АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГЛАВА 356. ДЕРМАТОМИОЗИТ И ПОЛИМИОЗИТ

У.Г.Брэдли (W. G. Bradtey)

Дерматомиозит и полимиозит — это болезни неизвестной этиологии, характеризу­ющиеся поражением скелетной мускулатуры и сопровождающиеся воспалительным процессом без нагноения с преобладанием лимфоцитарной клеточной инфильтрации. Термин «полимиозит» используют в тех случаях, когда кожа не вовлекается в патоло­гический процесс, термин же «дерматомиозит» — в случаях присоединения к полими­озиту характерных кожных проявлений. В 1/3 случаев указанная патология обычно со­четается с системным поражением соединительной ткани («коллагенозы») — ревматоидным артритом, системной красной волчанкой (СКВ), смешанным поражением сое­динительной ткани и склеродермией, а в 1/10 случаев — со злокачественными новооб­разованиями.

Этиология. Этиология болезней неизвестна. В соответствии с двумя основными теориями причиной служит либо вирусная инфекция скелетной мускулатуры, либо аутоиммунные процессы в организме (см. гл. 269). Экспериментальный вирусный миозит можно вызвать у животных вирусом Коксаки. Нерезко выраженная воспа­лительная миопатия возможна при гриппе. Хотя имеются многочисленные сообщения о выявлении при электронной микроскопии в мышечных волокнах вирусоподобных частиц, однако вирусная этиология дерматомиозита и полимиозита не была подтвер­ждена ни изоляцией этих вирусов, ни повышением титров антивирусных антител в крови, ни заражением животных путем инъецирования им экстрактов из пораженных мышц. У 1/3 больных в сыворотке крови повышены титры антител к токсоплазме, однако специфическое лечение неэффективно. Есть сообщения о возникновении у лабораторных животных заболевания, напоминающего полимиозит, при инъецировании им стерильного экстракта из мышечной ткани, смешанного с адъювантом Фрейнда (экспериментальный аллергический миозит). Наличие при этом в крови лимфоцитов, реагирующих на антигены скелетной мышцы, а также наличие лим­фоцитарной инфильтрации в пораженной мускулатуре свидетельствуют о возможном участии в патогенезе данного заболевания клеточно-опосредованной иммунной ре­акции. У некоторых бальных в стенках внутримышечных сосудов были обнаружены отложения иммуноглобулинов, что заставляет предполагать наличие циркулирующих антител в крови, следовательно, также задействованных в патогенезе данного забо­левания. Тот факт, что полимиозит часто сочетается с коллагеновыми болезнями, говорит в пользу общего для них аутоиммунного патогенеза. У пожилых больных дерматомиозит нередко протекает одновременно со злокачественными новообразова­ниями. Таким образом, дерматомиозит-полимиозит можно рассматривать как поли­этиологический синдром.

Классификация. Наиболее широко распространена классификация дерматоми­озита-полимиозита, приведенная в табл. 356-1. Классификация эта не основана на известных различиях в этиологии, так что она имеет некоторые недостатки, значи­тельно реже полимиозит сопутствует саркоидозу, гигантоклеточному миозиту, тимоме и миозиту при системных вирусных или токсоплазменных инфекциях. Инфекционный миозит стрептококковой или стафилококковой этиологии носит обычно фокальный характер и встречается в основном в тропиках, фокальный нодулярный миозит является вариантом полимиозита; когда очаги миозита при этом очень болезненные, горячие на ощупь, они нередко сливаются между собой и образуют мышечные массы с неровными очертаниями. Миозит с включениями в мышцы вирусных частиц — это воспалительная миопатия с характерными клиническими и патоморфологиче­скими особенностями (см. ниже).

Таблица 356-1. Классификация полимиозита-дерматомиозита

Группа I: первичный идиопатический полимиозит Группа II: первичный идиопатический дерматомиозит Группа III: дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с неоплазмами Группа IV: детский дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с васкулитом Группа V: полимиозит (или дерматомиозит) в сочетании с коллагеновыми бо­лезнями

Из: Bohan et al.

