АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 169. ЧЕСОТКА И БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ КЛЕЩАМИ-ТРОМБИКУЛИДАМИ И ДРУГИМИ ЭКТОПАРАЗИТАМИ

Прочитайте:
  1. F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
  2. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  3. X. Недиагностированные болезни, сопровождающиеся лихорадкой
  4. А. инфицирование возбудителями ВГБ чаще всего приводит к развитию клинически выраженных форм болезни,
  5. Боковые желудочки мозга, их стенки, сообщения с другими желудочками.
  6. Болезни животных, вызываемые бактериями (бактериозы
  7. Болезни животных, вызываемые вирусами (вирозы)
  8. Болезни, вызванные числовыми аномалиями аутосом
  9. БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ТАБАКОКУРЕНИЕМ
  10. Болезни, вызываемые хламидиями

 

Джеймс Дж. Плорд (fames J. Plorde)

 

Чесотка. Чесотка — широко распространенный дерматоз, часто называемый «семилетним зудом». Вызывает ее паразитирующий в роговом слое кожи клещ Sarcoptes scabiei var. hominis. Чесотка передается при тесном телесном контакте, в частности, между членами одной семьи и спящими в одной постели людьми. Хотя это заболевание чаще бывает распространено среди малоимущих слоев на­селения и лиц, не соблюдающих правила личной гигиены, иногда чесотка отме­чается у представителей и других социальных слоев. Самая высокая частота за­болеваемости чесоткой отмечается среди детей в возрасте моложе 15 лет, и имен­но они обычно заражаются первыми из членов семьи. Группу риска составляют лица, привыкшие ночевать у друзей или носить чужую одежду. Имелись сообще­ния о вспышках чесотки в больницах, домах для престарелых, психиатрических клиниках и на борту морских судов. На протяжении последних 20 лет было отме­чено возрождение этого дерматоза во всем мире, и в США чесотка в настоящее время служит причиной обращения к дерматологам 2—4% их пациентов.

Длина тела черепахообразной самки клеща около 0,4 мм, у нее четыре пары ножек. С помощью двух передних пар ножек и ротового аппарата она проникает в поверхностный слой эпидермиса, где откладывает 2—3 огромных яйца в сутки до момента своей гибели, наступающей через 30—60 сут. Вылупившиеся из яиц личинки на поверхности кожи в течение 2 нед созревают до взрослых особей, а затем продолжают цикл инфицирования. Хотя кожа зараженного человека может служить убежищем для тысяч или иногда миллионов взрослых клещей, среднее число взрослых самок у одного больного равно 11.

Две трети ходов чесоточных клещей обнаруживают в коже верхних конечно­стей, чаще между пальцами кистей рук и на сгибательной поверхности запястий. При тяжелых случаях заболевания поражаются дорсальные поверхности локте­вой области, передние подмышечные складки, молочные железы у женщин, око­лопупочная область, половой член, мошонка и ягодицы. У прикованных к постели больных поражения часто концентрируются в местах сдавления кожи. У взрослых людей редко поражаются лицо, голова, ладони кистей рук и подошвы стоп; у де­тей могут быть поражены любые участки кожи. Обычно клещевой ход имеет вид короткой, темной, волнистой линии, которая может заканчиваться маленьким пу­зырьком, являющимся местом нахождения взрослой самки.

Сенсибилизация (тип IV) к воздействию клещей и продуктов их жизнедея­тельности начинается приблизительно через 1 мес после заражения и приводит к развитию папулезной или экзематозной реакции в местах инфицирования. Зуд часто бывает очень сильным и имеет тенденцию усиливаться ночью или после при­ема горячей ванны. Расчесывание часто приводит к вторичному инфицированию с образованием пустул; в результате инфицирования нефритогенными штаммами стрептококков развивается острый гломерулонефрит. Иногда в паховой и подмы­шечных областях наблюдаются красноватые зудящие узелки. У строго соблюдаю­щих личную гигиену инфицированных лиц обычно имеется меньше поражений и у них бывает трудно выявить клещевые ходы. У умственно отсталых истощенных больных или у больных с ослабленным иммунитетом иногда наблюдают особенно вирулентную форму заболевания, известную под названием норвежской чесотки. В этих случаях в коже больного могут размещаться миллионы клещей, вызыва­ющих развитие остро заразного эксфолиативного дерматита; при этом зуд часто бывает слабым или совсем отсутствует. Чесотка обычно заканчивается самопроиз­вольно через несколько месяцев, но бывают и случаи хронического течения забо­левания.

