АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 158. ПНЕВМОЦИСТОЗ

Прочитайте:
  1. Возбудитель пневмоцистоза
  2. Задание 6. Пневмоциста – возбудитель пневмоцистоза; саркоциста – возбудитель саркоцистоза.
  3. Пневмоцистоз.

 

Петер Д. Вальцер (Peter D. Walzer)

 

Определение. Pneumocystis carinii относятся к оппортунистическим патоген­ным микроорганизмам, местом естественного обитания которых в нормальных условиях являются легкие. Пневмоцисты служат важной причиной пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом.

Этиология. Таксономическое положение Р. carinii остается неустановленным, вместе с тем принято рассматривать их как простейшие. Пневмоцисты суще­ствуют в двух основных формах: мелкие (1—4 мкм) полиморфные, обычно более многочисленные, трофозоиты и цисты размером 5 — 7 мкм. Последние имеют толстую стенку и содержат до восьми дочерних форм, называемых спорозоитами. Спорозоиты эксцистируются и развиваются в трофозоиты. Жизненный цикл пневмоцист изучен недостаточно, он может включать различные формы размножения на стадиях трофозоитов и цист; внутриклеточная стадия в жизненном цикле пневмоцист не обнаружена. Пневмоцисты животного про­исхождения способны к росту в культуре ткани. Ультраструктурные исследования показали наличие у пневмоцист примитивной системы органелл, однако относи­тельно их метаболизма известно немного.

Эпидемиология. Пневмоцисты широко распространены среди людей и были обнаружены у различных животных. Все они морфологически идентичны, хотя, вероятно, существуют видовые или штаммовые различия. Данных о наличии источников пневмоцист во внешней среде нет. Серологические исследования указывают, что большинство детей в возрасте до 3 — 4 лет подвергалось воздей­ствию этих микроорганизмов. Эксперименты на животных показали, что Пневмо­цисты передаются воздушным путем. О случаях передачи от человека человеку наводят на мысль вспышки пневмоцистной пневмонии среди ослабленных детей в организованных детских учреждениях и в больницах, где проводят лечение больных с иммуносупрессией. По данным экспериментов на животных, инкуба­ционный период длится от 4 до 8 нед.

Патогенез. Пневмонией, вызываемой пневмоцистами, болеют недоношенные, истощенные дети, дети с первичной иммунодефицитной болезнью, больные, получавшие иммуносупрессивную терапию (особенно кортикостероидами) при раке, трансплантации органов и других нарушениях; больные с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). СПИД в настоящее время является наиболее частой фоновой болезнью при пневмоцистозе; и наоборот, пневмоцистоз — это наиболее частая оппортунистическая инфекция при СПИДе и ведущая причина смерти (см. гл. 257).

Имеющиеся данные позволяют предположить, что нарушение клеточного иммунитета служит основным предрасполагающим фактором макроорганизма в развитии пневмоцистной пневмонии. Установлена местная и системная про­дукция антител в ответ на воздействие пневмоцист, но они не обладают протективным действием. Пневмоцистная пневмония, развивающаяся в результате применения иммуносупрессивных лекарственных препаратов, вероятно, представ­ляет собой реактивацию латентной инфекции. В некоторых учреждениях частота случаев болезни была связана с интенсивностью иммуносупрессии. Пневмония, вызванная пневмоцистами, которая развивается у лиц с первичной иммунодефицитной болезнью и СПИДом, может возникать из латентной инфекции при прогрессивном нарушении защитных механизмов макроорганизма или быть ре­зультатом свежего заражения.

Патологические изменения. Гистопатологические особенности пневмонии, вызываемой пневмоцистами, у человека и экспериментальных животных иден­тичны. В начале инфекционного процесса микроорганизмы располагаются вдоль стенок альвеол, тесно прилегая к пневмоцитам типа I. Взаимодействие пневмоцист с этими альвеолярными клетками играет важную роль во взаимоотношениях макроорганизма и паразита. Микроорганизмы распространяются медленно и, как видно на срезах тканей легких, окрашенных серебром, постепенно заполняют альвеолярное пространство. При окраске гематоксилином и эозином наблюдается типичный пенистый, вакуолизированный альвеолярный экссудат, содержащий микроорганизмы, белки сыворотки крови и остатки органических веществ. При электронной микроскопии материала, полученного при моделировании на живот­ных, выявлен ряд изменений в микроокружении альвеол, которые были макси­мально выражены в клетках I типа. Очень редко пневмоцисты обнаруживают вне тканей легких.

