АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИАРЕИ. ЛЕЧЕНИЕ

Диарея (понос в просторечии) -- опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. У здоровых людей частота стула может изменяться от 3-х раз день до 3-х раз в неделю и лишь изменения в объеме и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на болезнь. Нас учили, что запором считается отсутствие стула более 48 часов.

Любая диарея вызвана нарушением всасывания воды и электролитов (ионы) в кишечнике. Даже незначительное увеличение количества жидкости в кале ведет к неоформленному или жидкому стулу. Диарея бывает острой и хронической (более 3 недель).

Еще помню, что на третьем курсе от студентов лечебного факультета на пропедевтике внутренних болезней требовали знать отличия диареи из тонкого и толстого кишечника. Для сведения: в тонком кишечнике всасывается 85% жидкости, а в толстом -- только 15%. Из примерно 8 литров жидкости в сутки в толстый кишечник поступает не более 1 л. Таким образом, диарея, связанная с поражением толстого кишечника, даже теоретически не может быть обильной.

Диарея тонкого кишечника: стул большого объема (в тонком кишечнике всасывается 85% жидкости), водянистый, зловонный, с остатками пищи. Болей в животе обычно нет.

Диарея толстого кишечника: стул небольшого объема и частый (чем ближе очаг поражения к заднему проходу, тем меньше больной может управлять позывами на дефекацию, поэтому при поражении тонкого кишечника стул объемный, но редкий. И наоборот), может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от тонкого кишечника, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе.

Правда, на старших курсах эти вопросы задавали редко, ведь такое разделение очень условно (дальше вы в этом убедитесь) и более рациональной является классификация диарей по патогенезу. В развитии диареи участвуют 4 механизма:

· кишечная секреция,

· повышение осмотического давления в полости кишки,

· кишечная экссудация (пропотевание жидкости из стенок в полость кишечника),

· нарушение передвижения кишечного содержимого.

Соответственно числу механизмов выделяют 4 типа диарей:

1. экссудативные: при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), при ишемической болезни кишечника. Экссудативные диареи бывают также при бактериальных острых кишечных инфекциях, в этом случае их называют инвазивными (англ. invasion - вторжение, нашествие). Бактерии (сальмонеллы, шигеллы, клостридии и др.) повреждают эпителий и способны проникать в кровь с развитием сепсиса (”заражение крови”). У больных возникает рвота, боли в животе, лихорадка и диарея (ускорение перистальтики + нарушение пищеварения и всасывания воды). Стул жидкий, часто с кровью и гноем.

Воспалительный процесс в кишечнике становится причиной рвоты, болевого синдрома, ускоренной перистальтики и быстрой эвакуации кишечного содержимого, нарушения всасывания воды из кишечника (диареи) и пищеварительной функции нередко с развитием брожения и газообразования (метеоризма).

Принципы лечения: использование энтеросорбентов (например, смекты, о ней в следующий раз), антибиотиков и симптоматической терапии.

2. секреторные диареи. Их вызывают некоторые слабительные (бисакодил, сенаде и др.) и отдельные бактерии. Классический пример -- холера (особо опасная инфекция). Вибрионы холеры размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь клеток. Холерный токсин нарушает внутриклеточную регуляцию, и эпителий кишечника начинает активно секретировать в кишечник воду с электролитами (солями).

При секреторной диарее поражается только тонкий кишечник без развития воспалительного процесса, а стул становится жидким, обильным, водянистым и без патологических примесей (нет ни крови, ни гноя). Заболевание начинается с появления частого жидкого стула с незначительным увеличением температуры тела, затем появляется рвота и быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания. Например, при холере выделяется до 10 л испражнений в сутки, имеющих вид “ рисового отвара ” и характерный “ рыбный ” (не фекальный!) запах.

Принципы лечения: возмещение потерь жидкости (регидрон, гастролит) и нейтрализацию токсинов в кишечнике (энтеросорбенты). Антибиотики назначаются редко, так как возбудитель находится поверхностно и внутрь клеток не проникает. Иногда используются пробиотики (препараты или биологически активные добавки, содержащие “полезные” живые микроорганизмы).

3. осмотические (осмолярные) диареи: бывают при дефиците пищеварительных ферментов (врожденные энтеропатии, хронический панкреатит), удалении части тонкого кишечника, приеме некоторых слабительных (форлакс, фортранс). Также осмотические диареи могут вызываться вирусами (чаще всего -- ротавирусами). Вирусы размножаются в эпителии и нарушают активность ферментов слизистой. Из-за этого дисахариды (сахар) не могут расщепиться до моносохаридов (глюкоза и фруктоза) и всосаться. Дисахариды остаются в просвете кишечника и притягивают воду (осмос). Под действием кишечной микрофлоры происходит брожение дисахаридов с образованием газов (метеоризм) и воды, что приводит к болям (раздувание петель кишечника) и “водянистой” диарее из-за усиленной перистальтики. При осмотической диарее стул обильный и часто содержит большое количество остатков полупереваренной пищи.

Ротавирусной диареей болеют чаще всего маленькие дети в осенне-зимний период. Почти всегда эта кишечная инфекция начинается остро с повышения температуры тела (до 38-39°C) и повторной рвоты. Одновременно или несколько часов спустя, появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый или брызжущий до 10-15 и более раз в сутки.

Принципы лечения: диета (ограничение поступления дисахаридов -- сахара и лактозы), ферментотерапия, оральная регидратация (возмещение потерь жидкости через рот), энтеросорбенты и пробиотики. Назначение антибиотиков даже при тяжелых формах заболевания противопоказано! Антибиотики бесполезны при вирусных инфекциях, но могут нарушить баланс микрофлоры и вызвать дисбактериоз.

4. гипер- и гипокинетическая диарея. Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении моторики кишечника, например, при стрессе во время экзаменов или при синдроме раздраженного кишечника. Стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его нормальное и не превышает 200-300 г. Гипокинетическая диарея бывает реже и связана с избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки.

Краткий итог:

· Обильный водянистый стул бывает при секреторной диарее.

· Обильный стул (полифекалия = много кала) бывает при осмотической диарее. При этом возможна стеаторея (жирный кал, прилипающий к стенкам унитаза).

· Жидкий стул малого объема со слизью и кровью бывает при экссудативной диарее.

· Жидкий или кашицеобразный стул малого объема наблюдается при гипер- и гипокинетической диарее.

Признаки обезвоживания организма: впалый (запавший) родничок, впалые глаза и щеки, небольшое количество или отсутствие слез, сухой язык и полость рта, сниженный тургор кожи, запавший живот.

В каких случаях обращаться к врачу нужно обязательно?

· диарея длится больше 3-4 дней;

· в кале появляются прожилки крови или слизь;

· резко поднимается температура;

· стул похож на деготь (черный), что бывает при кровотечении из верхних отделов ЖКТ;

· возникает сильная боль в животе -- признак острой хирургической патологии;

· при значительном обезвоживании;

· при высоком риске пищевого отравления.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1183 | Нарушение авторских прав