У любого больного с зудящей сыпью, особенно если таковая наблюдается у нескольких членов группы совместно проживающих лиц, следует рассматривать вероятность диагноза чесотки. Существование симметричных поражений в местах преобладающего развития чесотки должно побудить к поиску типичных клещевых ходов. Слой эпидермиса с имеющимися в нем клещевыми ходами следует энер­гично соскоблить стерильной иглой или скальпелем, и соскобленный материал поместить на предметное стекло микроскопа в каплю 10% раствора едкого кали. Сверху препарат накрывают покровным стеклом и исследуют его с целью выявле­ния зрелых особей клещей, их личинок и яиц. Диагноз чесотки может быть по­ставлен и при гистологическом исследовании материала, полученного путем пункционной биопсии. Учитывая способ передачи заболевания, взрослых больных с чесоткой следует также проверить на наличие у них какого-либо венерического заболевания.

Одновременно с лечением больного необходимо лечить всех его сексуальных партнеров и членов семьи для предупреждения развития инфицирования «пинг-понгового» типа. Используют лечебные средства местного применения, покрывая тонким слоем полностью всю кожу от шеи до ног. Хотя больной становится неза­разным через 24 ч после этого, для полного исчезновения клинических проявлений заболевания может потребоваться срок до 2 мес. Бесполезное повторное лечение в течение этого периода может привести к развитию контактного дерматита. По­стельное белье и одежда больного, использовавшиеся им за день до начала лече­ния, следует выстирать в горячей воде.

В продаже имеются эффективные средства для лечения больных с чесоткой. Гамма-гексахлорциклогексан (Гамен, Квелл) наносят на кожу и через 12 ч тща­тельно смывают. Следует соблюдать осторожность, не допуская попадания препа­рата в глаза и на слизистые оболочки. Его не следует применять для лечения де­тей и беременных женщин. Бензилбензоат (25% концентрации) применяют таким же образом. Кротамитон (Эуракс) втирают в кожу, и вторую дозу его наносят че­рез 24 ч. Для уменьшения зуда рекомендуют антигистаминные средства или пре­параты салициловой кислоты. Стероиды местного применения использовать не следует. Иногда в случае значительного сопутствующего бактериального инфици­рования следует применять антибиотики.

Клещи-тромбикулиды. Термин «чиггер» используют для обозначения личинок клещей-краснотелок, принадлежащих к семейству Trombiculidae. Широко распро­страненные по земному шару зрелые особи клещей обитают на овощах и кормятся ими, откладывая свои яйца в почву. Крошечные (0,4 мм) появляющиеся из яйца личинки ползают по земле и поднимаются вверх по стеблю и листьям растения, где и находятся до контакта с каким-либо позвоночным животным-хозяином, на теле которого питаются до того момента, когда снова упадут на землю, где начнется их линька. Местом прикрепления чиггеров к телу человека является об­ласть лодыжек, но некоторые личинки продвигаются по коже до тех пор, пока не будут остановлены плотно прилегающей к телу одеждой. Затем личинка прокалы­вает кожу, выделяет пищеварительные соки для разжижения клеток тканей и пи­тается ими в течение 3—4 сут. Через несколько.часов выделяемые чиггером секре­ты вызывают развитие сильно зудящей папулы диаметром 0,5—2 см. Эта папула обычно превращается в пузырек, имеющий вид поражения, развивающегося при ветряной оспе. Иногда подкожное кровотечение приводит к появлению участка экхимоза вокруг папулы. Первичное поражение и зуд могут продолжаться на протяжении нескольких недель. В США большинство клинических случаев наблю­дается в летние месяцы; в регионах с теплым климатом сезонность отсутствует. Лечение направлено на облегчение зуда и профилактику вторичного инфицирова­ния. Высокоэффективными профилактическими средствами являются репелленты.

Блохи. Блохи — маленькие бескрылые, сдавленные с боков эктопаразиты че ловека и теплокровных животных. Чаще они обитают в волосистых частях тела хозяина, где кормятся и откладывают яйца. Активные личинки, которые вылупля­ются из яиц через 3 сут, можно обнаружить на теле хозяина, в гнезде или в пыли. Личинки в конечном счете окукливаются и могут оставаться в пассивном состоя­нии в течение нескольких недель или месяцев, прежде чем завершится их развитие во взрослую особь.

