АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Артур К. Эсбери (Arthur К. Asbury)

Прочитайте:
  1. А.К.Эсбари (A.K.Asbury)
  2. Артур ХЕЙЛИ

 

Нормальное соматическое ощущение представляет собой длительный процесс, занимающий значительную часть активности нервной системы. В норме лишь незначительная ее доля тратится на сознание и требует внимания. В отличие от этого нарушения ощущений, особенно боли и парестезии, могут быть чрезвы­чайно назойливыми, тревожащими, упорными, всецело поглощать внимание че­ловека и заставляют его обращаться за медицинской помощью. Врач должен обладать целой системой знаний, чтобы оценить патологические ощущения, определить наиболее вероятный источник происхождения и понять их значение. Если патологические ощущения болезненны, это еще более ускоряет обращение к врачу. Боль подробно разбирается в гл. 3.

Положительные и отрицательные симптомы. Все патологические чувст­вительные симптомы целесообразно разделить на две категории: положительные и отрицательные. К положительным симптомам относятся пощипывание; пока­лывание после онемения; парестезии в виде давящего пояса; молниеносные стре­ляющие боли (прострелы); ноющие, режущие, выкручивающие, тянущие, дергаю щие, сжимающие боли; жжение, першение, слабый зуд. Такие слова больные часто используют для описания своих ощущений, которые могут быть болезнен­ными или безболезненными. Полагают, что патофизиологическим основанием положительных симптомов является эктопическое генерирование потоков под-пороговых импульсов на уровне центральных или периферических проводников чувствительности. Подобные эктопические афферентные импульсы возникают на другом уровне, нежели нормальные импульсы, идущие от рецепторов непоражен­ных периферических нервов. Они определяют качество испытываемых больным патологических ощущений в зависимости от количества, скорости и распределения импульсов, а также от типа и размеров нервных волокон, по которым они про­ходят.

Положительные симптомы возникают в результате повышения активности проводников чувствительности и не сопровождаются нарушениями работы чувст­вительных анализаторов, которые можно было бы выявить при осмотре; об этом важно помнить врачу.

Отрицательные симптомы возникают вследствие выпадения определенных видов чувствительности и характеризуются снижением или отсутствием чувст­вительности в определенном участке тела или его онемением. Отрицательные симптомы, в отличие от положительных, сопровождаются определенными пато­логическими процессами, выявляемыми при обследовании больного. Установлено, что нарушение периферической чувствительности связано с гибелью или прекра­щением функционирования по меньшей мере половины афферентных волокон. Эти изменения бывают выражены в различной степени в зависимости от того, как быстро наступает поражение чувствительных волокон. Если процесс хрони­ческий и происходит медленно, потерю поверхностной чувствительности при осмотре можно выявить с трудом, пока функционируют хотя бы несколько чувст­вительных волокон. Если изменение происходит быстро, чаще возникают поло­жительные симптомы.Они быстрее распознаются больными, чем те, которые раз­виваются в результате медленно прогрессирующей деафферентации. Расстройст­ва чувствительности на доклинической стадии, не выявляемые при осмотре, могут быть обнаружены исследованием проведения по чувствительным нервам или соматосенсорных индуцированных потенциалов (см. гл. 341 и 354).

Терминология. Для характеристики изменений чувствительности ис­пользуют два вида медицинских терминов. Одни из них описывают симптоматику, вызвавшую у больного жалобы (как положительные, так и отрицательные симптомы), а другие—изменения, выявляемые при осмотре (только отрицательные симптомы). Терминами парестезия и дизестезия характеризуют положительные симптомы. Парестезией обозначают ненормальные ощущения, возникающие без явного раздражителя. Дизестезия является более общим термином, используе­мым для обозначения всех типов положительных симптомов, возникающих как при раздражении, так и без него. Изменения, выявляемые при осмотре, обозна­чают терминами гипестезия, или гипоестезия (снижение поверхностной чувстви­тельности, выявляемое при проведении специальных проб, таких как давление легкое прикосновение, раздражение теплом или холодом), анестезия (полное выпадение поверхностной чувствительности в ответ на раздражение) и гипалгезия (снижение болевой чувствительности, или ноцицепции). Гиперестезией называют повышенное восприятие ощущений, возникающее в ответ на легкое прикосновение или поглаживание кожи. Аллодинией называют состояние при котором единичное неболевое раздражение воспринимается как болезненное и даже мучительное. Примером может служить появление ощущения боли при прикосновении камертона при оценке вибрационной чувствительности. Гипералгезия означает чрезмерную реакцию в ответ на болевое раздражение. Гиперпатия, термин, имеющий широкое значение, включает в себя такие симптомы как гиперестезия, аллодиния и гипералгезия.

