АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

II. Вторичные по отношению к другим заболеваниям

Прочитайте:
  1. Canine n/d – идеальный рацион для собак с раковыми заболеваниями
  2. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  3. III. БОЛИ, ВЫЗВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ, НЕ ОТНОСЯЩИХСЯ К ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ, И ОБЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
  4. N обеспечение предрасположенности к различным заболеваниям (онкологическим, аутоиммунным, аллергическим и др.)
  5. А) ускорение костного возраста по отношению к паспортному
  6. Алгоритм лечения женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез
  7. Алгоритм «Обеспечение противоэпидемических мероприятий по гриппу и другим острым респираторным вирусным инфекциям в ПМСП»
  8. Алгоритм «Обеспечение противоэпидемических мероприятий по гриппу и другим острым респираторным вирусным инфекциям в стационаре»
  9. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖИ.

Инфекционные болезни: постстрептококковый гломерулонефрит, эндокардит, «шунтирующий» нефрит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, HTLV-III, мононуклеоз, малярия, шистосомоз, филяриатоз

Лекарственные средства: органические соединения золота, неорганические и органические соединения ртути, элементарная ртуть, пеницилламин, «уличный» героин, пробенецид, капроприл, триметин, мезантоин, перхлорат, антивеном, антитоксины, рентгеноконтрастные средства

Опухоли: лимфогранулёматоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома, опу­холь Вильмса

Системные заболевания: системная красная волчанка, болезнь Шенлейна — Геноха, васкулит, синдром Гудпасчера, амилоидоз, саркоидоз, синдром Шегрена, ревматоидный артрит

Семейно-наследственные заболевания: сахарный диабет, синдром Альпорта, серповидно-клеточная болезнь, болезнь Фабри, наследственная артроостеоониходисплазия, липодистрофия, врожденный нефротический синдром

Смешанные: преэклампсия, микседема, злокачественное ожирение, тиреоидит, вазоренальная гипертензия, хронический интерстициальный нефрит с везико-уретеральным рефлюксом, хроническая реакция отторжения аллотрансплантата, молозиво

 

1 Включая болезнь Бергера (нефропатия IgA-типа).

 

Болезнь минимальных изменений. Это заболевание часто называют липоидным нефрозом, нулевым повреждением или болезнью малых отростков. При этой форме идиопатического нефротического синдрома световая микроскопия не выявляет совсем или выявля­ет лишь незначительные изменения в капиллярах почечных клубочков (отсюда и происходит обозначение «минимальное изменение»), но электронно-микроскопи­ческие исследования позволяют обнаружить диффузное сглаживание малых отростков эпителиальных клеток[3]. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии выявляются или полное отсутствие отложений или неравномерные и неспецифические отложения иммуноглобулина и компонентов системы комплемента. Болезнь минимальных изменений представляет собой наиболее распространенную форму идиопатического нефротического синдрома у детей, и более 70 — 80% случаев этого заболевания приходится на долю детей в возрасте до 8 лет. Это заболевание нередко наблюдается и у взрослых, но на его долю приходится 15—20% случаев идиопатического нефротического синдро­ма у больных старше 16 лет. Немного большая предрасположенность к развитию этого заболевания отмечается у мужчин. Обычно у таких больных отмечается наличие явного нефротического синдрома, нормальное артериальное давление, нормальное или немного сниженное значение СКФ и «доброкачественный» осадок мочи. В 20% случаев обнаруживается микроскопическая гематурия различной степени. У детей выделение белка с мочой обычно носит весьма избирательный характер (например, в моче содержатся главным образом альбумин и мини­мальные количества белков с высокой мол. массой, таких как IgG, a2-макроглобулин или С3), у взрослых больных в моче могут содержаться самые разные белки. Такая картина экскреции белка указывает на крупное «зарядоселективное» нарушение проницаемости. В моче отсутствуют СЗ и продукты деградации фибрина. Уровни содержания компонентов системы комплемента в сыворотке крови находятся в пределах нормы, за исключением небольшого снижения концентрации C1q. Во время рецидивов концентрации IgG часто бывают зна­чительно сниженными, в то время как уровни содержания IgM умеренно по­вышены как во время ремиссии, так при рецидиве. В некоторых случаях может иметь место сопутствующая аллергическая реакция (например, на молоко, пыль­цу растений и т..д.), наличие в анамнезе недавней иммунизации или инфекцион­ного заболевания верхних дыхательных путей. У некоторых больных при помощи специальных методик можно обнаружить циркулирующие в крови иммунные комплексы. Гистосовместимость по антигену HLA-B12 чаще встречается в тех случаях, когда болезнь минимальных изменений сочетается с атопией, что указы­вает на возможную генетически обусловленную предрасположенность к этому заболеванию. Иногда развиваются тромбоэмболические осложнения, но тромбоз почечных вен происходит редко.



