АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тошнота и рвота. Тошнота и рвота могут возникать независимо одна от другой, но обычно они так тесно связаны между собой

Прочитайте:
  1. А) рвота фонтаном, с неприятным запахом
  2. Беременность 7-8 недель. Рвота беременных легкой степени.
  3. В родильный дом доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Несколько раз была рвота.
  4. В) Центральная рвота
  5. ГЛАВА 37. КРОВАВАЯ РВОТА, МЕЛЕНА И КРОВАВАЯ ДИАРЕЯ
  6. Девочка в возрасте 5 месяцев заболела накануне: ухудшился аппетит, утром была однократная рвота пищей, стали беспокоить боли в животе
  7. Неврогенная рвота
  8. Основные проявления синдрома желудочной диспепсии: нарушение аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, болевой синдром. Причины их развития.
  9. По причине рвота м б
  10. Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР)

 

Тошнота и рвота могут возникать независимо одна от другой, но обычно они так тесно связаны между собой, что их можно рассматривать совместно. Тошнота означает ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт; обычно тошнота ощущается в горле или в эпигастральной области. Рвота озна­чает непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка; позывы на рвоту означают затрудненную ритмическую дыхательную активность, часто пред­шествующую рвоте. Чрезвычайно сильная «фонтанирующая» рвота представляет собой особую форму рвоты, имеющую специфическое значение, так как она мо­жет означать наличие повышенного внутричерепного давления.

Тошнота часто предшествует рвоте или сопутствует ей. Она обычно связана с пониженной функциональной активностью желудка и изменениями двигатель­ной функции двенадцатиперстной и тонкой кишки. Сопутствующая рвоте тяже­лая тошнота часто служит признаком изменения активности вегетативной нерв­ной системы (особенно парасимпатической): бледность кожных покровов, повы­шенное потоотделение, обильное выделение слюны и наблюдаемая время от вре­мени взаимосвязь с гипотензией и брадикардией (вазовагальный синдром). При этом часто наблюдается и анорексия.

Вслед за продолжающейся в течение некоторого времени тошнотой и крат­ковременным периодом позывов на рвоту развивается последовательность непро­извольных висцеральных и соматических двигательных актов, приводящая к возникновению рвоты. Желудок играет в процессе развития рвоты сравнительно пассивную роль. Основное усилие выталкивания содержимого желудка обеспе­чивается мышцами живота. При расслаблении дна желудка и желудочно-пищеводного сфинктера происходит резкое увеличение внутрибрюшного давления из-за непроизвольного сокращения диафрагмы и брюшной стенки. Такое сокра­щение вместе с одновременно происходящим сокращением привратника желудка приводит к выталкиванию содержимого желудка в пищевод. Повышенное внут­риплевральное давление приводит к дальнейшему продвижению содержимого желудка из пищевода в полость рта. Изменение направления перистальтики пищевода на обратное может играть роль в этом процессе. Рефлекторный подъем мягкого неба во время рвотного акта предотвращает попадание содержимого желудка в носовую часть глотки, в то время как рефлекторное закрытие голосо­вой щели и угнетение дыхания помогают предотвратить аспирацию содержимого желудка в легкие.

Упорная рецидивирующая рвота может оказать пагубное влияние на орга­низм различными путями. Рвотный акт, если он достаточно сильный и упорный, вследствие создающегося при этом высокого давления может привести к раз­рыву пищевода (синдром Бурхаве) или к линейным разрывам слизистой оболочки кардиальной части желудка, что вызовет желудочное кровотечение (синдром Мэллори—Вейса). Длительная рвота может привести к гипогидратации и утра­те некоторых компонентов желудочного сока (особенно соляной кислоты), что приведет к возникновению метаболического алкалоза, сопровождающегося гипо­калиемией. И наконец, при угнетенном состоянии центральной нервной системы (кома и т. д.) содержимое желудка может быть аспирировано в легкие, что делает возможным развитие аспирационного пневмонита.

