АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИСТЕМЫ: АСЕПТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ И ЭНЦЕФАЛИТ

Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. Я. Harter, R. G. Petersdorf)

Существует несколько путей поражения центральной нервной системы (ЦНС) вирусами. Хотя о природе и репликации вирусов известно много, корреляция между свойствами вирусов и типом неврологического поражения несоразмерная и неполная. Вирусы, значительно различающиеся между собой по морфологии, химическому составу и репликации, могут вызывать в ЦНС сходные патологические изменения и клинические симптомы.

В соответствии с временным интервалом между первым воздействием вирусного агента и возникновением болезни различают «быстрые» и «медленные» вирусные инфекции ЦНС. При быстрых и острых вирусных заболеваниях неврологические нарушения развиваются вскоре после заражения больного вирусом. Течение болезни занимает от одной до нескольких недель. При медленных вирусных инфекциях неврологические расстройства появляются через месяцы или годы после заражения, незаметны, развиваются постепенно и медленно прогрессируют.

Острые вирусные заболевания ЦНС

В большинстве случаев вирусные инфекции ЦНС являются конечным результатом предшествовавших инфекционных поражений других органов и тканей. До вовлечения нервной системы обычно имеет место стадия экстраневральной репликации вируса. Ос­трые вирусные инфекции ЦНС классифицируются в соответствии с клинической сим­птоматикой или более опосредованным образом — по вовлеченным в патологический процесс структурам нервной системы. Исходя из этого, острые вирусные заболевания ЦНС обозначают как менингит, энцефалит и миелит, в зависимости от наблюдающихся у пациентов симптомов и локализации инфекционного поражения. Между тем часто бывает сложно найти единственную удовлетворительную локализацию очага пораже­ния, основываясь лишь на клинической картине. Это ведет к использованию для обоз­начения диагноза таких сложных терминов, как «менингоэнцефалит» или «энцефало­миелит». Данный подход к классификации не вполне удовлетворителен, поскольку не дает ясных представлений о вирусе — возбудителе заболевания.

Вирусы различаются по своим размерам, строению, химическому составу и воздей­ствию на носителя. К числу их общих признаков относятся геном, представленный РНК или ДНК, окруженной защитной белковой оболочкой; способность размножаться лишь внутри клетки; на начальной стадии репликации происходит отделение генома от его защитной оболочки. Вирусы делятся на две важные категории в зависимости от содер­жащейся в них нуклеиновой кислоты, а затем — на большие семейства и роды (табл. 347-1). Определенные общие свойства вирусов являются важными детерминантами вы­зываемых ими заболеваний. Герпесвирусы характеризуются тенденцией к латентному сохранению в клетках. Тогавирусы и буньявирусы передаются через насекомых-пере­носчиков. Энтеровирусы размножаются в желудочно-кишечном тракте и передаются орально-фекальным путем. Миксовирусы содержат сегментированный геном, склонный к генетической рекомбинации. Выбор наиболее эффективных методов выделения виру­сов в значительной мере определяется их свойствами. Знание биохимического состава вируса помогает в решении вопроса о возможности применения противовирусной тера­пии. Понимание биологических особенностей вирусов внутри больших семейств и родов позволяет выявить такие взаимосвязи, установить которые невозможно, основываясь лишь на локализации патологического процесса (см. гл. 128).

Таблица 347-1. Вирусы позвоночных

¹ Семейства и группы вирусов, вызывающие поражения нервной системы.

Асептический, или вирусный, менингит

Этиология. Термином «асептический менингит» обозначается заболева­ние, характеризующееся острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, плеоцитозом и отрицательными результатами бактериологического исследования. Заболевание протекает относительно доброкачественно, и в последующем, как пра­вило, быстро наступает выздоровление. С появлением более совершенных методов выделения вирусов и использованием новых способов культивирования других мик­роорганизмов стало очевидным, что асептический менингит — это полиэтиологиче­ский синдром. Если данный синдром вызывается вирусом, то заболевание следует обозначать как вирусный менингит.

Эпидемиология. Асептический менингит поражает в США от 9000 до 12000 человек ежегодно. Болеют люди всех возрастов, но более 90% пациентов моложе 30 лет. Пик заболеваемости приходится на конец лета. Большинство случаев, на­блюдаемых в летнее время, обусловлено пикорнавирусами, другие — полиовирусами, такими как вирус Коксаки и ECHO. Менингит, вызываемый вирусом паротита, чаще отмечается зимой и поздней весной. Лица обоих полов одинаково часто поражаются энтеровирусами, но менингитами паротитной этиологии чаще страдают мужчины, и соотношение изменяется до 2:1 или 3:1.

Клинические проявления. Симптоматика вирусных менингитов сходна и не зависит от вируса-возбудителя. Начало заболевания острое. Началу менингита может предшествовать «гриппоподобный» продромальный период, как это бывает при лим­фоцитарном хориоменингите. Подобное двухфазное течение болезни также может наблюдаться у маленьких детей, страдающих полиомиелитом и заболеваниями, вы­зываемыми вирусами, которые переносятся насекомыми (см. гл. 143 и 144). Пора­жение ЦНС проявляется интенсивной головной болью лобной или ретроорбитальной локализации. Могут отмечаться недомогание, тошнота и рвота, вялость, светобоязнь. Как правило, нарушения сознания незначительны. Больной может находиться в состоянии сонливости или легкой спутанности, но обычно ориентирован и логичен. Ступор и кома отмечаются редко. Температура обычно повышена до 38—40 °С. Выявляется ригидность затылочных мышц при сгибании головы. У большинства больных обнаруживаются симптомы Кернига и Брудзинского, но при незначительно ирритации оболочек мозга они могут отсутствовать. Тугоподвижность позвоночника бывает настолько выраженной, что ребенок переходит в положение сидя с разогнутой головой и отставленными назад разогнутыми руками — симптом треножника. Сим­птомы очагового поражения ЦНС наблюдаются редко. Иногда удается выявить ко­соглазие и диплопию, асимметрию сухожильных рефлексов, непостоянный разгиба­тельный подошвенный рефлекс.

Установить принадлежность возбудителя могут помочь клинические симптомы, не относящиеся к поражению нервной системы. Воспаление околоушных желез, сочетающееся с вирусным менингитом, свидетельствует об эпидемическом паротите. Кожные высыпания служат важным признаком инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ECHO (см. гл. 139). Пятнистые или точечные высыпания на конечностях, обычно возникающие в летнее время, как правило, наблюдаются при ЕСНО-вирусной инфекции. Герпангина (крупные, болезненные пузырьки в задней трети ротоглотки) чаще всего обусловлена вирусами Коксаки. Резкие боли в грудной клетке, усили­вающиеся при глубоком дыхании и кашле, указывают на плевралгию при Коксаки-вирусной инфекции.