Воспалительные изменения в организме слабы и неспецифичны даже при экстенсивной инфекции. Часто может быть обнаружена гипертрофия альвеоляр­ных клеток типа II. Ее расценивают как репаративный ответ. Встречаются альвеолярные макрофаги, но они обычно не участвуют в фагоцитозе пневмо­цист. В ряде случаев отмечается умеренная инфильтрация мононуклеарными клетками интерстициальных участков. Однако у истощенных детей в этих местах встречается интенсивный инфильтрат из плазматических клеток, что и легло в основу прежнего названия болезни — интерстициальная плазмоклеточная пневмо­ния.

Клинические проявления. Больные с пневмоцистной пневмонией жалуются на одышку, лихорадку и сухой кашель. У лиц, получающих кортикостероиды, симптомы появляются после уменьшения их суточной дозы. Продолжительность болезни до установления диагноза составляет обычно 1 — 2 нед, хотя встре­чаются значительные вариации, особенно среди больных со СПИДом, у которых этот период может быть более продолжительным (см. гл. 257). При физикальном обследовании выявляют тахипноэ, тахикардию и цианоз, но при аускультации легких значительных нарушений не обнаруживают. Количество лейкоцитов различно и обычно зависит от фонового заболевания. При анализе газового состава артериальной крови определяют гипоксемию, повышение альвеолярно-артериального кислородного градиента и дыхательный алкалоз. Также имеют место изменения в легочных пробах (например, жизненная емкость легких, диффузионная способность). При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние диффузные инфильтраты, начинающиеся в прикорневых зонах. Также имеются сообщения о вариантах этой картины (например, узелковые затемнения, односторонние инфильтраты). У некоторых больных изменений на рентгенограммах в начале болезни нет, но повышено поглощение галлия при сканировании.

Пневмоцистная пневмония при СПИДе характеризуется хроническим и вя­лым течением. В среднем симптомы со стороны легких проявляются на протя­жении 4 нед, но некоторые больные могут страдать несколько месяцев. Кашель и одышка остаются незамеченными, если не проводить тщательного сбора анамнеза и обследования больного; у больных со СПИДом наряду с другими инфекционными осложнениями может отмечаться лихорадка. Объективные пока­затели (частота дыхания и артериальная оксигенация) также менее резко изме­нены у больных СПИДом.

Диагностика. Так как клиническая картина пневмоцистной пневмонии не­характерна, диагностика должна основываться на специфической идентификации возбудителя. Однако культивирование пневмоцист человека все еще невозможно, а серологические реакции ненадежны. Окончательный диагноз устанавливается с помощью методов гистопатологической окраски. Наиболее популярны краси­тели, выборочно окрашивающие клеточную стенку цист возбудителя. В качестве прототипа можно рассматривать метенамин серебра; толуидин синий и крезиловый фиолетовый прочный являются более простыми и быстродействующими альтер­нативами. Такие красители, как краска Гимзы или краска Diff Quik, окраши­вают как трофозоиты, так и цистные формы пневмоцист; эти красители окраши­вают также и ткани организма, и в этой связи для правильной интерпретации результатов требуется большой опыт. Недавно Р. carinii были обнаружены при окраске по Райту и Граму.

Пневмоцисты редко присутствуют в мокроте и в слизи из трахеи, поэтому для получения адекватных материалов для исследования обычно требуются более инвазивные методы. Применять их лучше всего в начале госпитализации больного в соответствии с разработанным протоколом при тесном сотрудничестве клиницистов и сотрудников лаборатории.

В последние годы фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным промыванием (лаважем) и/или трансбронхиальной биопсией являются наиболее широко ис­пользуемыми методами у взрослых больных; они дают положительные резуль­таты при диагностике пневмоцистоза у 90% пациентов со СПИДом и около 40% у других категорий больных с ослабленным иммунитетом. Причины более эффективной диагностики у больных со СПИДом неизвестны, но, возможно, это связано с большей интенсивностью инфекции у них. Открытая биопсия легких обычно применяется, когда бронхоскопия неэффективна, или при подозрении на заражение другими микроорганизмами.

Течение и прогноз. В настоящее время считается, что пневмоцисты вызывают бессимптомную инфекцию у нормального хозяина, но у больного с ослабленным иммунитетом при отсутствии лечения они являются причиной пневмонии с почти неизменно летальным исходом. У недоношенных детей смертность от пневмоцист­ной пневмонии составляет около 50%; при моделировании инфекции на животных прекращение введения кортикостероидов ведет к обратному развитию болезни. Прогноз пневмоцистной пневмонии при лечении определяется такими факторами, как тяжесть фоновой болезни, уровень питания больного, степень отклонений от нормы в дыхательной функции, предшествующее поражение легких (например, радиоактивное поражение) и общее количество лейкоцитов и лимфоцитов. Часто встречаются сопутствующие заражения другими оппортунистическими возбудителями, что может оказать неблагоприятный эффект на результаты ле­чения.