Механизм рвоты. Рвотный акт находится под контролем двух функциональ­но различных центров, расположенных в продолговатом мозге: рвотного центра и хеморецепторной триггерной зоны. Эти центры расположены поблизости друг от друга.и от других центров ствола мозга, регулирующих вазомоторные и веге­тативные функции. Рвотный центр контролирует и объединяет в единое целое фактический рвотный акт. Он получает афферентные сигналы от кишечника и других частей тела, из выше расположенных кортикальных центров, особенно из аппарата внутреннего уха, и из триггерной хеморецепторной зоны. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висце­ральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу).

Хеморецепторная триггерная зона также расположена в продолговатом моз­ге, но она сама по себе не способна опосредовать рвотный акт. Активация этой зоны ведет к посылке эфферентных импульсов к расположенному в продолгова­том мозге рвотному центру, который в свою очередь вызывает рвотный акт. Дофаминовые рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне могут активиро­ваться различными раздражителями, включая лекарственные средства, такие как апоморфин и леводопа, после декарбоксилирования в дофамин.

Производные фенотиазина, такие как прохлорперазин и метоклопрамид, угнетают мозговые дофаминовые рецепторы и могут быть эффективны при лече­нии тошноты и рвоты. Метоклопрамид является прототипом селективных анта­гонистов дофамина, называемых замещенными бензамидами. В отличие от фенотиазинов, которые вызывают антихолинергические эффекты, метоклопрамид обла­дает сильным холинергическим действием. Такое его действие в сочетании с анта­гонизмом к дофамину сделало метоклопрамид полезным лекарственным средст­вом, равноценным или превосходящим такие препараты, как прохлорперазин, при лечении тошноты и рвоты. Его обычная доза при пероральном применении составляет 10 мг 4 раза в сутки. Метоклопрамид также содействует ускорению очистки пищевода, ускоряя опорожнение желудка и уменьшая время прохож­дения пищи по тонкой кишке. Метоклопрамид можно применять внутривенно в дозах от 1 до 3 мг/кг в качестве профилактического средства перед примене­нием сильнодействующих химиотерапевтических средств, например цисплатина.

Клиническая классификация. Тошнота и рвота являются обычными прояв­лениями органических и функциональных нарушений. Точные механизмы, за­пускающие рвотный акт при различных клинических состояниях, недостаточно ясны, что делает затруднительной их классификацию. Категории этих механиз­мов, упомянутые ниже, служат для иллюстрации некоторых из многих нарушений, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой.

Многие острые состояния в брюшной полости, которые ведут к развитию «острого живота», сопровождаются тошнотой и рвотой. Рвота может наблюдать­ся при воспалении какого-либо внутреннего органа, как, например, при остром аппендиците или остром холецистите, непроходимости кишечника или остром перитоните (см. гл. 5).

Тошнота и рвота могут иметь место при многих нарушениях, связанных с хроническим расстройством пищеварения (см. гл. 33). Рвота может быть или самопроизвольной, или самовызываемой и может приводить к уменьшению симп­томов заболевания, как, например, при неосложненной пептической язве. Тош нота и рвота могут сопутствовать растяжению живота и болям, наблюдаемым при синдромах, связанных с аэрофагией. У больных, страдающих хроническим расстройством пищеварения, тошнота и рвота часто могут провоцироваться упо­треблением определенных пищевых продуктов (например, жирной пищи), хотя причины этого недостаточно ясны.

Острые, системные инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, особенно у маленьких детей, часто сопровождаются рвотой -и тяжелой диареей. Механизм, посредством которого инфицирование удаленных от пищеварительного тракта органов вызывает эти проявления, неясен. Вирусное, бактериальное и паразитар­ное инфицирование пищеварительного тракта может сопровождаться тяжелой тошнотой и рвотой, часто в сочетании с диареей. Тяжелая тошнота и рвота могут быть выраженными при вирусном гепатите, даже до развития желтухи.

