АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Т а б л и ц а 143-3. Особенности «арбовирусных» энцефалитов, встречающихся

Клинические проявления. Клинические проявления «арбовирусно­го» энцефалита различны в разных возрастных группах. У детей до 1 года един­ственным стойким симптомом является внезапное развитие лихорадки, часто сопровождаемые судорогами. Судороги могут быть генерализованными или ло­кальными. В типичных случаях температура тела колеблется от 38,9 до 40°С. При физикальном обследовании можно обнаружить также выбухание родничка, ри­гидность конечностей, патологические рефлексы.

У детей в возрасте от 5 до 14 лет легче выявить субъективные симптомы. Чаще всего за 2—3 дня до обращения к врачу дети жалуются на головную боль, лихорадку, сонливость. Затем симптомы могут стихнуть или стать более интенсивными; появляются тошнота, рвота, мышечные боли, фотофобия и, реже, судороги (менее чем в 10% случаев, за исключением калифорнийского энцефа­лита). При обследовании ребенка обращают на себя внимание лихорадка, вя­лость, заторможенность. Часто обнаруживают затылочную ригидность и тремор при целенаправленных движениях, иногда — мышечную слабость.

У взрослых заболевание начинается с внезапного появления лихорадки, тошноты, рвоты, головной боли. Головная боль чаще всего локализуется в лоб­ной или затылочной области или носит диффузный характер. Обычно в течение последующих 24 ч развиваются спутанность сознания и дезориентация. Возможно появление диффузной миалгии и фотофобии. Помимо нарушений преимуществен­но неврологического происхождения, нередки конъюнктивальная инъекция и кож­ная сыпь. Среди наиболее заметных клинических признаков следует отметить расстройства мышления. Они могут варьировать от комы и тяжелой дезориен­тации до слабовыраженных нарушений, выявляемых лишь при выполнении функ­циональных церебральных тестов. Меньшая часть пациентов пребывает в сос­тоянии заторможенности: они спокойно лежат и, если их не трогать, кажутся спящими. У лиц старшего 40 лет часто отмечают тремор различной локализации постоянного типа, или возникающий лишь при целенаправленных движениях. Можно обнаружить нарушения функции черепных нервов, приводящие к парезу мышцы, иннервируемой глазодвигательным нервом, и нистагму, слабости ли­цевых мышц и затруднению глотания. Эти нарушения развиваются обычно в первые несколько дней заболевания. Объективные изменения чувствительности нетипичны. Развиваются гемипарез или монопарез. Часто встречаются нарушения рефлексов— пальмоментальных, сосательного и нюхательного. Верхний брюшной и кремастерный рефлексы обычно отсутствуют. Изменения сухожильных реф­лексов разнообразны и непостоянны. Подошвенная реакция может быть экстензорного типа, и ее активность изменяется ежечасно. Часто имеется дисдиадохокинез (нарушение поворачивания кистей).

в США

Лихорадка и неврологические симптомы могут сохраняться от нескольких дней до месяца, но обычно 4—14 дней. Если нет необратимых анатомических изменений, клиническое улучшение состояния обычно следует за снижением тем­пературы и происходит в течение нескольких дней.

Лабораторные исследования. Показатели красной крови в пре­делах нормы. Общее число лейкоцитов может быть незначительно увеличено (обычно более 20•10⁹/л), имеется нейтрофилез. Число клеток в спинномозговой жидкости может превышать 1•10⁹/л. В первые дни заболевания преобладают полиморфно-ядерные нейтрофильные гранулоциты. Первоначально содержание белка в спинномозговой жидкости может быть лишь незначительно повышено, но иногда оно может превышать 1000 мг/л; уровень сахара в пределах нормы. Значительное снижение его должно заставить серьезно задуматься о правиль­ности диагноза. По мере прогрессирования заболевания отмечается тенденция к увеличению числа мононуклеарных клеток в спинномозговой жидкости, так что они начинают доминировать, одновременно увеличивается и концентрация белка. В ряде лабораторных исследований выявляли гипонатриемию, часто вы­зываемую неадекватной секрецией антидиуретического гормона, и повышение уровня креатинфосфокиназы в сыворотке.

Диагностика. Специфическая диагностика основана на выделении ви­руса или регистрирования специфических антител, титр которых повышается в фазу выздоровления по сравнению с острой фазой болезни. Для обнаружения антител используют методы подавления гемагглютинации, связывания комплемен­та или нейтрализации вируса.

Лечение. Лечение носит исключительно поддерживающий характер и тре­бует тщательного ухода за коматозными пациентами.

Энцефалит Ла-Кросс. В 1943 г. в Керн Каонти, Калифорния, выделили не­известный ранее вирус. Начиная с 1963 г. было выявлено большое количество вирусов, получивших название калифорнийская антигенная группа (см. табл. 143-1). Из вирусов, распространенных в Северной Америке, энцефалит у человека вызывают вирусы Ла-Кросс, снежной лапы зайца, каньона Джеймстаун и калифорнийского энцефалита. Вирусы Тагина и Инкоо встречаются в Европе, где вызывают фебрильное и, редко, энцефалитическое заболевание.

Начиная с 1966 г. в средне-западной части Соединенных Штатов энцефалит, вызванный вирусом Ла-Кросс (Калифорния), встречался в 5—6% случаев всех заболеваний центральной нервной системы, что было значительно выше других патогенных агентов, за исключением энтеровирусов.

Эпидемиология. Вирусная инфекция Ла-Кросс встречается в северных и центральных штатах, Нью-Йорке, в лесных зонах Техаса и Луизианы и вдоль восточного побережья. Сохранение вируса в природе обусловлено трансовариальной передачей среди лесных москитов Aedes triseratus, обитающих в дуплах де­ревьев твердых пород и адаптировавшихся к жизни в использованных шинах. Вирус находится в семенной жидкости самцов москитов. Зимует вирус в яйцах москитов. Бурундуки и серые белки служат местом размножения вируса. Ви­русный энцефалит Ла-Кросс (Калифорния) возникает в летний период (июнь-октябрь), чаще всего поражает мальчиков (60%) 5--10 лет (60%), живущих в сельской местности.

