АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 121. ДРУГИЕ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Прочитайте:
  1. F28 Другие неорганические, психотические расстройства
  2. F65.8. Другие расстройства сексуального предпочтения
  3. HLA- DR, DQ, DP. В этой же зоне находятся и другие гены: например, DN, DO, продукты которых пока не известны.
  4. I ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА: ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
  5. I стадия (стадия локализованной инфекции)
  6. I09 Другие ревматические поражения сердца
  7. II. Другие причины слабости и периодических нарушений сознания
  8. III.Другие факторы регуляции дыхания
  9. IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
  10. IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии

 

Стэнли Д. Фридман (Stanley D. Freedman1)

 

Введение. В 50-х годах было показано, что вызывать заболевание у человека могут не только микобактерии туберкулеза, но и другие представители рода Mycobacterium. Классификация этих микроорганизмов, основанная на морфоло­гии колоний и ростовых характеристиках, была предложена Е. Раньоном. Эти бактерии широко распространены в природе как сапрофиты, главным образом в почве и воде. Животные заражаются и служат резервуаром инфекции для че­ловека. Передача инфекции от человека человеку не зарегистрирована. Эпиде­миологические исследования, проведенные с помощью туберкулинов из разных видов микобактерии, демонстрируют распространенность инфекции в Соединен­ных Штатах и в других странах, а также значительные различия в географиче­ском распространении инфекции. Эти микроорганизмы относятся к атипичным или анонимным микобактеричм. Хотя эти микроорганизмы и не всегда анонимны, вы­сокая частота распространения их в окружающей среде обусловливает необходимость повторного выделения их из очага поражения, прежде чем будет под­тверждена их этиологическая роль. В связи с достигнутым в настоящее время усовершенствованием лабораторных методов исследования, включая радиометри­ческое культивирование методов исследования, видовая идентификация при изу­чении этих патогенов в настоящее время стала значительно проще (табл. 121-1). По мере повышения опыта медицинских работников и в связи с появлением новых заболеваний появляются новые синдромы, связанные с воздействием различных видов возбудителей, и повышается их значение в патологии.

Mycobacterium ulcerans. M. ulcerans — этиологический агент язвы Бурули или Bairnsdale. Возбудитель растет только при температуре 30—33°С. Рост колоний появляется через 7 нед; выделение возбудителя производится при зара­жении мышей в мякоть подошвы лапки. Это тропическая болезнь, распростра­ненная в Австралии и Африке. Первым признаком инфекции, вызванной М. ulce­rans, является маленький безболезненный узелок, превращающийся в обшир­ное гранулематозное изъязвление, обычно располагающееся на разгибательной поверхности конечностей. Характерно наличие глубокой язвы с некротическим основанием и подрытыми краями. Излечение достигается при широком хирургиче­ском иссечении пораженных тканей с пересадкой кожи. Точных данных относи­тельно эффективности химиотерапии нет.

Mycobacterium marinum. Это психрофильный фотохромогенный микроорга­низм, обитающий в соленой и пресной воде и вызывающий болезни у рыб (преж­нее название его М. balnei). У человека инфекция обычно связана с какой-то деятельностью в воде, например работа с аквариумами, плавание. Микроорга­низм внедряется через поврежденные кожные покровы и образует узелок; инфек­ция может распространяться вдоль лимфатических сосудов, вызывая подозрение на споротрихоз, формировать бородавчатые очаги или изъязвления (реже). Пора-

 

Таблица 121-1. Патогенные для человека микобактерии, не относящиеся к М. tuberculosis и М. leprae

 

Микобактерии Пигмен­тация культу­ры Обычная лока­лизация Обычный источник инфекции Чувстви­тельность к препаратам
М. marinum ф Кожа Плавательные бас­сейны, аквариумы, рыба Хорошая
М. ulcerans н Кожа Тропическое окруже­ние Различная
М. avium-intracellulare н Легкие Окружающая среда, животные? Плохая
М. kansasii ф Легкие Окружающая среда? Хорошая
М. xenopi С Легкие Вода, животные? Различная
М. szulgai С* Легкие ? Хорошая
М. scrofulaceum С Легкие, лим­фатические узлы Вода, почва Плохая
М. fortuitum н Кожа (абс­цессы), лег­кие Почва, нечистоты, вода Плохая
М. chelonei н Кожа (абс­цессы), лег­кие Почва, нечистоты, вода Плохая

