АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Это большая группа анемий, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, в основе которых лежит повышенное разрушений эритроцитов, преобладающее над процессами кроветворения.

Гемолитические анемии разделяют на

1. наследственные и приобретенные,

2. по локализации гемолиза — на анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым разрушением эритроцитов.

При подозрении на гемолитический процесс важно установить сам факт гемолиза, о чем свидетельствует наличие желтухи, анемии, ретикулоцитоза, повышение содержания непрямого билирубина в крови, увеличение количества уробилина в моче, стеркобилина в кале, увеличение числа эритроидных клеток в костном мозге, снижение продолжительности жизни эритроцитов, меченных 51Сr. При внутриклеточном гемолизе наблюдается спленомегалия, при внутрисосудистом гемолизе в крови увеличивается количество свободного гемоглобина, а в моче определяется гемоглобин (при гемолитическом кризе) и гемосидерин.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

Среди наследственных гемолитических анемий выделяют формы, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, дефицитом активности ферментов, изменениями структуры или синтеза гемоглобина.

МЕМБРАНОПАТИИ.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара)

Является одной из самых частых форм гемолитических анемий. Большая частота его отмечается в различных странах Европы. Заболевание обычно носит семейно-наследственный характер и передается по доминантному принципу аутосомно.

ПАТОГЕНЕЗ. В основе нарушений при микросфероцитозе лежит дефект белков мембраны эритроцитов, в результате которого нарушается ее проницаемость, в частности, поступает избыточное количество ионов натрия. Это приводит к накоплению в клетке воды, набуханию эритроцитов. Они приобретают сферическую форму и теряют способность деформироваться в узких участках кровотока, например, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы, при этом происходит их разрушение.

КЛИНИКА. Наследственный микросфероцитоз проявляется в любом возрасте, но чаще в детском. Клиника заболевания отличается большой вариабельностью: от случаев, протекающих на протяжении многих лет без признаков активного гемолиза, до тяжелых случаев с частыми гемолитическими кризами. При тяжелом течении у больных с детства отмечаются деформации скелета, особенно черепа (башенный череп, микрофтальмия, высокое небо, трофические язвы голени). Клинические проявления наследственного микросфероцитоза — анемия разной степени, желтуха, увеличение селезенки. Частым осложнением является образование пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что связано с выерким содержанием билирубина в желчи.

В крови определяется различной степени выраженности нормохромная анемия. Количество ретикулоцитов увеличенообычно в пределах 5—10 %. Для заболевания характерно наличие в крови микросфероцитов — эритоцитов шарообразной формы, без просветления в центре, уменьшенного диаметра в увеличенной толщины. Свойственно снижение осмотической резистентности эритроцитов до 0,7 NaCI — 0,4 NaCl вместо 0,48 NаСl—0,32 NaCl. При большом количестве в периферической крови микросфероцитов гемолиз у больных интенсивный, при малом их содержании - клинические признаки гемолиза почти отсутствуют. Отмечается повышение аутогемо-лиза после двухсуточной инкубации.

При исследовании костномозгового пунктата определяется гиперплазия эритроидного ростка. Соотношение между разяичными элементами красного ряда обычное.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз наследственного микросфероцитоза устанавливают на основании семейного анамнеза, наличия у больного анемии, желтухи и спленомегалии, ретикулоцитоза, микросфероцитоза, снижения осмотической резистентности эритроцитов.

Следует дифференцировать наследственный микросфероцитоз с другими наследственными гемолитическимн анемиями в аутоиммунными гемолитическими анемиями. При наследственном микросфероцитозе обнаруживаются сфероцитоз эритроцитов, снижение их осмотической резистентности. При аутоиммунных гемолнтических анемиях в периферической крови определяются микросфероциты, однако для этих анемий не характерны длительность заболевания, наличие болезни у родителей и близких родственников. В отличие от наследственного микросфероцитоза при аутоиммунных гемолитнческих анемиях в сыворотке крови обнаруживаются антитела.

