АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Боль, обусловленная воспалением серозных оболочек или суставов

Прочитайте:
  1. F52 Половая дисфункция; не обусловленная органическим расстройством или заболеванием
  2. II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
  3. III. Задержка роста, обусловленная резистентностью к СТГ или нарушениями метаболизма СТГ
  4. А. Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек
  5. Анатомия и физиология суставов.
  6. АСТМА, АГРАВИРОВАННАЯ УСЛОВИЯМИ ТРУДА (ПРОИЗВОДСТВЕННО-ОБУСЛОВЛЕННАЯ АСТМА)
  7. Блокада местными анестетиками симпатического нерва уменьшает боль, зависящую от
  8. БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ.
  9. БОЛЬ, БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТРЕСС И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Перикардит. Висцеральная поверхность .перикарда обычно нечувствительна к боли, как и париетальная поверхность за исключением ее нижней части, которая содержит относительно небольшое число болевых нервных волокон, входящих в состав диафрагмальных нервов. Считается, что обусловленная перикардитом боль связана с воспалением париетальной плевры. Эти положения объясняют, почему неинфекционный перикардит (например, перикардит, связанный с уреми­ей и с инфарктом миокарда) и тампонада полости перикарда при относительно слабом воспалении обычно безболезненны или же сопровождаются только сла­быми болевыми ощущениями, тогда как инфекционный перикардит, будучи поч­ти всегда более острым и распространяющийся на соседнюю плевру, обычно сопровождается болью, имеющей некоторые черты плевритной боли, т. е. обост­ряющейся при дыхании, кашле и т. д. Поскольку центральная часть диафрагмы иннервируется чувствительными волокнами от диафрагмального нерва (который отходит от СIII—СV спинного мозга), боль, исходящая из нижних отделов парие­тального перикарда и от центрального сухожилия диафрагмы, обычно ощущается в верхней части плеча, по соседству с трапециевидным гребнем, и в шее. Участие в патологическом процессе более латеральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой веточками 6—10 межреберных нервов, вызывает боль не только в передней части грудной клетки, но также в верхней части живота или в соот­ветствующей области спины, иногда симулируя боль, возникающую при остром холецистите или панкреатите.

Перикардит вызывает два типа боли (см. гл. 194). Наиболее характерна плевритная боль, связанная с дыхательными движениями и усугубляемая каш­лем и/или глубоким вдохом. Ее иногда вызывает глотание, поскольку пищевод расположен как раз за задней стенкой сердца и его положение часто изменяется в связи с изменением положения тела; в положении лежа на спине пищевод становится более выгнутым и располагается левее; когда больной сидит прямо, наклонившись вперед, пищевод укорачивается. Эта боль часто отражается в шею, она более продолжительна, чем боль при стенокардии. Такой тип боли обусловлен плевритным компонентом инфекционного плевроперикардита.

Второй тип перикардиальной боли представляет собой устойчивую давящую загрудинную боль, которая имитирует острый инфаркт миокарда. Механизм этой устойчивой загрудинной боли не ясен, но она может возникнуть в резуль­тате обширного воспаления относительно чувствительной внутренней париеталь­ной поверхности перикарда или раздражения афферентных нервных волокон сердца, лежащих в периадвентициальном слое поверхностных коронарных арте­рий. Изредка оба типа боли могут присутствовать одновременно.

Болевые синдромы, которые могут возникать из-за травмы сердца или опе­рации на сердце (т. е. посткардиотомический синдром) или инфаркта миокарда, обсуждаются в последующих главах (см. гл. 190 и 194). Такая боль часто, но не всегда, исходит из перикарда.

Плевральная боль встречается очень часто; как правило, она возникает в результате растяжения воспаленной париетальной плевры и по своему характеру может быть идентична боли при перикардите. Она имеет место при фибринозном плеврите, а также при пневмонии, когда процесс воспаления достигает перифе­рических отделов легкого. Пневмоторакс и опухоли легкого, занимая часть плев­рального пространства, также могут вызывать раздражение париетальной плев­ры и вызывать плевральную боль; последняя характеризуется острым, кинжаль­ным поверхностным ощущением, которое усиливается при каждом вдохе или покашливании, отличаясь тем самым от глубокой, тупой, относительно устойчи­вой боли при ишемии миокарда.

