 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОстрый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома Острый лимфобластный лейкоз является наиболее распространенной опухолью кроветворной ткани у детей, составляя 30% от всех злокачественных опухолей детского возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 3-4 года, затем частота его снижается. Второй подъем, хотя и не очень существенный, регистрируется в возрасте 50-60 лет. Лимфобластные лимфомы также в основном встречаются у детей, причем гораздо чаще других лимфом, а у взрослых на их долю приходится менее 5% лимфом. Пик заболеваемости приходится на 20-40 лет, болеют чаще мужчины. Клинические признаки острого лимфобластного лейкоза разнообразны. До установления диагноза болезнь месяцами может протекать с незначительными проявлениями. Однако дебют может быть острым и бурным. К наиболее частым симптомам заболевания относят слабость, сонливость, повышение температуры тела, не связанные с инфекцией, боли в костях, боли в суставах. Иногда единственной жалобой, особенно у детей, являются боли в костях и позвоночнике. В ряде случаев отмечается увеличение лимфатических лимфоузлов, возможно увеличение печени и селезенки. У 1% пациентов отмечается головная боль, тошнота, рвота. Помимо этого часто имеют место бледность кожных покровов, многочисленные синяки, кровоточивость десен. По своим проявлениям острый лимфобластный лейкоз и лимфобластная лимфома довольно схожи и различия меду ними иногда можно выявить только при изучении пунктата костного мозга, так как процентное содержание опухолевых клеток в костном мозге у них отличаются. При лимфобластных лимфомах – лимфоидная ткань является первичным очагом опухолевого роста; в половине случаев ведущей клинической симптоматикой является увеличением шейных, надключичных или подмышечных лимфоузлов; у 50-70% больных обнаруживают объемное образование в средостении. При остром лимфобластном лейкозе поражение лимфоузлов, селезенки, печени вторично. Для верификации диагноза необходимо проведение ряда лабораторных и функциональных исследований, таких как общий анализ крови, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, биопсия костного мозга и исследование полученного материала с помощью различных методов (иммунофенотипирование, морфологическое, гистохимическое и молекулярно-биологическое исследования) и т.д. В клиническом анализе крови выявляется увеличенное количество лейкоцитов, снижение тромбоцитов. Возможно также уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, гемоглобина и тромбоцитов за счет подавления нормального кроветворения лейкемическим клоном. При рентгенографическом исследовании грудной клетки в 5-10% случаев регистрируется увеличение средостения или внутригрудных лимфатических узлов. В пунктате костного мозга отмечается увеличение молодых кроветворных клеток – бластов. При проведении диагностических мероприятий очень большое внимание уделяется методу иммунофенотипирования клеток опухолевого клона с целью верификации заболевания на Т-клеточный лейкоз/лимфому или В-клеточный лейкоз/лимфому, так как прогноз заболевания и тактика терапии значительно различаются (в зависимости от принадлежности Т-клеточной или В-клеточной линии). Клиническая картина у опухолях с различным фенотипом также может отличаться. Например, при высоком уровне лейкоцитов (выше 50 х 109/л) и значительном увеличении лимфатических узлов и селезенки в большинстве случаев опухоль имеет Т-клеточный иммунофенотип. Вообще Т-клеточная принадлежность опухоли относится к менее благоприятным прогностическим факторам, однако с внедрением более интенсивных схем полихимиотерапии результаты лечения больных Т- и В- клеточными вариантами острых лимфобластных лейкозов постепенно сравниваются. Учет прогностических факторов дает возможность провести дифференцированное лечение. При неблагоприятном прогнозе и наличии подходящего донора проводят высокодозную химиотерапию с трансплантацией костного мозга. Различия между острыми лимфобластными лейкозами и лимфобластными лимфомами заключаются только в процентном содержании опухолевых клеток в костном мозге, поэтому лечат их одинаково. Лечение впервые острого лимфобластного лейкоза/лимфомы проводится посредством химиотерапии и состоит из двух фаз – индукции и консолидации. Цель первой фазы – уничтожение массы опухоли, цель второй – уничтожение остаточной массы и предотвращение рецидива. При этих опухолях центральной нервной системы, что нередко бывает при рецидивах лекоза/лимфомы, проводят облучение головы. По данным ряда исследований, современные схемы химиотерапии увеличили частоту полных ремиссий с 50 до 85%. Т-лимфобластные лимфомы и В-лимфобластные лимфомы у взрослых поддаются лечению несколько хуже, чем у детей.