Особого внимания заслуживают расстройства глубокой чувствительности возникающие вследствие поражения мышечных веретен, сухожилий и суставов В норме эти афферентные пути обеспечивают проприоцепцию (чувство положе­ния) и чувство степени сокращения мышц. Денервация значительного количества подобных нервных окончаний вызывает нарушение равновесия, особенно при закрытых глазах или в темноте, неловкость при выполнении тонких движений и неустойчивость при ходьбе. Все вместе эти симптомы называют сенситивной атаксией (см. гл. 16). Кроме того, во время осмотра выявляют выпадение суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Отмечают положительный симптом Ромберга, характеризующийся неустойчивостью и пошатыванием боль­ного при попытке стоять с плотно сдвинутыми ступнями и закрытыми глазами.

При выраженной деафферентации с поражением глубокой чувствительности больной не может стоять, идти, а иногда даже и сидеть без поддержки. Могут возникать длительные, иногда червеобразные гиперкинезы в верхних и нижних конечностях, особенно при закрытых глазах, получившие название псевдоатетоз. Подобные нарушения чувствительности приводят к тяжелой инвалидности.

Нормальная чувствительность. Поверхностная афферентная иннервация обеспечивается множеством различных рецепторов, представленных в виде открытых нервных окончаний (ноцицепторы и терморецепторы) и инкапсу­лированных окончаний (механорецепторы). Каждый из них реагирует на особые виды раздражения (см. табл. 18.1), имеет свои размеры и своеобразие рецепторной сферы деятельности, а также адаптационные качества. Большая часть ин­формации об этих рецепторах была получена благодаря разработке методик, позволяющих исследовать единичное интактное нервное волокно интраневрально у человека в состоянии бодрствования. Появилась возможность не только ре­гистрировать единичное нервное волокно, но и изолированно раздражать его; выделить и локализовать единичный импульс, возникший в ответ на естественное раздражение или электростимуляцию.

 

Таблица 18.1. Рецепторы поверхностной чувствительности у человека

 

Вид рецеп­тора Распо­ложение Активирующие раздражители Аффе­рентные нервные волокна Вызываемые ощущения Основной путь
Тельце Мейсснера п Легкое давле­ние, одно­кратное или повторное ТоМ Постукивание,\ дрожание    
Диск Мер-келя п Длительное давление ТоМ Давление    
Тельце Па-чини г Легкое прикос­новение, од­нократное или повтор­ное ТоМ Вибрация Лемниско-вый
Окончание Руффини г Длительное давление под углом ТоМ Ощущений нет, счита­ется про-приоцептив-ным    
Свободное нервное окончание п Повреждающее ТМ Острая боль Спинотала-мический
Свободное нервное окончание п Повреждающее НМ Тупая боль, зуд    
Свободное нервное окончание п Тепловое, 34— 50°С НМ Тепло Спинотала-мический
Свободное нервное окончание п Тепловое, диа­пазон не из­вестен ТМ Холод    

 

О б о з н а ч е н и я: ТоМ толстые мнслинизированные волокна, ТМ — тонкие миелнни-зированныс волокна. НМ — - немиелинизированные волокна, Г — глубокое, П — поверхностное.

 

 

Рис. 18.1. Схема проводящего пути проприоцептивной чувствительности.

ЗВЛ — заднее вентролатеральнос ядро таламуса, МП — медиальная петля.