Могут наблюдаться самопроизвольные ремиссии и рецидивы тяжелой протеинурии, обычно по необъяснимым причинам. Интересно отметить, что идентич­ное поражение встречается у тех больных с лимфогранулёматозом, у которых развивается нефротический синдром, что позволяет предположить вовлеченность лимфоцитов в его патогенез. За исключением тех больных, у которых разви­ваются очаговые и сегментарные склерозирующие поражения (см. ниже), про­грессирующего снижения СКФ не происходит. Острая почечная недостаточность развивается редко. В доантибиотическую эру инфекционное заболевание, вызы­ваемое инкапсулированными микроорганизмами (например, стрептококками), было ведущей причиной летального исхода, но в настоящее время показатель смертности очень низок и большинство случаев смерти связаны скорее с ослож­нениями, вызванными проводимым лечением, чем самим заболеванием. В редких случаях острая почечная недостаточность может развиться даже в отсутствие выраженной гиповолемии. Механизм этого феномена неясен, но может быть связан с обструкцией канальцев вследствие тяжелой протеинурии или глубокого сглаживания, происходящего в эпителиальных клетках клубочков. Почечная недостаточность поддается воздействию стероидов и мочегонных средств.

Поскольку этиология и патогенез болезни минимальных изменений неиз­вестны, лечение эмпирическое и симптоматическое. Большое число данных ука­зывает на то, что кортикостероиды заметно усиливают естественную для этого заболевания тенденцию переходить в самопроизвольную ремиссию. Стероиды следует принимать перорально ежедневно или через день; обе схемы, по-види­мому, одинаково эффективны, но последний вариант лечения связан с меньшей частотой случаев осложнений. Схема начального лечения больных следующая: ежедневный прием преднизона (60 мг/м2 детям; 1—1,5 мг/кг взрослым) в течение 4 нед, затем прием преднизона через день (35—40 мг/м' детям, 1 мг/кг взрослым) также в течение 4 нед. У подавляющего большинства воспри­имчивых к лечению больных эффект от лечения наступает через 4 нед после его на­чала, но иногда для получения благоприятного результата требуется больше време­ни. Отсутствие реакции на проводимое лечение в течение 8 нед обычно указывает на ошибку в диагнозе и должно побудить к повторному исследованию биоптата. У многих из тех больных, у которых был получен положительный результат лечения, отмена стероидов часто вызывает рецидив заболевания; это обычно происходит в течение первого года после прекращения лечения. Больных с рецидивами можно лечить по первоначальной схеме, описанной выше, но с постепенной отменой преднизона, проводя в течение 3 — 6 мес поддерживающую терапию с назначением перорального приема 5 — 10 мг препарата ежедневно или через день. Для лечения больного с развившейся зависимостью от стероидов или больного, страдающего множественными рецидивами, можно использовать краткосрочный курс терапии циклофосфаном (2 — 3 мг/кг в сутки) или хлорбутином (0,1 — 0,2 мг/кг в сутки) в течение 8 — 10 нед. Оба этих препарата в сочетании со стероидами применяемые с целью вызвать ремиссию, снижают вероятность последующего рецидива. Однако они оказывают неблагоприятное побочное влияние на костный мозг, а циклофосфан — также на гонады и на мочевой пузырь. Поэтому при их использовании край­не необходимо тщательно контролировать гематологические показатели и состав мочи. Эти лекарственные средства могут оказывать и онкогенное действие. Что ка­сается азатиоприна, то его применение не приводит к длительной ремиссии. Использование цитотоксических средств следует зарезервировать для лечения тех больных, у которых развиваются серьезные или угрожающие жизни осложнения после проведения неоднократных курсов стероидной терапии. Долгосрочный прогноз после лечения лиц, страдающих болезнью минимальных изменений, благоприятный; 10-летнего срока выживаемости можно ожидать более чем у 90% больных, хотя у некоторых из них развивается почечная недостаточность, обычно как следствие очаговых склерозирующих поражений клубочков (см. ниже).