Клинические проявления. Выделяют два варианта клинического течения вирусного заболевания Ла-Кросс. Первый вариант — нетяжелое заболе­вание. Продромальный период, длящийся 2-3 дня, характеризуется лихорад­кой, головной болью, недомоганием и желудочно-кишечными симптомами. На 3-й день температура тела повышается до 40°С, больной становится вялым, у него появляются менингеальные знаки. Эти нарушения исчезают постепенно в течение 7—8 дней без явных последствий, Второй вариант — тяжелая форма. Она встречается по меньшей мере у 50% пациентов. Начинается внезапно с ли­хорадки, головной боли и рвоты. Затем больные становятся вялыми, наступает дезориентация. В первые 2—4 дня заболевание быстро прогрессирует, разви­ваются судорожные припадки (у 50—60% пациентов), локальные неврологиче­ские симптомы (у 20%), патологические рефлексы (у 10%) и кома (у 10%). Локальные неврологические нарушения могут включать и асимметричный вялый паралич. Иногда встречаются артралгия и сыпь. Из клинико-лабораторных данных следует отметить лейкоцитоз до 7—30•10⁹/л (в среднем 16•10⁹/л), со­провождающийся нейтрофилезом. При исследовании спинномозговой жидкости в 1 мл ее можно обнаружить до 10—500 клеток (0,01—0,5•10⁹/л); доминируют мононуклеарные клетки. Содержание белка не превышает 1000 мг/л, а сахара — остается в пределах нормы. По меньшей мере у 80% больных на электроэнце­фалограмме выявляют замедление дельта-волновой активности. У 50% больных эти изменения асимметричны, что указывает на наличие местного деструктив­ного процесса. Сканирование мозга с использованием ^99mТс-пертехнетата и компьютерной томографии (КТ) также может выявить нарушения. Таким обра­зом были обнаружены патологические изменения в височной доле. Начиная с 4-го дня заболевания и в течение последующих 3—7 дней состояние больного постепенно улучшается: понижается температура, исчезают судорожные при­падки. Через 2 нед после начала заболевания больные выздоравливают.

Диагностика. Сыворотку и спинномозговую жидкость следует исследо­вать на наличие антител класса IgM к вирусу Ла-Кросс. Твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) с захватом IgM сыворотки уже при поступлении больных в стационар позволяет идентифицировать 83% лиц с энцефалитом Ла-Кросс. Ранняя постановка специфического диагноза устраняет необходимость проведения биопсии мозга для исключения герпетической этиологии энцефалита, который можно заподозрить на основании височной локализации патологического процесса.

Лечение. Первичная судорожная активность часто сохраняется и с тру­дом поддается контролю. Наиболее эффективным противосудорожным медика­ментозным средством является диазепам, который вводят парентерально. Пациентам с тяжелой формой заболевания следует принимать противосудорожные препараты, такие как фенобарбитал, в течение 6 -- 12 мес.

Прогноз. Уровень смертности не более 2%. Однако у 30% пациентов при выписке из стационара патологические неврологические симптомы могут сохраняться. На ранних этапах периода выздороления у больных отмечают эмоциональную лабильность и раздражимость. У 25% пациентов с судорогами во время острой фазы заболевания рецидивы судорог возникали и на ранних этапах выздоровления. У 30% больных на протяжении 1 года — 8 лет после острого заболевания сохранялись изменения на ЭЭГ. У 15% пациентов также имелись остаточные явления после энцефалита, преимущественно это были лич­ностные и поведенческие проблемы.

Энцефалиты, вызванные другими вирусами калифорнийской антигенной группы. Энцефалит, вызванный вирусом каньона Джеймстаун, встречается редко; чаще болеют взрослые. У москитов, населяющих Канаду и Аляску, был выделен вирус снежной лапы зайца. Сообщалось о развитии энцефалита в восточных провинциях. Инфекция, вызванная вирусом Тагина, зарегистрированная у детей в Европе, характеризуется лихорадкой, фарингитом, пневмонитом, желудочно-кишечными симптомами и асептическим менингитом. Случаев смерти или тяже­лых последствий не отмечено.

Восточный лошадиный энцефалит. Возбудителем восточного лошадиного энцефалита является альфа-вирус, впервые выделенный в 1933 г. из мозга боль­ных животных во время вспышки заболевания среди лошадей в Нью-Джерси. Первая зарегистрированная вспышка v человека наблюдалась в Массачусетсе в 1938 г.

Эпидемиология. Вирус распространяется вдоль восточного побережья Американских континентов от северо-восточных регионов Соединенных Штатов до Аргентины. Очаги были обнаружены в районе Сиракуз штата Нью-Йорк, в Онтарио, Канаде, западных областях Мичигана и Южной Дакоте. Имеются сообщения также о выделении вирусов в Таиланде, на Филиппинах, в Чехии, Словакии, Польше, СНГ. Однако при этом вопрос о типовой специфичности не был решен. В северо-восточных областях Соединенных Штатов эпидемии возникают поздней осенью и ранней весной. Эпизоотии у лошадей предшествуют возникновению случаев заболевания у человека на 1 — 2 нед. Заболевают главным образом дети раннего и младшего возраста и взрослые старше 55 лет. Половой предрасположенности не отмечено. Во всех возрастных группах имеет место бессимптомное течение инфекции. Это свидетельствует о том, что более редкое возникновение клинически выраженной инфекции у лиц в возрасте от 15 до 54 лет не является следствием того, что представители этой возрастной группы реже контактируют с возбудителем. Соотношение бессимптомного и клинического течения энцефалита составляет приблизительно 25:1.

Распространение вируса осуществляется при участии москитов вида Culiseta melanura и птиц, обитающих на болоте, например краснокрылых трупиалов, воробьев, фазанов. Передача инфекции при клевках была отмечена в стаях домашних фазанов. Москиты С. melanura редко нападают на лошадей или человека, поэтому считается, что переносчиком, вызывающим эпидемии, служат москиты других видов, в частности Aedas sollicitans, обитающие на солончаках и активно нападающие на человека. Эпидемиология зимования и сохранения вида в природе в промежутках между вспышками остается неизученной. Лошадь и человек представляют собой «конечные точки» в цикле распространения вируса, инфекционный процесс у них является случайным.