 

Достигнув задних корешков и войдя в задние рога спинного мозга, аффе­рентные волокна разделяются в стволе периферического нерва на топографи­чески связанные структуры. Из задних рогов спинного мозга выходят полисинаптические проекции мельчайших волокон (немиелинизированных и тонких миелинизированных), вместе обеспечивающих болевую и температурную чувствитель­ность, которые перекрещиваются и идут вверх в составе контралатерального спиноталамического пути через спинной мозг, ствол головного мозга в заднее вентролатеральное ядро (ЗВЛ) зрительного бугра и в конечном счете проеци­руются в постцентральную извилину теменной области коры головного мозга (см. гл. 3). Толстые волокна, обеспечивающие тактильную чувствительность, чувство положения и мышечно-суставное чувство, проецируются к центральным отделам в составе гомолатералвного заднего столба спинного мозга и образуют первый синапс в ядрах клиновидного и нежного пучков в нижних отделах продол­говатого мозга (рис. 18.1). Нейрон второго порядка перекрещивается и проходит в составе медиальной петли в срединных отделах продолговатого мозга, в по­крышке моста и среднего мозга и образует синапс в ЗВЛ. Нейрон третьего по­рядка проецируется в теменную кору; эта система называется лемнисковой.

Хотя разновидности и функции волокон, составляющих спиноталамическую и лемнисковую системы, относительно хорошо известны, было обнаружено, что с обеих сторон в переднебоковом квадранте спинного мозга в виде диффузно расположенной группы восходят и многие другие волокна, связанные с тактиль­ной чувствительностью, чувством давления и положения. Этот факт помогает объяснить, почему у больного с очевидным полным поражением задних столбов спинного мозга при обследовании могут выявлять лишь незначительные рас­стройства чувствительности.

Исследование чувствительности. При оценке функций соматосенсорной систе­мы вначале исследуют непосредственные ощущения, к которым относят болевую, тактильную, вибрационную, температурную (как на холод, так и на тепло) чувст­вительность, а также суставно-мышечное чувство. Эти традиционные исследова­ния служат для примерной оценки состояния основных афферентных путей и их функций (табл. 18.2). Исследование непосредственных ощущений и функций коркового отдела анализатора можно проводить в кабинете врача или у постели больного с использованием минимального количества инструментов.

 

Таблица 18.2. Исследование непосредственных ощущений

 

Ощущение Способ исследова­ния Активируемые нерв­ные окончания Размер волокон Основной путь
Боль Укол булавкой Кожные ноцицеп-торы Тонкие СТ, а так­же Д
Температура, тепло Колба с теплой во­дой Тепловые терморе­цепторы кожи Тонкие СТ
Температура, холод Колба с холодной водой Холодовые термо­рецепторы кожи Тонкие СТ
Прикосновение Комок ваты, тон­кая кисточка Механорецепторы кожи, а также свободные нерв­ные окончания Толстые и тон­кие Л, а так­же Д и СТ
Вибрация Камертон 128 Гц Механорецепторы, особенно тельца Пачини Толстые Л, а так­же Д
Суставно-мы­шечное чув­ство Пассивное движе­ние в суставах Капсула суставов и сухожильные окончания, мы­шечные веретена Толстые Л, а так­же Д

 

Обозначения: Д — диффузные двусторонние восходящие проекции в переднебоковых квадрантах спинного мозга; СТ — контралатеральные спиноталамические про­екции; Л — гомолатеральные задний столб и лемнисковые проекции.

 

Существует несколько основных принципов исследования чувствительности. Во-первых, необходимо помнить, что действия врача определяются субъективны­ми ответами больного, которые будут обусловлены уровнем бодрствования, по­буждениями и интеллектом больного, а также умением врача сформулировать вопрос и адекватно провести исследования. У больного с притупленной чувст­вительностью врач ограничивается исследованием быстроты отдергивания раз­дражаемой конечности и сложности защитных реакций больного в ответ на укол булавкой или надпороговое раздражение. У бодрствующего, но малоконтактного больного редко удается оценить поверхностную чувствительность, однако часто можно получить представление о проприоцептивной чувствительности, наблюдая за движениями больного, требующими устойчивости и точности. Во-вторых, не следует продолжать исследование чувствительности, если больной устал. Про­должить проведение полного обследования можно лишь после того, как больной отдохнет, а до тех пор следует ограничиться сокращенной схемой осмотра. В-третьих, исследование чувствительности у больных, не предъявляющих невро­логических жалоб, должно проводиться по сокращенной схеме и может состоять из исследования болевой, тактильной и вибрационной чувствительности в кистях и ступнях, а также оценки способности больного стоять и ходить, включая пробу Ромберга, которая, помимо всего, характеризует состояние двигательной и моз-жечковой систем. В-четвертых, при исследовании непосредственных ощущений, а также функций коркового отдела анализатора больной должен закрывать глаза.