Боль, возникающая в результате эмболии легочной артерии, может напо­минать боль при остром инфаркте миокарда; при массивной эмболии она лока­лизуется загрудинно. У больных с менее выраженной эмболией боль возникает латеральнее, имеет плевральное происхождение и может сопровождаться крово­харканьем (см. гл. 211). Массивная легочная эмболия и другие причины острой пульмональной гипотензии могут вызывать тяжелую, стойкую загрудинную боль, вероятно обусловленную растяжением легочной артерии. Боль при медиастинальной эмфиземе (см. гл. 214) может быть интенсивной и острой, может иррадиировать из загрудинной области в плечи; часто слышна крепитация. Боль, связанная с медиастинитом и с опухолями средостения, обычно напоминает боль при плев­рите, но чаще она особенно выражена в загрудинной области и связанная с ощу­щением сжатия или сдавливания может быть ошибочно принята за инфаркт миокарда. Боль, обусловленная острым расслоением аорты или расширением аневризмы аорты, возникает в результате раздражения адвентициальной обо­лочки; она обычно очень сильная, локализована в центре грудной клетки, длится часами и требует для своего устранения необычно высоких доз болеутоляющих средств. Она часто иррадиирует в спину, но не усиливается при изменении поло­жения тела или дыхания (см. гл. 197).



Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленения — наиболее частые об­ласти локализации боли в средней части груди. Объективные признаки в виде припухлости (синдром Титце), покраснения и гипертермии редки, но часто на­блюдается четко локализованная болезненность. Боль может быть стреляющей и длящейся только несколько секунд или же тупой (ноющей), продолжающейся часы или дни. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц (см. ниже). Когда недомогание сохраняется толь­ко в течение нескольких дней, в истории болезни можно часто обнаружить ука­зание на незначительную травму или какое-либо непривычное физическое усилие. Надавливание на область реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений составляет необходимую часть исследования любого больного с болью в груд­ной клетке и помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах.. Большое число больных с болью реберно-хрящевого сочленения, особенно те, которые имеют также незначительные доброкачественные изменения зубца Т на электрокардиограмме, ошибочно рассматриваются как больные с заболеванием коронарных сосудов. При надавливании на мечевидный отросток можно также вызвать боль (ксифодения).

Боль, вторичную по отношению к субакромиальному бурситу и артриту пле­чевого сустава и суставов позвоночника, можно уменьшить путем физических упражнений отдельных областей, но не общей физической нагрузкой. Ее можно вызвать пассивным движением пораженной области, а также кашлем. Другие типы боли в грудной клетке включают «прекардиальную задержку дыхания», которая может быть связана с неудобным положением тела и длится в типичных случаях только несколько секунд. Миофасциит грудных мышц или тендонит двуглавой мышцы можно спутать со стенокардией, но их можно дифференциро­вать с помощью надавливания на грудные мышцы или головки двуглавой мышцы.

Боль, обусловленная разрывом ткани Прободение или разрыв органа может вызвать боль, которая возникает внезапно и почти тотчас же достигает макси­мальной интенсивности. Такая ситуация может быть вызвана расслоением аорты, пневмотораксом, эмфиземой средостения, синдромом шейного межпозвоночного диска или прободением пищевода. Однако состояние больного может быть на­столько тяжелым, что ему трудно вспомнить точные обстоятельства заболевания. Иногда боль может быть атипичной, а интенсивность ее постепенно нарастать. Более того, такие относительно доброкачественные состояния, как смещение ре­берного хряща или спазм межреберных мышц, также могут вызвать внезапную боль.

Клинические аспекты наиболее частых причин боли в грудной клетке. Такие наиболее серьезные причины боли в грудной клетке, как ишемия миокарда, рас­слоение аорты, перикардит и патологические нарушения плевры, пищевода, же­лудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, рассмотрены в соот­ветствующих главах.