С медицинской точки зрения блоха служит как переносчиком, так и возбуди­телем заболевания. Блохи грызунов рода Xenopsylla имеют наибольшее значение. Они представляют собой переносчиков чумы (Yersinia pestis) и сыпного тифа (Rickettsia mooseri) от животного-резервуара к человеку. Проглотив блоху, со­держащую цистицеркоид, человек может также заразиться крысиным цепнем Hymenolepis diminuta. Подобным же образом может передаваться и эхинококк Dipylidium caninum. Укусы этих блох и блох других видов, принадлежащих к семейству Pulicidae, вызывают раздражающий дерматит. Кроме того, тунгида (Tunga penetrans), проникая в подкожные ткани, вызывает развитие тяжелого, изнуряющего заболевания.

Блошиный дерматит. Блохи человека (Pulex irritans), кошек и со­бак (Cetenocephalides), а также грызунов (Xenopsylla) могут вызывать дерматит. Многим людям укусы блох, по-видимому, не причиняют какого-либо вреда, но у лиц, чувствительных к ним, слюна блох вызывает появление эритематозной, выпуклой, зудящей Папулы. Многократное расчесывание может привести к вто­ричному инифицированию, сопровождающемуся появлением пустул или язв. Сильный зуд, способность блох избегать поимки благодаря их изумительной спо­собности прыгать и трудность разрушения их плотных хитиновых телец приводят к многочисленным безуспешным ночным попыткам поймать блох с целью изба­виться от этих нежеланных соседей по постели. Эффективная борьба с блохами осуществляется путем регулярной чистки помещения с помощью пылесоса, что позволяет удалить из окружающего пространства яйца, личинки, куколки и взрос­лых особей. Опрыскивание инсектицидами также помогает бороться с блохами, но насекомые приобрели резистентность ко многим из таких средств. Следует мыть кошек и собак, использовать противоблошиные ошейники и обрабатывать со­бачью конуру ДДТ или малатионом. В случае обнаружения крысиных ходов их следует также обработать этими веществами.

Tunga penetrans, иногда называемая джиггером или тропической песчаной блохой, — роющая блоха, обнаруженная в тропических областях Южной Амери­ки и Африки. Эти крохотные (1 мм) свободножи-вущие насекомые обитают на песчаной почве. Оплодотворенная самка проникает в кожу первого повстречавше­гося на ее пути теплокровного животного. У человека они обычно внедряются в подошву ступни или под ноготь, оставляя снаружи только анальное отверстие. Обычно происходит внедрение большого числа насекомых. Когда внедрившаяся самка разбухнет от крови и яиц, в этом месте образуется болезненное зудящее выбухание размером с горошину. В конечном итоге покрывающая самку кожа изъязвляется, блоха погибает, а яйца выталкиваются из-под кожи. Нередко раз­вивается вторичная бактериальная инфекция, включая столбняк и газовую ган­грену. Сообщалось о случаях самоампутации пальцев ног в Африке. Интактную блоху обычно можно вытащить, осторожно расширив входное отверстие стериль­ной иглой и затем надавив на него с боков. С другой стороны, место поражения можно смочить лизолом, блоху проткнуть иглой и вновь обработать это место ли­золом для того, чтобы убить яйца и простерилизовать рану. Для лечения по поводу вторичных бактериальных инфекций могут потребоваться антибиотики.

Педикулез. Вши — облигатные эктопаразиты человека, которые завершают свой полный 30—40-суточный жизненный цикл на теле хозяина. Pediculus humanus var. capitis обитают на волосистой части головы. Р. humanus var. corporis — на теле и одежде, a Phthirius pubis (лобковая вошь) — в области половых органов и иногда на других волосистых участках тела. Вши всех трех видов име­ют длину 2—3 мм, тела их сплюснуты в дорсовентральном направлении. Лобко­вая вошь шире и более сплющена, чем Pediculus, и обладает мощными коготками на второй и третьей парах ног, с помощью которых она прикрепляется к лобковым волосам. Самки откладывают ежесуточно 5—6 яиц, которые они плотно прикреп­ляют к волосам или, в случае платяной вши, к одежде хозяина. Выведение личи­нок из этих ясно видимых крошечных белых гнид происходит через 8—10 сут.