 

Обозначения. Ф — фотохромогенные (желто-оранжевый пигмент развива­ется только при экспозиции на свету); Н — непигментированные; С— скотохро-могенПые (желто-оранжевый пигмент развивается в темноте); С*—скотохромо-генные при 37°С, фотохромогенные — при 25°С. жение проявляется в виде гранулематозного очага обычно без признаков казеоза — гранулема купальщиков, или аквариумная гранулема. Инфекция часто характеризуется положительной туберкулиновой реакцией, отражающей некото­рое участие антигенов М. tuberculosis. В связи с тем, что данную болезнь необ­ходимо отдифференцировать от споротрихоза и других микобактериальных ин­фекций, решающее значение имеет культуральное выделение соответствующего возбудителя путем инкубации при температуре 30—32°С. Описаны инфекции сухожильных влагалищ и синовиальных оболочек, развившиеся при наличии проникающих повреждений в области расположения названных структур. Изъяз­вления, аналогичные тем, которые вызваны М. ulcerans, а также диссеминированные кожные поражения описаны у больных с иммунодефицитом. Более мел­кие очаги могут рассасываться спонтанно. Возбудитель in vitro чувствителен к рифампицину и этамбутолу, что позволяет использовать эти препараты для ле­чения. Эффективны также тетрациклин, миноциклин (Minocyclini) и триметоприм — сульфаметоксазол.

Mycobacterium kansasii. М. kansasii — длинные, толстые кислотоустойчивые бактерии с выраженными поперечными перехватами, образующие пигмент при экспозиции на свету, культивируются при температуре 37°С. Наиболее широко распространены в центральных районах США, в Техасе, Англии и Уэльсе. Причи­ны таких географических вариаций неизвестны, но, по всей вероятности, связаны с какими-то экологическими особенностями этого микроорганизма. Передача ин­фекции от человека человеку не установлена. Известные сообщения указывают на предпочтительное поражение представителей европеоидной расы.

Поражение легких — наиболее распространенное заболевание, вызываемое этим микроорганизмом. Клиническая картина очень напоминает туберкулез лег­ких, хотя признаки и симптомы заболевания выражены слабее. Пневмокониоз и хронические обструктивные заболевания легких считаются предрасполагающими состояниями. Характерно образование тонкостенных полостей с минимальными воспалительными изменениями. При отсутствии лечения процесс медленно прогрессирует.

Важным проявлением инфекции М. kansasii считается диссеминированное заболевание. Гематогенное распространение возбудителя связывается с панцитопенией, лейкозным ретикулоэндотелиозом, злокачественными заболеваниями, трансплантацией костного мозга и почек. Наблюдаются лихорадка, анемия, симп­томы вовлечения в процесс различных органов и систем. Диагноз подтверждается результатами культурального исследования пораженных тканей. Возможны также поражения кожи и мягких тканей, аналогичные вызываемым М. marium, развитие теносиновитов, остеомиелитов, лимфаденитов, перикардитов и инфекций органов мочеполового тракта.

Заболевания, вызванные М. kansasii, хорошо поддаются лечению. Оказа­лось, что наиболее эффективным препаратом является рифампицин, который следует включать в состав всех лекарственных режимов для первоначального лечения. Применяют также изониазид и этамбутол. Эффективность лечения около 95%. При разработке режимов для повторного лечения следует руководство­ваться данными определения лекарственной чувствительности возбудителя in vitro. Рифампицин применяется, если чувствительность к нему сохранена.