Боль, возникающая в стенке грудной клетки или в верхней конечности. Этот тип боли может возникнуть в результате на­пряжения мышцы или связки, вызванной непривычным физическим усилием, и ощущаться в реберно-хрящевом или грудинно-хрящевом сочленениях или в мышцах грудной стенки. К другим причинам относят остеоартрит дорсальных или торакальных отделов позвоночника и разрыв дисков шейных позвонков. Боль в левой верхней конечности и в прекардиальной области может быть обус­ловлена сжатием плечевого нервного сплетения шейным ребром или спазмом и вторичным укорочением лестничной мышцы из-за высокого положения ребер и грудины. Наконец, боли в верхней конечности (плечевой синдром) и в грудных мышцах могут встречаться у больных, перенесших инфаркт миокарда. Механизм их еще не выяснен.

Боль, возникающая в грудной стенке или в плечевом поясе, или в верхних конечностях, обычно распознается на основании локализации, определяемой при надавливании пораженной области и четкой связи боли с изменением положения тела. Глубокий вдох, поворот или наклон грудной клетки, движения плечевым поясом и руками могут вызывать и усиливать боль. Боль может быть очень крат­кой, длящейся только несколько секунд, или сильной и тупой, длящейся часами. Продолжительность этого типа боли либо больше, либо меньше, чем при неле­ченой стенокардии, которая обычно составляет только несколько минут.

Эти скелетные боли часто имеют резкий или колющий характер. Кроме того, часто наблюдается ощущение напряженности, которое, вероятно, обуслов­лено присоединяющимся спазмом межреберных или грудных мышц. Последний может вызывать «утреннее окоченение», наблюдаемое при очень многих скелет­ных расстройствах. В этих случаях нитроглицерин не оказывает никакого эф­фекта, но часто помогает инфильтрация болезненных участков прокаимом. Если боль в грудной стенке возникла сравнительно недавно и ей предшествовала травма, растяжение или какое-то необычное физическое усилие, в котором участ­вовали грудные мышцы, диагноз не представляет особой сложности. Однако, поскольку оба нарушения встречаются довольно часто, длительная скелетная боль часто наблюдается у больных, которые также страдают стенокардией. Это параллельное сосуществование двух различных типов боли в грудной клетке у одного и того же больного часто приводит к путанице, поскольку он не может четко дифференцировать покалывание при стенокардии от скелетной боли. Таким образом, каждый больной среднего или пожилого возраста, который длительное время испытывает боль в передней части грудной клетки, требует тщательного обследования на наличие у него ишемической болезни сердца.

Наличие доброкачественной скелетной боли ухудшает достоверность истории болезни и, вероятно, является наиболее общей причиной ошибок (как положи­тельных, так и отрицательных) при диагностике стенокардии. Помочь в этом случае может наблюдение за больным, нужно попытаться установить, способна ли физическая нагрузка или же физическая нагрузка после приема пищи вызвать боль. Могут потребоваться повторные исследования, сравнивающие относитель­ные влияния плацебо и нитроглицерина, предшествующие физической нагрузке, на величину нагрузки, необходимой для того, чтобы вызвать боль. Когда данные истории болезни неубедительны, с целью диагностики ишемии миокарда можно выполнить тест с дозированной физической нагрузкой, а у больных с сомнитель­ными результатами теста — радиосцинтиграфию с таллием (см. гл. 179) при фи­зической нагрузке. В редких случаях может потребоваться артериография коро­нарных сосудов.

Боль, связанная с пищеводом. Она обычно проявляется как боль в глубине груди; она возникает в результате химического (кислотного) раз­дражения слизистой пищевода в результате рефлюкса кислоты или спазма мышц пищевода и обычно следует за глотанием. Внезапное ослабление боли после одного-двух глотков пищи или воды наводит на мысль о боли пищеводного про­исхождения. Сопровождающая боль дисфагия, регургитация непереваренной пищи и уменьшение массы тела прямо указывают на заболевание пищевода (см. гл. 32 и 234). Проба Берштейна, при помощи которой делается попытка воспроизвести боль вливанием в пищевод 0,1 М НСl, может оказать помощь при установлении рефлюкса кислоты из желудка в пищевод как причины боли.

Определение давления в пищеводе и в нижнем сфинктере пищевода, иногда в сочетании со стимуляцией эргоновином, помогает идентифицировать спазм пищевода как источник боли.