Результаты лабораторных исследований. При люмбальной пункции СМЖ вы­текает под повышенным давлением, она прозрачная или слегка мутная. В СМЖ обычно содержится 0,01—0,1•10⁹/л клеток. Иногда цитоз повышается до 3•10⁹/л клеток и выше. Клеточный состав более чем на 3/4 представлен лимфоцитами и мононуклеарными клетками. Полиморфно-ядерные клетки преобладают на ранних стадиях асептического менингита. Концентрации белка и сахара в СМЖ обычно нормальные. В редких случаях при менингитах, вызванных вирусами эпидемического паротита и простого герпеса, содержание сахара в СМЖ понижено. Если у больного обнаруживают низкий уровень сахара в СМЖ, то прежде всего необходимо запо­дозрить менингиты, возбудителями которых служат бактерии, микобактерии и грибы. В СМЖ пациентов с вирусным менингитом могут быть выявлены полосы олигоклональных IgG. При вирусных менингитах в препаратах, приготовленных с окраши­ванием по Граму и тушью, невозможно идентифицировать возбудитель болезни; культивирование бактерий и грибов дает отрицательные результаты. Хотя отдельные вирусы (такие как вирус паротита) относительно легко высеиваются из СМЖ, в большинстве случаев вирусного менингита выделить возбудитель из СМЖ не удается. Число лейкоцитов в крови, как правило, находится в норме, но у 30% больных выявляют лейкопению.

Специфическую вирусологическую диагностику осуществляют с помощью серо­логических тестов в острой стадии заболевания и период выздоровления, а также предпринимают попытки изолировать вирус из фекалий, мочи и промывных вод при полоскании горла. Выделить возбудитель из крови не удается.

Дифференциальная диагностика. Синдром вирусного, или асептического менин­гита может быть вызван различными контагиозными и неконтагиозными возбудите­лями. Чаще всего это пикорнавирусы, тогавирусы, герпесвирусы, парамиксовирусы и аренавирусы. Перечень неконтагиозных инфекционных причин синдрома асепти­ческого менингита также широк. Он включает внутричерепные инфекции, локали­зующиеся вблизи оболочек мозга (отит, мастоидит, остеомиелит позвоночника); абсцесс мозга; частично леченный бактериальный менингит; грибковую, риккетсиозную, протозойную и гельминтную инфекции.

Кроме того, существуют редко встречающиеся неврологические расстройства, при которых результаты исследования СМЖ сходны с таковыми при вирусном менингите. К ним относятся: 1) болезнь Бехчета, характеризующаяся увеитом, изъ­язвлениями слизистой оболочки полости рта и гениталий, очаговыми неврологиче­скими симптомами; 2) болезни Фогта—Коянаги и Харады, сопровождающиеся уве­итом, депигментацией волос и кожи около глаз, выпадением ресниц и глухотой;

3) менингит Молларе и 4) болезнь Лайма (Lyme).

К числу неинфекционных причин асептического менингита относятся подоболочечное введение лекарственных средств и препаратов для проведения диагностических процедур, а также опухоли, находящиеся в тесной близости к желудочкам мозга или прорастающие в субарахноидальное пространство. Цитологическое исследование клеточного состава СМЖ позволяет дифференцировать неопластическую инфильт­рацию мозговых оболочек от вирусного менингита. Системные заболевания, такие как саркоидоз, диссеминированная красная волчанка, инфекционный эндокардит, также могут сочетаться с асептическим менингитом.

Лечение. Лечение при вирусном менингите симптоматическое. В неосложненных случаях противовирусные препараты не назначают. Лихорадка и другие симптомы разрешаются за 3—5 дней, и в течение 2 нед состояние больных полностью норма­лизуется. Изменения со стороны СМЖ наиболее выражены с 4-го по 6-й день, но повышенное содержание лейкоцитов в ней может сохраняться на протяжении не­скольких недель у больных, даже не имеющих каких-либо иных патологических симптомов. Начальное лечение противомикробными препаратами показано в тех случаях, когда исходный цитоз не вполне типичен для вирусной инфекции. В большинстве случаев больные излечиваются от вирусного менингита без последствий. У ограниченного числа больных могут развиться мышечная слабость и другие виды двигательных расстройств. У очень немногих больных наблюдаются повторные обо­стрения вирусного менингита; множественные эпизоды болезни часто бывают обус­ловлены различными вирусами.

Прогноз. Следует иметь в виду, что вирусный менингит — это острое и само­купирующееся заболевание. Но он также может имитировать угрожающие жизни инфекции ЦНС, потенциально поддающиеся лечению. Особенно важно учитывать сходство между вирусными менингитами и частично лечеными бактериальными менингитами, туберкулезным и грибковым менингитом. Если изменения СМЖ не вполне характерны для вирусного менингита или реакция на лечение у больного атипична, то в течение относительно короткого периода времени (до тех пор, пока клиническая картина не станет очевидной) необходимо провести повторные люм­бальные пункции с анализом ЦСЖ.

Вирусный энцефалит

Определение. Термин «энцефалит» употребляют в тех случаях, когда имеются клинические и патологоанатомические признаки вовлечения в инфекционный процесс полушарий головного мозга, ствола мозга и мозжечка. Общепринято делить вирусные энцефалиты на первичные и постинфекционные или параинфекционные формы, а также учитывать спорадический или эпидемический характер заболевания.

О первичной форме говорят тогда, когда энцефалит является формой про­явления заболевания и обусловлен непосредственным проникновением и репликацией вируса в ЦНС. Термины «постинфекционный» или «параинфекционный» применяют для описания энцефалита, который развивается на фоне или в сочетании с другими вирусными заболеваниями или после назначения некоторых вакцин. Полагают, что причиной энцефалита в таких случаях служит реакция гиперсенси­билизации. Патологоанатомическая картина характеризуется многоочаговой перивенозной демиелинизацией. Высеять вирус из ЦНС не удается. Распространение вос­палительного процесса на спинной мозг обозначают термином «энцефаломиелит».

Клинические проявления. При первичном энцефалите, вызванном, например, тогавирусами или герпесвирусами, могут отмечаться лишь незначительно выраженные системные симптомы, такие как головная боль, миалгия, общее недомогание и признаки поражения верхних дыхательных путей. Эти неспецифические симптомы появляются за несколько дней до того, как внезапно возникают неврологические симптомы. У больного наблюдаются изменение поведения, спутанность сознания, вялость, сонливость, ступор, дезориентация и галлюцинации. В начале заболевания возможно развитие судорожных припадков, эпизодических или серийных, которые могут оставаться единственным симптомом. Обычно больной жалуется на головную боль, тошноту и рвоту. Температура тела повышается, появляется ригидность заты­лочных мышц при пассивном сгибании головы. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс структур нервной системы определяются те или иные оча­говые неврологические симптомы. Вовлечение полушарий головного мозга может привести к афазии, поражению кортико-спинального и кортико-бульбарного путей, непроизвольным движениям, атаксии, расстройствам чувствительности и долговре­менной памяти.

Результаты лабораторных исследований. Общие лабораторные исследования обычно мало помогают при диагностике энцефалита. С их помощью удается выявить признаки системных заболеваний, в том числе изменения со стороны лимфоцитов при инфекционном мононуклеозе, клетки с включениями в осадке мочи при цито­мегаловирусной инфекции, повышение уровней амилазы и трансаминазы при паро­тите и некоторых пикорнавирусных инфекциях. Люмбальная пункция с последующим анализом СМЖ служит наиболее важным диагностическим тестом. Давление СМЖ обычно нормальное или несколько повышенное, она прозрачная или слегка замутнена, число лейкоцитов в ней увеличено (в пределах 0,05—0.5•10⁹/л), концентрация белка незначительно или умеренно повышена, уровень глюкозы в пределах нормы. На ранней стадии болезни преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. Содержание белка часто повышается при уменьшении цитоза. При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, СМЖ может быть слегка кровянистой или ксантохромией и со­держать значительное количество эритроцитов. Это отражает возможный геморра­гический характер герпетического энцефалита. Иногда при вирусном энцефалите изменений со стороны СМЖ нет. что в еще большей степени затрудняет диагностику.

