных болях в костях лечение можно начинать со 100 ЕД ежедневно в/м в течение 7–10 дней, затем по 100 ЕД через день в указанном выше режиме.Длительность непрерывных и прерывистых курсов лечения 3 года; для начального лечения с целью максимального купирования болевого синдрома — 3 мес спрей в непрерывном режиме или 2 курса по 30 инъекций с двухмесячным перерывом, затем возможен перевод на другие препараты для лечения остеопороза. Лечение кальцитонином необходимо сочетать с препаратами кальция (500–1000 мг/сут), а в ряде случаев и с витамином D (400–800 ЕД).

Бифосфонаты — синтетические производные фосфоновых кислот с заменой атома кислорода в молекуле пирофосфата на атом углерода (Р–С–Р связь). Бифосфонаты прочно связываются с минеральным компонентом костной ткани, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в ЖКТ, выводятся через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, подавляют (некоторые из них) эктопическую и нормальную кальцификацию.

• Показания. Постменопаузальный, сенильный, идиопатический, стероидный остеопороз; болезнь Педжета; костные метастазы; эктопическая кальцификация. Препараты из группы клодроната, памидроната и ибандроната (бодранат) могут использоваться при лечении остеопороза и костных метастазов в онкологической практике.

• Противопоказания. Нарушение функций почек, беременность, кормление грудью.

• Препараты

‰ Этидронат 400 мг/сут в течение 14 дней каждые 3 мес (при непрерывном применении возможно ингибирование минерализации костной ткани) в сочетании с препаратами кальция (500 мг/сут).

‰ Алендронат натрия по 10 мг 1 р/сут длительно (годами) в сочетании с препаратами кальция (500 мг/сут); через 3 года дозу алендроната снижают до 5 мг/сут.

Витамин D играет важную роль в поддержании гомеостаза кальция и костного ремоделирования, а его дефицит, нарушения метаболизма или рецепции являются важным звеном в патогенезе большинства форм остеопороза (см. также раздел «Гиповитаминозы» в главе 2). Близость структуры активных метаболитов витамина D к стероидным гормонам, тесная связь с кальцийрегулирующими гормонами и дистантность действия позволяют считать их «гормональными формами» витамина D. Основные механизмы действия, которые используют при лечении остеопороза: усиление всасывания кальция в кишечнике, активация процессов костного ремоделирования, подавление избыточной секреции паратиреоидного гормона, угнетение повышенной костной резорбции, улучшение нервно-мышечной проводимости, сократимости и релаксации мышц. При умеренном остеопорозе витамин D показан в дозе 400 МЕ/сут, при выраженном или прогрессирующем остеопорозе — 600–1000 МЕ ежедневно под контролем содержания кальция в моче (не выше 250 мг/сут); при превышении необходима временная отмена препарата с дальнейшим возобновлением в половинной дозе.

Препараты фтора. Основаниемдляиспользованияпрепаратов фтора послужило обнаружение флюороза с уплотнением костей у жителей регионов, в питьевой воде которых содержание фтора превышало 10 мг/л. Цель лечения фторидом натрия — создание умеренного медикаментозного флюороза, при котором усиливается новообразование костной ткани за счёт увеличения активности и числа остеобластов; ион фтора включается в кристаллическую решётку с образованием кристаллов фтороксиапатита, создаётся положительный баланс костеобразования. В результате длительного лечения появляются признаки уплотнения костной ткани, прирост минеральной костной плотности по данным денситометрии может достигать 8–10% в год. Однако до сих пор обсуждается вопрос о качестве новообразованной кости при лечении препаратами фтора при длительном лечении в дозе более 50 мг. Лечебное действие фторидов развивается медленно, что требует терпения от больного и врача. Длительность лечения не менее двух лет.

• Показания.Остеопороз с низким уровнем костногообмена, остеопороз с преимущественным поражением тел позвонков.

• Побочные эффекты. Диспепсические явления, глосситы и гингивиты, артралгии. Побочные эффекты возникают у 20–30% пациентов.

• Меры предосторожности. Для предупреждения развития остеомаляции (деминерализации) при лечении фторидами добавляют препараты кальция и витамина D.

Анаболические стероиды усиливают синтез белка в организме, в т.ч. и костной ткани. Их эффект в отношении остеопороза связывают со стимуляцией активности остеобластов, увеличением мышечной массы. В настоящее время анаболические стероиды самостоятельного значения в терапии остеопороза не имеют, но их часто включают в схемы комплексного лечения остеопороза.

• Показания. остеопороз с низким уровнем костного обмена, остеопороз у мужчин, стероидный остеопороз, остеопороз у ослабленных пациентов и с низкой массой тела, атрофией мышц.

• Противопоказания. Онкологическая патология, нарушения функций печени, нарушения менструального цикла у женщин в пременопаузе.

• Побочные эффекты. Вирилизация у женщин, усиление холестаза, прибавка массы тела.

Иприфлавон. Клинические исследования по лечению иприфлавоном постменопаузального, сенильного и стероидного остеопороза показали его положительное действие на костную плотность и умеренный анальгетический эффект в течение 12 мес применения при постменопаузальном, сенильном и стероидном остеопорозе. Дискуссионным остаётся сохранение указанных эффектов после года лечения постменопаузального и стероидного остеопороза и его влияние на снижение частоты переломов костей. Препарат не входит в курс стандартной терапии остеопороза в США и не фигурирует в рекомендациях Европейской Ассоциации по остеопорозу.

Остеогенон — оригинальный комплексный препарат, в состав которого входят органический и минеральный компоненты: неколлагеновых белков 75 мг и коллагеновых белков 216 мг (что соответствует примерно 291 мг оссеина), кальция 178 мг и фосфора 82 мг (что соответствует примерно 444 мг гидроксиапатита). При системном остеопорозе обычно назначают 2–4 таблетки 2 раза в сутки (по другим данным 1–2 таблетки в сутки).

• Показания. Первичный (пре-, пери- и постменопаузный, сенильный) и вторичный (обусловленный применением глюкокортикоидов, гепарина, иммобилизацией, ревматоидным артритом, заболеваниями печени и почек, гипертиреозом и гиперпаратиреозом, несовершенным остеогенезом) остеопороз (лечение и профилактика), нарушение кальциево-фосфорного обмена во время беременности и кормления грудью, переломы костей (для ускорения заживления).

• Противопоказания. Гиперкальциемия, гиперкальциурия, почечнокаменная болезнь.

• Меры предосторожности. У пациентов, предрасположенных к мочекаменной болезни, необходима коррекция дозы. При нарушениях функций почек следует избегать длительного применения больших доз. Необходима контрольная проверка уровня кальция и фосфора в крови и кальция в моче 1 раз в 3 мес.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 750 | Нарушение авторских прав