Клинические проявления. Несмотря на то что инфекция у человека обычно рассматривалась как серьезное заболевание (если не смертель­ное, то приводящее к тяжелому поражению центральной нервной системы), обнаружение бессимптомного течения заболевания, а также относительно легких форм свидетельствует о разнообразии его течения. У многих пациентов при обследовании получают мутную спинномозговую жидкость, содержащую более 1•10⁹/л клеток.

Диагностика. Твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) позволяет обнаруживать специфические антитела класса IgM как в спинномоз­говой жидкости, так и в сыворотке крови больных, что делает возможной раннюю диагностику инфекции; в то же время отсутствие IgM не исключает ее. Для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать с помощью тестов связы­вания комплемента (СК), подавления гемагглютинации или нейтрализации вируса четырехкратное повышение или снижение титра антител.

Прогноз. Смертность при клинически явном течении инфекции превы­шает 50%. В наиболее тяжелых случаях смерть наступает между 3-м и 5-м днем заболевания. Вероятность выживания после острой инфекции у детей моложе 10 лет больше, чем в старших возрастных группах, но у них также более высока вероятность развития тяжелых инвалидизирующих последствий: отставание в умственном развитии, судороги, эмоциональная лабильность, слепота, глухота, нарушения речи и гемиплегия.

Энцефалит Сент-Луис. Впервые энцефалит Сент-Луис был признан как самостоятельное заболевание во время большой вспышки в городе Сент-Луис, Миссури, и прилежащих районах в 1933 г. Впоследствии спорадические непред­сказуемые вспышки возникали, например, в Хьюстоне в 1964 г., Далласе в 1966 г., Мемфисе в 1974 г., в северной части Миссисипи и Иллинойсе в 1975 г. Заболеваемость в Гринвилле, Миссисипи, в 1975 г. была наиболее высокой и составила 10 заболевших на 10000 населения.

Эпидемиология. В Соединенных Штатах эпидемии энцефалита Сент-Луис протекали в двух эпидемиологических вариантах. Первый вариант встречается на Западе США, где возникают смешанные вспышки западного лошадиного энцефалита и энцефалита Сент-Луис, преимущественно в орошаемых сельских областях. В качестве переносчика выступал Culex tarsalis. Второй вариант встречается в области первичной вспышки, Сент-Луисе, в Техасе, Нью-Джерси, Флориде, где имели место и последующие вспышки. Эти вспышки отмечались преимущественно в городских районах и характеризовались возникно­вением энцефалита у лиц пожилого возраста. Переносчиками инфекции служили москиты комплекса-Culex pipiens—quinquefasciatus, за исключением эпидемии во Флориде, где роль переносчика исполнял Culex nigripalpus. Выделение вируса в Тринидаде, Панаме, Ямайке, Бразилии и Аргентине свидетельствует о циркуляции инфекции и за пределеами США. Однако, за исключением Ямайки, не было сообщений о регистрации случаев заболеваний вне Соединенных Штатов. Основной цикл распространения вируса: дикая птица—москит—дикая птица. Вирус зимует в организме самок москитов, сосущих кровь у птиц, у которых вирусемия имеет место непосредственно перед зимовкой. Человек заболевает обычно с середины лета и до ранней весны. Для городских эпидемий половая предрасположенность нехарактерна, в то время как при возникновении спора­дических случаев инфекции в западных районах мужчины вследствие про­фессиональных особенностей заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. Человек является случайным хозяином и не играет роли в цикле основной передачи. Серологические исследования, выполненные в течение большинства городских эпидемий, не выявили различий в заболеваемости в ранних возрастных группах. В то же время увеличение заболеваемости энцефалитом пожилых людей, что типично для городских вспышек инфекции, возможно, является результатом большей предрасположенности к клинически явному течению энцефалита, чем к скрытому протеканию. Общая заболеваемость при этом не изменяется.

Клинические проявления. Внедрение вируса энцефалита Сент-Луис в организм чаще всего сопровождается бессимптомным течением инфекции. Приблизительно у 75% пациентов с подтвержденным заболеванием имеет место клинически явный энцефалит, у остальных — асептический менингит, головные боли с повышением температуры или неспецифические заболевания. Практи­чески у всех больных старше 40 лет имеются клинические проявления энцефалита. Учащение мочеиспускания и дизурические явления наблюдали приблизительно у 20% пациентов, несмотря на отсутствие аэробных микроорганизмов в посевах мочи. Но в моче был обнаружен антиген к вирусу энцефалита Сент-Луис, что и может быть причиной возникновения симптомов со стороны мочевых путей.

Диагностика. Развитие энцефалита или асептического менингита, проявляющихся лихорадкой и плеоцитозом, преимущественно с июня по сен­тябрь у взрослых, в особенности после 35 лет, должно заставить заподозрить энцефалит Сент-Луис. Поскольку приблизительно у 40% больных с энцефалитом Сент-Луис имеются антитела, которые можно обнаружить методом подавления агглютинации уже в начале заболевания, необходимо сразу же в остром периоде проводить серологические исследования сыворотки. Ранний специфический диагноз может быть поставлен по результатам твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA), позволяющего уже на ранних этапах обнаружить специфи­ческие антитела класса IgM в спинномозговой жидкости или сыворотке.

Прогноз. При первичной эпидемии энцефалита Сент-Луис смертность составила 20%. При большей части последующих вспышек смертность варьиро­вала от 2 до 12%. После выздоровления пациенты жалуются на субъективные ощущения со стороны нервной системы, включая нервозность, головные боли, быструю утомляемость, раздражительность, возбудимость. Приблизительно у 5% пациентов спустя три года после заболевания можно обнаружить такие поздние органические последствия, как нарушение речи, затруднения при ходьбе и расстройства зрения.

Западный лошадиный энцефалит. Вирус западного энцефалита лошадей отно­сится к альфа-вирусам, был выделен в 1930 г. в Калифорнии у лошадей с энцефалитом. В 1938 г. его выделили у человека, умершего от инфекционного забо­левания.

Эпидемиология. Вирус западного энцефалита лошадей был обнару­жен в Соединенных Штатах, Канаде, Бразилии, Гайане и Аргентине. Случаи заболевания человека были зарегистрированы в Соединенных Штатах, Канаде ц Бразилии. Вирус обнаружен практически во всех географических зонах США. Центральная Калифорнийская долина представляет собой важную эндемичную область. Заболевание возникает главным образом в начале и в середине лета. Основным резервуаром являются дикие птицы, у которых развивается вирусемия с достаточно высоким титром для того, чтобы инфицировать москитов, сосущих у них кровь. Основным переносчиком на Западе США служит Culex tarsalis.