 

Таблица 223-4. Идиопатический нефротический синдром

 

Характерные признаки, лежащие в основе первичных заболеваний почек

 

Заболевание СМ Морфология' ИМФМ ЭМ Приблизитель­ная распростра­ненность у де­тей/у взрослых,% Клинические и лабораторные признаки Восприимчивость к лечению2 Вероятность поддержания функции почек3,%  
Болезнь ми­нимальных изменений Нормальная или очень сла­бая пролифе­рация Отсутствие следов IgM Отложений нет, слияние малых отрост­ков эпицитов 70+/15-20 Высокоселектив­ная протеинурия, нормальное со­держание C3, сниженная кон­центрация IgG, повышенная кон­центрация IgM Стероиды ++ Цитотоксиче­ские средства+ (циклофосфан, хлорбутин), Частые рециди­вы 95+  
Мезангиаль-ный пролифе-ративный гломеруло­нефрит Диффузная пролиферация Отсутствие или непосто­янное присут­ствие IgM, IgG, C3 в ме-зангии Отложения в мезангии 15-20/5—10 Гематурия, нор­мальная концент­рация C3 Стероиды ± Цитотоксиче­ские средства (?) 80(?)  
Очаговый склероз Очаговый и сегментарный склероз Очаговые и сегментарные отложения IgM, C3 Склероз, ги-алинизация, слияние ма­лых отростков эпицитов 10/10—20 Гематурия, лей-коцитурия, мало­селективная про­теинурия, нор­мальная концент­рация C3 Стероиды ± Цитотоксиче­ские .средства— Антикоагулян­ты (?) 45—50  
Мембраноз-ный гломеру­лонефрит Утолщенная стенка капил­ляров, высту­пы на базаль­ной мембране Диффузные гранулярные отложения в стенке капил­ляров Субэпители­альные отло­жения <5/30—40 Протеинурия с переменной се­лективностью, нормальная кон­центрация C3, Стероиды + Цитотоксиче­ские средства (?) 50—70  
                    тромбоз почечных вен        
Мезангиопро-лифератив-ный гломеру­лонефрит                        
Тип I Пролифера­ция клеток мезангия в пределах дольки, изме­нения долек клубочка Диффузные отложения C3, непосто­янные отло­жения IgG, IgM Субэпители­альные отло­жения 8/<5 Гематурия, сни­женная концен­трация C3 (ин­термиттирующее снижение) Стероиды (?) Антикоагулян­ты (?) Цитотоксиче­ские средства (?) Антитромботи-ческие сред­ства+
Тип II Пролифера­ция клеток мезангия в пределах дольки клу­бочка Отложение C3 в стенке ка­пилляров и мезангиальных узлах Интрамембранозные отло­жения 3/<5 Гематурия, сни­женная концент­рация C3 (стой­кое снижение), 4-C3NF Стероиды — Цитотоксиче­ские средства —
                   

 

1 CM — световая микроскопия, ИФМ — иммунофлюоресцентная микроскопия, ЭМ — электронная микроскопия.

2 Восприимчивость к лечению: «++»—весьма восприимчив; «+»—вариабельно восприимчив; «±»—иногда восприимчив; «—»—совсем невосприимчив.

3 Процент больных, у которых на протяжении 5 лет поддерживается функция почек, достаточная для того, чтобы устранить необходимость выполнения хронического диализа или трансплантации.

 

 

Мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит. Это заболевание характеризуется слабым или умеренным диффузным, но явствен­ным увеличением клеточности капиллярного русла клубочков. Стенки перифери­ческих капилляров клубочков истончаются и становятся хрупкими, и при этом не наблюдается экстракапиллярной пролиферации. Точная природа пролиферирующих клеток не до конца выяснена, но они могут представлять собой соче­тания пролиферирующих мезангиальных клеток, эндотелиальных клеток и ин­фильтрирующих мононуклеарных клеток. Поражение клубочков обычно бывает довольно равномерным, хотя может иметь место и сегментарное проявление гиперклеточности. Некротические изменения клубочковых ворсинок отсутствуют. Если наблюдаются отложения белкового материала, то они локализуются в мезангиальных участках. Пролиферации мезангиальных клеток и цитоплазмы в наружную сторону стенки клубочковых капилляров не наблюдают. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляют различные виды повреждений. Если преобладают гранулярные отложения IgA в мезангии, сочетающиеся с отложе­ниями СЗ и фибрин-реактивных антигенов, но не с отложениями ранних компо­нентов системы комплемента, то этот вид поражений классифицируется как нефропатия IgA-типа, или болезнь Бергера (см. ниже). Наблюдают также пре­обладание отложений IgM в виде гранул, распределенных по всему мезангию; изолированные отложения С3 в мезангии; рассеянные по мезангию отложения IgG или картину полного отсутствия отложений иммуноглобулинов и компонен­тов системы комплемента. Таким образом, выявляемая посредством световой микроскопии картина мезангиального пролиферативного гломерулонефрита соот­ветствует чрезвычайно разнообразным видам заболеваний почек в отношении лежащего в основе заболевания патогенеза и, несомненно, его этиологии. Не­которые больные с такими морфологическими изменениями фактически могут относиться к категории больных, выздоравливающих после постстрептококкового гломерулонефрита, больных, страдающих наследственным нефритом или другими полисистемными заболеваниями, такими как болезнь Шенлейна—Геноха, васку­лит или системная красная волчанка. Выявляемые посредством электронной микроскопии картины неспецифичны. Иногда могут наблюдаться небольшие электронно-плотные парамезангиальные отложения. Выявление при электронной микроскопии обширных электронно-плотных отложений в мезангии в сочетании с морфологической картиной мезангиального пролиферативного гломерулонефри­та должно возбудить сильные подозрения в том, больной страдает полисистемным заболеванием или нефропатией IgA-типа (болезнь Бергера).

На долю этого заболевания приходится приблизительно 10% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых и 15% случаев у детей.

Оно чаще встречается у детей более старшего возраста и взрослых молодого возраста. Мужчины болеют немного чаще, чем женщины. Обычно наблюдается массивная или микроскопическая гематурия. При этом идиопатическом заболе­вании могут наблюдаться односторонние или двусторонние боли в пояснице, но чаще они характерны для больных со скрытой нефропатией IgA-типа. Лабора­торные данные не имеют отличительных особенностей. Функция почек может быть умеренно сниженной во время постановки диагноза, но чаще она сохра­нена в пределах нормы. Концентрации компонентов комплемента чаще всего нормальные. Уровни содержания IgG могут быть умеренно снижены; а уровни содержания IgA — повышены при нефропатии IgA-типа. У некоторых больных выявляют циркулирующие в крови иммунные комплексы. Титры антистрептолизина О обычно нормальные. Протеинурия чаще всего бывает неселективной. Не было выявлено никакой связи с HLA-антителами у тех больных, у которых не наблюдалось преобладания отложений IgA в мезангии. Патогенез этого забо­левания неизвестен и почти определенно считают, что оно является результатом различных патогенетических процессов. Наличие мезангиальных отложений им­муноглобулинов и циркулирующих в крови иммунных комплексов у некоторых (но не у всех) больных позволяет предположить участие последних в патогенезе, хотя конкретный антиген и неизвестен.

У тех больных, у которых развитие нефротического синдрома зашло достаточно далеко и наблюдается умеренная или тяжелая степень диффузной мезангиальной пролиферации, существует тенденция к развитию стойкой протеинурии и прогрессированию заболевания в сторону почечной недостаточности. Это особенно справедливо в том случае, если при проведении первичного исследо­вания биоптата почек будет выявлено, что одновременно с мезангиальным пролиферативным повреждением наблюдаются и участки очагового или сегментарно­го склероза клубочков. Больных, у которых наблюдаются сравнительно легкие формы мезангиального пролиферативного гломерулонефрита, особенно если он не связан с наличием мезангиальных осложнений иммуноглобулина, может ожидать более доброкачественное течение заболевания. У некоторых больных течение за­болевания будет весьма сходным с течением болезни минимальных изменений. Поскольку при исследовании биоптата почек больных с болезнью минимальных изменений можно обнаружить слабые степени повышения объема клеточного со­держимого клубочков, то явно доброкачественное течение процесса у больных этой подгруппы может указывать на то, что их следует отнести скорее к категории больных, страдающих болезнью минимальных изменений в сочетании с более выраженными пролиферативными явлениями в мезангии, чем к отдельно выделен­ной категории больных с «мезангиальным пролиферативным гломерулонефри­том». Далеко зашедшие в своем развитии повреждения мезангия, особенно если они сочетаются с мезангиальными отложениями IgM, не реагируют на тера­пию кортикостероидами и трансформируются со временем в очаговый и сегмен­тарный склероз клубочков. Таким образом, мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит может быть предшественником очагового и сегментарного гломерулосклероза.