При подозрении на энцефалит целесообразно провести электроэнцефалографию (ЭЭГ). У больных с проявлениями очагового или одностороннего неврологического дефицита при ЭЭГ нередко выявляют диффузные или двусторонние изменения. Характер отклонений может быть различный, но чаще это диффузная медленноволновая активность с нарушением нормальных ритмов, периодически перемежающаяся вспышками высокоамплитудной активности и пик-волновыми комплексами. КТ, ЯМР и радионуклидное сканирование позволяют визуализировать внутричерепные объем­ные процессы и локальные очаги инфекции вблизи или внутри мозга. Иногда отмечают диффузное усиление изображения коры мозга.

Диагностика. При обследовании больного с подозрением на вирусный энцефалит важно исключить невирусные инфекции. Некоторые состояния могут имитировать вирусный энцефалит (табл. 347-2), что обязательно следует учитывать при первом обследовании больного.

Поскольку прогноз при первичном вирусном энцефалите относительно благоприя­тен, важно определить, является ли данный случай заболевания спорадическим или связан с эпидемической вспышкой. Знание сезонных, географических и других осо­бенностей заболевания часто может обеспечить достаточную информацию для обосно­ванного и верного заключения о вирусной этиологии. В летний и ранний осенний периоды среди возбудителей обычно превалируют тогавирусы, буньявирусы и пи­корнавирусы. Некоторые из этих вирусов вызывают более легкие формы заболевания; другие, такие как вирусы западного лошадиного и калифорнийского энцефалитов, в основном поражают лиц молодого возраста. В зимнее время эпидемический энце­фалит чаще всего вызывают парамиксовирусы, вирусы ветряной оспы, Эпстайна— Барра и краснухи. Вирус простого герпеса ответствен за большинство спорадических случаев энцефалита по сравнению со всеми остальными вирусами.

Таблица 347-2. Невирусные болезни, ошибочно принимаемые за острый вирус­ный энцефалит

Источник: Brown.

Течение вирусных энцефалитов многообразно — от короткого и доброкачественного до очень тяжелого, сопровождающегося значительными остаточными расстройствами церебральных функций. Серьезные последствия наблюдаются при энцефалитах, вызы­ваемых вирусами простого герпеса, восточного лошадиного энцефалита и энцефалита Сент-Луис. У энцефалитов, вызванных другими возбудителями, течение более мягкое (калифорнийский энцефалит, западный лошадиный энцефалит). Острая фаза заболе­вания обычно продолжается от нескольких дней до недели. Разрешение воспалительного процесса может быть внезапным или постепенным. Иногда течение болезни осложняется синдромом солевого истощения при вовлечении гипоталамуса и/или нарушениями тер­морегуляции и функций дыхательных центров при поражении ствола головного мозга. Эти явления необходимо своевременно распознать и скорригировать. Регресс невроло­гических нарушений может продолжаться недели и месяцы.

Вирусологический диагноз при эпидемическом энцефалите основывается на ре­зультатах серологических тестов, проводимых в острой фазе и стадии выздоровления. Применяются три основные серологические реакции: связывание комплемента, тор­можение гемагглютинации и нейтрализации. В связи с критическим значением серологических тестов для вирусологической диагностики исследование сыворотки крови необходимо проводить в острой стадии заболевания сразу же после возник­новения подозрения на вирусный энцефалит. При нефатальных энцефалитах, пе­редаваемых через переносчиков, вирус предпочтительнее выделять из крови. Однако подчас это затруднено, поскольку вирусемия, как правило, наблюдается в течение очень непродолжительного времени до возникновения неврологической симптоматики. В случаях с летальным исходом вирус может быть выделен из головного и спинного мозга с помощью инокуляции восприимчивым животным и использованием клеточных культур.

При подозрении на то, что возбудителем энцефалита является вирус простого герпеса, вирусологическую диагностику необходимо осуществлять немедленно, по­скольку своевременно начатое лечение противовирусными препаратами более эф­фективно (см. гл. 136). Некоторые больные с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, поступают в лечебное учреждение с лихорадкой и неврологическими нарушениями, сходными с таковыми при двусторонних объемных процессах меди­альных отделов височных долей и орбитальных частей лобных долей. Как осложнение этого развиваются выраженные расстройства долгосрочной памяти. Вирус простого герпеса лучше всего идентифицировать в ткани мозга, полученной при биопсии. Исследование мозговой ткани посредством световой, электронной и иммунофлюорес­центной микроскопии и инокуляция гомогената в клеточные культуры и восприим­чивым лабораторным животным дают возможность идентифицировать вирус простого герпеса на ранних стадиях течения болезни. Однако многие неврологи возражают против использования биопсии как диагностической процедуры, так как сопряженные с нею риск и возможные последствия превосходят опасности, связанные с лечением. Кроме того, КТ с контрастным усилением и радионуклидное сканирование часто позволяют обнаружить поражение височных долей, что в сочетании с клинической картиной и плеоцитозом делает диагноз достаточно определенным и дает возможность назначить адекватное лечение без проведения биопсии мозга.

Энцефалит может представлять собой редко встречающееся проявление системных заболеваний, таких как корь, ветряная оспа и новообразования. В подобных случаях энцефалит развивается после того, как появляются более характерные признаки данного заболевания, хотя иногда симптомы системного заболевания могут проявиться и после постановки диагноза энцефалита.

Необычные формы вирусного энцефалита. Острую мозжеч­ковую атаксию могут вызывать несколько различных вирусов (пикорнавирусы, вирусы ветряной оспы и Эпстайна—Барра). Болеют чаще дети в возрасте 1—5 лет. У большинства больных примерно за неделю до возникновения неврологической симпто­матики отмечают предшествующую легко протекающую инфекцию. В начале заболе­вания внезапно появляется выраженная атаксия в туловище и конечностях. Как правило, больные выздоравливают полностью, но на ранних стадиях болезни при наличии грубой атаксии у пациентов наблюдают постоянный мозжечковый дефицит. В некоторых слу­чаях при заражении вирусом ветряной оспы поражение мозжечка носит параинфекционный характер и связано с демиелинизацией (см. гл. 348).

Острый геморрагический лейкоэнцефалит—редко встречающееся сверхострое поражение белого вещества головного мозга, которому часто предшествуют системные вирусные заболевания, чаще всего инфекции верхних дыхательных путей. Заболевание характеризуется острым началом, нарастающим углублением расстройств сознания, лихорадкой, судорожными припадками и очаговыми нарушениями. По­ражение головного мозга часто бывает односторонним. Течение быстрое, обычно с летальным исходом. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, а в СМЖ — мононуклеарные и полиморфно-ядерные лейкоциты. При КТ, проведенной в первые три дня заболевания, наблюдают масс-эффект и повышение коэффициента абсорбции, что может указывать на диагноз энцефалита. Причина заболевания неизвестна. Его не удается связать с инфекционным поражением специфическим вирусом или группой вирусов. Выделить из ткани мозга какой-либо вирус не удалось. Не исключена аллергическая природа заболевания. Лечение заключается в активном контроле ВЧД и эпилептической активности и массированном применении кортикостероидов в высоких дозах (см. гл. 348).