В областях, расположенных к востоку от Аппалачей, должен обитать другой переносчик. Вирус был повторно выделен у Culiseta melanura. Однако значение этого вида москитов ставилось под сомнение, поскольку они не нападают на человека. Условия зимования вируса неизвестны. Отношение бессимптомно протекающей инфекции к клинически явному заболеванию варьирует от 58:1 у детей, до 1150:1 у взрослых. Приблизительно 25% пациентов составляют дети моложе 1 года. Максимальная заболеваемость наблюдается у лиц старше 55 лет.

Прогноз. Смертность при западном лошадином энцефалите составляет около 3%. Частота и тяжесть последствий заболевания зависят от возраста. У детей очень раннего возраста (менее 3 мес) осложнения развиваются часто (в 61% случаев) и в тяжелой форме. Характеризуются они повреждением верхних двигательных нейронов, включая пирамидные пути, экстрапира­мидные структуры и мозжечок, вызывают нарушения поведения и судороги. Как частота, так и тяжесть последствий заболевания быстро уменьшаются после 1-го года жизни. В течение 6 мес и долее взрослые больные предъявляют жалобы на нервозность, раздражительность, легкую утомляемость, робость и неуверенность. Последствия, достаточно тяжёлые для того, чтобы иметь практи­ческую значимость, развиваются, вероятно, не более чем у 5% взрослых пациен­тов. Постэнцефалитические судороги встречаются редко.

Японский энцефалит. Название японский энцефалит В было использовано во время эпидемии 1924 г. для того, чтобы дифференцировать это заболевание от болезни Экономо, которую обозначили как энцефалит типа А. В настоящее время употребляют название японский энцефалит.

Эпидемиология. Известно, что инфекция, вызванная вирусом японско­го энцефалита, встречается в Восточной Сибири, Китае, Корее, Тайване, Японии, Малайе, Вьетнаме, Таиланде, Сингапуре, Гуаме и Индии. Начиная с конца 1960-х годов заболеваемость в Японии и Китае снижается. Важной проблемой японский энцефалит остается для северного Таиланда. В странах умеренного климата заболевание встречается в период с позднего лета до ранней осени. В странах тропического климата сезонности заболеваемости нет. Основным переносчиком инфекции служат москиты вида Culex tritaeniorhynchus, -оби­тающие в сельских районах (в зонах рисоводства) и нападающие преимуще­ственно на домашних животных, таких как свиньи, на птиц и человека. Человек является случайным хозяином в цикле распространения инфекции. В эндемичных районах болеют прежде всего дети в возрасте от 3 до 15 лет. При эпидемиях в неэндемичных областях поражаются представители всех возрастных групп, но преимущественно дети младшего возраста и лица пожилого возраста. По данным серологического обследования австралийских войск во Вьетнаме, соотношение бессимптомной инфекции и клинического течения заболевания составляет 210:1.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 5— 15 дней. Как и энцефалит Сент-Луис, заболевание может протекать в виде энцефалита, асептического менингита или лихорадки с головной болью. Тяжелые ознобы в начале заболевания отмечают у 90% пациентов. При поступлении в стационар большая часть пациентов находится в сознании, однако в течение 3—4 дней у 75% из них отмечается нарушение психического статуса. При японском энцефалите чаще, чем при других «арбовирусных» энцефалитах, развиваются локальные парезы: в 31% случаев, с преимущественным пораже­нием верхних конечностей. Однако они быстро исчезают параллельно с пониже­нием температуры. Судороги развиваются у большинства детей и лишь у 10% взрослых. Иногда развивается тяжелая гипертермия, требующая применения соответствующих препаратов. В периферической крови выявляют лейкоцитоз с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов (50—90%). У больных снижается масса тела. Длительное сохранение высокой температуры, обильное потоотделе­ние, тахипноэ и скопление секрета в бронхах обусловливают неблагоприятный прогноз.

Прогноз. Смертность в остром периоде заболевания варьирует от 7 до 33% и даже выше. Частота развития осложнений обратно пропорциональна уровню смертности: в сериях наблюдений, где смертность достигала 33%, ослож­нения возникали в 3--14% случаев; в серии наблюдений, где смертность составила всего 7,4%, частота развития осложнений возросла до 32%. Вероят­ность полного восстановления неврологических функций у лиц с осложнениями, возникшими в острой фазе заболевания, но выживших, не превышает 80%. Японский энцефалит может оставлять после себя. такие последствия, как судо­рожные припадки, стойкие параличи, атаксия, замедление умственного развития, нарушения поведения.

Другие «арбовирусы», поражающие центральную нервную систему. Большая группа других «арбовирусов» также может вызвать энцефалит и асептический менингит (см. табл. 143-2). Несмотря на то что эпидемиологическая картина каждого из этих агентов уникальна, у них много общих свойств, вследствие чего дифференциальная диагностика требует проведения лабораторных исследований.

«Арбовирусные» инфекции, сопровождающиеся преимущественно геморрагическими явлениями

В течение 300 лет единственной эпидемиологической вирусной инфекцией, сопровождающейся тяжелыми геморрагическими осложнениями, была желтая лихорадка. Начиная с 1930-х годов стало ясно, что синдром геморрагической лихорадки можеть иметь различную вирусную природу (см. табл. 143-2). Кроме того, причиной этого синдрома могут служить представители различных вирусных семейств и родов: флавовирусы, филовирусы, флебовирусы, нейровирусы, хантаанская группа вирусов и ареновирусы (гл. 144). Несмотря на различную этиоло­гию, клинические проявления этих инфекций во многом сходны. Начало заболе­вания обычно внезапное, сопровождается головной болью, болями в. пояснице, генерализованной миалгией, конъюнктивитом и прострацией. На 3-й день забо­левания развивается гипотония, появляются геморрагические нарушения, ха­рактеризующиеся кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, кровохар­каньем, кровавой рвотой, кровавым поносом, точечными кровоизлияниями в кожу, кровоподтеками и кровоизлияниями в большинство внутренних органов. На ранних этапах наблюдается лейкопения, которую с появлением геморраги­ческих симптомов сменяет лейкоцитоз. Патофизиология основных признаков связана с повреждением гемопоэза и капилляров, и определяется специфиче­ской локализацией патологического процесса. На основании лишь ограниченного числа наблюдений можно говорить о том, что частично патофизиология синдро­мов геморрагической лихорадки обусловлена диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови различной степени выраженности. Смерть обычно развивается на 2-й неделе заболевания, в тот момент, когда повышается титр антител и температура у больного понижается. Смерти обычно предшествует кома, являющаяся следствием не энцефалита, а энцефалопатии. Морфологи­ческие изменения могут быть сходными, несмотря на различную вирусную этиологию заболевания, и заключаются в некрозе средней зоны печени и появ­лении ацидофильных цитоплазматических включений, напоминающих тельца Каунсилмена при желтой лихорадке.