У тех больных с мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом, у кото­рых протеинурия полностью исчезает после лечения кортикостероидами по схеме, подобной приведенной выше для лечения болезни минимальных изменений, существует тенденция к доброкачественному течению заболевания, прогресси­рующая почечная недостаточность у них, как правило, не развивается. У таких больных могут происходить рецидивы протеинурии и вновь наступать ремиссии. У больных, не восприимчивых к лечению стероидами, страдающих стойким нефротическим синдромом, наблюдается склонность к различному по срокам прогрессированию заболевания и перехода его в почечную недостаточность. Роль дополнительной цитотоксической терапии (циклофосфаном, хлорбутином или азатиоприном) в лечении этой категории больных пока еще твердо не уста­новлена. Некоторые исследования показали, что длительное лечение индометацином может принести пользу при этих заболеваниях, но пока еще не было проведено соответствующим образом контролируемых долгосрочных исследо­ваний.

Ввиду того что патогенез мезангиального пролиферативного гломерулонефри­та чрезвычайно разнообразен, а само это заболевание является сравнительно редким, долгосрочные проспективные исследования его естественного течения и адекватной терапии еще не проводились. У многих больных, особенно тех, у которых пролиферация слабо выражена, а после лечения кортикостероидами наступают ремиссии, прогноз благоприятный. У других больных, особенно у тех из них, которые невосприимчивы к стероидной терапии и у которых при первичном исследовании биоптата были выявлены очаговые и сегментарные склерозирующие поражения клубочков, прогноз менее благоприятный, и через 5 — 10 лет после постановки первоначального диагноза у них часто развивается терминальная стадия почечной недостаточности.

Очаговый и сегментарный гломерулосклероз (оча­говый склероз). Это заболевание характеризуется склерозом и гиалинизацией некоторых, но не всех, клубочков (отсюда и термин «очаговый»). В по­раженных клубочках затронута только часть петли нефрона (отсюда и термин «сегментарный). Отмечается, что сначала повреждаются главным образом юкстамедуллярные нефроны, и это повреждение сочетается с про­грессирующим тубулоинтерстициальным повреждением. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии обнаруживают гранулярные и нодальные отложе­ния IgM и С3 в сегментарных склерозированных участках. При электронной микроскопии отмечают очаговое сплющивание базальной мембраны и оголение эпителиальных поверхностей. Во всех клубочках наблюдается диффузное сглажи­вание отростков эпицитов. На долю этого заболевания приходится 10—15% случаев идиопатического нефротического синдрома как у детей, так и у взрослых. Мужчины заболевают немного чаще, чем женщины. Многие исследователи полагают, что очаговый склероз представляет собой одну из стадий в процессе эволюции заболевания у подгруппы больных, страдающих болезнью минималь­ных изменений или мезангиальным пролиферативным гломерулонефритом «в чистом виде» (см. выше). Более чем в 60% случаев очагового склероза во время постановки диагноза у больного имеется явный нефротический синдром; у остальных больных выявляют лишь протеинурию, не соответствующую нефро­тическому диапазону значений экскреции белка. Часто развивается гипертен­зия, снижается СКФ, нарушаются функции канальцев и меняется состав осадка мочи. Важно подчеркнуть, что очаговый склероз может иметь клинические при­знаки, неотличимые от признаков любого из таких заболеваний, как болезнь минимальных изменений, мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит или мембранозная гломерулопатия (см. ниже). Протеинурия почти всегда бывает неселективной или становится таковой в дальнейшем. В моче могут присут­ствовать ПДФ и СЗ. Уровни содержания СЗ в сыворотке крови в норме, кон­центрации IgG снижены, но не так сильно, как при болезни минимальных из­менений. Подобные повреждения могут наблюдаться у лиц с пристрастием к «уличному» героину, при везикоуретеральном рефлюксе, синдроме приобретенного иммунодефицита, в случае единственной почки и при отторжении почечного аллотрансплантата, а также могут осложнять поздние стадии других первичных заболеваний почек. Развитие очагового и сегментарного гломерулосклероза в оставшихся клубочках после удаления большой части почки привело к предполо­жению о том, что причинную роль в патогенезе этого заболевания может играть гиперфильтрация (или какие-то из определяющих ее гемодинамических факто­ров). Нарушения в распространенности HLA-антигенов при этом заболевании отмечаются не всегда. Тромбоз почечных вен происходит редко.