Лимбический энцефалит представляет собой форму энцефалита, лока­лизованного в височных и лобных долях — лимбическом отделе мозга. Он встречается в виде отдаленного последствия злокачественного процесса — чаще всего рака легких. Предполагают, что заболевание имеет вирусную этиологию, что, однако, до сих пор не доказано. У больных с лимбическим энцефалитом наблюдают выраженные рас­стройства краткосрочной памяти, проявляющиеся конфабуляторно-амнестическим состоянием, а также генерализованные эпилептические припадки. В СМЖ часто содержится небольшое число лимфоцитов и мононуклеаров. ЭЭГ характеризуется пароксизмальными и/или медленными волнами от одной или обеих височных долей. Патологоанатомические изменения наиболее выражены в области гиппокампа и миндалевидного тела. В качестве отдаленного последствия опухолей описан также энцефалит с предрасположенностью к поражению ствола мозга.

Летаргический энцефалит (болезнь Экономо) впервые зарегистрирован во время первой мировой войны и в течение примерно 10 лет после нее. Вирусный возбудитель никогда не был идентифицирован, но клинические и патологоанатоми­ческие признаки были типичны для вирусного поражения зрительного бугра и среднего мозга. Болезнь характеризуется выраженной сонливостью и офтальмопле­гией. У выживших пациентов спустя месяцы или годы после перенесенного энце­фалита очень часто развивается синдром паркинсонизма. Сообщения о спорадических случаях болезни с клиническими признаками летаргического энцефалита продолжают появляться до настоящего времени.

Миелит. Вирусная инфекция ЦНС может локализоваться в паренхиме спинного мозга, приводя к развитию миелита. Полиовирусная инфекция, поражающая мото­нейроны спинного мозга, является прототипом вирусной инфекции, локализующейся главным образом в спинном мозге. Вакцинация привела к резкому снижению частоты, но не исчезновению полиомиелита. Это объясняется тем, что лица, которые не были вакцинированы, остаются восприимчивыми. У некоторых больных прогрессирующие мышечная слабость, фасцикуляции и атрофии развиваются спустя много лет после острого эпизода полиомиелита. Причина этого «постполио»-синдрома остается невы­ясненной; он может представлять собой рецидив вирусной инфекции.

Спинальное поражение, сопровождающееся параличом, описано также при инфек­циях, вызываемых энтеровирусами (Коксаки и ECHO). Заболевание характеризуется вялыми асимметричными параличами конечностей; обычно ему свойственны меньшая тяжесть и более значительный регресс мышечной слабости, чем при полиомиелите.

Кроме того, описано непосредственное поражение спинного мозга другими ви­русами. Известно сочетание герпетического поражения гениталий и промежности с параличом сфинктера, свидетельствующее, вероятно, о вирусном поражении крест­цового отдела спинного мозга. Миелит, вызываемый вирусом ветряной оспы (помимо ганглионита и одностороннего полиомиелита), является другой очень редкой причиной лейкомиелита, сопровождающегося слабостью в нижних конечностях, а в ряде случаев также клонусом коленной чашечки и разгибательными стопными знаками. Нарушения функций сфинктеров отмечают у 60% пациентов, проводниковые расстройства чув­ствительности — у 50%. В СМЖ содержится 0,025—0,125•10⁹/л клеток; уровень белка нормальный или повышен. После выздоровления все нарушенные функции, как правило, восстанавливаются.

Возможно также отсроченное поражение белого вещества спинного мозга после пе­ренесенной вирусной инфекции. Такой параинфекционный демиелинизирующий про­цесс, приводящий к перерыву чувствительных и двигательных путей на одном уровне, обозначается как острый поперечный миелит. Он начинается внезапно с двусторонней слабости в нижних конечностях и одновременного вовлечения восходящих сенсорных путей. На ранних стадиях болезни обычно возникают расстройства функций мочевого пузыря и кишечника. Иногда появлению неврологической симптоматики предшествуют кожные высыпания и респираторная инфекция. Описаны случаи острого миелита при отсутствии признаков энцефалита, вызванные вирусами кори, ветряной оспы, ECHO, простого герпеса, инфекционного мононуклеоза, а также после вакцинации против бе­шенства и оспы. Выделить вирус из СМЖ не удалось. У небольшого числа больных с острым поперечным миелитом позднее развивается рассеянный склероз. У больных с острым нетравматическим синдромом поперечного поражения спинного мозга следует заподозрить и исключить острый спинальный субдуральный абсцесс.

Лечение

Среди разнообразных вирусов, вызывающих острый энцефалит, наиболее вос­приимчив к противовирусной химиотерапии вирус простого герпеса. Препаратом выбора служит ацикловир, назначаемый внутривенно. Детали лечения рассматри­ваются в гл. 136 и табл. 136-1.

Заболевания ЦНС, вызываемые медленной вирусной инфекцией

При медленных вирусных инфекциях период между проникновением инфекци­онного агента и возникновением клинических признаков заболевания часто составляет месяцы и годы. Развившееся неврологическое заболевание может медленно прогрессировать на протяжении месяцев и лет. Причины, по которым определенные вирусы способны вызывать в одних случаях острое заболевание, а в других — медленную инфекцию, неизвестны. Вирусы, детерминирующие медленные инфекции, по-види­мому, не обладают какими-либо общими свойствами. Ни одно отдельное свойство вируса не удается соотнести с процессом «медленного» вирусного заболевания. К числу факторов, которые могли бы в какой-то мере объяснить особенности медленных вирусных инфекций, относятся: 1) дефект в структуре вируса; 2) изменение антигенности вируса; 3) изменение иммунной реакции у носителя; 4) особая способность вируса сохраняться в латентном состоянии или интегрироваться в геном клеток носителя; 5) пока недостаточно понятный и, возможно, уникальный метод репли­кации.

Медленные вирусные инфекции ЦНС поражают паренхиму полушарий мозга и в некоторых случаях — мозжечок, ствол мозга и спинной мозг. Эти инфекции не группируются ни по топографии (в зависимости от того, какие отделы нервной системы они поражают), ни по клиническим проявлениям. Некоторые «медленные» вирусы вызывают нерезко выраженную обычную воспалительную реакцию, в то время пока они остаются клинически немыми, другие способны к внутриклеточному персистированию на протяжении длительного времени, не приводя к видимым ци­топатическим изменениям. Роль иммунитета при медленных вирусных инфекциях в основном неизвестна. Некоторые медленные вирусные инфекции развиваются на фоне повышения уровня циркулирующих антител, при других отчетливой иммунной реакции может не быть.