Распространенность. По современным данным, частота воспалительных миопатий составляет примерно 5 на 1 млн населения, однако есть основание полагать, что эта цифра сильно занижена.

Клинические проявления. Группа I: первичный идиопатический полимиозит. Эта группа включает около 1/3 всех случаев воспалительных мио­патий. Процесс незаметно прогрессирует в течение недель, месяцев или лет. Забо­левание редко начинается остро, когда резкая мышечная слабость развивается в течение нескольких дней. Болезнь может возникнуть в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин.

Сначала появляется слабость в проксимальных мышцах конечностей, особенно в области бедер и тазового пояса. Больной при этом испытывает затруднение, вставая с колен или из положения на корточках, как поднимаясь или спускаясь по лестнице. Если в патологический процесс вовлекаются мышцы плечевого пояса, то больному трудно положить какую-либо вещь на верхнюю полку или расчесать волосы. Иногда заболевание ограничивается поражением какой-нибудь одной группы мышц — мышц шеи, плеча, четырехглавой мышцы бедра. Примерно 10% больных испытывают ноющие боли в ягодичных мышцах или мышцах верхней части бедра, в икроножных мышцах, чувствительность же этих мышц при пальпации отмечают 20% пациентов. Если у больного с хронической миопатией уже на ранних этапах заболевания появляются дисфагия и слабость разгибательных мышц шеи. то скорее всего речь идет о полимиозите. При первом осмотре больного может обратить на себя внимание слабость мышц туловища, мышц тазового и плечевого поясов, мышц проксимальной части плеча и бедра, передних и задних мышц шеи, а также мышц глотки. Мышцы глазного яблока обычно не поражаются, за исключением редких случаев сочетаний данного заболевания с миастенией. Дистальные мышцы остаются интактными почти у 75% больных. В ранних стадиях миозита крайне редко возможны мышечная атрофия, контрактуры и снижение сухожильных рефлексов, причем это никогда не бывает столь выражено, как при мышечных дистрофиях или при дегенеративных поражениях мышц. Если сухожильные рефлексы ослаблены непропорционально степени поражения, то следует заподозрить карциному на фоне полимиозита или полиневропатию Ламберта—Итона. Иногда при дерматомиозите-полимиозите сухо­жильные рефлексы могут быть парадоксально резко повышенными, что, по-видимому, может быть результатом раздражения рецепторов нервно-мышечного веретена вслед­ствие воспалительного процесса. По некоторым данным, примерно у 25% больных имеется дисфагия, у 5% — расстройство функции внешнего дыхания, а 5% из них не могут передвигаться. Дисфагия развивается в результате поражения поперечно-полосатой мускулатуры глотки и верхней части пищевода. В тот или иной период болезни у 30% пациентов возникает нарушение деятельности сердца: изменения на ЭКГ, аритмии, застойная сердечная недостаточность вследствие поражения миокарда. У 50% погибших больных при аутопсии патологические изменения со стороны сердца характеризуются некрозом миофибрилл с очень умеренно выраженной воспалитель­ной реакцией. Длительное лечение глюкокортикоидами значительно повышает риск развития инфаркта миокарда у больных. Иногда появляется одышка, обусловленная легочным фиброзом. У некоторых больных наблюдают артралгии, феномен Рейно и крайне редко — небольшой субфебрилитет.

Группа II: первичный идиопатический дерматомиозит: К этой группе относятся примерно 25% больных миозитом. Изменения со стороны кожи могут предшествовать или следовать за поражением мышц и включают локализо­ванную или диффузную эритему, макулопапулезную сыпь, шелушащийся экзема­тозный дерматит или (редко) эксфолиативный дерматит. Классическая сыпь цвета гелиотропа обычно появляется на веках, спинке носа, щеках (в виде «бабочки»), лбу, груди, на локтях, коленях, суставах пальцев и вокруг ложа ногтей. Иногда появляется сильный зуд. Необходимо отметить, что кожные поражения могут про­являться очень незаметно. Периорбитальный отек развивается довольно часто, осо­бенно в острых случаях. Иногда кожные поражения подвергаются изъязвлению. Может иметь место подкожная кальцификация, особенно у детей.