Непосредственные ощущения (см. табл. 18.2). Исследование болевой чувствительности обычно проводят с помощью укола булавкой. Больного просят сосредоточить внимание на уколе или неприятных ощущениях, возникаю­щих при раздражении, и не обращать внимание на ощущение давления или прикосновения. Во время процедуры следует наносить на карту зоны гипалгезии от областей с наибольшим снижением чувствительности, до наименее пораженных зон (рис. 18.2 и 18.3).

 

Рис. 18.2. Дерматомы (слева) и участки кожи, иннервируемые отдельными пери­ферическими нервами (справа): вид спереди (из М. В. Carpenter, J. Sutin.— In Human Neuroanatomy, 8th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983).

 

Исследования температурной чувствительности на тепло и холод рекоменду­ется проводить путем кратковременного (на несколько секунд) прикосновения к поверхности кожи больного колбой, наполненной водой определенной темпера­туры. Нормой считается, если больной может назвать теплой колбу с водой, подо­гретой до 35—36°С, и холодной — колбу с водой при температуре 28—32°С. В интервале между 28 и 32.°С большинство людей могут различать изменения температуры с точностью до 1°С. Необходимо исследовать оба вида температур­ной чувствительности (и холодовую и тепловую), поскольку в них задействованы различные виды рецепторов.

 

Рис. 18.3. Дерматомы (слева) и участки кожи, иннервируемые отдельными пери­ферическими нервами (справа): вид сзади (из М. В. Carpenter and J. Sutin.— In Human Neuroanatomy, 8th ed, Baltimore: Williams and Wilkins, 1983).

 

Тактильная чувствительность обычно исследуется с помощью кусочка ваты или тонкой кисточки из верблюжьей шерсти. Во избежание ошибок не рекомен­дуется исследовать тактильную чувствительность на участке кожи с волосяным покровом из-за обилия чувствительных окончаний, окружающих каждый воло­сяной фолликул. Больного следует-попросить закрыть глаза и реагировать на каждое прикосновение, которое он почувствует. Можно попросить больного ука зать место раздражения, в таком случае эта проба будет оценивать не только тактильную чувствительность, но и чувство локализации (см. исследование функ­ций центрального отдела анализатора).

При исследовании суставно-мышечного чувства оценивают проприоцептивную чувствительность, одну из наиболее важных функций сенсорной системы. Как правило, вначале исследуют суставно-мышечное чувство в большом пальце стопы и пальцах кисти. Больного просят, не открывая глаз, полностью расслабить ко­нечность, которую предстоит исследовать. Исследование чувствительности в боль­шом пальце стопы следует начинать в нейтральном положении пальца. Затем палец легко сжимают по бокам большим и указательным пальцами и перемещают в тыльном или подошвенном направлении, а больного просят определить, куда движется палец: вверх или вниз. Необходимо убедиться в том, что больной понимает, что его спрашивают о направлении движения пальца во время иссле­дования, а не о положении, в котором оказался палец после остановки движения. Больной с выпадением суставно-мышечпого чувства при ответах на этот вопрос делает ошибки в 50% случаев, так как возможны только два варианта ответа. Исследования, в которых процент ошибки выше, следует оценивать с недоверием. Если больной совершил ошибки в определении напрвления пассивных движений большого пальца стопы, необходимо таким же образом проверить пассивные движения в голеностопном и коленном суставах. Подобным образом исследуют суставно-мышечное чувство в проксимальном межфаланговом суставе указатель­ного пальца кисти и при наличии патологических изменений остальных суставов пальцев руки, лучезапястного и локтевого суставов. Исследование суставно-мы­шечного чувства в проксимальных суставах, в первую очередь плечевого пояса, можно провести, попросив больного закрыть глаза, вытянуть руки и соединить указательные пальцы обеих рук. Практически здоровые люди могут выполнить это задание довольно точно, с ошибкой не более 1 см.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона частотой 128 Гц. Затухание вибрации камертона происходит достаточно медленно, что позволяет провести количественную оценку; требуется 15--20 с, чтобы достичь уровня ниже порога восприятия. Вибрационную чувствительность исследуют на выступающих костных образованиях, особенно на лодыжках, коленных чашечках, передней подвздошной ости, остистых отростках тел позвонков, пястно-фаланговых суставах (суставах пальцев), шиловидном отростке локтевой кости, локте и плечевом отростке. Контрольными местами для исследования вибрационной чувствительности являются грудина и лоб. Врач должен сравнить порог восприя­тия вибраций в одной и той же области у больного и у самого себя. Приблизи­тельную оценку степени нарушения вибрационной чуствительности можно дать, подсчитав, на сколько секунд дольше врач ощущает вибрацию. Больному следует объяснить, что ему необходимо обращать внимание на ощущение вибрации, а не давления камертона.

