АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Т а блица 327-10. Начальные лабораторные признаки диабетического кетоацидоза

Прочитайте:
  1. I. Сомнительные (или предположительные) признаки
  2. II Общие признаки проявления инфекционного заболевания
  3. V 9: Лабораторные методы диагностики
  4. XV. Лабораторные и инструментальные исследования
  5. А) Классические признаки воспаления
  6. А. возможны признаки «печеночной диспепсии»,
  7. А. Лабораторные и инструментальные исследования
  8. А. Начальные исследования
  9. Абсолютные и относительные признаки проникающего ранения глазного яблока. Магнитная операция в офтальмологии.
  10. Алкогольный психоз, признаки, классификация
Показатель Место проведения исследования
Даллас1 Лос-Анжелес2 Вашингтон3
Возраст      
Глюкоза, мг%      
Натрий, мМ      
Калий, мМ 4,8 5,3 6,0
Бикарбонат, мМ <10    
Азот мочевины в крови, мг%      
Ацетоацетат, мМ 4,8
b-Гидроксибутират, мМ 13,7
Свободные жирные кислоты, мМ 2,1 2,3
Лактат, мМ 4,6
Осмоляльность, мосм/л      

 

1 88 неотобранных больных с кетоацидозом в Мемориальном Госпитале Паркленда

(D. W. Foster, неопубликованные данные). 2 Средние показатели для 308 больных с кетоацидозом, не закончившимся смертью

(Р. М. Beigelman, Diabetes, 20:490, 1971). 3 Средние показатели для 10 больных с кетоацидозом (J. Е. Gerich et al., Diabetes, 20:228,

1971).

 

лактат, свободные жирные кислоты, фосфаты). Несмотря на то что концентрация калия вначале остается нормальной или даже повышается, имеет место дефицит калия во всем организме в несколько сотен миллимолей. Уровень фосфата в сыворотке вначале также может быть повышен, несмотря на общее снижение его запасов в организме. Может отме­чаться и недостаточность магния. Концентрация натрия в сыворотке имеет тенденцию к снижению на фоне некоторого повышения осмоляльности, поскольку гипергликемия обус­ловливает выход внутриклеточной воды в плазму. Явное падение уровня натрия в сыво­ротке (например, 110 мэкв/л) — это артефакт, обусловленный тяжелой гипертриглицери­демией. Последняя при кетоацидозе встречается часто и является следствием как снижения активности липопротеинлипазы (нарушение элиминации), так и чрезмерной печеночной продукции липопротеинов очень низкой плотности. Если до проявления кетоацидоза боль­ной потреблял жирную пищу, жир в крови может быть представлен в основном хиломик­ронами. Липемия обычно становится явной, когда концентрация триглицеридов превы­шает 400 мг% (4000 мг/л). При частой рвоте и сохранении способности к питью может иметь место истинная гипонатриемия. Пренальная азотемия, отражающая уменьшение объема жидкости, обычно не достигает высокой степени и при лечении оказывается обрати­мой. Может быть повышен уровень амилазы в сыворотке и наблюдаться явный панкреатит.

Диагностировать кетоацидоз у больного, о котором известно, что он страдает диабе­том, нетрудно. Однако у ранее неизвестного больного диабетический кетоацидоз прихо­дится отличать от других частых причин метаболического ацидоза с анионной щелью: лактацидоза, уремии, алкогольного кетоацидоза и некоторых отравлений. Прежде всего необходимо исследовать мочу на глюкозу и кетоновые тела. Если кетоновых тел в моче нет, ацидоз, по всей вероятности, имеет другие причины. Если же они имеются, нужно иссле­довать плазму, чтобы убедиться в большем, чем при голодании, кетозе. Так как количес­твенное определение ацетоацетата и b-гидроксибутирата не всегда возможно, следует ис­пользовать полуколичественные пробы с полосками, пропитанными реагентами на кето­новые тела. Нужно проверять несколько последовательных разведении плазмы. Положи­тельные результаты исследования неразведенной плазмы могут быть обусловлены просто голоданием; положительные результаты, полученные с разведением выше 1:1, позволяют предполагать кетоацидоз. Единственным состоянием, кроме диабета, для которого харак­терен кетоацидоз, является алкогольное опьянение. Данный синдром встречается у хро­нических алкоголиков, обычно после употребления спиртного, но может развиться и через 24 ч и более после этого. Он никогда не возникает без голодания и часто сопровождается тяжелой рвотой и болями в животе. Почти у 75% таких больных диагностируют панкреа­тит. У 15% больных уровень глюкозы в плазме не достигает 150 мг% (1500 мг/л), причем при госпитализации у 15% больных он оказывается ниже 50 мг% (500 мг/л). Может наблю­даться и гипергликемия, но обычно она невелика и практически никогда не превышает 300 мг% (3000 мг/л). Концентрация свободных жирных кислот в плазме выше (в среднем 2,9 мМ), чем при простом голодании (0,7—1 мМ), и достигает уровня, характерного для диабетического кетоацидоза. По-видимому, у таких больных голодание активирует кето­генез в печени, который приобретает максимальную скорость под влиянием высокого уров­ня жирных кислот. Причины чрезмерной мобилизации жирных кислот у некоторых боль­ных алкоголизмом остаются неясными. В отличие от диабетического ацидоза этот синд­ром можно быстро снять внутривенным введением глюкозы. Как и всем больным алкого­лизмом, получающим глюкозу, таким лицам следует назначать тиамин, чтобы избежать острого возникновения бери-бери. (Нужно вводить и другие водорастворимые витамины, хотя они и не играют ключевой роли.) Инсулин требуется только при возникновении ги­пергликемии в процессе лечения.