Желтая лихорадка. Желтая лихорадка представляет собой острую инфек­ционную болезнь небольшой продолжительности, тяжесть которой значительно варьирует. Возбудителем является флавовирус. После заболевания остается пожизненный иммунитет. Классическая триада симптомов — желтуха, кровоиз­лияния и выраженная альбуминурия — наблюдается только в тяжелых случаях, составляющих лишь небольшую часть от всех случаев заболевания.

Распространение. На протяжении более чем 200 лет, после первой распознанной вспышки в Юкатане в 1648 г., желтая лихорадка была одной из самых страшных болезней. Позже, в 1905 г., в Новом Орлеане и других портах Соединенных Штатов было зарегистрировано по меньшей мере 5000 случаев заболевания и 1000 из них закончились смертью больных. Как показали вспышки в Центральной Америке 1948— 1957 гг., существование диких форм заболевания требует проведения профилактических мероприятий. В южной Эфиопии за период 1962— 1964 гг. было отмечено более 100000 случаев заболевания и 30000 слу­чаев смерти. С 1978 по 1980 г. были отмечены вспышки в Боливии, Бразилии, Колумбии, Эквадоре, Перу и Венесуэле. В 1979 г. желтая лихорадка вновь появилась в Тринидаде. В это же время обширные вспышки были зарегистри­рованы в Нигерии, Гане, Сенегале и Гамбии. В Гамбии заболело от 2,6 до 4,4% населения, смертность составила 19%. В 1983 г. эпидемии возникли в Буркина-Фасо и Гане.

Эпидемиология. Инфекция у человека является результатом двух принципиально различных циклов распространения вирусов — городского и лес­ного. Городской цикл включает цепочку человек — москит — человек. В этом случае переносчиком желтой лихорадки служат москиты Aedes aegypti. Через 2 нед внутреннего инкубационного периода москиты способны распространять инфекцию. Лесная желтая лихорадка протекает по-разному в зависимости от различных экологических условий. Во влажных тропических лесах Южной и Центральной Америки инфекция среди диких приматов поддерживается с по­мощью москитов видов Haemogogus или Sabethes, обитающих в кронах деревьев. Однажды инфицировавшись, москит-переносчик остается источником инфекции на всю жизнь. Следовательно, теперь он выступает в роли как резервуара, так и переносчика инфекции. Если человек подвергается укусам лесных москитов, то могут последовать отдельные случаи или локальные вспышки заболевания. Лесной желтой лихорадкой болеют преимущественно мужчины. Локальные вспышки могут быть довольно обширными. В Бразилии в 1973 г. были инфици­рованы по меньшей мере 21 000 из 1,5 млн жителей (1,4%). В восточной Африке цикл москит — человек поддерживается лесными москитами, обитающими в кро­нах деревьев, A. africanus, которые редко нападают на людей. Москиты A. simpsoni, обитающие возле жилищ человека, нападают на приматов, а затем могут переда­вать вирус человеку. После того как желтая лихорадка вновь попала в городскую зону, включается городской цикл, создающий угрозу возникновения эпидемии заболевания. Тот факт, что желтая лихорадка никогда не возникала в Азии, несмотря на широкое распространение здесь москитов A. aegypti, нападающих на человека, так и не получил удовлетворительного объяснения

Клинические проявления. Инкубационный период обычно состав­ляет 3—6 дней; при лабораторном или внутрибольничном заражении инкуба­ционный период увеличивается до 10— 13 дней. Принимая во внимание особен­ности клинического течения желтой лихорадки, более целесообразно классифи­цировать все случаи болезни в зависимости от их тяжести: бессимптомное, легкое, умеренно тяжелое и злокачественное течение. При легком течении желтой лихо­радки единственными симптомами могут быть внезапное развитие лихорадки, головная боль, тошнота, носовые кровотечения, относительная брадикардия, известная как признак Фаже, т. е. при температуре 38,9°С пульс может состав­лять всего 48 — 52 удара в минуту, незначительная альбуминурия. В легкой форме заболевание продолжается всего 1 — 3 дня и напоминает грипп, за исключением того, что отсутствует насморк.

Умеренно тяжелые и злокачественные случаи желтой лихорадки характери­зуются тремя четко отличающимися друг от друга клиническими периодами: период инфекции, период ремиссии и период интоксикации. Продромальные симптомы отсутствуют. Характерно внезапное начало заболевания с головными болями, головокружением, подъемом температуры до 40°С без относительной брадикардии. У детей младшего возраста развиваются фебрильные судороги. Головная боль быстро сменяется болями в шее, спине и нижних конечностях. Появляются тошнота, позывы на рвоту и рвота. При обследовании обращает на себя внимание гиперемия лица и инъекция сосудов конъюнктивы, сохраняющиеся до 3-го дня заболевания. Типичен вид языка: ярко-красные края и кончик и белый, обложенный центр. Признак Фаже появляется на 2-й день. Часто возникают носовые кровотечения и кровотечения из десен. На 3-й день заболевания темпе ратура может понизиться критически, наступает стадия ремиссии или в случае злокачественной формы заболевания могут развиться массивное кровотечение, анурия или возбуждение, делириозный синдром. Период ремиссии продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Период интоксикации характеризуется развитием классических симптомов. Вновь повышается температура, но пульс не учащается. Желтуха обнаруживается на 3-й день. Хотя даже в случаях, оканчи­вающихся летально, желтуха не всегда выражена. Обычно развиваются носовые кровотечения, кровавый понос, маточные кровотечения, однако массивная гематурия возникает редко. Из классических признаков следует отметить не столько желтуху, сколько «черную рвоту». Кровавая рвота развивается обычно не раньше чем на 4-й день и часто служит предвестником смерти. У 90% пациентов на 3-й день развивается довольно заметная альбуминурия — от 3 до 20 г альбумина в 1 л мочи. Несмотря на массивную потерю белка, отеков или асцита не наблюдают. При злокачественном течении инфекции за 2 — 3 дня до смерти развивается кома. Непосредственно перед смертью, которая обычно наступает между 4-м и 6-м днем заболевания, пациент, как правило, становится чрезвычайно возбужденным, и у него развивается делирий, И хотя продолжительность лихорадки в период интокси­кации составляет обычно 5 — 7 дней, длительность его значительно варьирует, достигая 2 нед. Желтая лихорадка обычно протекает без осложнений, но иногда может развиться гнойный паротит. Клинические рецидивы нехарактерны для желтой лихорадки.