Эмоциональные расстройства. Эмоциональные расстройства также могут вызывать боль в грудной клетке. Обычно недомогание восприни­мается как чувство напряжения, иногда как продолжительная тупая боль, под­час достигающая большой интенсивности. Поскольку этот тип дискомфорта почти всегда сопровождается чувством напряжения или сжатия и часто локализуется за грудиной, становится понятным, почему его часто путают с проявлениями ишемии миокарда. Как правило, оно длится полчаса или более, сохраняется в течение дня или характеризуется медленными колебаниями интенсивности. Обыч­но определяется связь с утомлением или эмоциональным напряжением, хотя чувство дискомфорта может не распознаваться больным до тех пор, пока его об этом не спросят. Боль, вероятно, развивается в результате бессознательного и продолжительного повышения мышечного тонуса, возможно усиленного сопут­ствующей гипервентиляцией легких (вызываемой сокращением мышц грудной стенки, подобным болевым тетаническим сокращением мышц конечностей). Ве­роятность диагностической ошибки увеличивается, когда гипервентиляция легких и/или обусловленные страхом сочетанные адренергические эффекты также вы­зывают доброкачественные изменения зубца Т и сегмента ST на электрокардио­грамме. Однако продолжительный характер боли, утрата какой-либо связи ее с физической нагрузкой, зависимость от утомления или напряжения и в то же время существование светлых промежутков без каких-либо ограничений способ­ности к физической нагрузке обычно делают совершенно ясной ее отличие от боли при ишемической болезни сердца.

Другие причины боли в грудной клетке. Патологические процессы в брюшной полости, которые могут временами имитировать боль при ишемической болезни сердца, можно заподозрить на основании данных анамнеза, в котором, как и при болях пищеводного происхождения, обычно можно найти указание на их взаимосвязь с глотанием, приемом пищи, отрыжкой и т. д. Боль, возникающая в результате язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (см. гл. 235), локализуется в эпигастральной области или загрудинно, возникает через 1—1,5 ч после еды и обычно быстро проходит после приема антацидного лекарственного средства или молока. Решающее значение имеет рентгенография желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическое исследование также часто помогает дифференцировать боль при заболевании желчных протоков, желудоч­но-кишечного тракта, аорты, легких и скелета от боли при стенокардии. Обна­ружение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не является существенным доказательством, что боль в грудной клетке, на которую жалуется больной, обус­ловлена именно этим. Такие нарушения часто бессимптомны и нередко встреча­ются у больных, страдающих стенокардией.

Чувство дискомфорта за грудиной также часто наблюдается при трахеобронхите; оно описывается больным как ощущение жжения, усиливающееся при кашле. Разнообразные нарушения молочной железы, включая воспалительные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли, а также мастодиния являются частыми причинами боли в груди. Локализация боли в молочной же­лезе, поверхностная припухлость и болезненность при дотрагивании имеют диа­гностическое значение. Многие другие причины боли или недомогания в груди, включая артрит позвоночника, опоясывающий лишай, синдромы передней лест­ничной мышцы и сверхотведения конечности, сжатие корешков нервов шейного отдела позвоночника, злокачественные поражения ребер, хотя и являются менее частыми причинами боли, обычно могут легко диагностироваться при соответ­ствующем обследовании.

Диагностические подходы к больному с дискомфортом в грудной клетке.Большинство больных с этой жалобой можно разделить на две основные группы. К первой группе относятся лица с продолжительной и часто интенсивной болью без очевидных вызывающих боль факторов. Такие пациенты часто имеют серь­езные заболевания. Задача заключается в том, чтобы дифференцировать такие серьезные состояния, как инфаркт миокарда, расслоение аорты и эмболия легоч­ной артерии, друг от друга и от менее тяжелых нарушений. В некоторых случаях тщательно собранный анамнез и результаты объективных методов исследования представляют существенные диагностические критерии, которые могут затем быть дополнены данными лабораторных тестов (электрокардиограмма, опреде­ление ферментов в сыворотке крови, получение визуальных изображений раз­личными методами), обычно обеспечивают правильный диагноз.

Вторую группу составляют больные с кратковременными приступами боли, которые не предъявляют никаких других жалоб. В этих случаях на электрокар­диограмме в покое редко выявляют какие-либо нарушения, но характерные из­менения часто можно выявить на электрокардиограмме в процессе или сразу же после окончания физической нагрузки или болевого приступа (см. гл. 189). Часто бывает также полезна радиоизотопная сцинтиграфия миокарда в покое и во время физической нагрузки (см. гл. 179). Однако во многих случаях внима­тельное изучение субъективных признаков, т. е. боли как таковой, приводит к правильному диагнозу. Из нескольких методов исследования, которые применя­ются у таких больных, три имеют кардинальное значение.

