АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром неадекватной секреции АВП (СНСАДГ)

Синдром неадекватной секреции АВП (известный как СНСАДГ) характеризуется ги­понатриемией, обусловленной задержкой воды из-за постоянной секреции АВП. При СНСАДГ вазопрессин секретируется либо автономно, либо в ответ на мощные стимулы, преодолевающие ингибиторное влияние гипоосмоляльности. Поскольку также больные неспособны экскретировать разведенную мочу, потребляемая вода задерживается в орга­низме, что ведет к увеличению объема внеклеточной жидкости без отеков. Постоянная сек­реция АВП и обусловленное ею повышение осмоляльности мочи должны считаться не­адекватными только по отношению к сниженной осмоляльности плазмы или концентра­ции натрия.

Задержка воды, связанная с АВП, может быть вызвана либо его избыточной секре­цией, либо усиленным его действием на почки. Задержка воды может обусловливаться и механизмами, не связанными с АВП. Уменьшение почечного кровотока или скорости клу­бочковой фильтрации увеличивает процент реабсорбируемого натрия и воды в прокси­мальном отделе нефрона с последующим уменьшением поступления натрия и воды в тот сегмент, где происходит разведение мочи. Это нарушает разведение мочи и приводит к задержке воды.

Этиология и патофизиология. Возникновение СНСАДГ обусловлено тремя патофизи­ологическими механизмами (табл. 323-4).

Первый заключается в синтезе, запасании и автономной секреции АВП опухолевой тканью, причем количество гормона определяется массой опухоли, а не осмоляльностью, объемом или давлением крови или какими-то химическими стимулами. Около 80% таких случаев приходится на долю мелкоклеточного или овсяноклеточного рака легкнх. По данным проспективных исследований больных с овсяноклеточным раком легких, более чем у половины из них имеется нарушение экскреции воды и повышенный уровень АВП в плаз­ме, хотя у многих и отсутствует явная гипонатриемия. АВП, продуцируемый опухолями. идентичен аргинин-вазопрессину, вырабатываемому нормальной нейрогипофизарной сис­темой, и может быть связан с нейрофизином. К другим злокачественным опухолям, кото­рые иногда сопровождаются СНСАДГ, относятся как поджелудочной железы и двенадца­типерстной кишки, лимфосаркома, ретикулоклеточная саркома, болезнь Ходжкина и ти­мома.

Таблица 323-4. Причины СНСАДГ

I. Злокачественные опухоли с автономной секрецией АВП (овеяно-клеточный рак легкого; рак поджелудочной железы; лимфосаркома; ретикулоклеточная саркома; болезнь Ходжкина; рак двенадцатиперстной кишки; тимома)

II. Неопухолевые заболевания легких (туберкулез; абсцесс легкого; пневмония вирус­ный пневмонит; эмпиема; хроническая обструкция дыхательных путей)

III. Нарушения центральной нервной системы (перелом черепа; субдуральная гемато­ма; субарахноидальное кровоизлияние; тромбоз сосудов мозга; атрофия мозга; острый энцефалит; туберкулезный менингит; гнойный менингит; синдром Гийена—Барре; красная волчанка; острая интермиттирующая порфирия)

IV. Фармакологические средства (хлорпропамид; винкристин; винбластнн; циклофос­фамид; карбамазепин; окситоцин; средства для наркоза; наркотики; трицикличес­кие антидепрессанты

V. Прочие причины (гипотиреоз; дыхание при положительном давлении)

При втором типе СНСАДГ неопухолевая легочная патология обусловливает способ­ность ткани автономно синтезировать и секретировать АВП либо приводит к снижению наполнения левого предсердия, что стимулирует центральную секрецию АВП. Этот тип гипонатриемии часто встречается при туберкулезе легких, пневмониях и других заболева­ниях легких и плевры. АВП обнаруживается в ткани пораженного туберкулезом легкого, но не в здоровом легком и не в суспензии туберкулезных палочек.

При третьем типе СНСАДГ избыточная секреция АДГ нейрогипофизом больного свя­зана с воспалительными, неопластическими или сосудистыми нарушениями в соседних структурах (группа 111, табл. 323-4) или действием фармакологических средств (группа IV, табл. 323-4) и не зависит от нормальных стимулов.