Лабораторные исследования. На ранних стадиях заболевания может развиться лейкопения. На 5-й день общее число лейкоцитов часто, главным образом за счет нейтрофильных гранулоцитов, снижается до 1,5—2,5•10⁹/л. Общее число лейкоцитов возвращается к нормальным значениям к 10-му дню, а при смертельном исходе можно наблюдать терминальный лейкоцитоз. Содер­жание гемоглобина остается в пределах нормы, за исключением терминальной фазы (в случае гемоконцентрации или кровотечения). Число тромбоцитов в пре­делах нормы или понижено. У больных с желтухой заметно увеличивается время свертывания, протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. Повыша­ются уровни общего и связанного билирубина. При желтухе заметно повышается активность глутаматоксалоацетаттрансаминазы сыворотки. У больных с тяжелым поражением печени наблюдают гипогликемию. На электрокардиограмме можно обнаружить изменения зубцов Т. При клиническом исследовании спинномозговой жидкости патологии не выявляют.

Диагностика. Выделения вируса из крови осуществляют методами инокуляции материала на культуру клеток москитов или введения материала в грудную полость москитов. Вероятность выделения вируса выше, если материал. взят в первые 3 дня заболевания. К серологическим методам диагностики относятся реакция подавления бляшкообразования парными сыворотками и обнаружение антител класса IgM к вирусу желтой лихорадки, а также антигенов вируса с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Последний позволяет подтвердить диагноз в течение 3 ч.

Лечение. Лечение симптоматическое и поддерживающее, основанное на исследовании и коррекции циркуляторных расстройств. При наличии признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови следует рассмотреть вопрос о возможности применения гепарина. Большое внимание следует уделять введению жидкости и электролитов.

Прогноз. Общая смертность при желтой лихорадке составляет от 5 до 10% всех случаев клинически явного заболевания. Случаи бессимптомного и легкого протекания желтой лихорадки в данном подсчете не учитывались.

Профилактика. В настоящее время разработаны эффективные меры контроля за заболеваемостью. Иммунизация населения эффективно предотвра­щает массовые вспышки желтой лихорадки. При возникновении критической ситуации в лесных районах работы в зонах эпизоотической активности должны быть прекращены и начаты интенсивные мероприятия по борьбе с москитами. Эти меры могут дать отсрочку во времени для проведения программы массовой иммунизации.

Геморрагическая лихорадка денге. Геморрагическую лихорадку денге (ГЛД) и шоковый синдром денге (ШСД) могут вызвать все четыре серотипа вируса денге. В патогенезе заболевания особо важную роль играет внедрение в организм вирусов серотипов 1, 3 или 4, за которым через несколько лет следует и серотип 2. Принято считать, что в развитии ГЛД особое значение имеют иммунологические факторы. Усиленный рост вируса денге типа 2 происходит в мононуклеарных фагоцитах, полученных из периферической крови иммунизированных доноров, или в клетках здоровых доноров в присутствии субнейтрализующих концентраций вируса денге или перекрестных гетеротипичных антител к флавовирусам. Комплек­сы вирус—антитело присоединяются, а затем внедряются в мононуклеарные моноциты с помощью Fc-рецепторов. Активная репликация вируса в этих клетках может сопровождаться серией вторичных реакций: активацией комплемента, дегрануляцией лаброцитов и активацией системы кинина.

Распространение. Причины, лежащие в основе такого «внезапного» возникновения синдрома, за последние 30 лет так и остались неясными. Однако во время эпидемии лихорадки денге в 1922 г. в Луизиане наблюдали носовые кровотечения, кровотечение из десен, кровавый понос, гиперменорею и даже «черную рвоту». В настоящее время ГЛД представляет собой основную причину заболеваемости и смертности в тропической Азии. За последние 5 лет в Китайской Народной Республике, Вьетнаме, Индонезии, Таиланде и на Кубе во время крупных эпидемий ГЛД официально сообщалось о 500 000 случаев заболевания. На Кубе во время вспышки 1981 г. лихорадка денге развилась почти у 350000 человек, приблизительно у 10000 из них имелись геморрагические явления, а 158 больных умерли (смертность 1,6%). В Азии ГЛД болеют преимущественно дети: первый пик заболеваемости наблюдают у детей моложе 1 года, а второй — в возрасте от 3 до 5 лет. Заболевание у детей раннего возраста обусловлено первичной инфек­цией в присутствии материнских антител. Исследования в Таиланде показали, что ШСД развивался с частотой 11 случаев на 1000 пациентов с вторичной ин­фекцией денге. ШСД чаще развивается у девочек, чем у мальчиков. ГЛД возникает практически исключительно у коренного населения. Она редко поражала предста­вителей европеоидной расы — выходцев из Европы, несмотря на то что классиче­ская лихорадка денге часто возникает в этой группе населения среди коренных жителей.