Хронический лимфолейкоз - «болезнь пожилых», чаще всего развивается у лиц, старше 50 лет и протекает очень длительно. Это онкологическое заболевание лимфатической ткани, при котором опухолевые лимфоциты накапливаются в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезенки. В отличие от острых лейкозов, опухоль растет достаточно медленно, вследствие чего нарушения кроветворения развиваются лишь в поздних стадиях развития заболевания. Чаще всего первым симптомом хронического лимфолейкоза является увеличение размеров лимфатических узлов. В следствие сильного увеличения селезенки (до нескольких кг), возможно возникновение ощущения тяжести в животе. Нередко больные испытывают значительную общую слабость, теряют вес, у них повышена частота развития инфекционных заболеваний. Симптомы развиваются постепенно, в течение длительного времени. Примерно в 25% случаев заболевание обнаруживают случайно при анализе крови, назначенном по другому поводу (диспансеризация, обследование по поводу негематологического заболевания). Существует несколько подходов к определению стадий хронического лимфолейкоза - системы Rai, Binet и Международной рабочей группы по хроническому лимфолейкозу. Все они учитывают то факт, что продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом зависит от степени распространенности опухоли (числа пораженных групп лимфатических узлов) и степени нарушения кроветворения в костном мозге. Нарушение костномозгового кроветворения, вызванное опухолевым ростом в костном мозге, ведет к развитию анемии (снижению числа эритроцитов в крови) и тромбоцитопении (снижению числа тромбоцитов). Определение стадии хронического лимфолейкоза позволяет принять решение о необходимости начать лечение и выбрать наиболее приемлемый для данного больного режим терапии. В соответствии с современной системой стадирования хронического лимфолейкоза, предложенной Международной рабочей группой по хроническому лимфолейкозу, выделяют три стадии: Стадия А - лимфоцитоз при поражении не более 2-х групп лимфатических узлов (или в отсутствие их поражения); тромбоцитопения и анемия отсутствуют. Стадия В - поражены 3 и более группы лимфатических узлов; тромбоцитопения и анемия отсутствуют. Стадия С - наличие тромбоцитопении или анемии независимо от числа пораженных групп лимфатических узлов. В зависимости от наличия тех или иных симптомов, к буквенному обозначению стадии хронического лимфолейкоза могут быть добавлены римские цифры: I - при наличии лимфаденопатии II - при увеличении селезенки (спленомегалии) III - при наличии анемии IV - при наличии тромбоцитопении В отличие от других форм лейкозов, считают, что при хроническом лимфолейкозе нецелесообразно проведение терапии в ранних стадиях заболевания. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов в начальных стадиях хронического лимфолейкоза заболевание носит "тлеющий" характер, и больные могут долгое время обходиться без лечения, нормально себя чувствуя и сохраняя привычный образ жизни. Лечение необходимо начинать лишь при появлении признаков прогрессирования заболевания, к которым относят: · Быстрое нарастание числа лимфоцитов в крови · Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов · Значительное увеличение селезенки · Нарастание анемии и тромбоцитопении · Появление симптомов опухолевой интоксикации - лихорадки, ночных потов, потери веса, выраженной слабости Существует несколько подходов к лечению хронического лимфолейкоза: · Химиотерапия · К эффективным методам лечения хронического лимфолейкоза относят биоиммунотерапию с применением моноклональных антител. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма. · При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток. · Лучевая терапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы. · Удаление селезенки (спленэктомия) иногда показана при значительном ее увеличении
Миеломные клетки, представляющие собой патологический клон, пролиферируют в костном мозге. Как при любой злокачественной опухоли, миеломные клетки могут расселяться по всем органам и тканям, но прежде всего поражают кости. В зависимости от характера секретируемых иммуноглобулинов выделяют 5 основных форм миеломной болезни: G, А. D, Е и Бенс-Джонса. К редким формам относятся М-миелома и несекретирующая миелома. Согласно клинико-анатомической классификации, различают солитарную (костную и внекостную) и генерализован-ную формы. Генерализованная форма делится на множественно-опухолевую, диффузно-узловатую и диффузную формы. Иногда эти формы являются фазами развития заболевания. Клиника. Миеломная болезнь чаще возникает у людей старше 50 лет. Первым симптомом ее является боль в костях (в позвоночнике, ребрах, тазовых костях и др.), обусловленная деструктивными изменениями, возникающими в связи с разрастанием в них миеломных опухолевых образований. Иногда боль в костях, увеличение СОЭ и необъяснимая протеинурия отмечаются задолго до развития полной клинической картины. Вследствие этого больные долгое время, не имея точного диагноза, получают