ЛЕЧЕНИЕ. Наиболее эффективный метод лечения — удаление селезенки. Камни в желчном пузыре служат показанием к комбинированной операции (спленэктомия и холецистэктомия). Симптоматической терапией при резко выраженной анемии является переливание эритроцитной массы.

ФЕРМЕНТОПАТИИ.

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом фермента Г-6-ФДГ.

Наиболее распространенной гемолитической анемией, связанной с нарушением активности ферментов эритроцитов, является наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогекезы (Г-6-ФДГ).

Этиология и патогенез. Дефицит фермента Г-6-ФДГ вызывает блокирование обмена глюкозо-6-фосфата в пентозофос-фатном цикле, что обусловливает резкое снижение содержания восстановленного глютатиона и приводит к накоплению перекиси водорода и увеличению деструкции эритроцитов.

Наследование дефицита Г-6-ФДГ сцеплено с Х-хромосомой, поэтому болеют в основном мужчины, реже — гомозигот-ные женщины. Заболевание часто встречается у населения Закавказья и Средней Азии, побережья Средиземного моря.

Клиника. Эксперты ВОЗ подразделяют варианты дефицита Г-6-ФДГ на 4 класса в соответствии с клиническими проявлениями у гомозигот и уровнем активности в эритроцитах:

1-й класс — варианты, которые сопровождаются хронической гемолитической анемией

2-й класс — варианты с уровнем активности в эритроцитах 10 % от нормы, наличие которых обусловливает отсутствие гемолитической анемии вне криза и кризы, связанные с приемом лекарственных препаратов или употреблением конских бобов

3-й класс — варианты с уровнем активности в эритроцитах 10—60 % от нормы, при которых могут быть легкие клинические проявления гемолитической анемии, связанные с приемом лекарственых средств

4-й класс — варианты с нормальным или близким к норме уровнем активности без клинических проявлений заболевания.

В большинстве случаев гемолитические кризы начинаются после приема лекарственных веществ: сульфаниламидных препаратов, противомалярийных средств, препаратов изоникоти-новой кислоты и др.

Признаки гемолиза (желтушность склер, темная моча) могут возникнуть на 2-е — 3-й сутки после начала приема лекарственного препарата. Если не прекратить прием, то на 4—5-е сутки может возникнуть гемолитический криз с выделением мочи черного цвета. Быстро развиваются анемия, желтуха, иногда увеличиваются селезенка, печень. При массивном гемолизе возможно развитие недостаточности почек.

В крови выявляется анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза. Определяются анизоцитоз, полихромазия, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз. При окраске эритроцитов кристаллическим фиолетовым в период тяжелого гемолитического криза обнаруживается большое количество телец Гейнца—Эрлиха. В костном мозге выявляется резкое раздражение красного ростка. В сыворотке крови повышается содержание свободного гемоглобина и непрямого билирубина. В моче — гемоглобин, гемосидерин.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных. Наиболее точным методом диагностики дефицита активности Г-6-ФДГ является количественное определение фермента в эритроцитах.

Лечение. При наличии признаков острого гемолиза следует немедленно отменить лекарственный препарат, спровоцировавший гемолиз. При резко выраженной анемии назначают трансфузии эритроцитной массы, токоферола ацетат, рибофлавин. Для профилактики острой почечной недостаточности внутривенно вводят 500—800 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната, 10—20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 10 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг. При развитии недостаточности почек проводят все мероприятия, направленные на ее ликвидацию, вплоть до гемо- и перитонеального диализа.

Профилактика. В районах, где заболевание часто встречается, целесообразно обследование всего населения на дефицит Г-6-ФДГ. Лица с недостаточностью Г-6-ФДГ не должны принимать лекарственные препараты, способные вызвать гемолитический криз, и употреблять в пищу бобы.

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ.

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ

Встречается у жителей Азербайджана, Дагестана, побережья Средиземного моря, Ближнего и Среднего Востока, Индии, стран Центральной и Восточной Африки. Единичные случаи заболевания зарегистрированы в Средней Азии. В основе развития серповидно-клеточной анемии лежит врожденная неполноценность эритроцитов, связанная с наличием аномального гемоглобина, отличающегося от нормального гемоглобина А замещением в b-цепи глобина глютаминовой кислоты валином. Это приводит к снижению растворимости гемоглобина, отдавшего кислород, образованию геля, деформации эритроцитов, принимающих серповидную форму. В серповидных эритроцитах нарушаются обменные процессы и повышается гемолиз. У ге-терозигот серповидность эритроцитов появляется при снижении парциального давления кислорода.