Заболевания центральной нервной системы, которые приводят к повышению внутричерепного давления, могут сопровождаться рвотой, часто даже фонтани­рующей. Таким образом, отек головного мозга, обусловленный воспалением, гипоксемией, острой гидроцефалией, опухолями и т. д., может осложняться рво­той. Повреждения аппарата внутреннего уха и его центральных связей, которые лежат в основе головокружения, довольно часто сопровождаются рвотой и тош­нотой с позывами к рвоте. Острый лабиринтит и болезнь Меньера могут слу­жить примерами таких нарушений. Головные боли по типу мигрени, диабетиче­ские кризы и острый менингит служат дополнительными примерами таких со­стояний нервной системы, которые могут привести к развитию рвоты. В реак­тивной фазе гипотензии, сопровождающейся обмороком, также возможны тош­нота и рвота.

Тяжелая тошнота и рвота могут наблюдаться при остром инфракте миокар­да, особенно при его локализации в задней стенке левого желудочка. Тошнота и рвота могут иметь место также при застойной сердечной недостаточности, возможно, в связи с застоем крови в печени. Следует всегда иметь в виду, что у кардиологических больных эти симптомы могут быть обусловлены лекарствен­ными средствами (например, опиатами или препаратами наперстянки).

Тошнота и рвота обычно сопутствуют тяжелым эндокринным заболеваниям, включая диабетический ацидоз и недостаточность надпочечников, особенно при адреналовых кризах. Утренняя тошнота на ранних сроках беременности явля­ется еще одним примером взаимосвязи тошноты и рвоты с гормональными из­менениями.

К числу побочных эффектов многих лекарственных средств и химиопрепаратов также относятся тошнота и рвота. В, некоторых случаях это обусловлено раздражением желудка, которое стимулирует расположенный в продолговатом мозге рвотный центр. Проглатывание какого-либо токсина (например, пищевые отравления) также может вызвать развитие острой рвоты.

Психогенная рвота означает рвоту, которая может развиться как часть какого-либо эмоционального расстройства на преходящей основе или сохранять­ся более упорно как часть психического расстройства. Тщательное наблюдение обычно позволяет обнаружить, что это состояние является скорее срыгиванием, чем рвотой, и потеря массы тела может совершенно не соответствовать описанию больным частоты и тяжести отмечающейся у него рвоты. Как описано в гл. 73, нервно-психическая анорексия представляет собой эмоциональное расстройство, которое может быть связано не только с анорексией, но и с рвотой. Часто у больных, страдающих эмоциональными расстройствами и рвотой, сохраняется относительно нормальное состояние питания, так как при рвоте утрачивается сравнительно небольшое количество проглоченной пищи.

Дифференциальная диагностика. Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи в отсутствие тошноты и без сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы, являющихся частью рвотного акта. Срыгивание содержимого пищевода может.происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии гры­жи пищеводного отверстия диафрагмы или при сочетании с пептической язвой, обычно в случае развития пилороспазма.

Временная взаимосвязь между рвотой и приемом пищи может быть полез­ным диагностическим признаком. Рвота, развивающаяся преимущественно по утрам, часто наблюдается в ранние сроки беременности и при уремии. Алкоголь­ный гастрит обычно сопровождается развитием рвоты в ранние утренние часы (так называемая сухая рвота). Рвота, возникающая вскоре после приема пищи, характерна для пилороспазма или гастрита. С другой стороны, рвота, возникаю­щая через 4—6 ч (или более) после приема пищи и сопровождающаяся выбро­сом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при диабетической атонии желудка или непрохо­димости привратника). Однако при задержке пищи в желудке рвота может раз­виваться и в более ранние сроки (30—90 мин) после приема пищи.

Характер рвотных масс помогает поставить диагноз. Если рвотные массы содержат свободную соляную кислоту, то непроходимость может быть обуслов­лена язвой; отсутствие свободной соляной кислоты более характерно для рака желудка. Гнилостный запах рвотных масс отражает действие бактерий на содер­жимое кишечника. Такая рвота может наблюдаться при непроходимости в ниж­них отделах кишечника, перитоните или при наличии желудочно-кишечного сви­ща. При длительной рвоте, в содержимом желудка часто присутствует желчь. Это не имеет значения, если только желчь не обнаруживается постоянно в рвотных массах в большом количестве. В последнем случае это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печеночно-поджелудочной ампулы. Наличие крови в содержимом желудка обычно означает кровотечение из пище­вода, желудка или двенадцатиперстной кишки.

 

 


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 977 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)