Клинические проявления. Заболевание начинается внезапно. Начальная стадия характеризуется лихорадкой, кашлем, фарингитом, головной болью, ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой и болями в животе, часто тяже­лыми. Длительность ее 2 — 4 дня. В отличие от классической денге миалгии, артралгии и боли в костях возникают редко. При физикальном обследовании отмечают повышение температуры до 38,3 — 40,6°С, гиперемию миндалин и глот­ки, лимфатические узлы и печень пальпируются. После начальной стадии со­стояние больного быстро ухудшается, появляются вялость и слабость (табл. 143-4). При осмотре ребенок беспокоен, конечности у него холодные и липкие, туловище теплое. Обращает на себя внимание бледность лица и периоральный цианоз. У 50% больных имеются петехии, локализующиеся чаще всего на лбу и дисталь­ных участках конечностей. Иногда может появиться макулярная или макулопа-пулезная сыпь. Развиваются гипотензия, сопровождающаяся сужением пульсово­го давления и тахикардией, цианоз конечностей, появляются патологические рефлексы. Чаще всего смерть развивается на 4 — 5-й день заболевания. Мелена, кровавая рвота, кома или шок являются неблагоприятными прогностическими признаками. Цианоз, одышка и судороги представляют собой терминальные проявления болезни. Лица, пережившие этот критический период, быстро и без рецидивов выздоравливают.

Таблица 143-4. Клиническая классификация геморрагической лихорадки денге, предложенная ВОЗ

Обозначения: ГЛД — геморрагическая лихорадка денге; ШСД — шоковый синдром денге.

Лабораторные исследования, Гемоконцентрация отмечается у 20% детей. У взрослых больных в большинстве случаев число лейкоцитов составляло 5—10•10⁹/л; у 30% пациентов имелся лейкоцитоз. Лишь у 10% детей выявили истинную лейкопению. Часто выявляли тромбоцитопению с числом тромбоцитов не менее 75•10⁹/л, а также положительную турникетную пробу и увеличенное время кровотечения. Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время оставалось обычно в пределах нормы. Наблюдали угнетение V, VII, IX и Х факторов свертывания. При исследовании мозга выявляли пре­кращение созревания мегакариоцитов. При вспышках в Маниле или Бангкоке гематурия у больных встречалась редко, несмотря на то что имелись другие серьезные геморрагические синдромы. В то же время на Таити массивная гема­турия встречалась довольно часто. Показатели спинномозговой жидкости остава­лись в пределах нормы. Из других изменений лабораторных показателей следует отметить гипонатриемию, ацидоз, повышение уровней азота мочевины в крови, повышение уровней глутаматоксалоацетаттрансаминазы, умеренную гипербилирубинемию и гипопротеинемию. На электрокардиограмме обнаруживали диффузные изменения миокарда. У 60% больных имелись рентгенологические признаки бронхопневмонии и признаки плеврального выпота.

Диагностика. ВОЗ разработала критерии для диагностики ГЛД: лихорадка — острое начало, высокая, стойкая продолжительностью от 2 до 7 дней; геморрагические проявления, включая по меньшей мере положительную турни­кетную пробу и любой из следующих признаков: петехии, пурпура, экхимозы, носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровавая рвота или мелена; увели­чение печени; тромбоцитопения не более 100- 10'Ул, Гемоконцентрация, повы­шение гематокрита не менее чем на 20%. Критерии для диагностики ШСД— быстрый, слабый пульс с сужением пульсового давления (не выше 20 мм рт. ст.), гипотензия, холодная, липкая кожа, беспокойство. Классификация ВОЗ включает несколько степеней тяжести заболевания (см. табл. 143-4). При классической лихорадке денге могут возникать малые геморрагические проявления, не отве­чающие критериям ВОЗ для диагностики ГЛД. Эти случаи следует рассматри­вать как лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не как ГЛД. Специ­фическую вирусную диагностику см. в разделе «Лихорадка денге».

Лечение. Основой лечения является коррекция циркуляторного коллапса и профилактика перегрузки жидкостью. Введение 5% раствора глюкозы в 0,5 Н растворе хлористого натрия со скоростью 40 мл/кг позволяет уже через 1 — 2ч 50% больных восстановить артериальное давление. После стабилизации состо­яния скорость внутривенной инфузии может быть снижена до 10 мл/кг в 1 ч. Если состояние больного не улучшается, следует начать внутривенное введение плазмы или плазмозаменителя (20 мл/кг). Переливание цельной крови не реко­мендуется. Необходимо проводить оксигенотерапию. Имеются данные об исполь­зовании глюкокортикостероидов, однако дозы порядка 25 мг/кг не вызывали значительного улучшения состояния. Поскольку нет четких данных о развитии тяжелого внутрисосудистого свертывания крови, вопрос об использовании гепарина однозначно не решен. Тем не менее на Филиппинах у детей с лихорадкой денге, вызванной вирусом типа 3, введение гепарина (1 мг натриевой соли гепарина на 1 кг массы тела) сопровождалось поразительным увеличением числа тромбоцитов и уровня фибриногена плазмы. Применение антибиотиков не показано, а симпатомиметических аминов и препаратов салициловой кислоты противопоказано. Восстановление после сосудистого коллапса обычно происходит в течение 24 — 48 ч, в это время может потребоваться применение мочегонных средств и сердечных гликозидов. В 1981 г. на Кубе было проведено неконтроли­руемое эпидемиологическое исследование роли интерферона, продемонстриро­вавшее его незначительную эффективность.

Прогноз. Смертность варьирует от 1 до 23%. Смерть чаще всего наблю­дается у детей моложе 1 года.

Профилактика. В настоящее время единственным методом профилак­тики геморрагической лихорадки является борьба с переносчиками вируса.

Клещевые геморрагические лихорадки. Конго-крымская геморрагическая лихорадка (ККГЛ). Незадолго до второй мировой войны на Крымском полуостро ве было обнаружено новое самостоятельное заболевание. Ретроспективные исследования показали, что практически идентичный синдром был выявлен на территории СНГ в южных и центральных азиатских регионах много лет назад. Отечественные исследователи повторно выделяли штаммы вируса в 1967 — 1969 гг.

Вирус крымской геморрагической лихорадки по антигенному составу иден­тичен вирусу Конго, который был выделен у человека, рогатого скота и клещей в Африке (Кения, Уганда, Конго, Нигерия). Вирус конго-крымской геморраги­ческой лихорадки в настоящее время известен в Южной Африке, в большинстве стран Африки к югу от Сахары, Восточной Европы, среднего Востока, в Азии (Китай). ККГЛ встречается там, где можно обнаружить клещей рода Hyalomma.

