II. Терапия, направленная на снижение давления в МКК
Чрезвычайно важное место в комплексе лечебных мероприятий при легочном сердце занимает терапия, направленная на снижение давления в МКК.
Применяют для этой цели лекарственные средства нескольких групп. Обязательно следует учитывать величину системного артериального давления у больного.
1. Вазодилататоры артериовенозного типа включают ганглиоблокаторы и блокаторы альфа-адренорецепторов.
Ганглиоблокаторы депонируют кровь в венозной части большого круга кровообращения. Их рекомендуется использовать при остром ЛС, резком повышении давления в МКК, при высоком или нормальном (но не пониженном) системном артериальном давлении. Предпочтителен внутривенный способ введения под контролем системного артериального давления:
а) Пентамин 0,5-1%-раствора внутримышечно 3 раза в день.
б) Ганглерон 1,0-2,0 1,5%-раствора 3 раза в день внутримышечно.
в) Бензогексоний 0,1 2-3 раза внутрь или 2,5%-раствор 0,5-1,0 подкожно, внутримышечно или ингаляционно.
Не исключены побочные эффекты при длительном применении ганглиоблокаторов: сухость во рту, атонические запоры, атония мочевого пузыря, тошнота, нарушение аккомодации.
Блокаторы альфа-адренорецепторов:
а) Фентоламин гидрохлорид 0,05 3-4 раза внутрь после еды.
б) Празозин, который назначается перорально, доза подбирается индивидуально, первая нe должна превышать 0,5 мг. Эффект препарата развивается через несколько недель.
Применение ганглиоблокаторов и блокаторов альфа-адренорецепторов предусматривает возможность ортостатического коллапса.
2. Вазодилататоры венозного типа -нитраты, сиднофарм (корватон).
Применение пролонгированных нитратов показано больным ЛС при туберкулезе, так как отмечен хороший эффект снижения давления в МКК, особенно при длительном их применении. Оправдано сочетанное использование нитратов и сердечных гликозидов у больных с декомпенсированным ЛС. Положительный сдвиг гемодинамических показателей (понижение давления в легочной артерии, уменьшение напряжения стенки и миокарда, уменьшение агрегации тромбоцитов) отмечен при приеме сиднофарма у больных легочным туберкулезом с ЛС. Кроме того, больные хорошо переносят препарат. Средняя суточная доза составляет 3 мг в три приема.
3. Вазодилататоры артериального типа, к которым относятся антагонисты кальция (верапамил, нифедипин). Артериодилататоры уменьшают "постнагрузку" сердца, которой для правого желудочка является сопротивление сосудов МКК. Экспериментально подтверждено, что препараты этой группы имеют легочный вазодилатирующий эффект. В то же время антагонисты кальция уменьшают агрегацию тромбоцитов, повышают устойчивость миокарда к гипоксии, оказывают малое противовоспалительное действие. Эти препараты предпочтительны для длительного приема при сочетании легочной и системной артериальной гипертонии.
4. Вазодилататоры других групп. При использовании препаратов раувольфии лучший эффект отмечен в сочетании их с эуфиллином, учитывая, что раувольфия может вызвать бронхоспазм.
Для снижения давления в МКК Т.Я. Ильина (1992) рекомендует применение спазмолитиков - 2%-раствор папаверина, или 2%-раствор но-шпы 2,0-4,0 мл внутривенно или внутримышечно, а также 1%-раствор никотиновой кислоты 1,0 мл 1-2 раза в день внутримышечно, или с 500 мг аскорбиновой кислоты на 250,0 мл - 5%-раствора глюкозы с 5-6 ЕД инсулина внутривенно.
5. Диуретические препараты. У больных ЛС с туберкулезом легких при хронической интоксикации и нарушениях свертывающей системы значительно изменены реологические свойства крови (ДВС 1 и 2 стадий). Поэтому назначение диуретиков становится возможным только при введении дополнительной жидкости или как симптоматическая терапия в предтерминальной ситуации. Диуретические препараты назначают при недостаточности кровообращения, осложняющей ЛС. При начальных проявлениях правожелудочковой недостаточности показано применение антагонистов альдостерона (альдоктон, спиронолактон, верошпирон) с их умеренным диуретическим эффектом, калийсберегающим действием. Ингибиторы карбоангидразы (диакарб, фонурит) наиболее эффективны в профилактике отеков, чем в лечении. Салуретики (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс) применяются с большой осторожностью, чтобы не вызвать сгущение мокроты, нарушение мукоцилиарного клиренса, ухудшение легочной вентиляции вследствие дегидратации.
6. Ингибиторы синтеза ангиотензин-плеврального фермента (АПФ): каптоприл, эналаприл.
Результаты исследования влияния ингибиторов АПФ на легочную гемодинамику неоднозначны. Каптоприл не во всех случаях снижал давление в МКК, в то время как периферическое сопротивление и системное артериальное давление снижались. С другой стороны, гипотензивный эффект каптоприла в МКК наблюдается у больных с тяжелой гипоксемией или при сочетании с кислородотерапией.
Особое место в лечении ЛС занимают сердечные гликозиды. Вопрос о целесообразности их применения в терапии ЛС в настоящее время подвергается дискуссии. Диапазон суждений включает мнения от полного исключения сердечных гликозидов из терапии ЛС до обязательного включения их в комплекс лечебных мероприятий ЛС. Учитывая полученные многими авторами положительные результаты гликозидотерапии ЛС при туберкулезе, следует обсудить варианты возможного использования сердечных гликозидов.
Лечение декомпенсированного ЛС начинают с внутривенного введения сердечных гликозидов (коргликон 0,06% - 1,0 мл в сутки, строфантин 0,05% - 0,5 мл в сутки); в дальнейшем переходят на небольшие дозы таблетированных препаратов (изоланид, целанид) - 1-1/2 таблетки в сутки. Для динамического контроля выполняют ЭКГ, так как терапевтическая доза сердечных гликозидов у больных ЛС близка к токсической. Больные туберкулезом легких, осложненным ЛС, удовлетворительно переносят небольшие дозы гликозидов внутривенно, хороший эффект отмечен при использовании сердечных гликозидов в каплях (доза подбирается индивидуально).
Важное место влечении ЛС принадлежит оксигенотерапии, которая нормализует легочную и системную гемодинамику, восстанавливает чувствительность рецепторного аппарата клеток к лекарствам. При начальных проявлениях ЛС или в целях его профилактики используют увлажненную 40-60% смесь кислорода с воздухом с высокой скоростью его подачи (до 6-9 л/мин). При декомпенсации ЛС и выраженной дыхательной недостаточности больному подается кислород в концентрации 28-34% через катетер или маску со скоростью 1-4 л/мин.
При тяжелой клинической ситуации показана длительная (ночная) малопоточная оксигенация. Длительность процедуры по данным разных авторов 15-17 часов в сутки 1-2 л/мин с носовой маской или канюлей. У больных туберкулезом Т.Я. Ильина (1992) рекомендует 24-35% концентрации кислорода для длительной оксигенации. Больным неспецифической легочной патологией, осложненной ЛС с декомпенсацией, применяют более высокие концентрации кислорода. Во всех случаях кислород должен быть увлажнен. Категорически не рекомендуется больным с декомпенсированным ЛС вдыхание 100% кислорода, это может привести к угнетению дыхательного центра и развитию гиперкапнической комы.
Применение гипербарической оксигенации даст хорошие результаты у больных с компенсированным ЛС, отрицательные - при декомпенсированном ЛС. Вероятно, перспективными следует считать: плазмаферез, лимфоцитаферез, эритроцитаферез, гемосорбцию.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1552 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
|