Хлопропамид стимулирует секрецию АВП, усиливает антидиуретическое действие eго субмаксимальных концентраций и может вызывать водную интоксикацию у больных са­харным диабетом, особенно у пожилых лиц, которые более чувствительны к этому препа­рату. Антинеопластические средства — винкристин, винбластин и циклофосфамид — вы­зывают СНСАДГ, стимулируя секрецию АВП нейрогипофизом. Степень задержки воды у таких больных возрастает вследствие потребления большого объема жидкости для про­филактики образования мочекислых камней. Карбамазепин может вызвать водную ин­токсикацию за счет стимуляции секреции АВП. Трициклические соединения также способ­ны вызывать СНСАДГ. Клофибрат обладает способностью стимулировать секрецию АВП, но вызывает СНСАДГ лишь в редких случаях. Антидиуретическая активность присуща окситоцину, и при введении его больших количеств (в акушерской практике) иногда воз­никает водная интоксикация. Чрезмерные количества АВП могут секретироваться и у хи­рургических больных под действием общих анестетиков или наркотиков. Гипонатриемия со всеми особенностями СНСАДГ иногда наблюдается при гипотиреозе. Это обусловлено либо повышением секреции АВП, либо нарушением способности почек разводить мочу. Повышенные концентрации АВП в плазме иногда отражают адекватную реакцию на ги­поволемию, например, при потере натрия (вследствие приема диуретиков), при недоста­точности надпочечников и, возможно, при застойной сердечной недостаточности. Отно­сить эти состояния к СНСАДГ формально, может быть, и правильно, но чревато ошибоч­ным использованием ограничения жидкости.

Избыточная секреция АВП при этом синдроме в условиях потребления больших коли­честв воды, чем может экскретироваться при существующем уровне осмоляльности мочи, приводит к задержке воды и гипотоничности вне- и внутриклеточной жидкости. Экскре­ция натрия возрастает из-за увеличения скорости клубочковой фильтрации и, вероятно, торможения секреции альдостерона. Кроме того, увеличение объема может стимулировать секрецию предсердных натрийуретических факторов, что еще больше усиливает потерю натрия. Эти потери с мочой, иногда достигающие значительных размеров, увеличивают гипотоничность жидких сред организма. Сочетание перечисленных факторов обусловли­вает состояние, которое многие авторы называют эуволемической гипонатриемией (в от­личие от состояний гиповолемической и гиперволемической гипонатриемии).

Клинические признаки и результаты лабораторных исследований. У больных с СНСАДГ наблюдаются увеличение массы тела, слабость, сонливость и спутанность созна­ния, переходящие в судороги и кому. Отеки и повышение артериального давления встре­чаются редко. При лабораторных исследованиях выявляют снижение уровня азота моче­вины, креатинина, мочевой кислоты и альбумина в сыворотке крови. Концентрация на­трия в сыворотке, как правило, не достигает 130 мэкв/л, а осмоляльность плазмы — 270 мосмоль/кг. Моча почти всегда более гипертоничная, чем плазма. Концентрация на­трия в моче обычно превышает 20 мэкв/л, но в условиях хронического снижения содержа­ния натрия вследствие ограниченного его потребления или чрезмерных потерь вначале может быть и меньше.

Диагностика. СНСАДГ следует подозревать у любого больного с гипонатриемией, выделяющего мочу, более гипертоничную, чем плазма. Концентрация натрия в моче более 20 мэкв/л подтверждает диагноз. СНСАДГ надо дифференцировать от: 1) гипонатриемий, связанных со снижением запасов натрия в организме, особенно при недостаточности над­почечников, нефрите с потерей соли, диарее и предшествующем приеме диуретиков; 2) отеч­ных состояний, сопровождающихся гипонатриемией (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефроз); 3) псевдогипонатриемии (связанной с гиперлипемией); 4) выра­женной гипергликемии; 5) гипотиреоза; 6) первичной полидипсии, при которой моча всег­да бывает разведенной; 7) синдрома клеточной патологии (эссенциальная гипонатриемия). Считают, что в последнем случае тяжелые хронические заболевания, сопровождаемые этим синдромом (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, туберкулез легких и не­которые злокачественные процессы), приводят к снижению осмоляльности межклеточной жидкости (в том числе и в области гипоталамических осморецепторов) и тем самым — к понижению точки «настройки» осморецепторов. В результате АВП секретируется при тех уровнях осмоляльности плазмы, которые ниже нормального осмотического порога. У та­ких больных реакции почек на водную нагрузку и лишение воды остаются нормальными, хотя при субнормальных уровнях осмоляльности плазмы изменения возникают.