При этом поражении на самопроизвольную ремиссию рассчитывать трудно, за исключением случаев заболевания у детей. Как правило, наблюдается прогрессирующее снижение СКФ, хотя и вариабельное по интенсивности. У боль­ных с очаговым склерозом, у которых наблюдается тяжелая протеинурия (т. е. более 15—20 г в сутки) и выраженная гипоальбуминемия, состояние быстро прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности; иногда это происходит всего лишь за несколько месяцев. В редких случаях развивается острая почечная недостаточность без последующего выздоровления.

Этиология и патогенез очагового склероза неизвестны. Было высказано предположение о вовлеченности в процесс болезни, опосредуемой иммунными комплексами, главным образом на основании данных, полученных при иммунофлюоресцентной микроскопии, но циркулирующие в крови иммунные комплексы были найдены у очень небольшого числа больных.

Хотя было проведено очень мало проспективных клинических исследований, снижение степени протеинурии, сопутствующее кортикостероидной терапии, и снижение степени риска развития прогрессирующей почечной недостаточности у тех больных, у которых произошло полное или частичное исчезновение протеину­рии, позволяет предположить, что кортикостероиды могут оказывать благоприятное влияние на естественное течение этого заболевания. Влияние цитотоксических средств и антикоагулянтов требует дальнейшего изучения. По меньшей мере у 50% больных, страдающих стойкой тяжелой протеинурией, развивается терми­нальная стадия почечной недостаточности или они умирают от какого-либо интеркуррентного заболевания через 10 лет после постановки диагноза очагового и сегментарного гломерулосклероза. Прогноз значительно менее благоприятный у тех больных со стойким нефротическим синдромом, у которых в момент по­становки диагноза имелись азотемия или гипертензия. Было установлено, что рецидив этого заболевания развивается в почечных аллотрансплантатах, иногда через несколько часов после трансплантации, что позволяет предположить возможность участия в его патогенезе изменяющих проницаемость клубочков циркулирующих в крови токсинов.

Мембранозный гломерулонефрит. Это поражение характери­зуется наличием неравномерных прерывистых электронно-плотных белковых отложений вдоль наружной (или субэпителиальной) стороны стенки клубочковых капилляров. Эти отложения содержат IgG. В отличие от очагового склероза все клубочки поражены равномерно. На ранней стадии заболе­вания при проведении световой микроскопии все клубочки могут выглядеть нор­мально, но по мере прогрессирования болезни разрозненные отложения иммуно­глобулинов объединяются, вызывая утолщение стенок капилляров. В конечном итоге возросшие количества материала базальной мембраны выступают между отложениями иммуноглобулинов внутрь содержащей мочу капсулы почечного клубочка, приобретая вид шипов. Пролиферация эндотелия капилляров или мезангиальных клеток очень незначительна, хотя в поздних стадиях заболевания может развиться мезангиальный склероз. К числу других поздних проявлений заболевания относятся тубулоинтерстициальная атрофия и поражения сосудов.

На долю этого заболевания приходится 30 — 40% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых, но оно довольно редко встречается у детей. Более чем в 80% случаев наблюдается явно выраженный нефротический синдром. В остальных случаях обнаруживают лишь протеинурию. Мужчины болеют чаще, чем женщины. В ранних стадиях заболевания артериальное давле­ние, СКФ и осадок мочи не изменены, что значительно затрудняет проведение дифференциального диагноза между мембранозной гломерулопатией и болезнью минимальных изменений только на основании имеющихся клинических данных. В моче выявляют различные виды белка. Содержание компонентов системы комплемента в сыворотке крови находится в норме, но концентрации IgG обычно несколько снижены. Мембранозный гломерулонефрит может развиться при нали­чии у больного красной волчанки (гл. 224), определенных хронических инфек­ционных заболеваний (малярия, гепатит В), солидных опухолей (меланома и рак легкого и ободочной кишки) или после воздействия на организм тяжелых ме­таллов (золото, ртуть) или лекарственных средств (пеницилламин, каптоприл). В каждом случае нефротического синдрома, обусловленного мембранозным гло­мерулонефритом, необходимо тщательно обследовать больного и рассмотреть возможности наличия у него одного из этих заболеваний. У больных может наблюдаться высокая частота развития тромбоза почечных вен (см. выше).