Наличие типичной сыпи и миозита позволяет поставить диагноз дерматомиозита, относящегося именно к группе II (см. табл. 356-1). Если же указанные признаки сопровождаются такими явлениями, как злокачественные новообразования, васкулит (у детей) или коллагенозно-сосудистая патология, то дерматомиозит-полимиозит следует отнести к III, IV и V. Около 40% всех больных с миозитом страдают по сути дерматомиозитом. У большинства больных в возрасте старше 60 лет в основе дерматомиозита лежит злокачественное новообразование.

Группа III: полимиозит или дерматомиозит на фоне злока­чественного новообразования. Этот синдром, включающий до 8% всех случаев миозита, рассматривается как самостоятельная форма, хотя характерные для него кожные и мышечные изменения неотличимы от таковых при других формах (группах) этого заболевания. Проявления злокачественного новообразования могут предшествовать началу миозита или отставать почти на два года. Частота данного паранеопластического синдрома выше у больных с дерматомиозитом в возрасте старше 55 лет, что диктует необходимость тщательного онкологического обследования подо­бных больных. Чаще всего дерматомиозит сопутствует раку легкого, яичников, мо­лочной железы, желудочно-кишечного тракта, а также миелопролиферативным за­болеваниям. Миозит в данном случае является паранеопластическим синдромом, причина которого, возможно, кроется в измененном иммунном статусе или оккультной вирусной инфекции мышц.

Группа IV: детский полимиозит и дерматомиозит в сочета­нии с васкулитом. На эту форму заболевания приходится около 7% всех случаев миозита. Воспалительная миопатия в детском возрасте довольно часто со­провождается кожными поражениями и клиническими или морфологическими про­явлениями васкулита в коже, мышцах, желудочно-кишечном тракте и других органах. Типичны дегенерация и исчезновение капилляров при распределении их по пери-фасцикулярным пространствам в скелетной мускулатуре; нередко встречаются не­кротизирующие поражения кожи, ишемические инфаркты в почках, желудочно-ки­шечном тракте и (редко) в мозге. Согласно некоторым публикациям, уровень ле­тальности при детском дерматомиозите достигает 30%, хотя, по мнению большинства авторов, прогноз при детском дерматомиозите все же лучше, чем при заболевании взрослых дерматомиозитом-полимиозитом. Из классификации Bohan et al. неясно, все ли случаи детского миозита должны быть включены в группу IV. При детской форме дерматомиозита довольно часто можно наблюдать подкожную кальцификацию.

Группа V: полимиозит или дерматомиозит в сочетании с системным поражением соединительной ткани. Эта группа, харак­теризующаяся «феноменом наложения», включает в себя около 1/5 всех случаев миозита. Эта форма дерматомиозита встречается на фоне ревматоидного артрита, склеродермии, смешанного заболевания соединительной ткани и СКВ. Реже в качестве фоновых заболеваний встречаются узелковый периартериит и острый ревматизм. Критерием для отнесения больного в «группу наложения» («оверлап»-группа) является наличие клинических и лабораторных признаков системного заболевания соедини­тельной ткани наряду с клиническими и лабораторными признаками миозита. Ди­агностика миозита у больных с системным поражением соединительной ткани и поражением суставов бывает затруднена, так как при этом может возникать мышечная слабость с атрофией волокон II типа. Более того, при системных поражениях сое­динительной ткани в мышцах часто появляются очаги периваскулярного воспаления. В подобных случаях диагноз основывается на обнаружении в сыворотке крови по­вышенной активности креатинкиназы, патологических изменений в электромиограмме и соответствующих изменениях в биоптате мышц. Хотя больные «оверлап»-группы хорошо реагируют на лечение глюкокортикоидами, прогноз в смысле функциональ­ного восстановления менее благоприятный, чем при чистой форме дерматомиозита-полимиозита. Дисфагия у больных V группы при наличии склеродермии часто бывает связана с вовлечением в патологический процесс гладкой мускулатуры дистальной трети пищевода.