Наиболее важным методом является подробное и тщательное изучение ха­рактера боли. Имеют значение локализация, распространение, характер, интен­сивность и длительность приступов. Важно установить вызывающие и облегча­ющие боль факторы. Резкое обострение боли при вдохе, кашле или других дыха­тельных движениях обычно указывает на плевру и околосердечную область или средостение в качестве возможного источника боли, хотя на боль в грудной стенке, вероятно, также оказывают влияние дыхательные движения. Подобным образом, боль, которая регулярно возникает при быстрой ходьбе и исчезает через несколько минут после остановки, по-прежнему считается типичным при­знаком стенокардии, хотя подобное явление изредка может отмечаться у больных с нарушениями скелета.

Когда история болезни не дает убедительных данных решающую информа­цию часто приносит обследование больного во время спонтанного приступа. Например, электрокардиограмма, которая остается нормальной в покое и даже во время или после физической нагрузки в отсутствие боли, может выявлять существенные изменения, если она записана во время приступа. Подобным об­разом радиографическое исследование пищевода или желудка может не выявить кардиоспазм или грыжу пищеводного отверстия диаграммы, за исключением случаев, когда оно проводится во время болевого приступа.

Третий метод обследования представляет собой попытку искусственно вос­произвести я ликвидировать боль. Этот прием необходим только тогда, когда существует сомнение относительно данных анамнеза или когда оно необходимо в психотерапевтических целях. Таким образом, обнаружение, что локализован­ная боль, возникающая при надавливании на грудную клетку, полностью устра­няется локальным пропитыванием этой области прокаином, часто имеет решаю­щее значение в убеждении больного в том, что сердце является источником боли. Если боль уменьшается после внутривенного введения эргоновина, и это сопро­вождается подъемом сегмента ST на электрокардиограмме и коронарным спаз­мом при артериографии, можно говорить о том, что боль связана со стенокардией Принцметала.

Когда, как это часто случается, история болезни не типична, правильному диагнозу стенокардии может помочь наблюдение за реакцией больного на прием нитроглицерина. Исчезновение боли после приема нитроглицерина под язык не обязательно доказывает, что в этом случае соблюдается соотношение причины и действия. Необходимо быть уверенным, что боль исчезает быстрее (обычно до 5 мин) и более явно при приеме лекарственного препарата, чем без него. Ложноотрицательные результаты могут быть получены в результате использо­вания разрушения препарата при хранении на свету. В сомнительных случаях может оказаться необходимым повторное обследование с дозированной физиче­ской нагрузкой с предшествующим введением нитроглицерина и без него. Тот факт, что время и интенсивность физической нагрузки, вызывающей боль, выше на фоне приема таблетки нитроглицерина, чем плацебо, может в некоторых слу­чаях служить веским доказательством наличия у пациента стенокардии. От­рицательные результаты таких повторных исследований говорят против диаг­ноза стенокардии. Приступ стенокардии редко проходит через несколько секунд после лежания, он также не уменьшается внезапно при наклоне туло­вища вперед.

Когда вопрос о наличии или отсутствии у больного ишемической болезни сердца не может быть решен несмотря на проведение указанных выше клини­ческих и лабораторных исследований, включая электрокардиографию при физи­ческой нагрузке (см. гл. 178) и сцинтиграфию миокарда (см. гл. 179), могут потребоваться катетеризация сердца и артериография коронарных сосудов. На­грузочный тест, который можно провести во время катетеризации, направлен на то, чтобы поэтапно увеличить частоту сердечных сокращений путем электри­ческой стимуляции сердца; развитие депрессии сегмента ST на электрокардио­грамме и воспроизведение боли говорит об ишемии миокарда. Артериография коронарных сосудов сердца показывает опасное (более чем на 70%) сужение диаметра просвета по крайней мере одного основного сосуда у больных с обструктивным заболеванием коронарных сосудов (см. гл. 180 и 198).

 


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 622 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)