Клиника. Серповидно-клеточная анемия проявляется в детском возрасте, но не ранее 6 мес. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями или кризами: гемолитиче-скими, арегенераторными, тромботическими, секвестрационны-ми. Характерны поражение костно-суставной системы, замедленное физическое развитие, желтуха, спленогепатомегалия, хронические язвы конечностей, нарушение зрения.

В крови определяются нормохромная анемия, ретикулоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, СОЭ чаще в пределах нормы. В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов.

Диагностика. Для диагностики серповидно-клеточной анемии используют определение серповидности эритроцитов в пробе крови с мета бисульфитом или в крови, взятой после наложения жгута на основание пальца, электрофорез гемоглобина.

Лечение серповидно-клеточной анемии в основном симптоматическое. При глубокой анемии показаны гемотрансфузии эритроцитов. При наличии инфекции назначают антибиотики, гамма-глобулин. При тромботических кризах применяют ацетилсалидиловую кислоту, болеутоляющие, седативные, сосудорасширяющие средства, введение щелочных жидкостей. Назначают также десферал, фолиевую кислоту и другие средства.

Прогноз. При серповидно-клеточной анемии большая часть больных умирает в детстве, при серповидно-клеточной аномалии (у гетерозигот) прогноз благоприятный, если отсутствуют факторы, приводящие к развитию гипоксемического состояния.

ТАЛАССЕМИИ.

Заболевание широко распространено в Азербайджане, Таджикистане, странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки.

Этиология и патогенез. Талассемия — заболевание с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина, которая синтезируется в малом количестве или совсем не синтезируется. Другая цепь синтезируется в избыточном количестве, агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, что приводит к анемии. Талассемия, при которой нарушается синтез?-цепи глобина, называется в-талассемией, при?-талассемии нарушается синтез? -цепи. Существуют гомо- и гетерозиготная формы талассемии.

В зависимости от клинических проявлений выделяют большую, промежуточную, малую и минимальную формы талассемии.

Клиника. Гомозиготной?-талассемии свойственно проявление тяжелой гемолитической анемии к концу первого года жизни. Отмечаются значительное увеличение селезенки, желтуха, бледность с сероватым оттенком кожи, отставание в физическом развитии, остеопороз костей, аномалия развития. При исследовании крови обнаруживается выраженная гипо-хромная анемия (содержание гемоглобина составляет 30— 50 г/л, цветовой показатель 0,5 и ниже), ретикулоцитоз. Эритроциты гипохромные, резко выражен анизоцитоэ, много мишеневидных эритроцитов, базофильная пунктация. Содержаяие железа в сыворотке крови повышено. Десфераловый тест позволяет установить увеличение запасов железа.

При тяжелой форме талассемии дети погибают в первый год жизни, яри среднетяжелой доживают до 5—8 лет, при промежуточной форме дети доживают до взрослого возраста. Лабораторный диагноз? талассемии подтверждается исследованием содержания фетального гемоглобина в эритроцитах.

Гетерозиготная?-талассемия протекает бессимптомно или в манифестной форме со спленомегалией и изменениями костей.

Методом электрофоретического разделения гемоглобина устанавливают увеличение количества гемоглобина, у некоторых больных — гемоглобина F.

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ - ТАЛАССЕМИИ:

1. Водянка плода — гомозиготное состояние, при котором беременность непроизвольно прерывается рождением нежизнеспособного ребенка с гепатомегалией и гидроцефалией.

2. Гемоглобинопатия Н проявляется гемолитической анемией различной степени.

3.? -талассемия-1 (малая форма) характеризуется легкой анемией,

4.? -талассемия-2 (минимальная форма) клинических проявлений не имеет.

Диагностика. а-Талассемию можно диагностировать при специальном исследовании цепей глобина.