В отличие от СНСАДГ при гипонатриемии, обусловленной снижением запасов на­трия в организме, часто имеет место явная дегидратация; у таких больных обычно повы­шен уровень азота мочевины в крови, наблюдается сгущение крови, а концентрация на­трия в моче не достигает 20 мэкв/л (см. гл. 41). Поскольку СНСАДГ сопровождается ги­перволемией, а первичное снижение содержания натрия характеризуется обычно снижен­ным объемом плазмы, ортостатическая гипотензия при СНСАДГ отсутствует, а при гипо­натриемии, обусловленной уменьшением запасов натрия, встречается весьма часто. По той же причине активность ренина плазмы и концентрация альдостерона в ней при СНСАДГ снижены, а при снижении натрия — повышены (лишь у больных с недостаточностью над­почечников активность ренина может быть высокой, но уровень альдостерона в плазме обычно снижен). Тяжелая гипертензия с гипонатриемией может обусловливаться высоким уровнем ангиотензина II в плазме (при стенозе почечной артерии или других формах ангиотензиногенной гипертензии). При этом возрастает секреция АВП. Гипокалиемия при СНСАДГ встречается редко.

При наличии симптомов СНСАДГ у тех больных, у которых исключили поражения центральной нервной системы, легочные инфекции и действие фармакологических средств, способных вызывать задержку воды, следует серьезно рассмотреть возможность существо­вания злокачественных опухолей, особенно овсяноклеточного рака легких. Задержка воды и гипонатриемия могут проявляться еще до того, как опухоль можно будет выявить на рентгенограммах грудной клетки.

При диагностике СНСАДГ полезно оценить реакцию на водную нагрузку. Прежде чем проводить этот тест, содержание натрия в сыворотке следует довести до безопасного уровня (обычно выше 125 мэкв/л); с этой целью ограничивают прием жидкости и (при необходимости) введение натрия. Симптомы гипонатриемии необходимо ликвидировать. Больному дают воду в количестве 20 мл/кг за 15—20 мин и в течение последующих 5 ч (больной находится в положении лежа) каждый час собирают мочу. У здорового человека при такой водной нагрузке к концу 5-го часа выводится более 80% выпитой воды, а осмо­ляльность по меньшей мере одной пробы мочи (обычно за 2-й час) оказывается ниже 100 мосмоль/кг (удельный вес 1005). Тех больных с гипонатриемией, которые нормально справ­ляются с водной нагрузкой, можно отнести к группе лиц с эссенциальной гипонатриемией. При наличии же СНСАДГ экскреция выпитой воды нарушается (за 5 ч выделяется менее 40%) и разведения мочи до гипотонического уровня не происходит. При проведении во­дной нагрузки у больного с СНСАДГ нужно запретить прием воды в течение следующих 24 ч, пока концентрация натрия в сыворотке не достигнет исходного уровня. Это позволя­ет избежать водной интоксикации. Тест с водной нагрузкой не дает возможности диффе­ренцировать СНСАДГ и недостаточность надпочечников. У небольшой группы больных с гипонатриемией и гипертоничной мочой регистрируется нормальная способность почек экскретировать и разводить мочу при водной нагрузке. Их следует рассматривать не как группу с каким-то вариантом СНСАДГ, а как лиц, у которых «точка настройки» осморецепторного механизма сдвинута вниз так, что концентрирование и разведение мочи у них осуществляются нормальным образом, но около сниженной «точки настройки» осморе­цепторов. У этих больных при дальнейшем падении осмоляльности плазмы возникает нор­мальное подавление секреции АВП.

При определении АВП у больных с СНСАДГ оказалось, что его уровень в плазме и моче сохраняется непропорционально высоким, хотя гипоосмоляльность в норме должна была бы снижать его секрецию. При дальнейшем уменьшении осмоляльности плазмы в условиях водной нагрузки АВП в плазме и моче продолжает обнаруживаться, что подтверждает реальную неадекватность его секреции по отношению к осмоляльности плазмы. При СНСАДГ кривая зависимости между осмоляльностью плазмы (Поем) и уровнем АВП в моче (М_АВП) (см. рис. 323-3) сдвинута влево по отношению к таковой у здорового челове­ка. Начальные и последующие более надежные тесты, применяемые для диагностики СНСАДГ, суммированы на рис. 323-6.

Рис. 323-6. Подход к диагностике СНСАДГ у больных с гипонатриемией.

¹ Ортостатическая гипотензия и тахикардия, преренальная азотемия.

² Тест на экскрецию воды следует проводить только на фоне концентрации Na в сыворотке крови выше

125 мэкв/л, что достигается путем лишения больного воды на необходимый срок.

В условиях тяжелого стресса, боли, гиповолемии, гипотензии и наличия других стиму­лов, вызывающих физиологическую секрецию АВП даже при сниженной осмоляльности плазмы, точная диагностика СНСАДГ оказывается невозможной.