Mycobacterium scrofulaceum. Этот скотохромогенный микроорганизм служит основной причиной лимфаденитов у детей. В процесс обычно вовлекаются шей­ные лимфатические узлы, но сопутствующие симптомы системных поражений на­блюдаются редко. Для уточнения диагноза необходимо получить рост культуры возбудителя. Для успешного лечения требуется полное удаление лимфоузлов и свищевого хода, если он имеется. Имеется несколько сообщений о заболеваниях легких, костей и мягких тканей, вызванных М. scrofulaceum. Распространение патологического процесса связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Характер чувствительности возбудителя варьирует, в связи с чем применяются многокомпонентные лекарственные режимы.

Mycobacterium szulgai. При температуре 37°С этот микроорганизм прояв­ляет свойство скотохромогенности, что позволяет спутать его с более распростра­ненными микробными загрязнителями водопроводной воды. Первоначально он был описан как редкий возбудитель заболеваний легких; есть также сообщения о вызываемых этим микробом бурситах, лимфаденитах, теносиновитах. Большин­ство штаммов, выделенных от больных, чувствительны к рифампицину и этам­бутолу.

Mycobacterium xenopi. M. xenopi — медленно растущий скотохромогенный микроорганизм, вызывающий у человека заболевания легких, подобные тубер­кулезу. Однако в настоящее время становятся все более частыми сообщения о диссеминированных формах болезни, связанных с синдромом приобретенного иммунодефицита (см. ниже). В противоположность ряду нетуберкулезных микобактерий этот вид чувствителен к большинству противотуберкулезных препаратов.

Mycobacterium avium-intracellulare. М. avium и М. intracellulare можно раз­личить с помощью реакции сероагглютинации, тонкослойной хромотографии и иммуноферментного исследования, однако эта дифференциация затруднена, и поэтому эти микроорганизмы объединяют в один комплекс (MAI). Эти микро­организмы наиболее широко распространены на юго-востоке США и, более того, являются наиболее часто выделяемыми микобактериями после М. tuberculosis. Распространены инфицирование и скрытые инфекции, вызываемые MAI; сведения о передаче инфекции ограничены. Наиболее часто в процесс вовлекаются лег­кие; клиническая картина аналогична легочному туберкулезу. Факторами риска являются сопутствующие заболевания легких, возможное генетическое предрас­положение и возрастной фактор. Нередки единичные.очаги в легких. Для вывода адекватной терапии необходимо установить этиологическую роль возбудителя, так как именно это определяет характер лечения.

Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, включая остеомиелит позвоночника,-напоминающий болезнь Потта. У детей и у взрослых людей также описаны диссеминированные формы инфекции, разви­вающиеся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Наиболее важные симп­томы подобных состояний — лихорадка, анемия, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия и гепатоспленомегалия.

Эти микроорганизмы входят в число возбудителей оппортунистических ин­фекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита. Осложняя СПИД, они представляют одну из наиболее распространенных угрожающих жизни больных инфекций. Проявления болезни специфичны и в основном отра­жают симптоматику основного заболевания у больного с нарушенным клеточным иммунитетом. Выявляется бактериемия, и микобактерии в огромных количествах обнаруживаются во всех органах и секретах организма. Минимальная клеточная реакция макроорганизма проявляется слабой гранулематозной или какой-либо иной реакцией. Возможна тяжелая диарея с патологией кишечника, напоминаю­щая болезнь Уипла, сопровождающаяся появлением большого количества макро­фагов, заполненных MAI. В других органах эти макрофаги напоминают клетки лепры.

Лечение затруднено и не приносит удовлетворительных результатов. Возбу­дитель обычно устойчив к большинству антимикобактериальных агентов. Тем не менее можно рекомендовать лечение многокомпонентными комбинациями, в ряде случаев приводящее к улучшению состояния больного, что, вероятно, можно объяснить синергизмом этих лекарственных средств, который трудно доказать in vitro. Эти комбинации по возможности должны включать те лекарственные средства, к которым чувствителен возбудитель. Три из шести препаратов, при­меняемых одновременно, следует подбирать из следующего ряда: изониазид, этамбутол, рифампицин, этионамид, пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин и капреомицин. Наиболее эффективны среди них этамбутол, этионамид и циклосерин. Хирургическое лечение рекомендуется при лимфаденитах и явля­ется обоснованной альтернативой при некоторых других локализованных инфек­циях. Находящиеся на испытании препараты клофазимин (Clofazimine) и рифабутин (Rifabutine) были применены в сочетании с иммуномодуляторами у боль­ных с MAI-инфекцией, осложнившей течение СПИДа (см. гл. 257).