Самопроизвольные полные ремиссии при нефротическом синдроме довольно часто происходят у детей, но у взрослых они имеют место лишь в 20 — 25% -случаев. Стероидная терапия не оказывает значительного влияния на развитие длительных полных ремиссий, но может способствовать снижению протеинурии до ненефротических уровней. Вопрос о благоприятном воздействии стероидов все еще вызывает споры, поскольку наблюдается и самопроизвольное развитие частичных ремиссий, хотя и реже, чем у леченных стероидами больных. В на­стоящее время не существует единой точки зрения относительно оптимальных доз и длительности терапии; однако назначение приема стероидов через день, по-видимому, представляет собой наиболее — безопасный подход к лечению и может быть связан с меньшим риском развития прогрессирующей почечной недостаточности. Результаты использования схем лечения, основанных на сочета­нии кортикостероидов и алкилирующих веществ, вариабельны, но такие схемы могут быть связаны с обеспечением более высокой частоты ремиссий и меньшей скоростью прогрессирования почечной недостаточности.

Медленно прогрессирующее снижение функции почек развивается почти исключительно у тех больных, у которых имеется стойкая протеинурия, нахо­дящаяся в нефротическом диапазоне. Частичные или полные, самопроизвольно или в результате лечения развившиеся ремиссии обеспечивают достаточно на­дежную защиту от почечной недостаточности. Полные или частичные ремиссии развиваются в разное время после постановки диагноза, но маловероятно, чтобы почечная недостаточность развилась в течение первых лет заболевания. Однако в пределах 10-летнего периода после постановки диагноза от 35 до 50% больных ожидает летальный исход от интеркуррентного заболевания или же у них разовьется терминальная стадия почечной недостаточности. У подавляющего большинства выживших больных возможно полное или частичное исчезновение протеинурии. В редких случаях отмечается рецидив мембранозного гломеруло­нефрита в почечных трансплантатах. Известно, что у некоторых больных раз­вивался накладывающийся на основное заболевание патологический процесс, опосредуемый антителами к БМК и БПГН.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Эта группа заболеваний характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, часто с сегментарным или диффузным внедрением этих клеток или их цитоплазмы в периферические петли капилляров. Существуют данные о возрастании синтеза мезангиального матрикса. Стенка капилляра клубочка неравномерно утолщается вследствие расширения протяженности мезангия и сопутствующему синтезу материала, подобного веществу базальной мембраны. Заболевания этой группы известны также под названием мембранозно-пролиферативный или лобулярный гломерулонефрит. При проведении электронно-микроскопического и иммунофлюоресцентного исследований получают несколько картин разного вида, которые, как полагают, отражают гетерогенные механизмы патогенеза. При ультраструктурном поражении типа I наблюдаются субэндо­телиальные электронно-плотные отложения. Отложения С3 имеют вид гранул, что указывает на вовлеченность в патогенез иммунных комплексов, но отложения IgG и ранних компонентов системы комплемента наблюдаются не всегда. При ультраструктурном поражении типа II плотная пластинка БМК трансформи­руется в слой с чрезвычайно высокой плотностью электронов, откуда и возник термин болезнь плотных отложений. Базальные мембраны в капсу­лах почечных клубочков и в канальцах поражаются аналогичным образом. Отложения С3 не всегда обнаруживают в БМК, а также в виде гранул или колец в мезангии. В отложениях присутствует Ig (обычно IgM) в небольших количествах, но отсутствуют ранние компоненты системы комплемента. Отло­жение пропердина имеет вариабельный характер. Описаны также дополнитель­ные варианты ультраструктурных поражений на основе различной локализации отложений и разном характере изменений, происходящих в базальной мембране.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит типа I и II выявляют в 5 — 10% случаев нефротического синдрома у детей, особенно в возрасте 8—16 лет, и несколько реже он встречается у взрослых. На долю типа I приходится по меньшей мере 60% всех случаев. Процент заболеваний у мужчин и у женщин одинаков. У 50 — 75% больных присутствует полностью развившийся нефроти­ческий синдром, часто с признаками острого гломерулонефрита. У остальной части больных наблюдается протеинурия ненефротического уровня, почти всегда сопровождаемая микроскопической гематурией. Артериальное давление и СКФ часто имеют значения, выходящие за пределы нормы, осадок мочи обычный. Часто наблюдаются функциональные нарушения почечных канальцев. Селектив­ность белка в моче не выражена; в моче присутствуют ПДФ и С3. Концентра­ции С3 в сыворотке крови снижены в 70 — 80% случаев заболевания типа I и более чем в 90% случаев заболевания типа II. Однако концентрации ранних компонентов системы комплемента C1q, С4 и С2 часто бывают нормальными, особенно при заболевании типа II. Такая картина может указывать на альтерна­тивный тип активации системы комплемента (см. гл. 222). В сыворотке крови больных с заболеванием типа II часто обнаруживали C3-нефритогенный фактор (C3НФ), особенно в том случае, если концентрация C3 была довольно низка. Циркулирующие в крови иммунные комплексы выявляют при заболевании типа I. Поражения, сходные с выявляемыми при мембранозно-пролиферативном гло­мерулонефрите типа I, могут обнаруживаться также при СКВ, болезни Гассера, в случае отторжения трансплантата, при нахождении в крови антигенов хрони­ческого гепатита В и при «шунтирующем» нефрите. Может развиться тромбоз почечных вен. Нефрит типа II может сопровождаться частичной липодистрофией.