Сложные виды чувствительности. В оценку сложных видов чувствительности входят исследования дискриминационного чувства, чувства ло­кализации, стереогностического чувства, графестезии, способности определять одновременные раздражения с двух сторон. Патологические изменения, выяв­ляемые с помощью этих исследований, при сохраненных непосредственных ощу­щениях и адекватном уровне бодрствования больного свидетельствуют о пора­жении коры теменных отделов больших полушарий головного мозга или таламо-кортикальных проекций в теменную долю. В случае нарушений непосредственных ощущений исследовать сложные виды чувствительности, связанные с функциями коркового отдела анализатора, не представляется возможным.

Дискриминационное чувство исследуют с помощью специального циркуля, ножки которого располагают на расстоянии 2 мм и более (до нескольких санти­метров) друг от друга: ими наносят раздражение одновременно в две точки ис­следуемого участка тела. Как правило, исследуют подушечки пальцев. Здоровый человек может различать два одновременно наносимых раздражения на расстоя­нии 3 мм друг от друга. В области языка и губ это расстояние еще меньше; на других участках тела порок дискриминационной чувствительности может состав­лять несколько сантиметров. Каждый раз необходимо сравнивать симметричные участки тела с обеих сторон, так как при поражении теменной доли расстройство чувствительности обычно бывает односторонним. Это справедливо для исследо­вания всех функций коркового отдела анализатора.

Чувство локализации обычно оценивается путем легкого прикосновения к поверхности кожи больного, которого просят с закрытыми глазами опреде­лить (указать пальцем) место прикосновения. Для того чтобы определить, проис­ходит ли угасание ощущения прикосновения последовательно с обеих сторон, проводят одновременное двустороннее раздражение симметричных участков тела (например, тыльных поверхностей кистей). Симптом называется угасанием при одновременном двустороннем раздражении.

Графестезией называют способность больного определять с закрытыми гла­зами буквы или цифры, которые врач рисует на коже больного кончиком пальца. Обычно исследуют ладони обеих рук. Цифры следует рисовать достаточно боль­шими, чтобы они занимали большую часть ладони. Еще раз необходимо под­черкнуть важность проведения исследования с обеих сторон. Неспособность уга­дывать цифры или буквы называется аграфестезией.

Стереоскопическое чувство — это способность узнавать знакомые предметы на ощупь, определять их форму, строение и размеры. Лучше всего использовать для этих целей стандартные предметы, например стеклянный шарик, канцеляр­скую скрепку, маленький резиновый мячик или монетку. Здоровые люди могут отличить трехкопеечную монету от однокопеечной и двухкопеечную от пятико­пеечной. Ощупывать предметы следует одной рукой. Если больной не может узнать предмет, ощупывая его одной рукой, необходимо предложить ему попы­таться опознать предмет другой рукой. Если больной не может опознать знако­мый предмет, ощупывая его одной рукой, и может это сделать другой рукой, то говорят, о наличии у него астереогноза на стороне поражения. Следует отме­тить, что основное значение имеет сравнение чувствительности одной стороны ту­ловища с другой.

Локализация чувствительных расстройств. Перифери­ческие невропатии обычно бывают изменчивыми, симметричными по распределе­нию поражения и охватывают дистальные отделы конечностей. Нарушаются, как правило, все виды чувствительности, могут возникать и избирательные рас­стройства в соответствии с размерами пораженного нервного волокна. Призна­ками поражения тонких волокон являются жгучие, болезненные дизестезии со снижением болевой и температурной чувствительности при сохраненных глубокой чувствительности, двигательных функциях и сухожильных рефлексах. Если так­тильная чувствительность сохранена, характер нарушений определяют как диссоциированное расстройство чувствительности (см. ниже), Поражение толстых волокон, напротив, характеризуется выпадением мышечно-суставного чувства, неустойчивостью, отсутствием сухожильных рефлексов, различными двигательны­ми расстройствами при сохраненной поверхностной чувствительности. В ряде слу­чаев наблюдается дизестезия.