Без инсулина диабетический кетоацидоз снять нельзя. Долгое время вводили по 50 и более единиц инсулина в час, пока не исчезал кетоз. Однако в настоящее время в большин­стве случаев применяют «низкодозовую» схему лечения инсулином, при которой гормон вводят внутривенно в дозе 8—10 ЕД каждый час. Такая схема оказывается адекватной в большинстве случаев диабетического ацидоза, но некоторые больные не поддаются «низкодозовой» терапии. Вероятно, инсулинорезистентность, вообще характерная для диабе­тического кетоацидоза, у них выражена в большей степени, чем у больных, реагирующих на такое лечение. Трудность заключается в том, что резистентных больных нельзя выявить заранее. Целесообразно поэтому больных с кетоацидозом лечить внутривенным введени­ем обычного инсулина в дозе 25—30 ЕД в час, пока это состояние не будет ликвидировано. Какие-либо токсические эффекты больших доз инсулина неизвестны, поскольку максималь­ная физиологическая реакция достигается после насыщения инсулиновых рецепторов не­зависимо от количества введенного инсулина. Преимущество «высокодозовой» схемы ле­чения заключается в том, что она обеспечивает насыщение рецепторов даже в присутствии конкурирующих с инсулином антител или других факторов, обусловливающих резистен­тность. Если врач все же применяет «низкодозовую» схему, он должен предвидеть, что эф­фекта может и не быть. Сохранение столь же выраженного ацидоза в течение нескольких часов после начала лечения служит показанием к увеличению доз инсулина. При кетоаци­дозе инсулин можно вводить и внутримышечно (но не подкожно!).

Лечение при кетоацидозе заключается и во внутривенном введении жидкости. Дефи­цит жидкости обычно составляет 3—5 л, причем необходимы как солевые растворы, так и вода. При поступлении в клинику таким больным нужно быстро ввести внутривенно 1—2л изотонического солевого раствора или раствора Рингера с лактатом, а дополнительные количества вводить затем с учетом мочеотделения и клинических показателей состояния гидратации. Когда уровень глюкозы в плазме снизится примерно до 300 мг% (3000 мг/л), следует начать введение 5% растворов глюкозы как источник свободной воды и с целью профилактики позднее развивающегося синдрома отека мозга. Это редкое осложнение ке­тоацидоза чаще встречается у детей. О нем следует помнить, если больной остается в кома­тозном состоянии или впадает в кому после ликвидации ацидоза.

Во всех случаях необходимы добавки калия, но сроки его введения непостоянны. Вна­чале уровень калия часто высок, несмотря на общий дефицит этого элемента в организме вследствие тяжелого ацидоза. В таких случаях калий нужно вводить не ранее чем через 3— 4 ч после начала лечения, когда исчезновение ацидоза и действие инсулина вызовут пере­мещение катиона во внутриклеточное пространство. С другой стороны, если при поступ­лении в клинику у больного обнаруживается нормальная или пониженная концентрация калия, его надо вводить сразу же, так как в процессе лечения уровень последнего в плазме быстро снижается, что может вызывать нарушения ритма сердца. Учитывая снижение уров­ня фосфата при кетоацидозе, калий вначале следует вводить в виде фосфатной соли, а не в виде хлорида калия.