Поскольку возбудители некоторых медленных инфекций ЦНС человека не со­держат нуклеиновой кислоты, медленные вирусные инфекции ЦНС делятся на вызываемые конвенциональными вирусами и обусловленные неконвенциональными возбудителями, вирусная природа которых полностью не подтверждена (табл. 347-3). К настоящему времени известно восемь четко установленных неврологических забо­леваний, вызываемых медленными вирусами. Ни для одного из них не разработано обоснованного эффективного лечения. Конвенциональные вирусы были выделены из ЦНС больных подострым склерозирующим панэнцефалитом (ПСПЭ), прогрессиру­ющей многоочаговой лейкоэнцефалопатией (ПМЛ), прогрессирующим энцефалитом, вызываемым вирусом краснухи (ПКЭ) и при персистирующей вирусной инфекции у больных с иммунодефицитом. В основе каждого из этих заболеваний лежит воспалительная реакция ЦНС. Болезни куру, Крейтцфельда—Якоба (БКЯ) и Герстманна—Штройслера—Шейнкера (ГШШ) характеризуются общими нейропатологическими признаками и являются невоспалительными. Они вызывают заметно вы­раженную вакуолизацию нервной ткани и в связи с этим обозначаются как подострые спонгиформные вирусные энцефалопатии. Хотя инфекционная этиология этих за­болеваний продемонстрирована путем трансмиссии неврологического поражения вы­сшим приматам, свойства возбудителей выяснены недостаточно. Их классифицируют как медленные вирусные инфекции, вызванные неконвенциональными агентами.

Из неконвенциональных трансмиссивных агентов лучше всего изучен возбудитель скрепи, неврологического заболевания овец. Природа возбудителя скрепи не уста­новлена. Концентрированные и частично очищенные возбудители скрепи содержат сиалогликопротеид с молекулярной массой от 27 000 до 30 000, обозначаемый PrP 27—30.

Для обозначения предполагаемого инфекционного возбудителя был введен термин «прион». Прион определяется как небольшая белковоподобная инфекционная час­тица, устойчивая к инактивации с применением большинства процедур, приводящих к изменениям нуклеиновых кислот. РгР 27—30 является продуктом одного гена; специфичную информационную РНК для PrP 27—30 обнаруживают как в нормаль­ных, так и в инфицированных тканях. В препаратах приону скрепи свойственны агрегация в виде амилоидоподобных стержней, окаймленных с двух сторон. Кроме того, при электронной микроскопии мембранных фракций из инфицированного скрепи мозга видны волокнистые структуры, называемые скрепи-ассоциированными фибриллами (САФ). Эти результаты также подтверждают необычную природу воз­будителя скрепи, но они не исключают возможного содержания нуклеиновой кислоты в возбудителе скрепи.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПС)

Это прогрессирующее, с неизбежным фатальным исходом заболеваний детей и подростков называют «энцефалитом с внутриклеточными включениями». Из мозга больных выделяют вирус кори или кореподобный вирус. Заболевание можно рас­сматривать как медленную форму коревого энцефалита (см. гл. 132).

Болеют дети (мальчики в 3—10 раз чаще, чем девочки) в возрасте от 4 до 20 лет, 80% больных моложе 11 лет. Средние ежегодные показатели заболеваемости быстро снижались за два последних десятилетия, что происходило почти параллельно со снижением числа случаев кори, диагностированных со времени начала практи­ческого применения живой аттенуированной вакцины. Большинство пациентов — жители сельской местности или небольших городов. Характерно то, что до развития заболевания они были практически здоровыми детьми. У больных постепенно нара­стают нарушения интеллекта, снижается успеваемость в школе. В течение нескольких месяцев появляются расстройства координации, атаксия, миоклонические признаки вовлечения в патологический процесс пирамидной и экстрапирамидной систем. Могут наблюдаться корковая слепота, отек дисков зрительных нервов, атрофия зрительных нервов, очаговый хориоретинит. Имеются описания нескольких случаев сочетания заболевания с инфекционным мононуклеозом.

Таблица 347-3. Медленные вирусные инфекции ЦНС

Через 6—9 мес больной становится прикованным к постели. Смерть наступает в связи с интеркуррентными инфекциями легких или мочевыводящей системы, пролеж­нями. Менингеальные знаки отсутствуют. Дифференциальный диагноз проводят с це­ребральными болезнями накопления и не относящимися к числу последних полиодистрофиями, лейкодистрофиями и демиелинизирующими заболеваниями детей.

Уровень гамма-глобулинов в СМЖ, определяемый с помощью электрофореза, количественного иммунохимического исследования или пробы с коллоидным золотом, повышен, но все остальные характеристики в СМЖ нормальные. При ЭЭГ выявляют признак «угнетения вспышек активности», характеризующийся синхронными и сим­метричными спайками и высокоамплитудной медленноволновой активностью, которые сменяются исчезновением электрической активности. Титры противокоревых антител в сыворотке крови и СМЖ повышены. Изменения при КТ коррелируют со стадией и длительностью течения заболевания. Это дилатация бокового желудочка, корти­кальная атрофия, низкое ослабление рентгеновских лучей паренхимой мозга, атрофия ствола и мозжечка.

К числу патологоанатомических изменений относятся лимфоцитарная и моно­нуклеарная инфильтрация вблизи мелких церебральных артерий и вен, внутриядер­ные и виутрицитоплазматические включения в нейронах и глиальных клетках, а также различной степени выраженности деструкция миелинизированных нервных волокон. Очаги поражения локализуются в сером и белом веществе полушарий мозга, стволе и мозжечке.

Этиологическим фактором является вирус кори. Как показали электронно-микроскопические исследования, внутриядерные включения в клетках мозга состоят из полых тубулярных фрагментов, сходных с компонентом внутреннего нуклеокапсида парамиксовирусов. При окрашивании ткани мозга больных во внутриклеточных включениях выявляют антиген вируса кори. Возбудитель, серологически идентичный вирусу кори и обладающий свойствами вируса кори, был выделен из мозга при кокультивировании клеточного материала или мозговой ткани со стандартными ла­бораторными клеточными линиями.

Попытки заражения животных дали неоднозначные результаты. У хорьков, ко­торым были инокулированы суспензии мозга больных с ПСПЭ, развились нефаталь­ные неврологические нарушения, которым сопутствовали изменения при ЭЭГ.

Имеются сведения о том, что больные с ПСПЭ в необычно раннем возрасте переносят инфекцию с клиническими признаками кори, но ПСПЭ развивается у них через много лет после этого. Несколько описанных случаев, возможно, были связаны с коревой вакцинацией. Между тем риск развития ПСПЭ после коревой вакцинации значительно ниже, чем риск возникновения энцефалита или ПСПЭ после обычного заболевания корью.

У пациентов с ПСПЭ отсутствуют антитела к одному из коревых вирусных белков (протеин М, или матриксный протеин), тогда как титры антител к другим вирусным белкам достаточно высокие. В экстрактах мозга отсутствуют значительные количества М-антигена. Протеин М представляет собой негликолизированный белок, локализующийся на внутренней поверхности вирусной мембраны; ему принадлежит важная роль в агрегации вирусных частиц на клеточной поверхности. При ПСПЭ клетки мозга, по-видимому, неспособны к синтезу протеина М даже в нормальных количествах. Молекулярные механизмы отсутствия полипептида М в терминальной стадии ПСПЭ могут быть связаны со сниженной транскрипцией и трансляцией М-информационной РНК.

Имеются данные о некотором положительном действии на течение болезни изопринозина (Isoprinosine) (к моменту выхода книги в свет этот препарат еще не был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекар­ственных средств), апробированного в открытом клиническом исследовании, но мне­ния об эффективности данного препарата противоречивы. Другие способы лечения (включая применение интерферона и плазмафереза) оказались неэффективными.

Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

Это редкое неврологическое поражение обычно развивается у больных, страда­ющих лейкозом, злокачественной лимфомой, карциноматозом, синдромом приобре­тенного иммунодефицита (СПИД) и некоторыми другими хроническими заболева­ниями, или у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. Заболевания сопро­вождаются нарушениями клеточного иммунитета и дефицитом гуморальной реакции антител (хотя последнего может и не быть).