Другие заболевания, сочетающиеся с миозитом. Саркоидоз и полимиозит. Примерно у 1/4 больных с саркоидозом в скелетных мышцах присутствуют гранулемы без творожистого распада полинуклеарных гигантских клеток типа клеток Лангханса. Симптомы полимиозита при этом, однако, появляются до­вольно редко. Наличие регенерирующих многоядерных миобластов, напоминающих гигантские клетки Лангханса, часто приводило к ошибочному диагнозу — саркоидного миозита. По данным литературы, у больных с тимомой также встречается гиганток­леточный или гранулематозный полимиозит, нередко сочетающийся с миастенией.

Фокальный нодулярный миозит. Синдром, при котором в различных мышцах остро возникают болезненные фокальные воспалительные узелки, получил название фокального нодулярного миозита. Патоморфологические изме­нения и реакция больных на лечение такие же, как и при генерализованном полимиозите. В круг дифференциальной диагностики при фокальном нодулярном миозите обычно включают опухоли (при солитарных формах) — саркому и рабдомиосаркому, а при множественной форме — инфаркты мышц, какие случаются в случае узелкового периартериита.

Инфекционный полимиозит. Инфекционный полимиозит может сопро­вождать токсоплазмоз (см. гл. 157) или инфицирование вирусом Коксаки (см. гл.

139). Выявление соответствующих антител подтверждает диагноз. Иногда трихинеллез может быть ошибочно принят за идиопатический полимиозит, особенно если больной категорически утверждает, что не употреблял в пищу сырой или плохо проваренной свинины. Симптомы трихинеллеза очень вариабельны и зависят от массивности инфицирования. Чаще всего это субфебрильная лихорадка, боли в мышцах, конъ­юнктивальный и периорбитальный отек и быстрая утомляемость. Мышечная слабость выражена обычно незначительно. Тяжелая инвазия часто сопровождается симптомами поражения центральной нервной системы, бредом, комой и очаговой неврологической симптоматикой. Вовлечение в патологический процесс миокарда проявляется тахи­кардией и другими патологическими изменениями на ЭКГ. Диагноз основывается на данных анализа (употребление в пищу непроваренного свиного мяса), выраженной эозинофилии, положительной интрадермальной пробе с трихинеллезным антигеном и обнаружении в сыворотке крови антител к возбудителю. Иногда диагноз удается подтвердить только после исследования биоптата пораженной мышцы. Пиомиозит, т. е. гнойное воспаление мышц, обусловленное стафилококковой или стрептококковой инфекцией, встречается в основном в тропиках. Клинически это проявляется диф­фузным абсцессом пораженной мышцы.

Миозит, связанный с вирусными включениями. Клинические про­явления этого заболевания весьма сходны с таковыми при хроническом идиопати­ческом полимиозите, за исключением того, что в патологический процесс довольно часто вовлекаются дистальные мышцы. В биоптате мышцы обнаруживают интерсти­циальную и периваскулярную воспалительную инфильтрацию, некроз и регенерацию мышечных волокон. Кроме того, в самих мышечных волокнах заметны как бы обведенные ободком вакуоли. При электронной микроскопии видны парамиксовирусные филаменты в ядрах и саркоплазме. Полагают, что это вирус эпидемического паротита. Больные плохо реагируют на лечение иммуносупрессивными препаратами, что определяет неблагоприятный прогноз.