Больным с тяжелым ацидозом (рН 7,0 или ниже), особенно при гипотонии (ацидоз и сам по себе может вызывать сосудистый коллапс), показан бикарбонат. В менее острых случаях его не применяют, поскольку быстрое защелачивание может мешать доставке кис­лорода к тканям. Кривая диссоциации оксигемоглобина при диабетическом кетоацидозе остается нормальной, так как ацидоз и дефицит 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в эрит­роцитах оказывают взаимоуравновешивающие влияния. Быстрая ликвидация ацидоза обусловливает преобладание эффекта 2,3-ДФГ, в силу чего возрастает сродство гемоглобина к кислороду и нарушается высвобождение кислорода в периферических тканях. У боль­ного с уменьшенным объемом плазмы и плохой перфузией тканей такие сдвиги теорети­чески могли бы способствовать развитию лактат-ацидоза. Если бикарбонат все же необхо­дим, то его введение следует прекратить, как только рН достигнет 7,2. Это сводит к мини­муму влияние на связывание кислорода гемоглобином и предотвращает возможность воз­никновения метаболического алкалоза, обусловленного метаболизмом кетоновых тел крови в бикарбонат по мере исчезновения ацидоза.

При оценке результатов лечения надо учитывать два момента: 1) содержание глюкозы в плазме всегда падает быстрее, чем уровень кетоновых тел. Когда гликемия нормализует­ся, следует не отменять инсулин; а, как уже отмечалось, вводить глюкозу, продолжая инфу­зию инсулина до полного исчезновения кетоза; 2) уровни кетоновых тел в плазме малоин­формативны. Доступные методики позволяют определять только ацетоацетат и ацетон, но не b-гидроксибутират. Так как утилизация b-гидроксибутирата предполагает его окисле­ние в ацетоацетат, уровень кетоновых тел в плазме, измеряемый с помощью пропитанных реагентами полосок, остается постоянным или даже возрастает в ранние сроки лечения, хотя общая концентрация кетоновых тел (ацетоацетат плюс Р-гидроксибутират) постоян­но снижается. С другой стороны, поскольку р-гидроксибутират и ацетоацетат представля­ют собой редокс-систему, уравновешиваемую митохондриальными концентрациями НАД-Н/НАД, сосудистый коллапс или тяжелая гипоксия могут маскировать наличие ке­тоацидоза из-за восстановления ацетоацетата в b-гидроксибутират. В таких условиях от­ношения р-гидроксибутирата к ацетату, в норме составляющее примерно 3:1, может до­стигать 7:1 или даже 8:1. При этом иногда наблюдают парадоксальное нарастание кетоза по мере улучшения самочувствия больных с восстановлением кровообращения и оксиге­нации тканей. Основными показателями течения кетоацидоза служат рН и расчетная ани­онная щель, поскольку именно они позволяют точнее оценить эффективность терапии. Обычно рН возрастает, а анионная щель сужается, несмотря даже на сохранение низкого уровня бикарбоната в плазме. Последнее обусловливается гиперхлоремией, проявляющейся вследствие быстрого введения хлорида натрия, потерей «потенциального» бикарбоната в виде кетоновых тел, экскретируемых с мочой, а также обменом с внутриклеточными буферными системами.

Всем больным необходимо заводить специальную карту с указанием количества и сро­ков введения инсулина и жидкостей, регистрацией жизненных функций, объема мочи и химического состава крови. Без такой карты лечение может стать хаотичным.

При правильном лечении большинство больных с диабетическим кетоацидозом уда­ется вывести из этого состояния. Хотя смертность составляет около 10%, в большинстве случаев причиной смерти служат поздние осложнения, а не кетоацидоз. Чаще всего это инфаркт миокарда и инфекция, особенно пневмония. К неблагоприятным прогностичес­ким признакам относятся гипотензия, азотемия, глубокая кома и сопутствующие заболе­вания. У детей причиной смерти часто бывает отек мозга. У взрослых это осложнение встре­чается реже. Причина отека мозга остается неясной. Предполагают, что это нарушения осмотического равновесия между мозгом и плазмой при быстром снижении уровня глю­козы, уменьшение онкотического давления плазмы вследствие вливаний больших коли­честв солевого раствора, а также вызываемое инсулином перемещение ионов через гемато­энцефалический барьер. Каков бы ни был механизм развития отека, смертность в таких случаях весьма высока. Диагноз устанавливается обычно с помощью КТ-сканирования. Лечение заключается в разовом введении 20% раствора маннитола в дозе 1 г/кг массы тела. Назначают и дексаметазон (12 мг вначале и затем по 4 мг каждые 6 ч), хотя его эффектив­ность сомнительна. Если состояние больного не улучшается, анестезиолог или пульмонолог должны применить гипервентиляцию с целью доведения Рсо2 артериальной крови до 28 мм рт. ст.