Лечение. При гомозиготной?-талассемни проводят трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов (уровень гемоглобина стараются поддерживать на 90—100 г/л), применяют десферал, аскорбиновую кислоту, делают спленэктомию. При гетерозиготной?-талассемии и?-талассемии назначают десферал, фолиевую кислоту. Основным методом лечения гемоглобинопатии Н при выраженной анемии является спленэктомия.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Чаще протекают остро, с внутрисосудистым гемолизом, реже наблюдаются хроническое течение заболевания и внутриклеточный гемолиз. Причины, вызывающие гемолиз, различны: антитела (изоиммунные и аутоиммунные), инфекция (вирусная, малярия, анаэробный сепсис и др.), токсическое воздействие (змеиный, грибной яд, кислоты, фосфор и др.), физические факторы (ожоги, охлаждение), механическая травма эритроцитов, дефект мембраны эритроцитов.

АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

К этой группе анемий относятся гемолитические анемии, связанные с образованием антител к собственным неизмененным антигенам эритроцитов.

Этиология и патогенез. При аутоиммунных гемолитических анемиях наблюдается нарушение иммунологической толерантности на неизмененные антигены собственных эритроцитов или на антигены, имеющие сходные с эритроцитами детерминанты. Антитела, образующиеся против этих антигенов, вступают во взаимодействие с неизмененными антигенами собственных эритроцитов. Серологическая характеристика антител при различных аутоиммунных гемолитических аяемиях неодинакова. Они могут быть обусловлены неполными тепловыми агглютининами, тепловыми гемолизинами, холодовыми гемолизинами и аутолимфоцитотоксинами. Выделяют форму гемолитической анемии с антителами против эритрокариоцитов костного мозга. Все аутоиммунные гемолитические анемии делят на идиопатнческие и симптоматические

Клиника. Начало заболевания может быть разным. При острой форме аутоиммунной гемолитической анемии внезапно появляются резкая слабость, озноб, повышение температуры до 39—40 С. Отмечаются боль в области сердца, сердцебиение, одышка, боль в пояснице, тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе, моча черного цвета. Быстро развивается желтуха. Обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум над верхушкой и в пятой точке, гипотензия, в тяжелых случаях возникает шок. Селезенка и печень могут быть увеличены, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Картина крови характеризуется резко выраженной анемией, ретикулоцитозом, нормоэритробластозом, микросфероцито-зом, наличием фрагментированных эритроцитов, лейкоцитозом с ядерным сдвигом до миелоцитов. В пунктате костного мозга отмечается гиперплазия красного ростка. В плазме крови повышается содержание гемоглобина, а также билирубина главным образом за счет его непрямой фракции. В моче иногда увеличено количество уробилина, наблюдаются гемосиде-ринурия и гемоглобинурия.

Хроническая форма заболевания развивается постепенно, протекает циклически, с периодическими обострениями. При аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодовыми агглютининами больные жалуются на непереносимость холода.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анемнеза, клинических симптомов (желтуха, анемия, иногда увеличение селезенки и печени, появление темной мочи), определения повышения содержания билирубина, ретикулоцитоза. Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий подтверждается положительной прямой пробой Кумбса. При показании проводится определение тепловых гемолизинов, холодовых антител, двухфазных гемолизинов.

Необходима дифференциальная диагностика с острыми инфекциями, прежде всего с острым гепатитом, острым лейко-зом-эритромиелозом, другими видами гемолитических анемий (болезнью Минковского—Шоффара, дефицитом Г-6-ФДГ, болезнью Маркиафавы—Микели).

Для острого гепатита характерна высокая концентрация непрямого билирубина и трансфераз в сыворотке крови. При остром эритромиелозе в пунктате костного мозга обнаруживают бластные клетки.

Серологическая диагностика, определение активности Г-б-ФДГ, сахарозная проба и проба Хема, отсутствие болезни у родственников помогают в проведении дифференциального диагноза с другими гемолитическими анемиями.