Лабораторные исследования. При всех формах полимиозита в крови повышается активность ферментов, содержащихся в скелетных мышцах: креатинкиназы, альдо­лазы, глутаматоксалоацетат трансаминазы, лактатдегидрогеназы и сывороточной глутаматпируваттрансферазы (ферменты перечислены в порядке возрастания активности, что противоположно наблюдаемому при поражениях печени). Тесты на циркулиру­ющий ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела положительные менее чем у 50% больных. При выраженной и распространенной мышечной деструкции в моче появляется миоглобин, а острый полимиозит вызывает классический синдром раб­домиолиза и миоглобинурии. У 2/3 больных СОЭ ускорена. Большинство других показателей крови в пределах нормы. Примерно у 40% больных на электромиограммах выявляют резкое увеличение инсертионной активности (активность в месте прикрепления мышцы, что свидетельствует о мышечной возбудимости и раздражен­ности). а также типичную для миопатии «триаду» потенциалов действия моторной единицы (снижение амплитуды, полифазность, патологически ранний феномен вос­становления). У 40% больных на электромиограммах обнаруживают только миопа­тические изменения. В начале заболевания патологические изменения на ЭКГ от­мечаются у 5—10% больных. Для биопсии необходимо выбрать две клинически пораженные мышцы, однако это не должна быть мышца, с которой недавно снимали электромиограмму или осуществляли внутримышечные инъекции. Примерно у 2/3 больных при биопсии мышц можно выявить патологические изменения, характерные для миозита. Поскольку поражения носят «пятнистый» характер, следует детально исследовать всю толщу биоптата мышцы. Тем не менее примерно в 10% случаев при явном клинически выраженном заболевании в биоптате мышцы не обнаруживают никаких изменений.

Патологические изменения в скелетных мышцах. Основные изменения в мышцах характеризуются инфильтрацией воспалительными клетками (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, эозинофилы и нейтрофилы) и деструкцией мышечных волокон с фагоцитарной реакцией. Типичной морфологи­ческой особенностью полимиозита является периваскулярная (обычно перивенуляр­ная) инфильтрация воспалительными клетками, а также — инфильтрация воспа­лительными клетками интерстиция. В меньшей степени указанные изменения вы­ражены при других поражениях мышц, в частности в виде вторичной реакции при мышечной дистрофии Беккера и плече-лопаточно-лицевой миопатии. Присутствуют, как правило, и дегенерация, и регенерация мышечных волокон. Многие мышечные волокна небольших размеров, число сарколемных ядер в них увеличено. В опреде­ленном биоптате мышцы может преобладать либо дегенерация мышечных волокон, либо инфильтрация воспалительными клетками. Можно также обнаружить перива­скулярную атрофию мышечных волокон, атрофию мышечных волокон II типа и мышечные инфаркты.

Диагностика. У больных дерматомиозитом с характерными кожными изменени­ями, мышечной слабостью, поражением мышц, подтверждаемых данными ЭМГ и результатами исследования сывороточной активности креатинкиназы (повышение ее активности), диагноз очевиден, и проводить биопсию мышцы нецелесообразно. В случаях идиопатического полимиозита диагноз может считаться обоснованным при наличии характерных клинической картины и изменений на ЭМГ, повышения ак­тивности сывороточной креатинкиназы и характерных изменений в биоптате мышцы. Причем необходимы все четыре указанных критерия, так как воспалительные из­менения в мышцах могут быть обнаружены и при других миопатиях, например плече-лопаточно-лицевой, а также при других поражениях соединительной ткани, не сопровождающихся выраженной мышечной слабостью. В то же время следует отметить, что всем названным критериям полимиозит соответствует менее чем в 1/3 случаев. Труднее всего дело обстоит с получением диагностически информативного биоптата мышцы, так как поражение локализуется в мышце очень неравномерно («пятнисто»). Если данные мышечной биопсии отрицательные, предположительным диагнозом может быть «вероятный полимиозит», и при наличии четких клинических данных и инвалидизирующей мышечной слабости больному следует назначить проб­ное лечение кортикостероидами.