Превращение нимф во взрослые особи занимает еще 2 нед. Как личинки, так и взрослые особи дважды в сутки питаются кровью, оставляя за собой мелкие кро­воизлияния в местах проколов кожи. При повторных воздействиях у хозяина раз­вивается воспалительная гиперчувствительная реакция, проявляющаяся в виде небольшой красной папулы в каждом новом месте укуса. Зуд приводит к расчесы­ванию, развитию экзематозного дерматита и вторичному инфицированию. Хрони­ческое инфицирование волосистой части кожи головы может привести к образова­нию зловонных слипшихся комков спутанных волос и экссудата. На теле и в об­ласти половых органов поражения могут стать пигментированными — так назы­ваемая болезнь бродяг. В тяжелых случаях инфицирования паразитами Р. pubis могут поражаться брови и веки, приводя к развитию блефарита.

Вши могут передаваться от человека к человеку при их непосредственном контакте или благодаря использованию выброшенной одежды, в которой платя­ная вошь может жить до 1 нед. Миграция вшей стимулируется лихорадкой, делая Р. humanus var. corporis эффективным переносчиком эпидемического воз­вратного тифа (Borrelia recurrentis), сыпного тифа (R. prowazekii) и окопной лихорадки (R. quintana). Нет данных о том, чтобы Phthirius pubis служила пере­носчиком болезней человека.

Pediculosis corporis обычно наблюдается у малообеспеченных людей, не име­ющих постоянного места жительства, которые не могут поддерживать даже ми­нимальный уровень личной гигиены. В противоположность этому головных и лоб­ковых вшей обнаруживают у больных, относящихся ко всем социальным слоям, и в настоящее время в США наблюдается возрождение вшивости. Р. capitis чаще всего обнаруживают у белых детей школьного возраста; дети негров поражаются редко. Лобковая вошь более распространена среди сексуально активных лиц; на­личие этих вшей у человека должно побудить к проведению исследований для выявления у него какого-либо венерического заболевания.

Диагноз вшивости предполагается на основании наличия у больного типич­ного дерматита и подтверждается обнаружением взрослых особей вшей или гнид в волосах или одежде больного. Лечение может проводиться пиретринами с пиперонилбутоксидом (RID) или гамма-гексахлорциклогексаном в 1% концент­рации (Линдан, Квелл). Последнее средство может абсорбироваться через кожу и при неправильном применении вызывает поражение центральной нервной систе­мы. Его не следует применять при лечении детей младшего возраста и беременных женщин. При инфицировании головы прежде всего следует вымыть волосы обыч­ным мылом. Затем втирать RID по меньшей мере в течение 10 мин (шампунь «Квелл», 4 мин), потом прополоскать волосы, высушить их и расчесать частым гребнем, чтобы удалить гниды. Через 7 сут эту процедуру нужно повторить. Гребни и щетки для волос следует поместить на 5 мин в воду, нагретую до 65°С, или замочить в 2% растворе лизола. Одежду и постельное белье больного с платяными вшами подвергают тепловой стерилизации. Тело больного нужно намылить RID на 10 мин или «Квелл» на 4 мин, после чего тщательно обмыть. Лечение можно повторить через 7 сут. При заражении лобковыми вшами на по­раженные участки тела наносят на 24 ч пасту или лосьон с RID или «Квелл», после чего их тщательно обмывают. У лиц с обильным волосяным покровом кожи лечение можно повторить через 1 нед. В случае поражения ресниц применяют офтальмологическую мазь с физостигмином (0,25%), нанося ее дважды в сутки в течение 10 сут. Вшей и гнид осторожно удаляют аппликатором с ватным нако­нечником. Прежде чем применять физостигмин, следует убедиться в отсутствии у больного закрытоугольной глаукомы.

Миаз. Случаи инфицирования личинками мух наблюдаются по всему земному шару у целого ряда животных. Поражение человека чаще всего происходит там, где люди живут в близком контакте с домашними животными. Виновниками зара­жения могут быть мухи множества различных видов. Для развития личинок мух некоторых видов необходимо животное-хозяин; личинки таких мух способны внед­ряться в здоровые ткани или проникать в организм животного через нос, рот или уши. Мухи других видов откладывают свои яйца или личинки в открытые раны истощенных больных. Клинические проявления варьируют в зависимости от вида мухи и места инфицирования. Ниже описаны четыре наиболее распространенных клинических синдрома.