Лечение. При наличии у больных легкой или умеренной водной интоксикации следует ограничить потребление жидкости до 800—1000 мл в сутки. Если потребление воды огра­ничивается в достаточной степени, то по мере уменьшения массы тела концентрация на­трия. в сыворотке крови или ее осмоляльность постепенно возрастают. Отдельные больные с тяжелой водной интоксикацией, сопровождающейся потерей сознания, судорогами или комой, должны получать более интенсивное лечение. Обычно для того, чтобы повысить содержание натрия в сыворотке до уровня, при котором выраженность перечисленных сим­птомов ослабевает, достаточно ввести внутривенно 200—300 мл 5% солевого раствора. Вводить этот раствор следует в течение нескольких часов, чтобы избежать осложнения, связанного с более быстрым повышением концентрации натрия в сыворотке (миелиноз структур варолиева моста). При возникновении угрозы развития застойной сердечной не­достаточности вследствие избытка жидкости одновременно следует вводить большие дозы фуросемида, что повышает диурез и уменьшает нагрузку на сердце. Наряду с этим необхо­димо тщательно контролировать возможные потери калия и других электролитов и возме­щать их. Если по каким-то причинам внутривенное введение жидкости приходится про­должать и после повышения содержания натрия в сыворотке до нужного уровня, то следует медленно вводить не 5% раствор декстрозы, а изотонический солевой раствор, чтобы под­держивать нормальную концентрацию натрия в сыворотке.

Добившись смягчения гипонатриемии, следует уделить пристальное внимание режи­му ограничения жидкости, чтобы предотвратить рецидив водной интоксикации. Лечение должно быть направлено на основную причину СНСАДГ. Отмена лекарственных средств, которые могли бы служить причиной задержки воды, обычно приводит к быстрой ликви­дации СНСАДГ. Если этот синдром связан с нарушением центральной нервной системы, то он часто бывает транзиторным и с уменьшением тяжести основного патологического процесса исчезает. У больных гипотиреозом коррекция тиреоидной недостаточности пу­тем соответствующей заместительной терапии приводит к ликвидации гипонатриемии. Лечение туберкулеза и абсцесса легких также приводит к постепенному исчезновению СНСАДГ.

У больных с СНСАДГ, обусловленным злокачественными новообразованиями, хи­рургическая резекция опухоли, лучевая или химиотерапия могут уменьшать степень за­держки воды. Иногда к этим мерам приходится прибегать даже при малой вероятнос­ти онкологического успеха, так как уменьшение опухолевой массы может привести к ликвидации угрожающей жизни водной интоксикации и позволяет избежать необходи­мости жесткого ограничения жидкости. Если предполагается возможность радикального излечения, то исчезновение СНСАДГ может подтверждать успешность принимаемых мер. При длительном наблюдении за такими больными периодические тесты с водной нагруз­кой помогают выявить рецидив злокачественной опухоли.

Лекарственных средств, которые можно было бы использовать для подавления секре­ции АВП нейрогипофизарной системой или опухолью, не существует. Фенитоин тормозит секрецию АВП, но редко дает клинический эффект. Секрецию АВП нейрогипофизом инги­бируют и некоторые опиоидные агонисты, в том числе буторфанол. Значение таких ве­ществ в терапии СНСАДГ пока неясно. Для хронического лечения больных с гипонатрие­мией могут использоваться средства, блокирующие действие АВП на почечные канальцы. Препятствовать антидиуретическому действию АВП на почки способен литий, но он слиш­ком токсичен, чтобы применяться при СНСАДГ. Почечный эффект АВП эффективно бло­кирует демеклоциклин (Demeclocycline). Введение его в дозах 900—1200 мг в сутки боль­ным с СНСАДГ, обусловленным злокачественной опухолью легкого, вызывает диурез с экскрецией изотоничной или гипотоничной мочи и уменьшает выраженность гипонатри­емии. Единственный неблагоприятный эффект этого вещества заключается в индукции азотемии без других проявлений токсичности для почек, причем с отменой демеклоциклина азотемия быстро исчезает. Таким образом, демеклоциклин может принести пользу при лечении таких больных с СНСАДГ, которым трудно прибегнуть к ограничению жидкос­ти.

Прогноз. Прогноз СНСАДГ зависит от основной причины этого синдрома. Транзи­торный или обратимый СНСАДГ, обусловленный нарушениями центральной нервной системы или лекарственными средствами, вызывающими задержку воды, протекает обыч­но доброкачественно, если быстро и эффективно купировать острую водную интоксика­цию. Прогноз СНСАДГ, связанного со злокачественными опухолями, неблагоприятен, так как такими опухолями чаще всего являются овсяноклеточный рак легких и аденокар­цинома поджелудочной железы, которые обычно быстро метастазируют и приводят к смерти.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 951 | Нарушение авторских прав