Болеют взрослые лица обоих полов. Длительность течения болезни от момента возникновения симптомов до летального исхода составляет 1—6 мес и более. Не­врологические симптомы отражают диффузное асимметричное поражение полушарий головного мозга. Характерны гемиплегия, гемианопсия, афазия или дизартрия, в некоторых случаях — нарушения полей зрения, частичный или полный поперечный миелит. Головная боль и судорожные припадки встречаются редко, но весьма типичны диффузные и очаговые изменения на ЭЭГ. Очаги поражения в белом веществе могут быть визуализированы при КТ. Эффективным методом выявления деструкции белого вещества служит ЯМР. СМЖ без изменений. Специфический диагноз основан на результатах биопсии мозга.

Патологоанатомические изменения характеризуются множественными участками демиелинизации с небольшой периваскулярной инфильтрацией или без таковой и измененными митотическими структурами в астроцитах. Присутствие отчетливых внутриядерных включений в олигодентроцитах послужило первым указанием на вирусную этиологию заболевания. Электронно-микроскопические наблюдения пока­зали, что тельца внутриядерных включений состоят из плотно уложенных сфер, обладающих физическими размерами и свойствами полиомавирусов из группы па­повавирусов.

Использование тканевых культур, полученных из мозга человеческого эмбриона, позволило выделить от больных с ПМЛ новый серотип полиомавируса человека (вирус JC). В пораженном мозге вирусные частицы присутствуют в огромном коли­честве. Быстрая идентификация вируса в мозге осуществляется с помощью окраши­вания флюоресцентными антигенами или электронно-микроскопической агглютина­ции с моноспецифической гипериммунной сывороткой кролика. Серологическая ди­агностика с использованием сыворотки больного дает ненадежные результаты. Вирус не был обнаружен в других тканях, кроме мозга; болезнь не передается животным. Имеются сообщения о клинической ремиссии на фоне терапии цитозина арабинозидом, но излечения не наступает. Обычно больные погибают в течение 6 мес от начала заболевания.

Развитие ПМЛ может быть результатом активации полиомавируса, находившегося в латентном состоянии в мозге или других тканях после перенесенной в детстве инфекции. С другой стороны, у некоторых лиц, не приобретших иммунитета в детстве, столкновение с вирусом происходит во время заболевания, влияющего на развитие клеточного иммунитета. Возникающая демиелинизация может быть связана с индуцированным вирусом повреждением олигодендроглии, клетки которой в норме участвуют в процессах восстановления миелина.

Прогрессирующий энцефалит, вызываемый вирусом краснухи

Хронический прогрессирующий энцефалит, развивающийся у мальчиков с ти­пичными стигмами синдрома врожденной краснухи (см. гл. 133) и имеющий неко­торые общие признаки с ПСПЭ, был впервые описан в 1974 г. Всего имеются сообщения менее чем о 20 больных.

Заболевание начинается на втором десятилетии жизни и характеризуется сла­боумием, мозжечковой атаксией, спастичностью и судорожными припадками. В СМЖ увеличены число клеток, содержание белка и IgG. Высокие титры антител к вирусу краснухи удается выявить как в сыворотке крови, так и в СМЖ. Вирус краснухи выделяют из мозга с помощью метода кокультивирования.

В отличие от ПСПЭ у больных с панэнцефалитом, вызванным вирусом краснухи, до начала этого прогрессирующего заболевания находят стигмы врожденной краснухи. По сравнению с ПСПЭ миоклонии менее постоянны и на ЭЭГ не отмечается угнетения всплесков активности. При гистологическом исследовании мозга выявляют минерализацию старых очагов поражений и воспалительную реакцию, но не обна­руживают телец-включений, типичных для ПСПЭ.

Клиническая картина прогрессирующего краснушечного энцефалита сходна также с редкими случаями юношеского паралича, наблюдающегося у больных с врожденным сифилисом. Иммунный статус пациентов с энцефалитом, вызванным вирусом крас­нухи, полностью не изучен, и патогенез заболевания остается неясным.

Персистирующие вирусные заболевания у больных с иммунодефицитом

Персистирующие, или хронические, инфекции нервной системы могут разви­ваться у больных с иммунодефицитом. Состояния иммунодефицита бывают врож­денными (первичными) или приобретенными. На протяжении многих лет из СМЖ больных с первичной агаммаглобулинемией выделяют энтеровирусы, а также выяв­ляют плеоцитоз. Хронический или подострый энцефалит встречается также у детей с врожденной гипогаммаглобулинемией. Ассоциация специфического вируса с данным заболеванием не установлена.

Неврологические состояния, связанные с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Поражение ЦНС при СПИДе может сопровождаться комплексными клиниче­скими проявлениями. Есть данные, что вызывающие СПИД вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) [вирус Т-клеточной лейкемии человека (HTLV III), вирус, ассо­циированный с лимфаденопатией (LAV), или СПИД-ассоциированный ретровирус

(ARV)] способны вызывать первичное поражение нервной системы, а также иммунные сдвиги, что позволяет другим вирусам реплицироваться в нервной ткани и повреждать ее.

В связи с нарушенной иммунологической реактивностью больной СПИДом вос­приимчив к различным инфекционным агентам, способным приводить к поражению ЦНС. Среди этих вирусов чаще всего встречаются герпесвирусы и паповавирусы, которые могут оставаться латентными до возникновения иммунной дисфункции. К числу наиболее часто изолируемых вирусов этих групп относятся вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус и возбудитель ПМЛ (вирус JC). Инфекции, вызы­ваемые этими вирусами, сопровождаются поражением нервной системы у больных СПИДом (чаще всего это атипичный асептический менингит, острый или подострый энцефалит, ПМЛ и вирусный миелит). Помимо вирусного энцефалита и ПМЛ, у больных СПИДом возможно развитие токсоплазменного абсцесса мозга и первичных лимфом ЦНС. Дифференцировать эти состояния на основании лишь данных КТ и других лабораторных методов сложно. Поскольку лечение при этих состояниях различно, необходимо проведение биопсии мозга.

У больного СПИДом могут развиться различные поражения спинного мозга. Это вакуолярная миелопатия, при которой особенно сильно поражаются боковые и задние столбы грудного отдела спинного мозга, острый вирусный миелит, обычно вызываемый ВПГ, и восходящий миелит. При СПИДе возможно также поражение периферических нервов.

Есть данные, что HTLV III способен к репликации в мозге. Введение шимпанзе суспензии мозга больных СПИДом вызывает у животных сывороточную трансфор­мацию; вирус удается изолировать из лейкоцитов шимпанзе. Сывороточная транс­формация для анти-HTLV III сопровождается у больных СПИДом острой энцефа­лопатией. ДНК и РНК HTLV III обнаружены в мозге детей и взрослых, страдающих СПИДом, и HTLV III был изолирован из СМЖ и невральных тканей больных СПИДом. У больных СПИДом с неврологическими симптомами содержание HTLV III-специфичного IgG в СМЖ выше, чем в крови, и это дает основание полагать, что синтез IgG происходит в пределах ЦНС. HTLV III был выделен также из спинного мозга и икроножного нерва, что позволяет рассматривать этот ретровирус в качестве возможного этиологического фактора миелопатии и периферической нейропатии при СПИДе.