симптоматическую терапию. В дальнейшем появляются слабость, частые инфекционные процессы, иногда — спонтанные переломы костей. При осмотре больных можно обнаружить деформации костей, опухолевидные образования в мягких тканях. Миеломные узлы могут прорастать в легкие, плевру, ретробульбарную клетчатку глаза, спинной и головной мозг, вызывая соответствующую симптоматику, в том числе параплегии с нарушени-ем функций тазовых органов. Часто присоединяющиеся различные инфекционные процессы обусловлены нарушением продукции нормальных иммуноглобулинов, антителообразования, а также гранулоцитопенией. В связи с инфильтрацией костного мозга миеломными клетками нарушается эритропоэз, появляется нормохромная анемия, количество лейкоцитов и тромбоцитов также снижается, а в начале заболевания оно может быть нормальным. Характерным и ранним симптомом заболевания служит увеличение СОЭ, что объясняется нарушением белкового обмена. СОЭ может быть нормальной лишь при миеломе Бенс-Джонса и формах миеломной болезни с низкой секрецией сывороточного патологического иммуноглобулина. Белковая патология заключается в увеличении содержания общего белка в крови, гиперглобулинемии, снижении аль-бумино-глобулинового коэффициента до 0,6—0,2. На электро-фореграмме патологические белки (парапротеины) образуют полосу (М-градиент). Одно из наиболее частых и тяжелых проявлений парапротеинемии — миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз), при которой наблюдается протеинурия, цилиндрурия, наличие белка Бенс-Джонса в моче (при соответствующей форме миеломы). Постепенно развивается почечная недостаточность, в основе которой лежит нефросклероз. Возможен некронефроз. У 15—20 % больных миеломной болезнью обнаруживается парамиелоидоз с поражением сердца, суставов, легких, кожи. На рентгенограммах костей (особенно черепа, таза, позвоночника, ребер) отмечаются деструктивные изменения, дефекты округлой формы соответственно расположению миеломатозных узлов. При диффузной форме миеломной болезни дефекты в костях могут отсутствовать или проявиться по типу остеопороза. При миеломной болезни наблюдаются повышенная вязкость крови и в связи с этим нарушение микроциркуляции, ретинолатия, расширение вен сетчатки, кровоточивость слизистых оболочек, парестезии. Диагностика и дифференциальная диагностика. Решающее значение при диагностике миеломной болезни имеют следующие симптомы: костная патология (боль в костях, патологические переломы костей, деструктивные изменения в них при рентгенологическом исследовании); костномозговой синдром (наличие в пунктате более 10—15% миеломных клеток, анемия, высокая СОЭ); синдром белковой патологии (гиперпро-теинемия, гиперглобулинемия, парапротеинемия); почечный синдром (протеинурия, почечная недостаточность). В начальной стадии миеломной болезни диагноз поставить трудно. Следует обращать внимание на боль в костях, высокую СОЭ, длительную, ничем не объяснимую протеинурию. Эти симптомы должны побудить врача проконсультировать больного у гематолога. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями почек (нефритом, амилоидозом), метастазами опухоли в кости. Кроме клинических симптомов, характерных для вышеуказанных заболеваний, ведущую роль играет исследование костномозгового пунктата (обнаружение миеломных клеток при миеломной болезни и опухолевых — при метастазах опухоли в костный мозг). Лечение. Назначают сарколизин (мельфалан) внутрь по 10 мг через день (на курс 200—300 мг) или циклофосфан внутривенно или внутримышечно по 200 мг ежедневно или по 400 мг через день или по 600 мг с интервалом в 3 дня (на курс 8—10 г) в сочетании с кортикостероидными гормонами (преднизолон по 20—30 мг в сутки) и анаболическими гормонами (нераболом, метандростенолоном, ретаболилом и др.), эргокальциферол по 20000—100000 ME в сутки. Первые 3—4 курса химиотерапии повторяют каждые 1,5— 2 мес, затем при стабилизации процесса интервалы удлиняют до 3—4 мес. При корешковой боли возможно введение циклофосфана интратекально по 400 мг 1 раз в 1—2 нед. При развитии резистентности к монохимиотерапии и при быстропрогрессирующем течении применяют полихимиотерапию (19-дневная схема ЦСВП: циклофосфан, сарколизин, вин-кристин, преднизолон; 10-дневная схема ЦНП: циклофосфан, натулан, преднизолон). При солитарной миеломе и крупных очагах деструкции костей, компрессии тел позвонков показана лучевая терапия, возможно в сочетании с химиотерапией. При солитарной миеломе облучение целесообразно проводить после хирургического удаления опухоли. Гипервискозный синдром, гиперкальциемия, азотемия являются показанием к плазмаферезу. По показаниям переливают эритроцитарную массу, назначают антибиотики и другие симптоматические средства. Прогноз. При миеломной болезни полного излечения не бывает. Течение заболевания медленное, хроническое. Средняя продолжительность жизни больных 2—4 года, реже — 6— 7 лет и больше. Правильно проводимая комплексная терапия увеличивает этот срок. Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 10780 | Нарушение авторских прав |