К другим острым осложнениям кетоацидоза относятся тромбоз сосудов и респиратор­ный дистресс-синдром у взрослых. Первое обусловлено снижением объема жидкости в ор­ганизме, гиперосмоляльностью, повышением вязкости крови и изменениями в свертываю­щей системе, способствующими тромбообразованию. Причины нарушений функций легких неясны. Они, по-видимому, не связаны с метаболическим ацидозом, поскольку респи­раторный дистресс-синдром наблюдают и при гиперосмолярной коме. Помимо перечис­ленных осложнений, иногда диагностируют острое расширение желудка. У некоторых боль­ных при кетоацидозе наблюдают мукороз (см. ниже). Осложнения диабетического кето­ацидоза приведены в табл. 327-11.

 

Таблица 327-11. Основные признаки осложнений диабетического кетоацидоза

 

Осложнение Признаки
Гиперкалиемия Остановка сердца
Гипогликемия Адренергические или неврологические симптомы; рецидив кетоза
Гипокалиемия Аритмии сердца
Инсулинорезистентность Сохранение ацидоза через 4—6 ч адекватной терапии
Инфаркт миокарда Боль в груди, проявления сердечной недостаточности, гипотензия, несмотря на вливание достаточных количеств жидкости
Инфекция Повышение температуры \
Мукороз Болезненность лица, кровянистые выделения из носа, чер­ные подтеки под носом, затуманенное зрение, проптоз
Острое расширение желудка или эрозивный гастрит Рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи
Отек мозга Ступор или кома с неврологическими симптомами или без них, особенно если эти признаки появляются после первоначального улучшения состояния
Респираторный дистресс-синдром Гипоксемия при отсутствии пневмонии, хронической легоч­ной патологии или сердечной недостаточности
Тромбоз сосудов Состояние, напоминающее инсульт, или симптомы ишемии периферических тканей

 

 

Адаптировано из D. W. Foster, Diabetic Ketoacidosis, in: Current Therapy in Endocrino­logy and Metabolism, 1985—1986. D. Т. Krieger, С. W. Bardin (eds.), Toronto/Philadelphia, Decker, 1985, p. 268—270.

 

Гиперосмолярная кома. Гиперосмолярная некетозная кома — это осложнение инсу­линнезависимого диабета. Она проявляется резкой дегидратацией организма, обусловлен­ной хроническим гипергликемическим диурезом при отсутствии у больного возможности восполнить потери жидкости с мочой потреблением достаточного количества воды. Это осложнение часто наблюдают у пожилых людей, страдающих диабетом, нередко одино­ких или живущих в домах для престарелых, у которых инсульт или инфекционные болез­ни, увеличивающие гипергликемию, препятствуют адекватному потреблению жидкости. Полного проявления синдром, вероятно, достигает тогда, когда объем жидкости умень­шится настолько, что вызовет снижение диуреза. Гиперосмолярная кома может быть и след­ствием проводимых лечебных мероприятий, таких как перитонеальный диализ или гемо­диализ, кормление белковой пищей через зонд, инфузии больших количеств углеводов или применение осмотических средств (маннитол, мочевина). Имеются сообщения о раз­витии этого состояния и при использовании фенитоина, стероидов, иммуносупрессивных средств, а также диуретиков.

В развитии гиперосмолярной комы существенную роль играет отсутствие кетоацидо­за. Когда у больного инсулинзависимым диабетом возникает кетоацидоз, он обращается к врачу с жалобами на тошноту, рвоту и ощущение нехватки воздуха еще до того, как проявится резкая дегидратация. У больных диабетом взрослого типа, резистентных к ке­тоацидозу, этот защитный механизм не срабатывает. Характерно, что гиперосмолярную кому можно наблюдать и у больных инсулинзависимым диабетом, получающих доста­точные количества инсулина, чтобы предотвратить кетоз, но недостаточные, чтобы лик­видировать гипергликемию. Иногда у одного и того же больного первый раз может воз­никнуть кетоацидоз, а в следующий — гиперосмолярная кома.