Локализованный кожный миаз. В тропических регионах Амери ки поражения человека вызывает Dermatobia hominis — человеческий овод. Это поразительное, обитающее в лесу двукрылое насекомое ловит комара или какое-либо другое кровососущее насекомое и откладывает на нем кучку своих яиц. Ког­да затем такой невольный переносчик садится на какое-либо теплокровное живот­ное с целью кровососания, яйца овода спадают с него и проникают в ранку на месте укуса. В коже хозяина личинка развивается в течение 2—3 мес. В конечном итоге она выходит на поверхность кожи, падает на землю и окукливается. Поражения наблюдаются чаще всего на незащищенных участках тела, включая кисти рук, ступни ног, голову и шею. В течение 1-й недели после заражения зудящее поражение очень напоминает место укуса комара. По мере того как личинка растет и начинает двигаться, она вызывает сильную боль и зуд. Наблю­дающиеся при этом разрушение ткани и воспаление приводят к развитию фурункулоподобного поражения. Обычно центральная часть этого поражения имеет просвет, из которого виден задний конец личинки. Можно заметить темные, серозно-угревидные выделения, содержащие фекалии насекомого.

В Африке аналогичное поражение вызывается Cordylobia anthropophaga (муха «tumbu»). Эти мухи откладывают яйца на песчаную почву или на высти­ранное и разложенное для сушки белье. Личинки вылупляются и внедряются в неповрежденную кожу человека или диких грызунов, где созревают в течение 8—9 сут. Эти личинки можно удалить без всяких затруднений хирургическим пу­тем. При заражении личинками этих' мух следует дать возможность личинкам созреть и дождаться их самопроизвольного отпадения с кожи. Иногда этот про­цесс можно ускорить, смазав минеральным маслом отверстие в центре места по­ражения. Это приведет к тому, что личинка начнет задыхаться и поспешит вы­браться из кожи наружу.

Личинки, мигрирующие в коже. Это заболевание вызывают боль­шие (1—2 см) желудочные оводы, относящиеся к роду Gasterophilus. Когда личин­ки вылупляются на коже, они проникают в нижние слои эпидермиса. Поскольку личинки не достигают зрелости в организме человека, они могут мигрировать в коже в течение нескольких месяцев. Клинически это проявляется в виде зудящей извилистой полосы эритемы, напоминающей кожные ходы, оставляемые личинка­ми Ancylostoma braziliense. Диагноз этого заболевания можно поставить, нанеся небольшую каплю минерального масла на кожу впереди хода личинки. Это позво­ляет увидеть черные, направленные назад шипы на сегментах тела личинки. Это­го паразита можно с легкостью удалить при помощи острой иглы. Иногда личин­ки могут проникать в глаз. Сходная клиническая картина иногда вызывается ли­чинками Hypoderma spp. (бычий овод). Однако эти личинки часто проникают глубоко в подкожные ткани и вызывают более сильную боль и менее выраженный зуд, чем личинки Gasterophilus.

Миаз глубоких тканей. Мясные мухи некоторых видов могут откла­дывать большие кучки яиц на неповрежденную кожу или в раны, в уши или в нос. После вылупливания личинки проникают в ткани и развиваются в них в течение 2—3 нед. Затем зрелые личинки, достигшие 1—2 см в длину, падают на землю и окукливаются. Иногда они проникают глубоко в ткани, включая глаза, околоносо­вые пазухи и череп, где вызывают деструктивные повреждения; это сопровождает­ся появлением дурного запаха. При этом нередко присоединяется бактериальная инфекция. В Индии и Африке эти мухи обычно принадлежат к роду Chrysomyia, a в Западном полушарии — к роду Callitroga spp. Случаи заболевания у человека в США часто совпадают по времени с эпизоотиями, вызванными мясной мухой. Было установлено, что серые мясные мухи семейства Sarcophagidae также вызы­вали миаз глубоких тканей как в США, так и в других регионах. Во всех пере­численных выше случаях места поражения следует вскрыть и подвергнуть хирур­гической обработке, удалить личинки и провести лечение по поводу вторичной ин­фекции.

Кишечный миаз. Когда человек употребляет пищу, зараженную яйца­ми или личинками мух некоторых родов, часть личинок остается в желудочно-кишечном тракте и, минуя желудок, созревает в кишечнике до того, как будет из­гнана из организма с калом. В США чаще всего такое заражение бывает обус­ловлено мухами рода Tubifera tenax. Инвазия личинок в слизистую оболочку ки­шечника может развиться и при заражении мухами рода Sarcophaga.

 


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 966 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)