Парестезии или дизестезии могут развиваться вследствие поражений пери­ферического нерва, спинного мозга и, возможно, ствола головного мозга. Счита­ют, что во всех случаях они возникают вследствие потока патологических им­пульсов, генерируемых эктопическим очагом или несколькими очагами. Установ­ление локализации парестезии затруднено, но при наличии других проявлений невропатии или миелопатии можно определить точное место нахождения вызвав­шего их патологического очага.

Диссоциированный характер расстройств чувствительност.и, характеризую­щийся выпадением болевой и температурной чувствительности при сохраненной тактильной чувствительности, как правило, является признаком поражения спино-таламического пути на уровне спинного мозга, особенно в случае односторонней симптоматики и преимущественно верхнего уровня поражения на туловище. По­ражение спединных отделов спинного мозга приводит к развитию двусторонней симптоматики со стороны спиноталамических путей, как это, например, происхо­дит при гидромиелии и сирингомиелии. Диссоциированное расстройство чувстви­тельности может также быть результатом периферических невропатии, с преиму­щественным поражением мелких афферентных волокон кожных нервов. К ним относят лепрозный неврит, наследственные сенсорные невропатии и некоторые виды полиневропатий, возникающих при амилоидозе и сахарном диабете (см. гл. 355).

Расстройство чувствительности по гемитипу, с онемением и покалыванием на одной стороне туловища, обычно имеет таламическое происхождение. При­чиной остропротекающего поражения зрительного бугра чаще всего является мелкоочаговый инсульт (лакунарный инфаркт). В некоторых случаях поражение заднего вентролатерального ядра зрительного бугра (ЗВЛ) или прилежа­щего белого вещества приводит к развитию таламического болевого синдрома, называемого синдромом Дежерина — Русси. Он характеризуется возникновением у больного стойких неослабевающих болей в одной половине тела (см. гл. 3). Мозаичный характер расстройств чувствительности, охватывающих половину ли­ца и противоположную сторону тела, обусловлен локализацией поражения в бо­ковых отделах продолговатого мозга, где небольшой по размеру очаг может разрушить как нисходящий путь тройничного нерва на одноименной стороне, так и восходящие проекции спиноталамического пути (латеральная петля), иду­щие от конечностей и половины туловища на стороне, противоположной очагу поражения (см. «Синдром боковых отделов продолговатого мозга», гл. 343).

Поражение коры головного мозга или прилежащего белого вещества темен­ной доли приводит к развитию симптома игнорирования противоположной очагу поражения стороны тела, невнимания к ней и неиспользованию противополож­ной руки. Непосредственные ощущения страдают незначительно, чаще отмечают выраженные нарушения сложных видов чувствительности (см. гл. 24). В случае фокальных сенсорных судорожных припадков, развивающихся, как правило, при поражении постцентральной извилины, возможно появление дизестезии и ощущения онемения и покалывания в конечностях, чувства жара, ощущения приливов крови, ощущения движения без видимой двигательной активности. Длительность припадков различна: они могут быть преходящими, длящимися несколько секунд, а могут продолжаться в течение нескольких часов. Выра­жаться они могут локальными двигательными расстройствами (клонические подергивания), иногда принимать генерализованную форму с потерей сознания. Наиболее часто судороги охватывают губы, лицо, пальцы рук или ног одной по­ловины тела, но могут распространяться по типу джексоновского марша. В случае поражения соматической чувствительной зоны II (с одной стороны), расположенной в роландовой области несколько выше сильвиевой борозды, воз­можно развитие симметричной двусторонней симптоматики, например в обеих руках.

 

Список литературы

 

Gulp W., Ochoa J. L. (Eds.) Abnormal Nerves and Muscles as Impulse Genera­tors. — New York: Oxford University, 1982. Dyck P. ]. et al. Detection threscholds of cutaneous sensation in humans.— In.:

Peripheral Neuropathy, 2d ed./Eds. P. J. Dyck et al. Philadelphia: Saunders,

1984, 1103-1138. Lindblom U., Ochoa J. L. Somatosensory function and dysfunction.— In: Diseases

of the Nervous System/Eds. A. K. Asbury, G. M. McKhann, W. I. McDonald.