Лечение. Триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол) и пентамидин изотионат (Pentamidine isethionate) — два основных одинаково эффективных лекарственных препарата, используемых для лечения пневмоцистной пневмонии. Показатели их эффективности достигают 50 — 80% в различных группах боль­ных. Триметоприм — сульфаметоксазол ингибируют синтез фолиевой кислоты, а пентамидин повреждает несколько различных систем, участвующих в размно­жении клеток; однако более детально механизм их действия против пневмоцист неизвестен. Триметоприм — сульфаметоксазол назначают перорально или внутри­венно (в дозе 20 мг/кг в сутки триметоприма и 100 мг/кг в сутки сульфаметоксазола дробно в 4 приема в течение 14 дней). У взрослых больных оптимальный уро­вень содержания триметоприма в сыворотке крови составляет 5 мкг/мл и сульфаметоксазола — 100 — 150 мкг/мл; эти показатели могут быть использованы в качестве исходных при выборе дозы препаратов у больных с почечной недостаточностью. Триметоприм — сульфаметоксазол предпочтительнее пентамидина для назначения больным, не страдающим СПИДом, благодаря его лучшей переносимости.

Пентамидин вводят внуримышечно или внутривенно (медленно) в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 14 дней. Побочные эффекты встречаются приблизитель­но у 5% пациентов и характеризуются болезненным уплотнением в местах инъек­ции и системными реакциями, такими как гипогликемия, гипергликемия, гипокальциемия, азотемия и нарушения функции печени.

При лечении триметопримом — сульфаметоксазолом или пентамидином состояние больного начинает улучшаться в среднем через 4 дня: понижается температура тела, улучшается дыхательная функция и газовый состав крови; позднее нормализуются изменения в грудной клетке, выявляемые при рентгено­графии. Если лечение одним из названных препаратов не приводит к улучшению состояния больного в течение 5—7 дней, его следует заменить другим препара­том. Сочетание триметоприма — сульфаметоксазола с пентамидином не повышает эффективности лечения и может увеличить риск токсичности. Общая поддер­живающая терапия включает обеспечение адекватной оксигенации, водно-электролитного баланса, а также питания. Дозы кортикостероидов и других иммуносупрессивных лекарственных препаратов следует снизить до уровня, который допускает тяжесть течения основного заболевания. За исключением больных со СПИДом, рецидивы пневмоцистной пневмонии встречаются редко, однако они отмечаются примерно у 10% больных в отдельных детских учрежде­ниях.

Показатели эффективности лечения при начальных эпизодах пневмоцистной пневмонии у больных со СПИДом сходны с таковыми у других больных с ослаб­ленным иммунитетом. Однако состояние первых улучшается медленнее, и они требуют более длительного лечения. Возбудители могут обнаруживаться в легких даже через 4 — 6 нед лечения. Рецидивы пневмоцистной пневмонии отмечаются у 20 — 30% больных со СПИДом, такие больные трудно поддаются лечению. У больных со СПИДом триметоприм—сульфаметоксазол часто (в 60—80%) вызывает неблагоприятные реакции (сыпь, лейкопению, лихорадку), что требует прекращения его приема. Механизмы побочного действия неясны; фолиниевая кислота не оказывает земетного действия. Больные со СПИДом более склонны к развитию лейкопении при лечении пентамидином.

Опыт лечения пневмоцистоза у больных со СПИДом стимулировал поиски альтернативных лекарственных препаратов. Хлоридин и сульфазин, по-видимому, эффективны, но при их применении возникают те же проблемы, что и в случае триметоприма — сульфаметоксазола. Дапсон и дифлюорометилорнитин (ДФМО), ингибитор биосинтеза полиамина, проходят клинические испытания.

Профилактика. Контролируемые исследования показали, что триметоприм — сульфаметоксазол (5 мг/кг триметоприма в сутки и 25 мг/кг сульфаметоксазола в сутки) предупреждают пневмоцистную пневмонию среди групп с высоким рис­ком заражения. Хотя длительный прием триметоприма — сульфаметоксазола хорошо переносится больными, высокая частота побочных эффектов ограничивает их применение у лиц, страдающих СПИДом. Препарат не вызывает гибели пневмоцист, и, следовательно, действие его проявляется только в период его применения. Возможная контагиозность пневмоцистоза требует изоляции больных.

 


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 943 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)