Причины отсутствия кетоацидоза при диабете взрослого типа остаются невыясненны­ми. У таких больных кетогенез в печени не нарушен, так как концентрация кетоновых тел у них нередко достигает уровня, наблюдаемого во время голодания (2—4 мМ). При гипе­росмолярной коме уровень свободных жирных кислот ниже, чем при кетоацидозе, поэто­му ограничивать образование кетоновых тел могла бы недостаточность субстрата. Одна­ко это не может быть единственным механизмом, так как у некоторых больных с гиперос­молярной комой уровень свободных жирных кислот в плазме достаточно высок. Более вероятно, что у больных диабетом II типа концентрация инсулина в воротной вене печени выше, чем у больных инсулинзависимым диабетом, что препятствует полной активации карнитинацилфансферазной системы, или то, что организм больного резистентен к глюкагону.

Клиническая картина гиперосмолярной комы характеризуется очень высокой гипер­гликемией, гиперосмоляльностью и уменьшением объема жидкости, что сопровождается симптомами со стороны центральной нервной системы — от сенсорных нарушений до комы. Нередко появляется судорожная активность, иногда по типу джексоновской, и может на­блюдаться транзиторная гемиплегия. Часто диагностируют инфекционные заболевания, особенно пневмонию и грамотрицательную септицемию, что указывает на неблагоприят­ный прогноз. Пневмония нередко обусловливается грамотрицательной флорой. Следует постоянно подозревать инфекцию и производить обычные посевы крови и спинномозго­вой жидкости. Из-за резко выраженной дегидратации вязкость плазмы увеличивается, а при вскрытии обнаруживают множественные местные тромбы. Течение гиперосмолярной комы может осложниться кровоточивостью (вероятно, вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и острым панкреатитом.

Лабораторные данные, полученные двумя группами исследователей, наблюдавших большое число больных, приведены в табл. 327-12. Уровень глюкозы в плазме, как прави­ло, достигает 1000 мг%, что примерно вдвое выше, чем при кетоацидозе. Осмоляльность сыворотки крайне высока, но из-за гипергликемии абсолютная концентрация натрия в сыворотке часто оказывается неувеличенной1. Характерна преренальная азотемия с рез­ким повышением уровня азота мочевины и креатинина. Отмечается легкий метаболичес­кий ацидоз, содержание бикарбоната в плазме в среднем составляет 20 мэкв/л. Ацидоз обус­ловлен сочетанием голодного кетоза, задержки неорганических кислот вследствие азоте­мии и умеренного повышения уровня лактата в плазме из-за снижения объема жидкости. При снижении содержания бикарбоната ниже 10 мэкв/л в отсутствие повышения уровня кетоновых тел в плазме можно предположить наличие лактат-ацидоза.

 

Таблица 327-12. Начальные лабораторные показатели при гиперосмолярной коме

 

Показатели Место проведения исследования
Бруклин' Вашингтон2
Возраст    
Глюкоза, мг%    
Натрий, мМ    
Калий, мМ 5.  
Хлорид,мМ    
Бикарбонат, мМ    
Азот мочевины в крови, мг%    
Креатинин, мг% 5,5
Свободные жирные кислоты, мМ 0,73 0,96
Осмоляльность, мосм/л    

 

1 Средние данные по 33 больным с гиперосмолярной комой (A. A. Arief, H. J. Carroll. Medi­cine, 5:73, 1972). 2 Средние данные по 20 больным с гиперосмолярной комой (J. Е. Gerich et al., Diatbetes,

20:228, 1971).

 

 

Показатель смертности при гиперосмолярной коме очень высок (более 50%). Поэтому необходимо немедленно начать лечение. Прежде всего нужно быстро ввести внутривенно большое количество жидкости для восстановления кровообращения и мочеотделения. Де­фицит жидкости в среднем составляет 10 л. Хотя необходима свободная вода, начинать нужно с изотонических солевых растворов. За первые 1—2 ч следует ввести 2—3 л. Затем можно вводит солевой раствор вдвое меньшей концентрации. Когда уровень глюкозы в плазме достигнет нормы, в качестве носителя свободной воды можно применять 5% раст­вор декстрозы. Хотя гиперосмолярную кому и можно ликвидировать с помощью жидкос­ти, однако для более быстрого снижения гипергликемии следует вводить также инсулин. Многие авторы рекомендуют использовать малые дозы инсулина, но могут потребоваться и большие его дозы, особенно у тучных больных. При лечении больных с гиперосмоляр­ной комой необходимость в солях калия возникает обычно раньше, чем при кетоацидозе, поскольку в отсутствие ацидоза перемещение К+ из плазмы в клетки в ходе терапии проис­ходит раньше. При наличии лактат-ацидоза следует вводить бикарбонат натрия, пока не восстановится перфузия тканей (см. гл. 328). Если возникнет осложнение инфекционной этиологии, нужно применять антибиотики.

 


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1025 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)