Морис Виктор, Реймонд Д. Адаме (Maurice Victor, Raymond D. Adams)
Каждый врач должен с полной объективностью оценить особенности характера больного, его интеллект, настроение, память, суждения и другие атрибуты личности и поведения. Исследование этих эмоциональных и познавательных функций позволит врачу сделать определенные выводы относительно психического статуса больного. Без этих данных можно ошибиться в оценке анамнеза, диагностике неврологического или психического заболевания и в проведении соответствующих лечебных мероприятий.
Определение терминов. Определение нормальных и патологических состояний рассудка представляет собой трудную задачу, поскольку используемые обозначения этих состояний имеют множество различных значений как в медицинской, так и в немедицинской литературе (см. также гл. 11). Трудности дополняются тем, что патофизиологические особенности спутанности сознания, делирия и деменции не полностью установлены, и терминология зависит от их клинических взаимоотношений, что приводит к неточности при постановке диагноза. Представленная в данном разделе терминология, хотя и пробная, по мнению авторов, адекватна.
Спутанность сознания-- это обобщающий термин, которым называют неспособность больного мыслить с обычной скоростью и ясностью. Это патологическое состояние может зависеть от многих факторов и условий. На некоторых стадиях прогрессирования или убывания ступора и комы, как показано в гл. 21, спутанность сознания находится в одном ряду с нарушением уровня бодрствования и восприятии. У больных с деменцией спутанность сознания взаимосвязана со снижением интеллектуальной деятельности, т. е. неспособностью заучивать, запоминать, считать, делать соответствующие выводы из, конкретных предпосылок и мыслить абстрактно. При токсических психозах невнимательность, ухудшение восприятия, а также появление иллюзий и галлюцинаций обусловливают спутанность сознания. На последовательность мышления могут временно влиять выраженная тревога и другие эмоциональные проявления.
Термин делирий в данной книге используют для обозначения особого вида спутанности сознания, острого по началу и временного по характеру. Он характеризуется грубой дезориентацией, усиленной настороженностью, в частности повышенной готовностью отвечать на внешние раздражения, нарушением ощущений, при котором возникают иллюзии и яркие галлюцинации, а также повышенной психомоторной активностью и симптоматикой со стороны вегетативной нервной системы. Трудно различать некоторые немедицинские обозначения термина — возбуждение, беспокойство, яркие сновидения и воображаемые образы. У большинства больных со ступором и деменцией в отличие от таковых с делирием отмечают снижение уровня бодрствования, настороженности и внимательности, пониженную психомоторную активность и наклонность к галлюцинациям. По этим причинам, а также вследствие особенностей клиники, при ко торых они возникают, справедливо отличать делириозные состояния от таковых при подавленном сознании, с одной стороны, и от деменции и амнезии — с другой. Подобная концепция далека от современного положения. В большей или меньшей степени термины симптоматический и токсический психоз, а также лекарственный, лихорадочный и травматический делирий относятся к синдрому делирия. Каждый из этих терминов отражает острое и преходящее (обратимое) состояние спутанности сознания, возникающее в особых клинических ситуациях и ухудшающее прогноз, поскольку прибавляется к уже существовавшему тяжелому заболеванию.
Следует отметить, что не все психиатры соглашаются с нашим вариантом отличия делирия от других состояний спутанности сознания. Некоторые из них, например Lipowski, а также Engel и Romano, используют термин делирий в отношении состояний спутанности сознания всех типов. Наше требование разделять эти состояния основывается на существовании различий в их клинических проявлениях и особенностей фона, на котором они возникают.
Термин амнезия в клиническом смысле означает неспособность больного вспомнить события, имевшие место в прошлом, и неспособность запоминать новую информацию. При этом больной находится в состоянии бодрствующей психики и способен осознавать задачу, понимать речь и правильно разговаривать, а также поддерживать адекватные мотивации. Нарушение в основном затрагивает способности к сохранению информации, воспоминанию и воспроизведению ее. Его следует отличать от ухудшения или потери памяти, сопутствующих состояниям повышенной сонливости и острой спутанности сознания, при которых информация, по-видимому, никогда не усваивается и не запоминается должным образом.
Термин деменция буквально означает потерю ума, а более подробно — ухудшение всех видов интеллектуальной и познавательной деятельности (см. выше) без нарушений сознания, уровня бодрствования или ощущений. Это предполагает постепенное и в большинстве случаев необратимое снижение умственных функций у человека, в прошлом обладавшего здравым рассудком. В отличие от этого аменция является пороком развития и характеризуется тем, что уровень интеллекта не достигает нормального, т. е. умственной отсталостью.