Самопроизвольные ремиссии при данном заболевании наблюдаются редко. Прием стероидов через день в течение длительного времени (0,3 — 0,5 мг/кг через день) может замедлить прогрессирование заболевания. Эффективность сочетанного применения стероидов и цитотоксических средств не подтверждена. Недавно появились данные о возможном благоприятном лечебном эффекте, оказываемом антикоагулянтами и ингибиторами агрегации тромбоцитов (ацетил-салициловая кислота плюс дипиридамол). Течение заболевания носит прогрес­сирующий характер и приблизительно 50% больных ожидает летальный исход или развитие терминальной стадии почечной недостаточности в 10-летний срок после постановки диагноза мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Прогноз при поражении типа II, по-видимому, менее благоприятный, чем при поражениях типа I. Заболевание типа II почти всегда рецидивирует в трансплан­тированной почке, но не всегда приводит к преждевременному отторжению аллотрансплантата.

Другие формы идиопатического нефротического синдрома. У небольшого в процентном отношении числа взрослых и детей, страдающих идиопатическим нефротическим синдромом (у 5—10%), при иссле­довании почечного биоптата обнаруживают и другие поражения. К их числу относятся серповидный гломерулонефрит, а также очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит. Патогенетические механизмы, вызвавшие развитие этих поражений, различны. Например, в некоторых случаях очагового и сегментарного гломерулонефрита могут иметь место обширные отложения IgA в мезангии, и эти случаи попадают в категорию первичной нефропатии IgA-типа (см. ниже). Уровни содержанияC3 в сыворотке крови обычно нормальные. Клинические характеристики, есте­ственное течение заболеваний и восприимчивость больных к лечению плохо определены. Гематурия наблюдается часто и может рецидивировать. Протеинурия обычно неселективная. Самопроизвольные ремиссии редки. Поскольку не про­водилось контролируемых исследований, эффективность лечения оценить невоз­можно. Прогноз при серповидном гломерулонефрите, по всей вероятности, не­благоприятный, в то время как при мезангиальном, а также при очаговом и сег­ментарном пролиферативном гломерулонефрите отдаленный исход более благо­приятен.

Нефротический синдром, вызываемый инфекционными агентами, лекарствен­ными средствами или химическими веществами. В табл. 223-3 приведены часто встречающиеся причины развития нефротического синдрома, связанные с дей­ствием инфекционных агентов и лекарственных средств. Во многих случаях степень выраженности заболевания может уменьшаться после лечения инфек­ционного процесса или отмены причиняющих вред лекарственных средств. У боль­ных, получающих терапию органическим золотом по поводу ревматоидного артри­та, или у тех больных, которые подвергаются воздействию ртути (неорганиче­ской, органической или в виде микроэлементов) или получают лечение пеницил-ламином, поражением, ответственным за развитие нефротического синдрома, обычно является мембранозный гломерулонефрит. Известно, что нефротический синдром развивается после иммунизации и лечения антисывороткой столбняка, змеиного укуса, а также в ситуациях, связанных с атопией.

 


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 706 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)