Philadelphia: Saunders, 1986. Mackel R. Singel unit analysis of regenerated cutaneous afferents in man — Ann

Neurol., 1985, 18, 165." Vallbo А. В. et al. Somatosensory, proprioceptive, and sympathetic activity in

human perypheral nerve. — Physiol. Rev., 1979, 59, 919.

 

 


Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1331 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 | 580 | 581 | 582 | 583 | 584 | 585 | 586 | 587 | 588 | 589 | 590 | 591 | 592 | 593 | 594 | 595 | 596 | 597 | 598 | 599 | 600 | 601 | 602 | 603 | 604 | 605 | 606 | 607 | 608 | 609 | 610 | 611 | 612 | 613 | 614 | 615 | 616 | 617 | 618 | 619 | 620 | 621 | 622 | 623 | 624 | 625 | 626 | 627 | 628 | 629 | 630 | 631 | 632 | 633 | 634 | 635 | 636 | 637 | 638 | 639 | 640 | 641 | 642 | 643 | 644 | 645 | 646 | 647 | 648 | 649 | 650 | 651 | 652 | 653 | 654 | 655 | 656 | 657 | 658 | 659 | 660 | 661 | 662 | 663 | 664 | 665 | 666 | 667 | 668 | 669 | 670 | 671 | 672 | 673 | 674 | 675 | 676 | 677 | 678 | 679 | 680 | 681 | 682 | 683 | 684 | 685 | 686 | 687 | 688 | 689 | 690 | 691 | 692 | 693 | 694 | 695 | 696 | 697 | 698 | 699 | 700 | 701 | 702 | 703 | 704 | 705 | 706 | 707 | 708 | 709 | 710 | 711 | 712 | 713 | 714 | 715 | 716 | 717 | 718 | 719 | 720 | 721 | 722 | 723 | 724 | 725 | 726 | 727 | 728 | 729 | 730 | 731 | 732 | 733 | 734 | 735 | 736 | 737 | 738 | 739 | 740 | 741 | 742 | 743 | 744 | 745 | 746 | 747 | 748 | 749 | 750 | 751 | 752 | 753 | 754 | 755 | 756 | 757 | 758 | 759 | 760 | 761 | 762 | 763 | 764 | 765 | 766 | 767 | 768 | 769 | 770 | 771 | 772 | 773 | 774 | 775 | 776 | 777 | 778 | 779 | 780 | 781 | 782 | 783 | 784 | 785 | 786 | 787 | 788 | 789 | 790 | 791 | 792 | 793 | 794 | 795 | 796 | 797 | 798 | 799 | 800 | 801 | 802 | 803 | 804 | 805 | 806 | 807 | 808 | 809 | 810 | 811 | 812 | 813 | 814 | 815 | 816 | 817 | 818 | 819 | 820 | 821 | 822 | 823 | 824 | 825 | 826 | 827 | 828 | 829 | 830 | 831 | 832 | 833 | 834 | 835 | 836 | 837 | 838 | 839 | 840 | 841 | 842 | 843 | 844 | 845 | 846 | 847 | 848 | 849 | 850 | 851 | 852 | 853 | 854 | 855 | 856 | 857 | 858 | 859 | 860 | 861 | 862 | 863 | 864 | 865 | 866 | 867 | 868 | 869 | 870 | 871 | 872 | 873 | 874 | 875 | 876 | 877 | 878 | 879 | 880 | 881 | 882 | 883 | 884 | 885 | 886 | 887 | 888 | 889 | 890 | 891 | 892 | 893 | 894 | 895 | 896 | 897 | 898 | 899 | 900 | 901 | 902 | 903 | 904 | 905 | 906 | 907 | 908 | 909 | 910 | 911 | 912 | 913 | 914 | 915 | 916 | 917 | 918 | 919 | 920 | 921 | 922 | 923 | 924 | 925 | 926 | 927 | 928 | 929 | 930 | 931 | 932 | 933 | 934 | 935 | 936 | 937 | 938 | 939 | 940 | 941 | 942 | 943 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)