Приблизительно 30 случаев заболевания ежегодно регистрируются в каждом из районов СНГ, эндемичных по КК.ГП. Заболевание возникает в период с апреля по сентябрь. Люди обоего пола одинаково часто болеют ККГЛ. В 80% случаев заболевают лица в возрасте от 20 до 60 лет, преимущественно работники сель­ского хозяйства. Основным переносчиком инфекции служат клещи рода Hyalomma. Важным резервуаром инфекции являются дикие зайцы и крупный рогатый скот, птицы (в частности, грачи). Инфицированный человек также может включаться в цепь передачи инфекции. В СНГ, Пакистане, Индии и Ираке возникали внутри-больничные вспышки заболевания. Считается, что передача осуществляется с инфицированной кровью. Данных о воздушном пути распространения инфекции не получено.

После инкубационного периода длительностью 3 — 6 дней заболевание начи­нается внезапно с повышения температуры до 40°С, головокружения, головной боли и диффузной миалгйи. Течение лихорадки диффузное, средняя продолжи­тельность 8 дней. Физикальные признаки характеризуются гиперемией лица, инъекцией сосудов конъюнктивы, рвотой и иногда болью в эпигастральной области. У 59% больных обнаруживают гепатомегалию, у 2 — 25% — сплено­мегалию. Симптомы со стороны системы органов дыхания нехарактерны. Гемор­рагические проявления начинаются на 4-й день и характеризуются петехиями на слизистой оболочке ротовой полости и коже, носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, кровавой рвотой и меленой. У 10 — 25% больных имеют­ся неврологические изменения, такие как ригидность затылочных мышц, возбуж­дение и кома. При лабораторном обследовании выявляют лейкопению со сни­жением числа лейкоцитов до 1•10⁹/л и тромбоцитопению, которая иногда может быть довольно тяжелой. Часто развиваются протеинурия и микроскопи­ческая гематурия, однако азотемия и олигурия встречаются редко. Выздоровление может быть продолжительным. Смерть обычно наступает на фоне шока или интеркуррентной инфекции. После выздоровления могут оставаться алопеция и моно- или полиневриты.

Лечение главным образом поддерживающее. Хорошо зарекомендовала себя иммунная сыворотка реконвалесцентов при условии введения ее в первые 3 дня заболевания. Больных следует изолировать. Контакт возможен лишь с больнич­ным персоналом и ближайшими членами семьи. Посетители должны надевать маски и халаты, а кровь и другие жидкости организма необходимо рассматривать как инфицированные. Смертность может варьировать от 9 до 50%.

Омская геморрагическая лихорадка. Омская геморрагиче­ская лихорадка (ОГЛ) представляет собой острое фебрильное заболевание, встречающееся в Омской и Новосибирской областях России и вызываемое флавовирусом. Сезонность возникновения ОГЛ имеет двухфазный характер с пиками в мае и августе. Путь передачи инфекции не установлен. Заражение человека ОГЛ происходит либо при укусах инфицированных клещей Ixodes apronophorus, либо при контакте с инфицированными животными (ондатра). Естественными резервуарами инфекции являются ондатры, другие грызуны, особенно водяные полевки, и клещи. Эпидемии возникали в период с 1945 по 1948 г., но в последние годы заболевание встречалось реже.

После инкубационного периода продолжительностью от 3 до 8 дней заболе­вание начинается внезапно с лихорадки, головной боли и геморрагических проявлений, характеризующихся носовыми, желудочно-кишечными и маточными кровотечениями. В редких случаях могут возникнуть неврологические нарушения. При лабораторных исследованиях выявляют лейкопению. В отличие от других геморрагических лихорадок смертность при ОГЛ мала — 0,5 — 3,0%.

Болезнь кьясанурского леса. Впервые как самостоятельная клиническая единица болезнь кьясанурского леса была обнаружена в тропических лесах западной области Майсур в южной Индии в 1957 г. Было показано, что возбудителем ее является флавовирус. Переносчиками инфекции служат клещи вида Haemaphysalis spinigera. В настоящее время считают, что скрытым резер­вуаром и источником заражения клещей вида Haemophisalis являются клещи вида Ixodes, паразитирующие на мелких лесных млекопитающих. Клещи Haemophi­salis в свою очередь инфицируют при укусе приматов и птиц. Нередки также случаи заражения в лабораторных условиях.

Болезнь характеризуется внезапным началом лихорадки, головной болью, утомляемостью, миалгией (особенно поясничной области и мышц голени), ретроорбитальными болями, кашлем и болями в животе. Кроме того, развиваются фотофобия и полиартралгия. У некоторых больных можно наблюдать носовые кровотечения и кровавую рвоту. При обследовании обращают на себя внимание относительная брадикардия, инъекция сосудов конъюнктивы и генерализованная лимфаденопатия. В легких выслушиваются нежные и грубые хрипы. Иногда имеется гепатоспленомегалия. В начальной фазе заболевания развивается генерализованная гиперестезия кожи. Лихорадка длится в течение 6—11 дней. После афебрильного периода продолжительностью от 9 до 21 дня у 50% больных развивается вторая фаза повышения температуры, сохраняющаяся в течение 2—12 дней. Кроме возвращения лихорадки, эта фаза характеризуется тяже­лыми головными болями, тугоподвижностью шеи, расстройствами сознания, грубым тремором, головокружением, патологическими рефлексами, а также по­явлением симптомов, типичных для первой фазы болезни. Последствий не наблюдают, однако выздоровление может затягиваться.

При лабораторных исследованиях во время первой фазы болезни на 4 — 6-й день выявляли лейкопению со снижением общего числа лейкоцитов до 3•10⁹/л. Лейкопения сочетается с нейтропенией. Во второй фазе развивается умеренный лейкоцитоз. Результаты люмбальной пункции, проведенной во второй фазе, свидетельствуют о признаках, характерных для асептического менингита. Диагностика основана на выделении вируса из крови, что не составляет большого труда, поскольку вирусемия сохраняется в течение продолжительного времени. Информативны также серологические тесты с парными сыворотками. Лечение поддерживающее.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 985 | Нарушение авторских прав