Дифференциальный диагноз. Клиническая картина заболевания, состоящая из кожных изменений и проксимальной или диффузной мышечной слабости, редко встречается при каких-нибудь иных заболеваниях, кроме дерматомиозита. Однако просто слабость проксимальных мышц без патологических изменений со стороны кожи может быть обусловлена многими заболеваниями, помимо полимиозита, поэтому в подобных случаях необходимо тщательно обследовать больного для установления точного диагноза.

Подострая, или хроническая, прогрессирующая мышечная слабость. Это состояние может быть связано с процессом денервации, как, на­пример, при спинальных мышечных атрофиях или амиотрофическом боковом скле­розе. В последнем случае мышечной слабости сопутствует поражение переднего моторного нейрона, что значительно облегчает диагностику. Часто мышечные дист­рофии (например, Дюшенна и Беккера, мышечные дистрофии поясно-конечностного и плече-лопаточно-лицевого типов) клинически могут быть весьма сходными с поли­миозитом (см. гл. 357), однако развиваются медленнее, редко возникают в возрасте старше 30 лет, в патологический процесс обычно вовлекаются мышцы глотки и задние мышцы шеи, но лишь в поздних стадиях болезни. Локализуются мышечные поражения при этом избирательно: так, на ранних стадиях заболевания нередко поражаются двуглавые мышцы и плечелучевые, в то время как другие мышцы, например дельтовидная, остаются интактными. Тем не менее у некоторых больных даже при исследовании биоптата мышцы иногда очень трудно провести дифферен­циальный диагноз между полимиозитом и быстро прогрессирующей мышечной ди­строфией.

В большей степени это относится к плече-лопаточно-лицевой миопатии, при которой уже на ранних стадиях заболевания выявляется выраженная интерстици­альная воспалительная инфильтрация. В таких сомнительных случаях можно реко­мендовать попробовать провести лечение адекватными дозами кортикостероидов. Миотоническая дистрофия обычно сопровождается характерными изменениями со стороны лица: возникают птоз, фасциальная миопатия, атрофия височной мышцы и хватательная миотония (см. гл. 357). Некоторые метаболические миопатии, включая нарушения депонирования гликогена в связи с недостаточностью миофосфорилазы, а также жиров в связи с недостаточностью карнитин- и карнитинпальмитилтрансферазы, сопровождаются мышечными судорогами при физическом усилии, рабдо­миолизом и мышечной слабостью; диагноз в таких случаях основывается на биохи­мических исследованиях биоптатов мышц (см. гл. 357). Для диагностики гликогеноза, обусловленного недостаточностью кислой мальтазы, также необходима мышечная биопсия. Для подтверждения эндокринных миопатий, например, связанных с гиперкортикостеромой или с гипер- или гипотиреозом, требуются соответствующие лабо­раторные исследования. Патоморфология токсических миопатий (например, связан­ных с аминокапроновой кислотой или эметином) несколько иная, отличная от таковой полимиозита, и для подтверждения диагноза целесообразно тщательно изучить анам­нез с точки зрения злоупотребления указанными выше веществами. Быстро разви­вающаяся атрофия мышц при вторичном полимиозите, возникающем на фоне зло­качественного новообразования, может быть следствием распада белков, характерного для раковой кахексии, паранеопластической нейропатии или мышечной атрофии II типа.

Мышечная слабость, возникающая при быстрой утомляе­мости во время физической нагрузки. Быстрая утомляемость мышц без уменьшения ее размеров может быть обусловлена патологией нервно-мышечных соединений, миастенией, синдромом Ламберта—Итона. Исследование пораженных мышц с повторным раздражением соответствующего нерва может оказаться полезным в диагностике указанных состояний (см. гл. 358).