У больных СПИДом описана подострая деменция с сопутствующими двигатель­ными расстройствами. Данное состояние может являться непосредственной манифе­стацией инфекционного поражения мозга, обусловленного HTLV III. Деменция ха­рактеризуется постепенным началом и медленным прогрессированием. На ранних этапах наблюдаются провалы памяти, больной не может сконцентрировать внимание и выполнить сложные последовательные задания. У него замедлены вербальные и двигательные реакции, снижены спонтанность и живость. Это состояние довольно трудно отличить от депрессии. По мере развития болезни у некоторых пациентов появляются неустойчивость походки, слабость в конечностях, расстройства письма и тремор. На развернутой стадии болезни отмечаются общие расстройства интеллекта и выраженная психомоторная заторможенность. При КТ выявляют кортикальную атрофию и расширение желудочков, при ЯМР — рассеянные множественные очаги усиления сигнала в центральном белом веществе. В СМЖ могут содержаться моно­нуклеарные клетки, содержание белка незначительно повышено.

У больных СПИДом наблюдают умеренную или значительную атрофию мозга и гистологические изменения с вовлечением белого вещества и подкорковых структур; кортикальное серое вещество в основном остается интактным. Микроскопические изменения характеризуются множественными участками периваскулярного разреже­ния и очагами вакуолизации белого вещества с периваскулярными и паренхиматоз­ными скоплениями макрофагов и гигантских многоядерных клеток. Гибель нейронов происходит лишь в самых тяжелых случаях.

Эффективного лечения при деменции и СПИДе нет.

Куру

Куру, или «дрожание от страха», — прогрессирующее фатальное неврологическое заболевание, встречающееся исключительно среди туземцев острова Новая Гвинея.

Это редкая и, по-видимому, исчезающая болезнь; установление ее природы стало важной вехой в микробиологии.

Первым симптомом куру обычно служат затруднения при ходьбе. Обычно они прогрессируют от небольших нарушений походки до грубой атаксии с раскачиваю­щейся зигзагообразной походкой. Иногда дискоординация выражена настолько, что из-за интенционного тремора больные теряют способность самостоятельно передви­гаться и совершать целенаправленные движения конечностями; они не в состоянии осуществлять быстрые переменные действия. Развиваются гипотония и патологические непроизвольные движения в виде миоклоний, атетоза или хореи. Позднее появляются смазанность речи и сходящееся косоглазие. В анализах крови и СМЖ изменений нет. Деменция развивается на более поздних стадиях заболевания. Болезнь завер­шается летальным исходом через 4—24 мес, обычно в связи с пролежневыми изъ­язвлениями или бронхопневмонией. Куру поражает в основном детей, как мальчиков, так и девочек, а также взрослых женщин, но редко встречается среди взрослых мужчин. Инкубационный период у больных более старшего возраста может превышать 20 лет.

Патологоанатомические изменения ограничиваются ЦНС и характеризуются диф­фузной гибелью нейронов, выраженным астроцитозом и пролиферацией микроглии, утратой миелинизированных волокон, присутствием бляшковидных телец. Редко наблюдаются периваскулярные скопления лимфоцитов и мононуклеарных клеток.

Существующее сходство нейропатологических и клинических проявлений между куру и скрепи позволяет предполагать, что куру, возможно, вызывается вирусом или очень близким к нему инфекционным агентом. Кроме того, инфекционная природа куру подтверждается передачей шимпанзе куруподобного синдрома, развивающегося у них через 10—82 мес после внутримозговой инокуляции суспензий мозга (или других тканей) больного человека. Клинические признаки болезни у шимпанзе появляются через 3—11 мес после инокуляции. Кроме того, в экспериментах болезнь была успешно воспроизведена у обезьян иных видов, а также у некоторых других животных. Специфический ее возбудитель полностью не охарактеризован.

Вероятно, передача куру обусловлена каннибализмом. Согласно существующему на Новой Гвинее ритуалу, соплеменники съедают костный мозг, внутренности и головной мозг умерших. Возбудитель может проникать при конъюнктивальном, но­совом и кожном загрязнении во время действий, связанных с ритуалом каннибализма. Заметная предрасположенность к куру у женщин может быть объяснена тем, что каннибализм преобладает среди женщин и что мужчины, практикующие канниба­лизм, редко используют в пищу тела женщин. Приток в последнее время в район распространения куру иностранных поселенцев привел к изменению местных обычаев и постепенному отказу от обычаев, связанных с каннибализмом. Возможно, именно это привело, начиная с 1960 г., к неуклонному снижению числа случаев куру. Описаны случаи заражения куру беличьих обезьян.

Болезнь Крейтцфельда—Якоба (БКЯ)

БКЯ — дегенеративное заболевание ЦНС, поражающее лиц в возрасте 55—75 лет и характеризующееся быстро прогрессирующей деменцией с миоклониями, ко­торое неизбежно приводит к летальному исходу. В отличие от куру БКЯ встречается повсеместно, случаи заболевания описаны более чем в 50 странах. Ежегодная частота составляет около 1 на 1 млн жителей городского населения. Большинство больных — лица в возрасте 55—75 лет, но имеются сообщения о заболевании подростков (16 лет) и лиц преклонного возраста (80 лет). Наивысшего распространения БКЯ достигла в начале 60-х годов.

Хотя различают несколько клинических вариантов БКЯ, обычно она начинается с постепенно нарастающих расстройств психики в виде потери памяти, колебаний настроения и ошибок суждений. Начиная с ранних стадий заболевания могут отме­чаться выраженные нарушения, возникающие в положении больного стоя, при ходьбе, изменения двигательного контроля, дефекты зрения, а также головокружение. Не­которые пациенты жалуются на головную боль. У больных могут наблюдаться ис­каженное восприятие формы и внешних свойств объектов, расстройства высших корковых функций, например афазия или апраксия. При прогрессировании заболе­вания появляются галлюцинации, бредовые идеи, дезориентированность. У некоторых пациентов в клинической картине преобладают мозжечковые и зрительные наруше­ния, которые первоначально могут быть приняты за признаки цереброваскулярной недостаточности. По мере ухудшения состояния больные становятся безмолвными, у них развиваются оглушенность, скованность движений и мышечная спастика. Все более выраженными становятся миоклонические подергивания и другие патологиче­ские движения. Зрительные расстройства могут нарастать вплоть до кортикальной слепоты. Отмечаются также нарушения со стороны глазодвигательного контроля и вегетативной нервной системы.

Болезнь быстро прогрессирует; в среднем длительность ее течения составляет около 8 мес, но в 5—10% случаев она достигает 2 лет и более. Большинство больных умирают в течение 6 мес, чаще через 2—3 мес после начала заболевания.

В редких случаях болезнь поражает также второго члена семьи. У 15% пациентов с БКЯ имеется положительный семейный анамнез по данному заболеванию; тип наследования аутосомно-доминантный; возраст, в котором начинается заболевание, в семейных случаях более ранний, чем в изолированных. Примерно в 10% случаев среди родственников больных имеются лица, страдавшие пресенильной деменцией.