Mycobacterium fortuitum и chelonei. Для этих микобактерии характерен чрезвычайно быстрый рост; первичное выделение занимает 1—5 нед, но при по­следующем субкультивировании для роста этих микобактерии требуется всего 5 дней. Микобактерии этих видов не требовательны к составу питательных сред и быстро размножаются на большинстве из них. Эти виды микроорганизмов от­ветственны практически за все известные инфекции, вызванные быстрорастущими микобактериями. М. fortuitum более часто ассоциируется с посттравматическими и послеоперационными инфекциями кожи и мягких тканей. М. chelonei -- более частая причина легочных инфекций и диссеминированных заболеваний. Для кли­нических целей определение видовой принадлежности возбудителя необязательно. Широко распространенные в окружающей природной-среде и в больничном окру­жении, а также высокоустойчивые к лекарственным препаратам, антисептикам и дезинфицирующим средствам, эти быстрорастущие микобактерии служат важной причиной внутрибольничных инфекций.

Большинство инфекций человека связано с нарушением целостности кожных покровов и повреждениями мягких тканей. Ингаляционные поражения легких осложняют течение сопутствующих легочных заболеваний. Хотя при этом могут развиваться и хронические гранулематозные реакции с признаками казеоза, отли­чительной чертой этих поражений являются нагноительные процессы с образо­ванием микроабсцессов, в которых при окраске по Граму выявляют дифтероидоподобные микроорганизмы. Инфекции развиваются после кардяоторакальных операций, маммо- и артропластических вмешательств, инъекций, операций на глазном яблоке, проведения диализа. Клинические проявления включают лимфа­денит, кератит, остеомиелит, менингит и эндокардиты с вовлечением в процесс сердечных клапанов. Гематогенная диссеминация инфекции наблюдается редко и связана с нарушением защитных механизмов больного.

Адекватная очистка и дренирование раны с удалением инородных тел и омертвевших тканей показаны во всех возможных случаях. Многие штаммы возбудителя высокоустойчивы ко всем противомикробным препаратам, поэтому при определении адекватного терапевтического режима следует учитывать ре­зультаты определения лекарственной чувствительности микроорганизмов. Как правило, наибольшую активность проявляет амикацин, однако также доказана эффективность гентамицина, цефокситина, доксициклина, эритромицина, сульфаниламидов, рифампицина и этамбутола. Сульфаниламиды более эффективны в отношении М. fortuitum, а эритромицин подавляет некоторые штаммы М. chetonei. Наличие лекарственно-устойчивых микроорганизмов делает предпочтитель­ным использование одновременно двух или трех препаратов.

Другие микобактерии. М. haemophilurn проявляет себя как кожный патоген. Это психрофил, для своего развития требующий присутствия в питательных средах железа. Все известные случаи заболевания, вызванные этим микроорганизмом, наблюдались у больных с иммунодефицитом. Изъязвляющиеся кожные очаги с наличием в них кислотоустойчивых микобактерии, которые не выделяются при культивировании, описаны у людей, проживающих в штате Миннесота, а также в пограничных с Канадой районах. Болезнь самоизлечивается. Неклассифицнруемые виды микобактерии были выделены как этиологические агенты при воспа­лительных заболеваниях кишечника; они могли быть аналогичны М. paratuberculosis, возбудителю болезни Joune, болезни кишечника жвачных животных.

По мере совершенствования лабораторных и клинических методов список заболеваний, вызванных нетуберкулезными микобактериями, может пополниться.


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1148 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)