Остро развивающаяся мышечная слабость. Это состояние может быть связано с острой невропатией, например при синдроме Гийена—Барре или при воздействии какого-либо нейротоксина. Если остро развивающаяся мышечная слабость сопровождается болезненными судорогами, рабдомиолизом и миоглобинурией, при­чиной этого могут быть болезни накопления гликогена [при недостаточности мио­фосфорилазы—гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла)] или жиров (при недоста­точности карнитинпалмитилтрансферазы) или недостаточность фермента миоаденилатдеаминазы. Острые вирусные инфекции также могут вызвать указанный синдром. В других же случаях обследование не позволяет установить этиологию поражения, и тогда это может быть действительно связано с истинным острым аутоиммунным полимиозитом или с пока еще не установленным метаболическим дефектом.

Боль в мышцах при движении и болезненность мышц при пальпации. Боли в мышцах при отсутствии слабости в них обычно связаны с неврозом или истерией. Так что при дифференциальной диагностике полимиозита приходится иметь в виду ряд самых разных заболеваний. Так, например, при ревматической полимиалгии (см. гл. 269) и поражениях суставов в мышечном биоптате не находят каких-либо изменений либо обнаруживают атрофию мышечных волокон II типа, а в биоптате височной артерии при ревматической полимиалгии выявляют признаки гигантоклеточного артериита (см. гл. 269). При дифференци­альной диагностике полимиозита не следует забывать о фиброзите и синдроме фибромиалгии. Пациенты при этом жалуются на боли и слабость в мышцах, на локальную или диффузную болезненность мышц при пальпации, причем иногда это бывает трудно отличить от болей в суставах. Кроме того, у некоторых больных обнаруживают те или иные признаки нерезко выраженного «коллагенового (коллагено-сосудистого)» заболевания — ускорение СОЭ, антинуклеарные антитела или ревматоидный фактор в сыворотке крови, некоторое повышение активности креа­тинкиназы в крови. В мышечном биоптате может быть выявлена незначительная воспалительная клеточная инфильтрация в интерстиции. В случаях же, когда имеет место фокальная триггерная болезненность при биопсии, можно видеть воспалительную инфильтрацию соединительной ткани. Указанный синдром изредка может трансформироваться в истинный полимиозит, но прогноз при этом несколько более благоприятный, чем при полимиозите (см. ниже). Многие такие больные положительно реагируют на лечение противовоспалительными нестероидными пре­паратами, но все же большинство из них продолжает предъявлять те или иные жалобы.

Лечение. Лечение больных с резко выраженным дерматомиозитом-полимиозитом осуществляют глюкокортикоидами в больших дозах, хотя эффективность указанной терапии неоспоримо не доказана. Наиболее активен преднизон, начальные дозы которого должны составлять 1—2 мг/кг массы тела больного в день, что составляет 60—100 мг в день для взрослого пациента. Улучшение может начаться через 1—4 нед, но у некоторых больных лишь через 3 мес. Когда состояние пациента улучшается (уменьшается выраженность мышечной слабости), дозу препарата начинают снижать на 5 мг в день каждые 4 нед. Для того чтобы вовремя обнаружить возможный рецидив заболевания, необходимо проводить соответствующие мануальные исследо­вания и определять активный КК в сыворотке крови. При дозе кортикостероидов 40 мг схему лечения постепенно меняют и переходят на прием препарата в дозе 80 мг через день с тем, чтобы уменьшить возможность проявления побочных эффектов глюкокортикостероидов. Дети и больные с острыми и подострыми формами дерма­томиозита-полимиозита обычно быстрее реагируют на лечение, чем больные с хро­нической формой полимиозита. Если снижение суточной дозы кортикостероида осуществлять слишком быстро или доза препарата недостаточная, то часто возникает рецидив заболевания, тогда требуется возвратиться к большим дозам. Лечение пред­низоном может длиться несколько лет, но попытки прекратить применение препарата нужно предпринимать каждый год, если течение болезни стабильное. Это помогает установить, не находится ли патологический процесс все еще в активном состоянии.