При диагностике БКЯ большую помощь может оказать ЭЭГ. На ранних стадиях она позволяет обнаружить небольшое, но с чрезмерной генерализацией замедление биоэлектрической активности мозга, более выраженное над одним полушарием или даже фокальное. При прогрессировании заболевания выявляются отчетливые повтор­ные острые волны с характерным интервалом 0,5—1 с. Сначала острые волны бывают односторонними, напоминая периодические латерализованные эпилептиформные раз­ряды (ПЛЭР), но иногда они становятся билатеральными и синхронными. На по­следних стадиях заболевания основная активность ЭЭГ постепенно замедляется, амплитуда ее снижается, иногда появляются периодические комплексы. Повторяю­щиеся острые волны на ЭЭГ в ряде случаев регистрируются также у больных с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера или субкортикальной энцефало­патией Бинсвангера, но при этих состояниях они не бывают настолько постоянными, как у пациентов с БКЯ. В сомнительных случаях целесообразно осуществить серийные записи ЭЭГ.

Результаты КТ обычно нормальные, но иногда можно обнаружить расширение борозд и желудочков, умеренную атрофию коры. В пользу диагноза свидетельствуют быстро прогрессирующие атрофические изменения, визуализируемые при серийной КТ. При ЯМР-сканировании наблюдают двустороннюю кортикальную атрофию без очевидных изменений со стороны белого вещества. С помощью позитронной эмис­сионной томографии (ПЭТ) можно выявить снижение уровня метаболизма в височной доле без межполушарной асимметрии. СМЖ обычно нормальная, за исключением небольшого увеличения концентрации белка. При исследовании крови не обнару­живают иммунной реакции гуморального и клеточного характера на возбудитель БКЯ.

Преимущественно поражаются большой мозг и мозжечок. Развивается атрофия полушарий головного мозга. При микроскопическом исследовании можно выявить диффузный status spongiosus, гибель нервных клеток и выраженный глиоз. Вакуоли локализуются внутри нейропиля, т. е. внутри аксонов, дендритов и глиальных волокон. Воспалительной реакции нет.

Электронно-микроскопические наблюдения при БКЯ показали наличие в ваку­олях фрагментов мембран. Во фракциях мозга, пораженного БКЯ, обнаружены патологические фибриллы, сходные по своим признакам с сывороточным акселера­тором. Точный состав этих фибрилл не выяснен. Установлено, что в мозге при БКЯ содержатся протеазорезистентные белки с молекулярной массой 10 000—50 000. Эти белки реагируют с антителами к возбудителю скрепи РгР 27—30. В изучении нейропатологических изменений и экспериментах по заражению животных опреде­ленное диагностическое значение имеет иммунологическая идентификация с помощью вестерн-блоттинга. Для белковых полимеров из мозга пациентов с БКЯ характерны признаки окрашивания, свойственные амилоиду. Сывороточные акселераторы и про­теазорезистентные белки, присутствующие в мозге при БКЯ, сходны с таковыми при других наблюдаемых в природе и экспериментально индуцированных спонгиформных энцефалопатиях у человека и животных. Остается неясным, представляют ли они собой форму инфекционного агента или модифицированные патологические продук­ты.

У 60% больных куру и БКЯ выявляют аутоиммунные антитела против 10 нм-нейрофиламентов. Антитела обычно появляются на поздних стадиях болезни. Иногда их можно обнаружить у здоровых лиц. Значение этих антител остается неясным.

БКЯ может быть ошибочно принята за болезнь Альцгеймера, сопровождающуюся миоклониями. В подобных случаях наличие мозжечковой симптоматики служит веским аргументом против диагноза болезни Альцгеймера. Иногда БКЯ может быть спутана с мультиинфарктной, алкогольной деменцией, синдромами, обусловленными нарушениями питания, первичными опухолями мозга. Характерные особенности заболевания (нарастающие изменения психики, симптомы полисистемного невроло­гического поражения, миоклонии, типичные изменения при ЭЭГ), развивающиеся за несколько месяцев у больных среднего возраста, обычно подтверждают диагноз.

Возбудитель БКЯ обнаруживают в лимфатических узлах, печени, почках, селе­зенке, легких, радужке и СМЖ больных. Путь естественной передачи заболевания неизвестен. Инкубационный период при естественной его передаче может доходить до 20 лет. Более высокая частота БКЯ среди израильтян ливийского происхождения, употребляющих в пищу глазные яблоки овец, послужила поводом предположить, что природным путем передачи болезни может быть прием в пищу мяса, инфици­рованного скрепи. Среди больных БКЯ отмечается неожиданно высокая частота предшествовавших операций на мозге и глазах. Передача от человека к человеку происходит при трансплантации радужки, имплантации контаминированных стерео­таксических ЭЭГ-электродов и при парентеральном приеме гормона роста, изготов­ленного из человеческого гипофиза, взятого от трупа. Заражение БКЯ не связано с переливанием крови.

Нет данных, свидетельствующих о повышенном риске возникновения БКЯ среди супругов, друзей и персонала, участвующих в уходе за больными. Однако СМЖ и кровь пациентов с БКЯ следует рассматривать как потенциальные источники инфекции. Не­обходимо соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать самозаражения через иг­лы, скальпели и другие инструменты, загрязненные при контакте с тканями больного. Максимальное внимание нужно уделять предупреждению случайных чрескожных кон­тактов с кровью, ликвором, тканями. Необходимо проводить дезинфекцию загрязненной кожи. Для этого на кожу на 5—10 мин наносят 1 N гидрохлорид натрия, а затем интен­сивно промывают обработанную поверхность водой. Контаминированный материал сле­дует подвергать стерилизации паром в автоклаве в течение 1 ч при температуре по мень­шей мере 132°С или погружению на 1 ч в 1 N гидрохлорид натрия или 10% раствор натрия гипохлорида. Более подробные рекомендации по хранению материалов, полу­ченных от пациентов с данными заболеваниями, разработано Центрами по контролю за заболеваниями. Их следует выполнять при обследовании и лечении всех больных, у которых наблюдаются признаки быстро прогрессирующих расстройств интеллекта, осо­бенно в сочетании с миоклониями.

Эффективного лечения при БКЯ нет. Сведения об эффективности амантадина гидрохлорида не получили подтверждения.

Болезнь Герстманна—Штройслера—Шейнкера (ГШШ)

ГШШ — семейное заболевание, характеризующееся спиноцеребеллярной атак­сией, деменцией и бляшкообразными отложениями амилоида в мозге. Инокуляция приматам ткани мозга лиц, страдавших ГШШ, индуцировала у животных развитие спонгиформной энцефалопатии. ГШШ свойственно длительное течение, обычно со­ставляющее 2—10 лет. Атаксия выражена на ранней стадии болезни, деменция присоединяется позднее. Наблюдаемая симптоматика напоминает таковую при оливопонтоцеребеллярной атрофии. Патологоанатомические изменения включают деге­нерацию спиномозжечковых и кортикоспинальных путей, значительные отложения амилоида и спонгиформную дегенерацию. Как и при других спонгиформных энце­фалопатиях человека, эффективного лечения при ГШШ нет.

Имеются отдельные сообщения о том, что ткань мозга от ограниченного числа пациентов с семейной формой болезни Альцгеймера индуцировала неврологическое заболевание со спонгиформными изменениями у шимпанзе. Многочисленные попытки передачи заболевания от пациентов при семейных и изолированных случаях болезни Альцгеймера оказались безуспешными. К настоящему времени нет прямых указаний в пользу того, что болезнь Альцгеймера вызывается медленным вирусом.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1170 | Нарушение авторских прав