Лечение. Для купирования гемолитического криза назначают преднизолон по 50—60 мг/сут. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 150 мг/сут. По жизненным показаниям проводят трансфузионную терапию эритроцитной массой, индивидуально подобранной по непрямой пробе Кумбса. Проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. При временном или неполном эффекте возможно оперативное лечение — спленэктомия и лечение иммунодепрессантны-ми препаратами (6-меркаптопурином, имураном, хлорбутином, метотрексатом и др.). <BR

НОЧНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ (БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВЫ — МИКЕЛИ)

Приобретенная форма гемолитической анемии, связанная с изменением структуры мембраны эритроцитов, протекающая с внутрисосудистым гемолизом.

Этиология и патогенез. Предполагают, что в результате соматической мутации в костном мозге появляется клон клеток, продуцирующий дефектные эритроциты, гранулоциты, тромбоциты. Повышенное разрушение эритроцитов происходит вследствие их мембранной неполноценности и повышенной чувствительности к комплементу сыворотки крови. В патогенезе гемолиза важное значение имеет повышенная чувствительность эритроцитов к снижению рН крови (ниже 7,2), что наблюдается обычно во время сна. Факторами, провоцирующими гемолиз, являются гемотрансфузии, препараты железа и др.

Клиника. Ночная пароксизмальная гемоглобинурия чаще развивается постепенно, больные жалуются на слабость, недомогание, головокружение, одышку, сердцебиение, боль в животе различной локализации, желтушность склер, кожи, темную мочу (чаще утром). У них выявляют тромбофлебиты различной локализации. При осмотре обращают на себя внимание бледность, желтушность кожи и слизистых оболочек. Печень и селезенка обычно не увеличены. В период гемолитического криза появляются сильная боль в животе, пояснице, температура повышается до фебрильной, выделяется черная моча. Нарастает анемия, часто возникают тромбозы.

При исследовании крови обнаруживают нормохромцую или гипохромную анемию, ретикулоцитоз, лейкопению, нейтропению, относительный лимфоцитов, часто тромбоцитопению. В костном мозге определяют гиперплазию красного ростка при нормальном количестве мегакариоцитов. Содержание железа в сыворотке крови зависит от стадии заболевания, выраженности гемолиза и активности кроветворения. При длительном и тяжелом течении заболевания его уровень снижен, а свободного гемоглобина — повышен. Концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается нерезко или остается нормальной. В моче обнаруживают гемосидерин, а во время криза — гемоглобин и гемосидерин.

Диагностика. Диагноз болезни Маркиафавы—Микели подтверждается данными специфических гемолитических тестов — пробы Хема и сахарозной пробы.

Дифференциальная диагностика. При наличии выраженной панцитопении в периферической крови в сочетании с гемолизом проводится дифференциальная диагностика болезни Маркиафавы—Микели с гипопластической анемией, протекающей с синдромом ночной пароксизмальной гемоглобину-рии. Решающее значение имеет исследование костномозгового пунктата. При гипопластической анемии определяется угнетение всех ростков костного мозга, уменьшение количества ядерных клеток, при болезни Маркиафавы—Микели — гиперплазия эритроидного ростка.

Клиническая картина ночной пароксизмальной гемогло-

бинурии и гемолизиновой формы аутоиммунной гемолитиче-ской анемии сходна. Об аутоиммунной гемолнтнческой анемии свидетельствует выявление гемолизинов в сыворотке крови и хороший эффект терапии преднизолоном.

Лечение. Патогенетических методов лечения не существует. Основным методом терапии является трансфузия отмытых или размороженных эритроцитов. Объем и частота переливаний зависят от состояния больного, степени анемии.

Применяют неробол в суточной дозе 30—50 мг в течение 2—3 мес. При появлении признаков дефицита железа терапию анаболическими гормонами можно сочетать с назначением препаратов железа, но при малейших признаках усиления гемолиза их следует отменить.

Для борьбы с тромбозами используют гспарин в небольших дозах (5000 ЕД 2—3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулянты непрямого действия.

Прогноз. Продолжительность жизни при ночной пароксиз-мальной гемоглобинурии колеблется от 1 года до 7 лет.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1258 | Нарушение авторских прав