Если болезнь протекает тяжело, если кортикостероиды малоэффективны или рецидивы заболевания очень часты, целесообразно назначить цитотоксические пре­параты. Как правило, применяют азатиоприн (2,5—3,5 мг/кг в несколько приемов). Эффективны также циклофосфан и метотрексат. При применении цитотоксических препаратов общее число лимфоцитов должно снизиться до 0,75•10⁹/л, содержание гемоглобина составлять выше 120 г/л, число лейкоцитов превышать 30•10⁹/л, а тромбоцитов — 125•10⁹/л. При лечении цитотоксическими препаратами необходимо еженедельно контролировать картину крови. Сочетанное применение преднизона и цитостатических препаратов позволяет снизить дозу преднизона. Постельный режим рекомендуется только в острой стадии заболевания, необоснованное его продление оказывает скорее отрицательный эффект. В процессе длительного лечения больных с дерматомиозитом-полимиозитом большое значение имеют реабилитационные ме­роприятия.

Пожилые больные, особенно страдающие дерматомиозитом, ежегодно должны проходить онкологическое обследование. Если обнаружено злокачественное новооб­разование, больному необходимо оказать адекватное лечение, так как после удаления опухоли мышечная слабость обычно исчезает. Но следует помнить, что терапевти­ческий эффект у больных с полимиозитом на фоне злокачественного новообразования может быть достигнут и с помощью кортикостероидов. При снижении доз иммуносупрессантов таким больным необходимо время от времени исследовать сывороточную активность КК, так как повышение последней указывает на незаметно начинающийся рецидив заболевания. Однако этот тест не может быть использован для выявления начала лечебного эффекта преднизона у больных с дерматомиозитом-полимиозитом, поскольку препарат обладает способностью снижать сывороточную активность КК неизвестным образом, но независимо от активности воспалительных изменений в мышцах.

Длительное применение кортикостероидов в высоких дозах сопровождается по­бочным действием (см. гл. 325). Если у больных в относительно стабильные периоды заболевания на фоне постоянных доз преднизона начинает увеличиваться мышечная слабость, то это может быть связано не только с рецидивом заболевания, но и быть следствием кортикостероидной миопатии. В подобных ситуациях разобраться в сущ­ности происходящего могут помочь ЭМГ, исследование активности сывороточной КК, а иногда и биопсия мышцы. Более надежным способом дифференциальной диагностики в данном случае является постепенное снижение дозы преднизона: если причиной мышечной слабости является кортикостероидная миопатия, то, естественно, при уменьшении дозы препарата мышечная сила будет нарастать, и наоборот, при мышечной слабости, обусловленной рецидивом заболевания, она будет нарастать по мере снижения дозы кортикостероида.

К побочным эффектам цитотоксических препаратов относятся угнетение костного мозга, алопеция, те или иные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, повреждающее действие на яички и яичники (включая потенциальное генетическое повреждение), а также состояния, связанные с хронической иммуносупрессией.

Прогноз. Общая смертность среди больных, страдающих дерматомиозитом-поли­миозитом, примерно в 4 раза превышает таковую в общей популяции. Причиной смерти обычно служат осложнения со стороны легких, почек и сердца. У женщин и представителей негроидной расы прогноз, как правило, менее благоприятный. Тем не менее процент пятилетней выживаемости приближается к 75, и он выше у взрослых, чем у детей. Состояние большинства бальных улучшается в процессе лечения. Многие из них возвращаются к самостоятельной жизни. Некоторая слабость в проксимальных мышцах конечностей, хотя и остается, однако она не носит ин­валидизирующего характера. Конечно, рецидив заболевания может возникнуть в любое время, поэтому лечение кортикостероидами не следует прекращать слишком быстро, тем более что рецидивы поддаются терапии гораздо труднее, чем начальные проявления болезни. Около 50 % больных выздоравливают и могут обходиться без лечения в течение 5 лет после начала болезни; у 20% больных активное заболевание сохраняется, им необходимо продолжение лечения; у 30% болезнь переходит в неактивную стадию, и у них наблюдается лишь остаточная мышечная слабость.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1218 | Нарушение авторских прав